Приглашаем посетить сайт
ПАРАПРОКТИТ ОСТРЫЙ
Острый парапроктит (ОП) - абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (7:3).
По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:
Подслизистый - расположен под слизистой оболочкой прямой кишки
Подкожный - расположен под кожей перианальной области
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) - расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) - расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации
Позадипрямокишечный (ретроректальный) - расположен между прямой кишкой и крестцом
По характеру инфекции:
Вульгарный ОП
Анаэробный ОП
Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).
Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки
Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов
Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)
Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)
Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора
Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.
Запоры или продолжительная диарея
Выпадение и ущемление геморроидальных узлов
Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)
Параректальный абсцесс в анамнезе.
Воспаление марганцевой крипты и анальных желез
Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей
Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.
Подкожный ОП
Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода
Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)
Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурия
Пальпация воспалительного инфильтрата - резкая болезненность, возможна флюктуация
Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.
Подслизистый ОП
Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации
Субфебрильная температура тела
Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением
Пальцевое исследование прямой кишки - болезненное
округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит
Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна
Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза
Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы
При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала - дизурические расстройства.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП
Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода - 1-3 нед
С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами
Диагностика - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП
С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя
Пальцевое исследование прямой кишки - резко болезненное выбухание в области её задней стенки.
Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса.
Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя
Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.
Нагноение пресакральной дермоидной кисты
Опухоль крестца
Абсцесс дугласова пространства
Нагноение эпителиального копчикового хода.
Основной метод - хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.
Режим
Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах
Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах
Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.
Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов
Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП
Полулунный - при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.
Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки
При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой
При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища
Редкие формы ОП - пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы - следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке.
Ведение в послеоперационном периоде
Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,
Левосин
), а во второй, при появлении грануляций, - жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)
Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером
На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.
Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина
Свечи с мети-лурацилом
Мази Вишневского,
Ультрапрокт
,
Левосин
, актовегиновая
Вазелиновое масло внутрь
Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.
Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения
После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки
Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)
Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.
Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика
Профилактика запоров
Гигиена перианальной области
Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов
Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.
Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей
Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.
Аноректальный абсцесс
Острый перипроктит
См. также Парапроктит хронический
Сокращение. ОП - острый парапроктит
К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки