Приглашаем посетить сайт
МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.
Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) подсемейства Gammaherpesvintaes семейства Herpetoviridae: этиологический фактор 90% всех моноцитозных синдромов; характерна выраженная В-лимфотропность. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркитта, карцинома носоглотки, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.
Единственный резервуар инфекции - больной человек
Основной путь передачи - воздушно-капельный (чаще со слюной, например, при поцелуях), реже трансмиссивный (при переливаниях крови) и половой
Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции
Малая контагиозность обусловлена высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%) в популяции
Пик заболеваемости - 15-20 лет (60-90% серопозитивны)
У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте
В популяциях с низким социально-экономическим статусом до 50-85% детей 4-летнего возраста серопозитивны. В популяциях со средним социально-экономическим статусом серопозитивны 14-50% детей дошкольного возраста.
Ворота инфекции и место первичной репликации вируса - слизистые оболочки зева и ротоглотки
Размножение возбудителя сопровождается развитием местных воспалительных реакций
Избирательное поражение вирусом лимфоидной ткани выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезёнки
Повышение митотической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров
Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета
Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низкой аффинностью к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Подобная латентная инфекция присуща большей части населения.
Инкубационный период - 4-15 сут. На 2-4 с.ут лихорадка (38-40 °С) и симптомы интоксикации достигают максимума (85% больных),
Тонзиллит появляется с первых дней болезни (60% пациентов); может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок.
Лимфадениты (85% больных); чаще наблюдают поражения челюстных и заднешейных лимфатических узлов, реже -подмышечных, паховых и кубитальных. Лимфаденопатия может приводить к изменению контура шеи, отёку лица вследствие нарушения оттока лимфы. У 35% пациентов наблюдают периорбитальный отёк.
У некоторых больных может развиться острый мезаденит, иногда увеличиваются бронхиальные лимфатические узлы.
У 3-25% пациентов на 3-5 сут болезни наблюдают макуло-папулёзные, розеолёзные, петехиальные и другие кожные высыпания.
Увеличение печени и селезёнки может быть выраженным и сохраняться до 3-4 нед и более (30-45% больных).
У части лиц, перенёсших острое заболевание, развивается хронический мононуклеоз. Хроническая активная ВЭБ-ин-фекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и у реципиентов трансплантатов); наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролифе-ративным заболеванием или лимфомами ЦНС.
Состояние характеризуется очень высоким титром AT к капсидным Аг вируса (1:5 120 и выше); гистологически подтверждаемыми изменениями в ряде органов (интерстициальная пневмония, гипоплазия элементов костного мозга, увеит, лимфаденопатия, персистирующий гепатит, увеличение селезёнки).
Характерны субфебрильная температура, неврологическая симптоматика, экзантема (герпес), лейкопения. Осложнения наблюдают редко.
При внутриутробном инфицировании наблюдают множественные пороки развития в виде микрогнатии, крипторхизма и др.
Анализ крови - лейкоцитоз (9-10х109/л и выше), лимфоцитоз (95%), моноцитоз (95%), гипергаммаглобулинемия (80%), тромбоцитопения (50%), повышение содержания билирубина (40%) и появление криоглобулинов (30-80%); число атипичных мононуклеаров (лимфобласты-предшественники цитотоксических Т-клеток, участвующих в уничтожении заражённых В-лимфоцитов) к концу 1 нед достигает 80-90%; реакция сохраняется 3-6 мес.
Выявление специфических AT к вирусным белкам.
Реакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хёнле) - определяют AT (IgM, IgG и IgA) к капсидным, некапсидным ранним и ядерным Аг. Диагностические титры специфических AT выявляют обычно на 2-3-й нед болезни.
Титры IgG и IgM к капсидным Аг достигают пика на 3-4 нед; уровень IgM быстро снижается, и уже через 3 мес их не определяют. Титры IgG также снижаются, но циркулируют в течение всей жизни. Персистенция IgG в высоких титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лейкоза, саркоидоза, ВИЧ-инфекции, лимфомы Ходжкена, ревматоидного артрита и иммунодефицитных состояний.
AT к ранним Аг выявляют в 70-90% случаев, циркулируют в течение 2-3 мес. В 20% случаев обнаруживают при хроническом течении. Высокие титры регистрируют при беременности, иммунодефицитных состояниях, лимфоме Хбджкина и других лимфомах, лейкозе, ВИЧ-инфекции, лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме.
+ AT к ядерным Аг появляются через 2 мес и персистируют в низких титрах. AT к Е-Аг преобладают при мононуклеозе, к К-Аг -при назофарингеальной карциноме. Их отсутствие предполагает нарушение иммунного статуса.
Капельный тест на инфекционный мононуклеоз (на гетерофильные AT). Недостатки: невозможность дифференцировать имеющуюся инфекцию от перенесённой ранее и возможность отрицательного результата у маленьких детей.
При отрицательном капельном тесте или развитии осложнений выявляют специфические AT. Наличие IgM к капсидным Аг указывает на инфекцию ВЭБ, а.выявление AT класса IgA позволяет заподозрить назофарингеальную карциному. AT к ранним Аг вируса обычно выявляют при лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. Обнаружение AT к ядерным Аг указывает на текущую инфекцию.
Цитомегаловирусная инфекция
Дифтерия
Краснуха
Аденовирусная инфекция
Побочные эффекты лекарственных препаратов
Стрептококковый фарингит
Вирусный тонзиллит
Вирусы гепатита А и В
Токсоплазмоз
Лимфо-ма
Лейкоз
Листериоз.
Постельный режим в острой фазе заболевания
При высокой температуре тела - ненаркотические анальгетики: ацетаминофен (парацетамол); не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты из-за опасности развития синдрома Рея
При бактериальных суперинфекциях -антибиотики
При развитии специфических осложнений, например обструкции дыхательных путей, - глюкокортикоиды (преднизолон 40-80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5-7 сут)
При разрывах селезёнки - сплен-эктомия.
Разрыв селезёнки (0,1-0,5% пациентов)
Неполитическая анемия (лёгкая)
Тромбоцитопеническая пурпура
Нарушения коагуляции
Апластическая анемия
Гемолитический уремический синдром
Судорожные припадки
Мозжечковые синдромы
Неврит зрительного нерва
Синдром Рея
Поперечный миелит
Синдром Гийена-Барре
Психоз
Перикардит
Миокардит
Обструкция дыхательных путей
Пневмония
Плеврит
Гепатит/некроз печени
Мальабсорбция
Дерматит
Крапивница
Многоформная эритема
Нерезко выраженная гематурия/протеинурия
Конъюнктивит
Эписклерит
Увеит
Вторичные бактериальные инфекции, вызванные р-гемолитическим стрептококком и стафилококком
Менингит
Орхит
Паротит
Моноартрит. Течение и прогноз
Лихорадка обычно исчезает в первые 10 дней
Лимфаденопатия и спленомегалия сохраняются в течение 4 нед
Летальные исходы редки и необычны для данного заболевания
Причины смерти - энцефалит, обструкция дыхательных путей, разрыв селезёнки.
Аденоз мультигландулярный
Ангина лимфоидноклеточ-ная
Ангина моноцитарная
Лимфобластоз доброкачественный острый
Лимфомононуклеоз инфекционный
Лихорадка железистая
Лихорадка железистая идиопатическая
Болезнь Пфейффера
Железистая лихорадка Пфейффера
Болезнь Тюрка
Болезнь Филатова См. также рис. 1-15
Сокращение ВЭБ - вирус Эпстайно-Барр МКБ В27 Инфекционный мононуклеоз
129: 163-165