Приглашаем посетить сайт
ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ
Преждевременная отслойка плаценты - отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак - кровотечение.
Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнеспособен. Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая).
Незначительное наружное кровотечение (или его отсутствие). Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке.
0,5% всех беременностей
56,6% случаев происходит во время беременности
43,4% - в периодах раскрытия и изгнания
15% - при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% - при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома
Наиболее частые.причины (снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках)
Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) 4 Эссенциальная артериальная гипертёнзия
Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной ги-пертёнзией
Острые инфекционные заболевания
Менее частые причины
Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза
Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.
Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день)
Большое количество родов в анамнезе
Злоупотребление алкоголем, наркотики
Короткая пуповина
Артериальная гипертёнзия, обусловленная беременностью
Отслойка плаценты в анамнезе
Сочетание
артериальной гипертёнзии и 3 (и более) родов в анамнезе
Преждевременное отхождение околоплодных вод
Возраст беременной старше 35 лет.
варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.
Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.
Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <500 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует.
Средняя степень: плацентарное кровотечение 500-1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода.
Тяжёлая степень - плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.
Основные признаки.
Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности
Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении)
Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю
Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии.
Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия).
Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется.
Уменьшение пульсового давления, увеличение диастоличес-кого АД, ортостатическая гипотёнзия, тахикардия - первые признаки уменьшения ОЦК.
Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.
Определение группы крови, Rh-принадлежности
Проба Кумбса
Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости
Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды)
Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно
Нор-моцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.
Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода
Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию
Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Нb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет - если жидкость содержит Нb плода, её цвет останется розовым, а Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
Выяснение соотношения лецитин/сфин-гомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении
УЗИ - выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или её утолщение.
Разрыв матки
Предлежание плаценты
Предлежание сосудов
Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них
Новообразования
Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит),
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения. Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты
Госпитализация до стабилизации состояния
Лёгкая степень - нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение
Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразреше-ние (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения)
Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода
Назначение 02 всем пациенткам
Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма)
Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч
Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции
Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза
Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма
Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления)
При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.
Препараты выбора
Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра NaCl или р-ра Рйнгера)
Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитар-ной массы для поддержания Ht выше 30%
Окситоцин для
ускорения родоразрешения
Токолитики (например, ритод-рин) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке
Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицатель-на при положительной пробе Клейхауэра-Ветке (300 мкг Rh0-[aHTH-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-DMg (расчёт тот же)
Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям - криопреципитат и фибриноген.
Противопоказание - назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода.
Применение окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности на фоне пропитывания миометрия кровью увеличивает риск разрыва матки
Применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии.
Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери
Коагулопатия потребления (ДВС) - 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода
ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза
Симптомокомплекс Кювелёра (Кювелёра матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках Симптомокомплекс Кювелёра не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких -случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки
Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз
Смертность плода 0,5-1%, перинатальная смертность 30-50%
При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70%
Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.
Дородовое отделение плаценты МКБ 045 Преждевременная отслойка плаценты См. также Предлежание плаценты, Эритробластоз плода, Свёртывание внутрисосудистое диссеминированное
Scott CJ et at: Emergencies in pregnancy. Patient Care. Aug 15: 132-150, 1991; Lowe TW et al: Placental abruption. Clinical OfiGyn. 33(3), Sept. 1990