Приглашаем посетить сайт
ТЕТРАДА ФАМО
Тетрада Фамо (ТФ) - ВПС, анатомически представленный 4 признаками: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), связанный с препятствием току крови из правого желудочка (стеноз выводного отдела правого желудочка на различных уровнях), гипертрофия миокарда, правого желудочка и декстрапозиция аорты.
Частота - 10-15% всех ВПС и 50-75% пороков синего типа.
Нарушение формирования сердца на 2-8-й нед гестации под влиянием вирусной инфекции, производственных вредностей, некоторых ЛС, наследственных факторов.
Генетические аспекты. Синдром Корнелии де Ланге ("122470, 3q26.3, Я). Множественные наследственные аномалии, лицо клоуна, небольшие стопы и ладони, полифалангия, аномалии позвонков, олигофрения, низкая масса тела при рождении, ТФ. Гемодинамика
При значительном стенозе и больших размерах дефекта в систолу кровь из желудочков поступает в аорту и в меньшей степени в лёгочную артерию. Расположение аорты верхом на межжелудочковой перегородке приводит к беспрепятственному выбросу в неё крови из правого желудочка, в силу чего при данном пороке не развивается правожелудочковая сердечная недостаточность
При умеренном стенозе, когда сопротивление выбросу крови в лёгкие ниже, чем в аорту, происходит сброс слева направо, что клинически проявляется бледной (ацианотичной) формой ТФ. По мере увеличения выраженности стеноза возникает перекрёстный сброс, а затем сброс справа налево (венозноартериальный; переход в цианотичную форму порока).
Цианоз (зависит от степени стеноза лёгочной артерии).
Одышка - углублённое аритмичное дыхание.
Одышечно-цианотические приступы обусловливают тяжесть состояния и развитие осложнений со стороны ЦНС. Они возникают на сроке от 6 до 24 мес жизни. Приступ начинается внезапно, ребёнок становится беспокойным, усиливаются одышка, цианоз, затем возможны апноэ, потеря сознания, судороги. Возникновение приступов связано со спазмом выводного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь через ДМЖП поступает в аорту и вызывает или усиливает гипоксию.
Задержка психомоторного развития у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте и у взрослых нередко отмечают отставание в физическом развитии.
У детей могут быть пальцы в виде барабанных палочек и симптом часовых стёклышек в зависимости от степени гипоксемии.
После физической нагрузки характерно положение на корточках (обеспечивающее увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение сброса крови справа налево).
Систолическое дрожание вдоль левого края грудины.
Аускультация
Громкий I тон
Грубый систолический шум изгнания с максимумом во II-III межреберьях слева от грудины
Над лёгочной артерией II тон ослаблен
При выраженном коллатеральном кровообращении на спине над лёгочными полями выслушивают систолический или систолодиастолический шум.
Анализ крови: признаки сгущения крови - высокий эритроцитоз, повышение содержания Нb, СОЭ резко снижена (до 0-2 мм/ч).
ЭКГ - отклонение ЭОС вправо, гипертрофия миокарда правого желудочка, в редких случаях неполная блокада правой ножки пучка Хйса. Ритм синусовый, иногда может развиться мерцание или трепетание предсердий
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Лёгочной рисунок обеднён, у детей старшего возраста и взрослых может быть усилен за счёт развитого коллатерального кровообращения. Для детей характерно сердце небольших размеров в форме башмачка
Увеличение правого желудочка
Левый желудочек может быть увеличен при сочетании с открытым артериальным протоком
Эхокардиография, допплеровская Эхокардиография, цветная допплерография
Катетеризация сердца позволяет обнаружить высокое давление в правом желудочке, градиент давления между лёгочной артерией и правым желудочком. Зонд обычно легко проходит в аорту, где отмечают снижение оксигенации крови
Ангиокардиография для оценки состояния коронарных и лёгочных артерий, ДМЖП и уточнения характера (типа) обструкции выхода из правого желудочка.
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Аномалия Эбштейна.
Лечение: Консервативная терапия
Купирование одышечно-цианотических приступов
Увлажнённый кислород
1% р-р промедолав/мО,05 мл/год жизни
Кордиамин - 0,1 мл/год жизни.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии производят внутривенное струйное или капельное введение жидкости:
4-5% р-р бикарбоната натрия (под контролем КЩР)
5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера, реополиглюкин, в капельницу добавляют эуфиллин, инсулин, витамины.
При отсутствии эффекта показана экстренная операция наложения аортолёгочного анастомоза.
Новорождённым при сочетании ТФ с атрезией клапана лёгочной артерии, когда лёгочный кровоток зависит от состояния артериального протока, для поддержания в нём кровотока до наложения аортолёгочного анастомоза - инфузия препарата простагландина Е, (алпростадил) 0,05-0,1 мг/кг/мин. При инфузии препарата может возникнуть необходимость в ИВЛ в связи с остановкой дыхания.
Хирургическое лечение показано всем больным с ТФ.
Паллиативное хирургическое лечение. Методом выбора следует считать радикальную коррекцию порока
Шунтирование по Блелоку-Тауссиг или его модификации (подключично-лёгочный анастомоз)
Операция Потса- Смита (анастомоз между нисходящей аортой и левой лёгочной артерией)
Шунтирование по Уотерстоуну-Кули (внутриперикардиальный анастомоз между восходящим отделом аорты и правой лёгочной артерией).
Радикальное хирургическое лечение - закрытие ДМЖП и восстановление проходимости пути оттока из правого желудочка.
Постоперационные осложнения
Гипофункция и тромбоз анастомоза
Остаточный ДМЖП
Лёгочная гипертёнзия
Перерыв лёгочной артерии на стороне анастомоза
Аневризма правого желудочка
Желудочковые аритмии
Нарушение проводимости и полная поперечная блокада сердца
Инфекционный эндокардит.
ТЭЛА
Абсцесс мозга
Инфекционный эндокардит
Задержка полового созревания
Неврологические расстройства.
Течение и прогноз определяются степенью лёгочного стеноза
25% детей умирают в течение первого года жизни, большинство - в период новорождённости
Средняя продолжительность жизни неоперированных больных - 12 лет, в редких случаях больные доживают до 75 лет
Одышечноцианотические приступы проходят после 3 лет
Послеоперационная летальность при радикальной коррекции - 5-16%.
Фалло тетралогия См. также Дефект межжелудочковой перегородки
ТФ - тетрада Фалло
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
Q21.3 Тетрада Фалло
Примечания. Пентада Фалло - сочетание дефекта межпредсерд-ной перегородки с компонентами тетрады Фалло. С точки зрения патогенеза тетрада и пентада Фалло мало различимы.
336: 206-207
тимомы
Тимома - опухоль, развивающаяся из клеточных элементов тимуса.
Среди опухолей передневерхнего отдела средостения, поражающих взрослых, тимомы обнаруживают чаще всего. Тимомы могут возникнуть в любом возрасте, они особенно часты на пятом и шестом десятилетии жизни, в равной мере поражая мужчин и женщин. Около 40-50% больных с тимомами имеют сопутствующую тяжёлую псевдопаралитическую миастению.
Патологическая анатомия
Опухоли тимуса по клеточной природе могут быть лимфоидными, эпителиальными, веретеноклеточными
или смешанными
Две трети тимом расценивают как доброкачественные, из них 10% представлено простыми кистами
При эпителиальных тимомах прогноз плохой, при веретеноклеточных тимомах прогноз значительно лучше
Легче всего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по её наклонности к поражению смежных тканей
Доброкачественные опухоли инкапсулированы
Злокачественные опухоли инвазивны, они прорастают в близлежащие органы или плевральные полости. Отдалённое метастазирование относительно редко.
У большинства пациентов с тимомами симптоматики нет, опухоль обнаруживают случайно при рентгенографии органов грудной клетки. Появление симптоматики обусловлено инвазией злокачественной опухоли. Возникают боль в груди, кашель, дисфагия, слабость, одышка или синдром верхней полой вены
Помогают диагностике:
аномалии, выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ органов грудной клетки
сопутствующая тяжёлая псевдопаралитическая миастения. При таких обстоятельствах необходимо исследовать средостение на наличие опухоли тимуса. Наибольшую помощь оказывает боковая рентгенография органов грудной клетки, поскольку в прямой проекции небольшие опухоли могут быть скрыты в тени крупных сосудов. КТ и МРТ помогают в определении степени инвазии тимом.
Большинство опухолей тимуса удаляют через срединный стернотомический разрез (возможна торакотомия)
Тимомы, не сопровождаемые тяжёлой миастенией. Необходимы обследование средостения и удаление опухоли
Доброкачественные опухоли удаляют
Злокачественные опухоли
При возможности следует удалить все области распространения опухоли
Когда инвазирующую опухоль тимуса невозможно удалить полностью, прибегают к послеоперационной лучевой терапии. Химиотерапия и иммунотерапия не дают клинического эффекта
Тимомы, ассоциированные с тяжёлой миастенией, следует удалять целиком вместе с остальной частью тимуса.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения
С37 Злокачественное новообразование вилочковой железы