Приглашаем посетить сайт
БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ
Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России - 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет - 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол - женский (3-5:1).
Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней
Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):
Избыточная секреция холестерина в жёлчь
Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь
Комбинация этих факторов
Жёлчный стаз
Инфекция жёлчных путей
Гемолитические болезни.
Синдром короткой кишки
Многократные роды
Длительное парентеральное питание без энтерального компонента
Цирроз печени
Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)
Наличие искусственных сердечных клапанов
Паразитарная инвазия жёлчных путей
Быстрое похудание
Злокачественные новообразования
Сахарный диабет.
Патологическая анатомия
Большинство жёлчных камней - смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы
Холестериновые камни
Содержат в основном холестерин
Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру
Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм
Локализуются в жёлчном пузыре
Рентгенонегативны
Холестерино-пигментно-известковые камни
Множественные
Фасетчатые, имеют грани, форма различна
Значительно варьируют по количеству - десятки, сотни и даже тысячи
Пигментные камни
Малые размеры, множественны
Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные
Чёрного цвета с металлическим оттенком
Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках
Кальциевые камни
Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)
Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками
Светло- или тёмно-коричневого цвета.
Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.
Диспептическая хроническая форма
Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях
Изжога
Метеоризм, неустойчивый стул
Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
Болевая хроническая форма
Выраженные болевые приступы отсутствуют
Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки
Болевые точки - эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря
Слабость, недомогание, раздражительность.
Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области
Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями
Тошнота, рвота
Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи
Продолжительность приступа - от нескольких минут до суток и более
После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.
Другие формы
Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС
Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Микроскопическое исследование жёлчи
Биохимическое исследование жёлчи - определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 - жёлчь насыщена, ИЛ >1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна).
Дуоденальное зондирование
Хроматическое дуоденальное зондирование
Рентгенологическое исследование
Пероральная холецистография
Внутривенная экскреторная холангиохолецистография
Инфузионная холеграфия
Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в
жёлчные протоки
лапароскопическая холецистохолангиография
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
чрескожная транспечёночная холангиография
фистулография при наличии жёлчных свищей
Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей
УЗИ
КТ.
Дифференциальная диагностика
Гепатит
Панкреатит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
ИБС
Рак жёлчного пузыря
Пневмония
Острый аппендицит
Мочекаменная болезнь.
Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска.
Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства
У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения
У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью
Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета - стол № 5 по Пёвзнеру
Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки,
витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)
Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут.
Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.
Холелитолитические средства
Урсодиол (урзофалк) - по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)
Хенодиол (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более
Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней - введение препарата в просвет жёлчного пузыря.
Противопоказания
Аллергия на препараты в анамнезе
Острый холецистит
Тяжёлое нарушение функций печени
Нефункционирующий жёлчный пузырь
Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней - относительное противопоказание
Множественные камни
Размер камней более 2 см в диаметре
Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).
Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)
Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови
Возможно развитие тяжёлой диареи.
Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия
Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)
Операции при холедохолитиазе
Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)
Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому
Холедохолитотомия с внутренним дренированием
Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену
Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову
На петле тощей кишки, выключенной по Ру
Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой
Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения
Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов
Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной
- проводят исследования.
Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов.
Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
Холангит
Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза
Вторичный билиарный цирроз печени
Панкреатит
Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней
Абсцесс печени
Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями
Рак жёлчного пузыря.
Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление
Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик
Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения - около 2%.
Особенности детского возраста
Группа риска
Дети с ожирением
Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ
Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)
Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией
Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей - приступообразная боль в правом подреберье
консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)
Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет.
Профилактика
Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете
Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ
Высокое содержание холестерина, жиров
Дефицит витамина С
Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов
Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты
Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты
Хенодиол (хенофалк)
Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь.
Холелитиаз
Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ - индекс литогенности
К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература.
Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996
Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998