Приглашаем посетить сайт
ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ ОСТРЫЕ
Острые окклюзии артерий - острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст - старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской.
Эмболия артерии - обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.
Источник - левая половина сердца
Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии
Вегетации на клапанах
Инородные тела
Опухоли.
Источник - аорта
Склеротические бляшки
Травма с. последующим тромбозом
Аневризма
Инородные тела.
Источник - лёгочные вены
Тромбоз
Травма с последующим
тромбозом
Опухоли.
Источник - правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.
Источник - вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).
Повреждения сосудистой стенки
Облитерирующий атеросклероз
Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий
тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма
Ятрогенные повреждения сосудов
Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).
Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.
Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).
Нарушения кровотока
Экстравазальная компрессия
Аневризма
Спазм
Острая недостаточность кровообращения, коллапс
Предшествующая операция на артериях.
Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке
Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности
Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями
При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности
Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)
Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.
Пять основных симптомов - в англоязычной литературе
симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).
Боль (Pain) - дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего - первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.
Отсутствие пульса (Pulselessness) - обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.
Бледность (Pallor) - цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).
Парестезии (Paresthesia) - онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.
Паралич (Paralysis) - двигательная функция нарушается
на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.
Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)
Бедренная артерия - 30%
Подвздошная -15%
Подколенная - 10%
Плечевая - 10%
Брыжеечные - 5%
Почечные - 5%
Бифуркация аорты - 10%.
Определение уровня окклюзии на артериях
Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии
Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.
Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.
Эмболия
Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия
Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца
В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий
Начало заболевания - внезапное с резчайшим болевым синдромом
Выше уровня эмболии - усиление пульсации артерии.
Тромбоз
В анамнезе - хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)
Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.
Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли
Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны
Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.
ПТИ повышается
Время кровотечения уменьшается
Фибриноген - содержание увеличивается
Обнаруживают активированный фибриноген Б
В послеоперационном периоде необходимо контролировать:
Суточный диурез
Общий анализ мочи
Кислотно-щелочное состояние
Миоглобин сыворотки крови
Мочевину сыворотки крови
Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.
Допплерография: наличие или отсутствие кровотока
Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.
Расслаивающая аневризма брюшной аорты
Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).
Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии.
Ишемия напряжения и IA степени - возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.
Ишемия 1Б-НБ степеней - экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).
Ишемия ША-ШБ степеней - экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.
Ишемия IIIB степени - первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.
Антитромботическая терапия.
Гепарин - сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.
Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.
Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).
Антиагреганты
Трентал (пентоксифиллин)
Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)
Дипиридамол.
Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.
Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности - спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).
Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно
100 мл/ч) - инфузионная терапия.
Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти
Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование - при неприменимости метода Фогэрти.
Послеоперационное ведение - антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.
Ацидоз
Миоглобинурия
Гиперкалиемия
Рецидив окклюзии
Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол
Реперфузионный синдром - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления
Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия
Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях
Клинические признаки
Выраженные боли в покое
Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов
Паралич мышц
поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии
Болезненный напряжённый отёк
Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)
Олигурия
Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности
Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз
90% благоприятных исходов при своевременном лечении
Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности
Госпитальная смертность - 20-30% в зависимости от причинных факторов.
См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая
174 Эмболия и тромбоз артерий
174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий
336: 220-231