Приглашаем посетить сайт
ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ
Ишемический инсульт - инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.
В основе - тромбоз и эмболия
Кардиогенный эмбол. Самая частая причина эмболического инсульта - фибрилляция предсердий
Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана
Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах
Атеросклероз аорты и сонных артерий
Злоупотребление наркотическими препаратами
Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови
Васкулиты
Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией
Нарушение метаболизма гомоцистеина
Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).
В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более 1 нед).
При эмболиях неврологические расстройства обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.
При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.
Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии - контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).
Окклюзия передней мозговой артерии - паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
Нарушение кровотока в задней мозговой артерии - сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.
Окклюзия ветвей базилярной артерии - атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.
Признаки кардиогенного эмболического инсульта
Острое начало
Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии
Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия
Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт
Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.
- см. Инсульт.
Тактика ведения
Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -сроки начала лечения
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ
Инфузионная терапия
Введение глюкокортикоидов может быть опасным
Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности
Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра
Тромболитические средства
Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания
Как можно раньше необходимо начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей).
Тромболитические средства: стрептокиназа - на ранних сроках ишемического инсульта.
Антикоагулянты
Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии
Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).
Антиагреганты
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут
Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут
Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.
Для уменьшения отёка мозга - маннитол, глицерин.
Симптоматическая терапия.
Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.
20% пациентов погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом
Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической
дезориентации, афазии и стволовых нарушений
Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области
Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз
Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта
163 Инфаркт мозга