Приглашаем посетить сайт
ИНФЕКЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ГЛАЗ
Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпштейна-Барр может служить причиной конъюнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц.
HSV - 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых
HZV - 300 000 случаев в год.
Первичная инфекция - неонатальное заражение HSV (обычно HSV-2); первично глазная инфекция HSV (обычно HSV-1)
Вторичная инфекция - реактивация HSV или HZV из тройничного ганглия. Факторы реактивации:
Лихорадка
УФО
Переохлаждение
Системные заболевания
Менструация
Стресс
Местная травма
Иммунодефицита.
Близкий контакт с HSV
Герпетические инфекции в анамнезе.
Везикулярная сыпь на коже: при HZV происходит поражение кожи верхнего века
Дендритический (древовидный) кератит
HSV-скопления окрашиваются флюоресцеином
Большие географические язвы роговицы
Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация
Увеит
Гиперемия и отёк зрительного нерва.
варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза
Боль в глазу
Покраснение глаза (обычно одностороннее)
Фотофобия
Слезотечение
Сыпь на коже и веках
Снижение остроты зрения
Лихорадка и недомогание (при HZV или инфекционном мононуклеозе).
Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих AT)
Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому-Гимза - обнаружение многоядерных гигантских клеток.
Окрашивание флюоресцеином роговицы - положительная окраска при HSV-инфекции
Окраска роговицы бенгальским розовым - положительный результат при HZV и HSV
Чувствительность роговицы обычно понижена
Исследование с помощью щелевой лампы
Измерение внутриглазного давления
Больных моложе 40 лет с HZV-инфекцией следует обследовать на иммунодефицит.
Вирусные конъюнктивиты другой этиологии
Бактериальный кератоконъюнктивит
Хламидийный конъюнктивит
Аллергический конъюнктивит
Травма роговицы
Токсический конъюнктивит
Грибковый кератит
Ирит/увеит
Склерит.
Режим
Амбулаторный
Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений.
При поражении кожи век
Элементы сыпи смазывают 1 % р-ром бриллиантового зелёного.
ф Местно - теброфен (0,25-0,5%), флореналь (0,5%) или ацикловир (3%).
Для профилактики вторичной инфекции - местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1-2 нед.
При кератите, вызванном HSV (при повреждении эпителия).
Местно - зовиракс (ацикловир) 3% глазная мазь 5 р/сут в течение 7-10 сут или идовиран (идоксуридин) 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед.
Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут или.
Препараты а-интерферона (например, интерферон, интер-лок) закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут.
Для профилактики и лечения бактериальной инфекции -антибиотики местно, например 0,25% р-р левомицетина 3-5 р/сут.
При стромальном кератите и увейте, вызванных HSV, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают.
Подконъюнктивальные инъекции - полудан в чередовании с интерферонами (по 0,5 мл).
При увейте - инсталляции 1 % р-ра атропина сульфата 1-2 р/сут.
Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций.
Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5р/сутв течение 5-10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания -по 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-10 сут (после госпитализации).
Местно - глюкокортикоиды 1-4 р/сут в течение 1-3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание -древовидный кератит.
При кератите или увейте, вызванном HZV
Ацикловир по 800 мг- внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания.
Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч.
Глазные капли атропина сульфата (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании внутриглазного давления.
Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии -короткий курс высоких доз глюкокортикоидов, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.
При неврите зрительного нерва, увейте, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном HZV.
Ацикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед.
Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю.
Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).
При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги - тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).
При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут.
Глюкокортикоиды местно - при активном повреждении эпителия роговицы
Ацикловир - беременность, повышенная чувствительность к препарату
Преднизолон - при иммунодефиците.
Глюкокортикоиды при длительном назначении в глазных каплях и мазях могут повысить внутриглазное давление; вероятность этого эффекта повышена при сочетании глюкокортикоидов с антихолинергическими препаратами
При почечной недостаточности дозу ацикловира следует снизить.
Оценка размера эпителиального дефекта
Оценка зрения
Оценка внутриглазного давления.
Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания
Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной HSV-инфекции
Отдельно используемые глюкокортикоиды для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы
Вакцинация. Осложнения
Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к ослаблению зрения или слепоте
Нейротрофическая язва с перфорацией
Вторичная бактериальная или грибковая инфекция
Некротизирующий интерстициальный кератит - может быть показана пересадка роговицы
Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита
Системные поражения. Течение и прогноз
Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1
Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены)
Возвратная глазная форма герпетической инфекции
Поражение кожи продолжается 5-7 сут
Поражение эпителия - 40% выздоравливают без последствий; при лечении - 90-95% выздоравливают без осложнений
Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания
Поражение глаз VHZ
8-14 сут - острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием
Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит
У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы
Увеит появляется у 40% больных
Вторичная глаукома у 10% больных
Постгерпетическая невралгия у 20-40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных
Часто рецидивирование. Сопутствующая патология
Иммунодефицита (в т.ч. СПИД)
Злокачественные опухоли.
Дети: неонатальная HSV-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни
Пожилые: HZV более распространён в старших возрастных группах
Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии HZV у пациентов моложе 40 лет.
Беременность
Может увеличивать частоту рецидивов
Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности
Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе HZV-инфекции.
См. также Конъюнктивит, ВИЧ-инфекция и СПИД
HSV (Herpes Simplex virus) - вирус простого герпеса
HZV (Herpes Zoster virus) - вирус герпеса Zoster
BOO.5+ Герпетическая болезнь глаз
Н13.1
Герпетический конъюнктивит
Н19.1
Герпетический кератит
Н22.0
Герпетический передний увеит