Приглашаем посетить сайт
МАЛЯРИЯ
Малярия - трансмиссивное заболевание человека, характеризующееся преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезёнки.
Возбудители - простейшие-споровики рода Plasmodium
Plasmodium vivax - возбудитель трёхдневной малярии
Plasmodium malarias - возбудитель четырёхдневной малярии
Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии
Plasmodium ovale -возбудитель малярии овале (типа трёхдневной)
Переливание инфицированной крови.
Путешествия или проживание в эндемичных регионах.
Малярию выявляют повсеместно от 45° северной до 40" южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря
В странах с умеренным климатом более часто выделяют Plasmodium vivax, реже Plasmodium malariae
В тропиках основным возбудителем является Plasmodium falciparum, и лишь спорадически в Африканских странах выделяют Plasmodium ovale
Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек
Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1-2 млн ежегодно)
Переносчики - комары рода Anopheles. Заболеваемость прямо зависит от размеров популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции
В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала
Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комаров). Генетические аспекты
Лица, эритроциты которых не несут Аг группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы)
Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюко-зо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты неспособны использовать глюкозомонофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах
Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, т.к. паразиты неспособны размножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например, у больных серповидноклеточной анемией
При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглоби-нурийная) лихорадка - осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина. Чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция гиперчувствительностью замедленного типа на хинин.
Инкубационный период при малярии в зависимости от вида возбудителя варьирует от 8 до 25 сут (при трёхдневной может достигать 8-14 мес).
Симптомы - лихорадка, анемия и нарушения кровообращения (для всех форм). Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.
Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35-36 °С.
Анемия - следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Черноводная лихорадка при тропической малярии характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой, болями в пояснице, гемоглобинурией. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз.
Нарушения кровообращения обусловлены подъёмом температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.
Острый гломерулонефрит иногда сопровождает тропическую (falciparum) малярию; при хроническом заболевании, вызванном Plasmodium malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Нефропатология при малярии обусловлена аутоиммунными механизмами.
Увеличение селезёнки и тромбоцитопения (часто).
Поражения органов ЖКТ (например, гангренозноязвенные изменения слизистой оболочки кишечника, увеличение печени, фиброзный панкреатит).
Анализ крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение концентраций АЛТ и ACT, увеличение содержания прямого и непрямого билирубина, снижение концентрации альбумина
Микроскопия мазков на наличие паразитов. Для приготовления мазков используют капиллярную и венозную кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому-Гимза. Виды плазмодиев дифференцируют по морфологическим различиям.
Острый гепатит
Острая гемоли-тическая анемия
Острая диарея
Инсульт
Пневмония
Острая вирусная инфекция
Другие причины тропической спленомегалии.
Больным в острой стадии и пациентам с тропической малярией рекомендована госпитализация
В тяжёлых случаях контролируют возможное развитие осложнений, например, тяжёлой анемии и почечной недостаточности. Лекарственная терапия - воздействие на эритроцитар-ные формы плазмодиев (лечение малярии).
При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, а также Plasmodium falciparum, чувствительными к хлорохину (хингамину), - хлорохина фосфат (хлорохин, хингамин) перорально.
Взрослым - на первый приём 1 г (600 мг основания), затем через 6ч - 500 мг (300 мг основания), во 2 и 3 дни -по 500 мг 1 р/сут.
Детям - на первый приём 10 мг/кг (не более 500 мг), затем 5 мг/кг через 6 ч, во 2 и 3 дни по 5 мг/кг 1 р/сут.
При неосложнённом течении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину.
Перорально сочетание хинина сульфата и тетрациклина или клиндамицина, или сульфадоксина-пириметамина (фансидар)
Взрослым - хинина сульфат 650мг 3 р/сут в течение 3-7 дней, тетрациклин 250мг 4 р/сут в течение 7 дней, клиндамицин 450 мг 3 р/сут в течение 3 дней, сульфадок-син-пириметамин 3 таблетки в один приём
Детям - хинина сульфат 3 р/сут в течение 3-7 дней, сульфадоксинпириметамин 1/2 таблетки (до 4 лет), 1 таблетка (4-8 лет), 2 таблетки (8-12 лет) а Беременным - хинина сульфат 650 мг 3 р/сут в течение 3-7 дней, клиндамицин 450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 3 дней или.
Мефлохин или галофантрин. Взрослым - мефлохин 15 мг/кг внутрь однократно (не более 1 250 мг), галофантрин 6 таблеток (250 мг соли), по 2 таблетки через 6 ч до 3 доз.
При осложнённом (злокачественном) течении малярии (паразитемия >5%, неврологические нарушения или неспособность к пероральному приёму препарата) - хинина дигидрохлорид 10 мг/кг в/в капельно в течение 1-2 ч, затем, или
постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/кг/мин, или по 10мг/кг п/к каждые 8 ч до паразитемии <1% и/или до появления у больного способности принимать противомалярийные препараты внутрь. Пероральный приём препарата (обычно хинина в лечебной дозе) следует продолжить в течение не менее 3 дней.
Воздействие на параэритроцитарные формы (для предупреждения отдалённых рецидивов).
При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, - во время или после лечения - примахина фосфат (примахин).
Взрослым - 15мг примахина основания (26,3мг соли) внутрь ежедневно в течение 14 дней. Не следует назначать при беременности и недостаточности глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы.
Детям - 0,3 мг/кг/сут примахина основания в течение 14 дней.
При малярии, вызванной Plasmodium falciparum и Plasmodium matariae, параэритроцитарные формы возбудителя отсутствуют.
Гамонтотропные средства (для предупреждения распространения малярии от больного человека). При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, - хлорохин или препараты для лечения острого приступа. При малярии, вызванной Plasmodium falciparum, - примахин 15 мг (осно-вание)/сут в течение 3 дней или 45 мг однократно.
Осложнения (при отсутствии адекватного лечения)
Инвазия Plasmodium falciparum; возможны паразитемия мозга, острая почечная недостаточность, острый гастроэнтерит, отёк лёгких, массивный гемолиз, разрыв селезёнки
Инвазия Plasmodium malariae: у пациентов с хронической инфекцией может развиться нефротический синдром
Прочие осложнения - судорожные припадки, анурия, психотические расстройства, кома, дизентерия, малярийный алгид, черноводная лихорадка, гиперпирексия.
Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.
Личная химиопрофилактика - предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в эндемичном районе
Для профилактики малярии, вызванной всеми видами возбудителей, кроме Plasmodium falciparum, устойчивых к хлорохину, - хлорохина фосфат (хлорохин)
Взрослым - 300 мг основания внутрь 1 р/нед. Приём препарата следует начать за 2 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжить 4-6 нед после выезда из неё
Детям - 5 мг/кг/нед; режим приёма как для взрослых (всего не более 300 мг)
Для профилактики малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, - мефлохин
Взрослым - 250 мг 1 р/нед внутрь. Приём препарата следует начать за 1 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжать 4 нед после выезда из неё
Детям с массой тела 15-19 кг - 1/4 таблетки; 20-30 кг- 1/2 таблетки; 31-45 кг - 3/4 таблетки; выше 45 кг-1 таблетка. Режим приёма, как у взрослых
При наличии противопоказаний к приёму мефлохина или хлорохина: детям старше 8 лет, взрослым - доксициклин 100 мг внутрь 1 р/сут. Приём препарата начинают за 1-2 дня до прибытия в малярийную местность и продолжают 4 нед после выезда из неё.
В50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
В51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
В52 Малярия, вызванная Plasmodium malaria
В53 Другие виды паразитологически подтверждённой малярии
В54 Малярия неуточнённая См. также рис. 4-8
129: 147-155
Малярия. Лобан КМ, Полозок ЕС. М.: Изд-во Рос. Ун-та дружбы народов, 1995