Приглашаем посетить сайт
БЛОКАДА СЕРДЦА
Блокада сердца - патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени блокады сердца характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков.
Межпредсердная блокада ({{}}с. ПО)
Синатриальная блокада (с. 111)
АВ блокада I степени (с. 108)
АВ блокада II степени (с. 109)
АВ блокада III степени (с. 109)
Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хйса, с. 109).
Атеросклероз коронарных артерий
ИМ
Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий
Интоксикация сердечными гликозидами
хинидином и другими антиаритмическими препаратами
Гиперкалиемия
Кардиомиопатии
Ревмокардит
Эссенциальная артериальная гипертёизия
Гипоти-реоз
Сифилис
Протезирование сердечных клапанов
Алкогольная интоксикация
Эймери-Дрейфуса мышечная дистрофия. Патоморфология. Изменения миокарда и проводящих путей:
Ишемия
Фиброз
Воспаление
Склероз
Гемохроматоз
Амилоидов.
Для блокад сердца характерны бра-диаритмии, сочетающиеся с головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса.
Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуляция адренорецепторов)
Атропин - 0,5 мг в/в каждые 3-5 мин (или каждые 3-4 ч) до общей дозы 2 мг
Изопреналина гидрохлорид (изадрин) - по 2,5-5 мг под язык 3-6 р/сут или 1-2 мг в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60-70 в мин
Орципреналина сульфат по 10-20 мг внутрь каждые 3-4 ч или 5мл 0,05% р-ра в 200-400 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно со скоростью 10-20 капель/мин.
При неэффективности атропина и тяжёлом общем состоянии - временная или постоянная эле-ктрокардиостимуляция. Средний возраст больных, нуждающихся в имплантации кардиостимулятора, - 60-67 лет.
144 Предсердие-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса)
Альтернирующая блокада сердца - чередование периодов нормальной проводимости и периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентри-кулярными).
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ I СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени - замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел, проявляющееся только электрокардиографически.
Причина возникновения
Функциональная - повышение тонуса парасимпатической нервной системы
Органическая
ревмокардит, кардиосклероз, ИБС, микседема, диффузные болезни соединительной ткани, первые часы острого задне-нижнего ИМ
Лекарственная - возникает как побочный эффект ЛС (адреноблокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, ТАД).
ЭКГ-идентификация
Удлинение интервала P-Q более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей
Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS
Проксимальная АВ блокада I степени сопровождается, как правило, неуширенными комплексами QRS
Дистальная АВ блокада I степени характеризуется уширением комплекса QRS >0,12 с.
Лечение - см. Блокады сердца
Блокада предсердие-желудочковая I степени
Сокращение. АВ - атриовентрикулярный
144.0 Предсердие-желудочковая блокада I степени
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ II СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени - замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел с блокированием части импульсов из предсердий на пути к желудочкам, что проявляется выпадением части желудочковых комплексов и регистрацией на ЭКГ непроведённых (свободных) зубцов Р.
Причины возникновения.
АВ блокаду типа Мобитца I наблюдают
У спортсменов
При приёме ЛС: сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, пропафенона
При ревматизме
При миокардитах.
АВ блокаду типа Мобитца II наблюдают на фоне органического поражения сердца (почти всегда).
При низкой ЧСС - симптомы синусовой брадикардии
При далекозашедшей АВ блокаде характерны приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
ЭКГ-идентификация
Тип Мобитца I - прогрессирующее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Вёнкебаха [Самойлова-Вёнкебаха)
Тип Мобитца II - интервал P-Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс
Комплексы QRS нормальные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Хйса).
Лечение - см. Блокады сердца
Предсердно-желудочковая блокада II степени
Далеко
зашедшая АВ блокада
Высокостепенная АВ блокада
Субтотальная
АВ блокада
Многоразовая АВ блокада.
Сокращение. АВ - атриовентрикулярный
144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ III СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени - полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.
Типы
Проксимальная АВ блокада III степени (узловая, предсердно-желудочковая блокада типа А) - проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прерывается на уровне предсердно-желудочкового узла
Частота сокращений желудочков определяется деятельностью замещающего водителя ритма из предсердно-желудочкового соединения и обычно не превышает 40-50 в мин
Желудочковые комплексы
не уширены, длительность QRS <0,11 с
Возможны эпизоды потери сознания
Полные АВ блокады могут быть острыми (преходящими) или хроническими (постоянными). Острые АВ блокады III степени в 3-4 раза чаще осложняют течение задненижних ИМ по сравнению с инфарктами передней локализации, длятся в большинстве случаев 2-3 сут, редко становятся постоянными.
Дистальная АВ блокада III степени (стволовая, АВ блокада типа Б) возникает, если проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прекращается ниже предсердно-желудочкового узла (уровень пучка Хйса или уровень ножек пучка Хйса - т.н. трёхпучковая блокада
Замещающий источник ритма обычно расположен в одной из ветвей пучка Хйса
Комплексы QRS уширены и деформированы, QRS >0,12 с < ЧСС 30-40 в мин и менее
Острые дистальные полные АВ блокады, осложняющие ИМ передней стенки, прогностически неблагоприятны (летальность до 80%), их возникновение обусловлено тяжёлым повреждением межжелудочковой перегородки
Хронические дистальные АВ блокады III степени в половине случаев обусловлены склеротическими и дегенеративными изменениями проводящих путей
Идиопатический двусторонний фиброз ножек - болезнь Ленегра (идиопатическая хроническая блокада сердца), возникающая преимущественно в молодом и среднем возрасте
Прогрессирующий склероз и кальцификация мембранозной части и верхнего отдела мышечной части межжелудочковой перегородки - болезнь Лева.
ЭКГ-идентификация
Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р-Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R-R)
Неодинаковые интервалы P-Q.
Лечение - см. Блокады сердца
Полный поперечный блок
Предсердно-желудочковая блокада III степени.
Сокращение. АВ - атриовентрикулярный
144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная Примечание. Синдром Фредерика - сочетание полной АВ блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания Ш) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный - 30-50 в мин, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы. Синдром Фредерика наблюдают в 10-27% случаев полной АВ блокады.