Приглашаем посетить сайт
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНАЯ
Митральная недостаточность - неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность - редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком.
Врождённая недостаточность митрального клапана
Ревматизм
Острый инфекционный эндокардит
Травма с отрывом хорд от митрального клапана
ИМ с некрозом соеочковых мышц.
Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).
В течение порока выделяют три периода
Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных
Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма
Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.
Изначально митральная недостаточность - порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.
Пульс и АД не меняются.
Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз
Аускультация
Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха
Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие
Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии).
Рентгенография сердца в трёх проекциях
Расширение левых желудочка и предсердия
Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка
При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами
ЭКГ
В 50% случаев - признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия
У пожилых больных при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия
Эхокардиоскопия
Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия
Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены
Катетеризация сердца
Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке
Давление в лёгочной артерии также повышено
При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.
Диета № 10
Основная цель - увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.
Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.
Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.
Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.
Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.
Показания к операции:
Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам
Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток
Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными
У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок
Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства
Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения
При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце
Госпитальная летальность при протезировании - 6-10%. Послеоперационные осложнения
Тромбоэмболии
Инфекционный протезный эндокардит
Паравальвулярные фистулы
Тромбоз протеза
Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение
После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%
После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.
Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана
Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда
134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190-192