Приглашаем посетить сайт
РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК
Рак ободочной и прямой кишок - одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека.
В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают 6 место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению
Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки
Пик заболеваемости - возраст старше 60 лет.
Диета
Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены
Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев
Высока частота коло-норектальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок
Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (см. Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы)
Прочие факторы риска
Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%)
Болезнь Крона
Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе
Синдромы семейного рака
Иммуноде-фицитные состояния.
Классификации и определение стадии
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки
Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном
Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ
Гистология
Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев)
Слизистый рак (12-15%)
Солидный рак
(10-12%)
Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома: выявляют редко
Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)
Т, - опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку
Т2 - опухоль занимает более 1 /3, но менее 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки
Т3 - опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры
Т4 - опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку
Классификация Дыбкса в модификации Эстлера и Камера (1953 г.)
Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки
Стадия Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены
Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены
Стадия Сг Поражены регионарные лимфатические узлы
Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы
Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).
зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки - патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь).
Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.
Карциноидные опухоли - нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль кйрциноидная, Синдром карциноидный). Карциноидная опухоль ободочной кишки - достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке
Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли размером < 1 см малигнизируются в 1 % случаев, размером 1-2 см - в 10% случаев, размером >2 см -в 80% случаев
Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже
Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка).
Опухоли червеобразного отростка
Карциноидные опухоли
Аденокарцинома
Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы - редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.
Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно редко
Из лимфоидной ткани - лимфома и лимфосаркома
Из жировой ткани - липома и липосаркома
Из мышечной ткани -лейомиома и лейомиосаркома.
Плоскоклеточная карцинома ануса - редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости-60%.
Клоакогенная карцинома - карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки - слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик - 55-70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии.
Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры
Эндоскопия с биопсией - ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию
Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу)
КГ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган
При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса
Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере
Определение карциноэмбрионального Аг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию -удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки
При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза
При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза
конец в конец
При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза
При раке сигмовидной кишки - резекция
При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки
При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии < 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса)
Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше а Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода
Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: транса/ нальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение
Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Диета. В послеоперационном периоде назначают диету № 0.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных регионарными лимфатическими узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 25%
После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 20%. Рецидив опухоли толстой кишки
Определение содержания карциноэмбрионального Аг - метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр карциноэмбрионального Аг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания карцинозмбрионального Аг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов
Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению
Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость)
Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением
Радиотерапия носит паллиативный характер.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Полипы кишечные
С18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
С18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации
С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
Korinek V et al: Constitutive transcriptional activation by a beta-catenin-Tcf complex in APC-/- colon carcinoma. Science 275: 1784-1787, 1997; Peifer M: Cancer, catenins, and cuticle pattern: a complex connection. Science 262: 1667-1668, 1993; Rubinfeld В et al: Stabilization of beta-Catenin by genetic defects in melanoma cell lines. Science 275: 1790-1792, 1997; Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. Тимофеев ЮМ, Котов ВА. М.: ОИЦ РАМН, 1996