Приглашаем посетить сайт
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника - 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст
30-50 лет. Преобладающий пол - мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров).
Локализация
Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5
Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.
По степени проникновения в позвоночный канал
Протрузия диска (выпячивание)
Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)
По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.
Патогенез и патоморфология
См. Остеохондроз позвоночника.
Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего - спинномозговые корешки).
Проявления остеохондроза.
Грыжи межпозвонковых дисков.
- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.
- выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).
Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) - любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.
Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже - острая тяжёлая травма спины.
Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.
Динамика клинических проявлений - на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) - непостоянная, тупого, ноющего характера
Выраженность боли постепенно нарастает
Вероятные причины - растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата
Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании
Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
Вертебральный синдром.
Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.
Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
Изменение осанки с целью уменьшения боли
Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)
Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).
Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
Корешковый синдром (радикулопатия).
Боль - распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли - стреляющий и ноющий.
Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой - падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.
Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента
В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции
В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение
Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.
Симптом кашлевого толчка - появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
Симптом Ласёга - появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента
Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе
У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.
Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.
Этиология - обычно срединная грыжа больших размеров.
Непосредственная причина - значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
Признаки - нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь - задержка мочи).
Синдром псевдоперемежающейся хромоты - боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.
Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)
Рентгенография позвоночника - признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития
МРТ
Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала
КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)
Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.
Туберкулёзный спондилит
Болезнь Бехтерева
Опухоли позвоночника и спинного мозга
Метастазы в позвоночник
Спондилолистез
Синдром Лерйша
Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона
Метаболические спондилопатии
Диабетическая невропатия.
Основной метод - хирургический Консервативная терапия
Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия
После купирования острой фазы - ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение
Показания к операции
Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)
Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.
Суть операции - декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
Типы операций.
Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).
Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска - наружная декомпрессия.
Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)
Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание
Показано только при протрузии диска.
Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.
Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска).
Хемонуклеолизис - лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.
Осложнения возникают редко
Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника - после ламинэктомии нескольких позвонков
Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.
Грыжа пульпозного ядра
Пролапс межпозвонкового диска
Синдром межпозвонкового диска
См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов