Приглашаем посетить сайт
ГЛАУКОМА ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ
Закрытоугольная глаукома - результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрыто-угольной глаукомы - неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения.
5:1000 населения (в 2-2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2000 г. будет 65 млн больных глаукомой, а ослепших от неё - 7 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после сахарного диабета. Преобладающий возраст - 55-70 лет. Преобладающий пол - женский (2:1).
Крупный хрусталик
Малая глубина передней камеры глаза
Узкий угол передней камеры
Относительно малые размеры роговицы
Гиперметропическая рефракция.
Отёк всех слоев роговицы и радужки
Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование го-ниосинехий
Деформация зрачка
Экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва.
Острая форма (острый приступ):
Продромальные симптомы (иногда применяют термин под-острый приступ, т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы)
Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль
Объективно - расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено)
Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха.
Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов):
Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва
Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости
Объективно - умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, перикорнеальная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии - закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки
ВГД значительно повышено - 40-80 мм рт.ст.
Хроническая форма
Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме
Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения
Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов
ВГД повышено и в межприступном периоде.
Гониоскопия - метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных го-ниоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его уменьшение
Измерение ВГД (см. Примечания)
Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва
Исследование полей зрения - прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.
Факогенная глаукома
Острый иридоциклит
Вторичная необластическая глаукома.
Режим. При приступе острой глаукомы - стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях - амбулаторный.
Приступ острой глаукомы
Последовательное ступенчатое применение следующих препаратов:
Смесь глицерина и воды внутрь
Приём ингибиторов карбоангидразы
Внутривенное введение ингибиторов карбоангидразы и частое закапывание мистических средств
Противорвотные средства (при необходимости)
После снижения ВГД показан приём ингибиторов карбоангидразы и закапывание мистических средств каждые 6ч
После купирования приступа необходимо рассмотреть целесообразность хирургического лечения с целью профилактики возникновения повторных приступов.
Хроническая закрытоугольная глаукома - после диагностирования показано назначение мистических препаратов, В-Адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы вплоть до осуществления оперативного лечения. Длительное применение ингибиторов карбоангидразы противопоказано.
Хирургическое лечение - предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.
При острой глаукоме
Глицерин 1-2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или
Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид (диакарб) по 500 мг в/в или 500 мг внутрь и закапывание в глаз 2% р-ра дорзоламида (трусопт) или 1-4% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин в течение 1-2 ч. После нормализации ВГД назначают диакарб по 250 мг каждые 6-12 ч и закапывание в глаз мистических средств, например пилокарпина гидрохлорида 1-2% р-р 3-бр/сут
В-Адреноблокаторы в глазных каплях каждые 12 ч - тимолол 0,5% р-р, левобунолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р
Другие препараты - апракло-нидин (клофелин) 0,5-1% р-р каждые 8 ч.
При подострой и хронической формах - пилокарпина гидрохлорид 1-2% р-р 3-6 р/сут, иногда в сочетании с тимо-лолом 0,25-0,5% р-р 1-2 р/сут.
Тимолол, левобунолол, бетаксолол следует применять с осторожностью при хронической сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких
Ацетазоламид (диакарб) необходимо осторожно назначать при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе
При лечении диакарбом рекомендуют исследование периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы) каждые 6 мес.
Лекарственные взаимодействия. Ацетазоламид (диакарб) усиливает гипокалиемию и метаболический ацидоз, вызываемые другими диуретиками.
Хронический отёк роговицы
Фиброз и васкуляризация роговицы
Атрофия радужной оболочки
Катаракта
Подвывих хрусталика
Атрофия зрительного нерва
Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома)
Окклюзия центральных вен сетчатки
Переход в хроническую форму или абсолютную глаукому.
При хронической форме - измерение ВГД и гонио-скопия каждые 3 мес после лазерной иридотомии, исследование полей зрения каждые 6-12 мес
Острая форма - купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридотомии, в дальнейшем - ведение, как при хронической форме. Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде абсолютной [терминальной] глаукомы). Сопутствующая патология. Гиперметропия. Профилактика. Хирургическое лечение здорового глаза.
См. также Глаукома открытоугольная хроническая Сокращение. ВГД - внутриглазное давление МКБ Н40.0 Первичная закрытоугольная глаукома
ЛС, часто вызывающие обострение закрытоуголь-ной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные
Измерение ВГД
В норме ВГД составляет 16-24 мм рт.ст. Отклонение на 7-8 мм рт.ст. следует расценивать как гипертёнзию или, наоборот, гипотёнзию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания - слегка повышается утром и в 11-12 ч дня; понижается в вечерние часы
Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме необходимо проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, боли в глазу), т.к. в меж-приступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы
ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40-80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме повышение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: после измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Затем измеряют ВГД повторно - повышение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.