Приглашаем посетить сайт
БОЛЕЗНЬ ОЖОГОВАЯ
Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного - 20%.
Периоды ожоговой болезни
Ожоговый шок - первые двое суток
Острая ожоговая токсемия - от 4 до 10-15 сут
Септикотоксемия - до конца 3-5 нед
Реконвалесценция.
Ожоговый шок
Степени тяжести ожогового шока:
I степень - лёгкая
При поверхностных ожогах, занимаю щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)
Температура тела субфебрильная
Пульс - 90-100/мин
АД нормальное
Диурез - периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы
Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,
II степень - средней тяжести
При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)
Температура тела субфебрильная или нормальная
Пульс
- 100-130/мин
АД - лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.
Диурез - стойкая олигурия. Суточный диурез - 400-600 мл
Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.
III степень - тяжёлая
При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)
Температура тела нормальная, часто понижена
Пульс
- более 130/мин
АД - продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.
Диурез - олигоанурия. Суточный объём - менее 400 мл
Большинство пострадавших погибают.
IV степень - крайне тяжёлая
Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)
Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни.
Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.
В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;
Расстройства микроциркуляции
Расстройства регионарного и центрального кровообращения
Нарушение водно-солевого баланса
Нарушение КЩР.
Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей
Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью
Спутанное сознание
Расстройства терморегуляции:
Гипотермия
Озноб
Мышечная дрожь
Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой - более 2 °С
Цианоз кожи, не повреждённой ожогом
Жажда
Икота
Неукротимая рвота
Парез ЖКТ
Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин
В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД
Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)
Цвет мочи - тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.
Лабораторные исследования
При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи
Протеинурия
Гемоконцентрация:
Содержание Нb повышается до 112 г/л
Ш возрастает до 60%
Лейкоцитоз до 20-24х109/л
Гипопротеинемия
Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л
Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному
Снижение ЦВД.
Острая ожоговая токсемия
Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.
Патогенез
Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации
Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами
Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.
Лихорадка
Изменения нервно-психической деятельности - нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации
Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД
Изменения ЖКТ - боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы
Токсический гепатит
Изменения органов дыхания - пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких
Рано образуются пролежни
Полиурия.
Лабораторные исследования
Относительная плотность мочи уменьшается
Протеинурия
Микрогематурия
Гемоконцен-трация сменяется анемией - снижаются Ht, количество эритроцитов
Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ожоговая септикотоксемия
Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.
Патогенез
Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений
При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:
со значительной потерей белка через раны
с деятельностью микрофлоры
с всасыванием токсических продуктов распада.
Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес
Значительное гнойное отделяемое из раны
Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом
Эпителизация приостанавливается
Образовавшийся эпителий частично или
полностью дизируется
Вялость
Бессонница
Отсутствие аппетита
Ожоговое истощение:
Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной
Общая ареактивность
Атрофия мышц
Тугоподвижность суставов
Усиление кровоточивости
Полиурия
Пролежни
Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.
Лабораторные исследования
Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже
Билирубинемия
Снижение относительной плотности мочи
Протеинурия
В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.
Лечение ожогового шока
Согревание пострадавшего
Укрывание одеялами
Помещение под каркас
Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.
Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.
Правило трёх катетеров
Первый - в нос для инсуффля-ции кислорода
Второй - в мочевой пузырь для контроля диуреза
Третий - в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.
Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).
Введение газоотводной трубки (при метеоризме).
Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами
Анальгин 2 мл 50% р-ра
Промедол 1-2 мл 2% р-ра
Дроперидол 0,5 мг/кг
Димедрол 1 мл. 1% р-ра
Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.
Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей
Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела
Футлярная при изолированных ожогах конечностей.
Инфузионно-трансфузионная терапия - основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза
Натив-ные коллоиды
Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)
Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)
Протеин
Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)
Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс
Осмотические диуретики:
Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут
Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в
Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в
Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в
Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы
Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного
Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1.
Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,
Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.
Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут - по показаниям.
Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии
Дезинтоксикационная терапия
Гемодез 100-400 мл в/в
Реополиглюкин 400-800 мл в/в
Р-р Рйнгера
Лактасол.
Профилактика и лечение нарушений обмена
Альбумин 100-200 мл в/в
Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед
Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопеп-тид
Витамины - никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.
Антибиотикотерапия.
Анаболические вещества
Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой
Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой
Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед
Нестероидные - калия оротат.
Стимуляторы регенерации
Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут
после еды
Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов
Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят
Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков
При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.
См. также. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром
длительного раздавливания
Т20-Т32 Термические и химические ожоги