Приглашаем посетить сайт
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ
Возникают при воздействии силы, направленной снизу вверх или спереди назад. Повреждения могут быть различными
Мягкие ткани шеи - повреждение по типу хлыста
Структуры позвоночника - переломы, вывихи позвонков, разрывы связок и повреждение межпозвонковых дисков
Спинной мозг -синдром повреждения спинного мозга (СПСМ) вследствие сдавления или кровоизлияния.
Около 1/4 повреждений спинного мозга происходит при чрезмерном разгибании (гиперэкстензии). Пре_обладаюший возраст. Травмы и спортивные повреждения наиболее часто происходят у молодых людей, средний возраст - 30 лет; СПСМ чаще встречают у пожилых, средний возраст 53 года. Преобладающий пол - мужской.
Наиболее часто - автомобильная катастрофа
Спортивная травма
Падение с высоты
Травма в результате нападения. Генетические аспекты. Связаны с предрасполагающими факторами, такими как анкилозирующий спондилит, ассоциированный с HLA-B27. Факторы риска выявляют у 65% больных с СПСМ
Сужение спинномозгового канала
Врождённое
Приобретённое (предыдущие травмы, спондилёз)
Ригидность позвоночника
Синдром Клиппеля-Фейня
Анкилозирующий спондилит.
Повреждение по типу хлыста (данные получены в экспериментах на животных)
Разрывы мышц (грудино-ключич-но-сосцевидной и длинных мышц шеи)
Повреждение передней продольной связки
Уплощение межпозвонковых дисков и тел позвонков
Редкая находка - заглоточная гематома
СПСМ
Традиционно считали, что кровоизлияния происходят преимущественно в центральное серое вещество
В недавних сообщениях показано, что чаще происходит поражение белого вещества с вовлечением латеральных канатиков, особенно кортико-спинального тракта
Характерный признак -диффузный разрыв аксонов.
Боль в области шеи, нарушение подвижности шеи
Головная боль
Парестезии
Боль в плече, ограничение подвижности руки, корешковые симптомы
Возможны гематомы, ссадины, раны в области лица
СПСМ
Слабость (парез) в дистальных отделах конечностей выражена сильнее, чем в проксимальных; в руках - сильнее, чем в ногах
Различные чувствительные расстройства
Нарушение тонуса сфинктеров
При вовлечении в процесс Cv,,,-Thi развивается синдром Хбрнера.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника - основной метод первичной диагностики
На рентгенограмме обнаруживают небольшое разгибание, отёк тканей вокруг позвонков вследствие разрыва передней продольной связки
Рентгеноскопию или серийную рентгенографию при сгибании и разгибании проводят только при сохранённом сознании, отсутствии неврологического дефицита и сильной боли в шейном отделе
При КГ точнее визуализируют границы переломов и определяют состояние спинномозгового канала
МРТ - диагностическая процедура выбора при СПСМ; выявляет повреждения связок и межпозвонковых дисков, компрессионные переломы тел позвонков
КТ-миело-графия - исследование альтернативное МРТ, визуализирует надрывы мозговых оболочек.
Грыжа межпозвонкового диска
Артрит
Радикулопатия
Миелопатия
При СПСМ
Перекрёстный паралич Белла
Двустороннее поражение плечевого сплетения.
Режим стационарный
Повреждения по типу хлыста - тактика зависит dt тяжести повреждения
Ограничение активности
Анальгетики, миорелаксанты, противовоспалительные средства
После исчезновения симптомов показана контрольная рентгеноскопия шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании.
СПСМ. При стабилизации состояния назначают постельный режим и мягкий воротник на 4-6 нед. После отмены постельного режима воротник оставляют ещё на 4-6 нед.
Хирургическая декомпрессия с последующей иммобилизацией показана в следующих случаях
Неполное повреждение спинного мозга костью, межпозвонковым диском, а также вызванное подвывихом позвонка или гематомой
Ухудшение состояния или неэффективность консервативного лечения.
Перелом при повешении. Развивается травматический спои-дилолистез осевого позвонка в результате перелома через ножки С,, часто сочетающийся с подвывихом С2 над С3
Обычно эти переломы бывают стабильными, их лечат при помощи грудинозатылочно-лоблого ортопедического выправления
Перелом считают нестабильным, если смещение при подвывихе Сг над С3 составляет более 50% размеров С3 или выявлен чрезмерный перегиб С2 над С3
Лечат при помощи иммобилизационного жилета в течение 8-14 нед, затем производят контрольную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания
Если перелом стабильный, назначают жёсткий воротник на 8-12 нед.
Переломы зубовидного отростка. Лечение зависит от типа перелома
I тип - перелом, проходящий через верхушку, может быть нестабильным и требовать остеосинтеза хирургическим путём
II тип - перелом, проходящий через основание шейки, обычно нестабильный; при применении только иммобилизации не срастается у 30% больных, особенно если смещение больше 5 мм, а больной старше 7 лет
III тип -перелом проходит через тело С2, обычно стабильный; показана иммобилизация при помощи обруча в течение 8-14 нед, затем - жёсткий воротник на 8-14 нед.
Разгибательные переломы С3-С7
Если они стабильные, назначают жёсткий воротник на 8-14 нед
При нестабильном переломе используют скобу в виде обруча, затем выполняют серию боковых рентгенограмм в положении сгибания шеи и в выпрямленном состоянии; если перелом остаётся нестабильным, выполняют остеосинтез
После операции периодически выполняют рентгенографию, пока не появится тра-бекулярность в месте бывшего перелома. Хирургическое лечение СПСМ
В острых случаях хирургическое вмешательство может вызвать ухудшение состояния и увеличить риск осложнений, поэтому по возможности его не применяют
Операцию проводят, если после временного улучшения вновь происходит ухудшение состояния больного
Оптимально хирургическое вмешательство проводить после стабилизации или улучшения неврологических показателей
Переломы: см. Тактика ведения
Показаны покой и иммобилизация до исчезновения болевого синдрома; затем может возникнуть необходимость в проведении реабилитационных мероприятий.
Лекарственная терапия. При СПСМ - метилпреднизо-лон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин в/в капельно по 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Лечение следует начать в первые 8ч после повреждения.
Контрольная рентгенография каждые 3-4 нед в течение 3 мес (до восстановления целостности костей)
Затем обруч заменяют на жёсткий воротник, а через 3 мес - на мягкий. Осложнения
Несрастающийся перелом
Нестабильность перелома
Осложнения ортопедического выправления.
Течение и прогноз варьируют в зависимости от исходного неврологического статуса
При повреждении по тпу хлыста состояние большинства больных полностью восстанавливается, незначительные симптомы исчезают в течение 6 мес
Для восстановления после тяжёлых повреждений без вовлечения межпозвонкового диска необходимо 20-21 мес
30 мес - время восстановления после повреждений с дегенеративными изменениями
Через 2 года после травмы 42% больных полностью выздоравливают, 15% отмечают чувство небольшого дискомфорта, у 43% - остаточные симптомы, влияющие на трудоспособность
СПСМ
Прогноз лучше у молодых больных
У большинства больных мышечная сила восстанавливается в течение 2 нед
Первыми восстанавливаются функции ног, кишечника и мочевого пузыря
Сначала происходит восстановление мышечной силы в дистальных отделах конечностей, позже - в проксимальных
Восстановление функций верхней конечности обычно происходит не до конца (тонкие движения пальцев полностью не восстанавливаются)
При сотрясении спинного мозга без кровоизлияния в ткань мозга у 50% больных степень восстановления силы и чувствительности достаточна для самостоятельного передвижения, хотя некоторая спа-стичность сохраняется
Перелом со смещением
После переломов при повешении у 93-100% больных консолидация переломов происходит через 8-14 нед при иммобилизации
Перелом зубовидного отростка (тип III) - консолидация в 90% случаев при иммобилизации. Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасности и подголовники в автомобилях).
Повреждения шеи гиперэкстензионные См. также Паралич Белла, Повреждения шейного отдела позвоночника, Синдром Хдрнера
Сокращение. СПСМ - синдром повреждения спинного мозга
S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи Примечание. Спондилолистёз - смещение позвонка относительно другого, расположенного под ним; чаще смещение кпереди.