Приглашаем посетить сайт
ТОКСИКОЗ КИШЕЧНЫЙ
Кишечный токсикоз (КТ) - синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ
основная причина детской смертности при КИ. Классификация по степени дегидратации
Гипотонический вариант
Гипертонический вариант
Изотонический вариант.
Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).
Симптомы дегидратации
Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.
Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом - выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.
Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи - одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.
Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.
Расстройства дыхания - следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.
Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
Степени обезвоживания
I степень - дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента
II степень - дефицит массы 5ТОКСИКОЗ КИШЕЧНЫЙ8%
III степень - дефицит массы более 8%.
Диагностика фаз КТ
Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).
Фаза развёрнутых проявлений КТ
Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)
Выраженная жажда
Выраженная сухость кожных покровов
Снижение тургора мягких тканей
Психомоторное возбуждение
Повышение температуры тела
Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке
Учащение дыхания, соответствующее лихорадке
Урежение мочеиспускания
Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.
Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды
Нормальная влажность или незначительная сухость кожи
Снижение тургора мягких тканей
Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)
Нормальная или сниженная температурная реакция
Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики
Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах - до патологических типов дыхания
Олигурия, вплоть до анурии
Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.
Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта
Умеренно выраженная жажда
Умеренно выраженная сухость кожных покровов
Снижение тургора мягких тканей
Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны
Умеренное повышение температуры тела
Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)
Частое поверхностное дыхание
Снижение диуреза, вплоть до анурии
Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.
Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.
Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания
При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)
При гипертоническом - выше (относительный избыток солей в плазме)
При изотоническом - в пределах нормы
Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ
Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).
Регидратационная терапия
Пероральный приём жидкостей - при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях
обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей
Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации - любые растворы, пригодные для питья
Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.
Инфузионная регидратация - основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.
Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:
Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na
])
Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное - за последующие 16ч
Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.
Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na
недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.
Гипотоническая дегидратация
Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6
масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na
. Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na
), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч
Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ
Спазмолитические средства и антиагреганты - при инфузионной регидратации
Витамины и аминокислоты
Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных
элементов или проявлений ДВС
Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности
Глюкокортикоиды - при тяжёлой сосудистой недостаточности.
Сердечно-сосудистая недостаточность
Вторичный алгид
Ацидотическая кома
Тромбоз сосудов
ОПН t ИМ
Пневмония
Отиты
Абсцессы
Флегмоны.
Вторичный токсикоз
Токсикоз с эксикозом
КИ - кишечная инфекция
КТ - кишечный токсикоз
А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
Е86 Уменьшение объёма жидкости