Приглашаем посетить сайт
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Остановка сердца - полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков и асистолия, имеющие общую клиническую картину.
Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти)
Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца)
Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах
Электромеханическая диссоциация - электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков. Генетические аспекты. Синдром Романо-Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальное семейное наследуемое мерцание желудочков.
Преобладающий пол - мужской.
ИБС
Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца)
Пожилой возраст
Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе
Артериальная гипертёнзия
Гипертрофия левого желудочка
Курение
ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, (3-адреноблокаторы, ТАД, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид)
Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический
Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С)
ТЭЛА
Тампонада сердца
Пневмоторакс
Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии)
Асфиксия
Катетеризация полостей сердца
Коронарография.
- состояние клинической смерти
Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков)
Отсутствие пульса на крупных артериях
Шумное редкое атональное дыхание с остановкой через 2 мин
Быстро нарастающее изменение
окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности
Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания
Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.
ЭКГ-идентификация
Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами
Картина электромеханической диссоциации - остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда
Асистолию желудочков подтверждают в 2 отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны мерцания желудочков)
Фибрилляция желудочков
Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).
Лечение: Тактика ведения
Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца - фибрилляция желудочков.
Взрослым: 4,5-5,5-7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж).
Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.
100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.
Постановка 2 внутривенных линий как можно ближе к сердцу (если не удаётся поставить центральный внутривенный катетер - не терять время!).
Быстрое введение через периферическую линию может доставить к сердцу жидкость быстрее, чем через центральную. Это особенно важно при наличии электрической активности без сокращений сердца вследствие гиповолемии.
Как периодический абдоминальный массаж, так и активная компрессия/декомпрессия обладают большей эффективностью, но пока ещё не стандартизированы в клиническом применении.
Перикардиоцентез при тампонаде сердца
Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса.
НЕОТЛОЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора
Лидокаин, атропин и адреналин - можно ввести через эндотрахеальную трубку с 10 мл 0,9% р-ра NaCl или стерильной воды.
Адреналин
1 мл = 1 мг (1:1000)
0,1 мл = 0,1 мг (1:10 000). Взрослые. При пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков мероприятия необходимо проводить в нижеперечисленной последовательности.
Дефибрилляция 3 раза по 4,5-5,5-7,5 кВ (соответственно 200, 300 или 360 Дж).
Проверить наличие электрической активности на кардиоскопе.
После каждого введения ЛС дефибрилляцию повторяют разрядом 7-7,5 кВ (360 Дж).
Необходим контроль электрической активности миокарда и пульса после каждого последующего мероприятия.
Адреналин - 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта его следует вводить повторно через каждые 3-5 мин. Повторно адреналин можно ввести в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.
Лидокаин - 1,5 мг/кг (болюс от 80 до 120 мг) в/в, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.
Бретилий (орнид) - 5 мг/кг в/в струйно, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 10 мг/кг.
Магния сульфат - 1 -2 мг в/в при подозрении на torsades de pointes (тахикардию типа пируэт) или рефрактерную желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию.
Прокаинамид (новокаинамид) - 30 мг/мин в/в при рефрактерной желудочковой фибрилляции или тахикардии (максимальная доза - 17 мг/кг).
Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) - 1 мЭкв/кг только при предшествующем метаболическом ацидозе, передозировке некоторых Л С (например, ТАД).
Атропин - по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Можно вводить через каждые 1-2 мин.
Каждый последующий этап проводят в случае неэффективности предыдущего.
При безуспешности вышеуказанных мер в течение 45 мин следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
При отсутствии пульса, но наличии электрической активности (электромеханическая диссоциация, идиовентрикулярные ритмы, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолические ритмы, идиовентрикулярные ритмы после фибрилляции):
Оценка кровотока методом допплеровского УЗИ (при возможности).
Адреналин - 1 мг в/в струйно, при отсутствии эффекта следует вводить повторно через каждые 3-5 мин в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.
Атропин - 1 ж в/в каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг при абсолютной (<60 в мин) или относительной брадикардии. При необходимости интервал между введениями уменьшают до 1-2 мин. Дети
Атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг; минимальная разовая доза -0,1 мг, максимальная разовая доза для детей - 0,5 мг, для подростков - 1 мг.
Бретилий (орнид) - 5-10 мг.
Адреналин.
При брадикардии - 0,01 мг/кг в/в капельно (или внутри-костно) или 0,1 мг/кг эндотрахеально.
При асистолии или отсутствии пульса на периферических артериях (неэффективные сокращения желудочков): первая доза - 0,01-0,03 (до 0,2) мг/кг в/в капельно или внутрикостно.
Скорость внутривенной инфузии меняют в пределах 0,1-1 мкг/кг/мин до получения эффекта.
Лидокаин
Болюсно - по 1 мг/кг (высшая разовая доза - 3 мг/кг).
Инфузия - 20-50 мкг/кг/мин.
При отсутствии дыхательного ацидоза - натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 1 мЭкв/кг медленной инфузией. Количество гидрокарбоната натрия можно также рассчитать по формуле: 0,3х(масса тела в кг)хВЕ (дефицит оснований).
Альтернативные препараты. При асистолии - аминофиллин (эуфиллин) в дозе 250 мг в/в болюсом.
Ишемическое повреждение почек, печени и мозга
Переломы рёбер или пневмоторакс вследствие энергичного наружного массажа сердца.
Выживаемость при остановке сердца в госпитальных условиях составляет около 14%.
Возрастные особенности. У детей брадикардия очень часто предвещает остановку сердца. При осуществлении реанимационных мероприятий особенно важными считают адекватную ИВЛ и оксигенацию. Беременность
В общем комплексе лечения остановки сердца с целью устранения сдавления маткой путей кровотока и увеличения венозного возврата к сердцу рекомендуют подкладывание свёрнутого полотенца или подушки под правое бедро
Если реанимационные мероприятия не дают результата в течение 5-15 мин, необходимо ставить вопрос о проведении кесарева сечения.
См. также Асистолия (nl), Фибримяция желудочков
146 Остановка сердца