Приглашаем посетить сайт
КРАПИВНИЦА
Крапивница - заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей.
Аллергены
Пищевые, в т.ч. добавки
Лекарственные
Яд жалящих насекомых
Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены
Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов
Аспирин и другие НПВС
Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
Плазмозаменители (р-ры декстрана)
Местноанестезирующие средства
Ингибиторы АПФ
Кодеин
Тубокурарин
Морфин
Тиопентал
Трансфузионные реакции
Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)
Эмоциональный стресс
Заболевания, при которых крапивница - один из синдромов
Инфекции - вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы
Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)
Сывороточная болезнь
Криотлобулинемии
Мастоцитоз
Неопластические процессы
Гипер- и гипотиреоз.
Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов
Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента - анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы.
В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.
Иммунологическая крапивница
IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)
Комлементзависимая. Причины - наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания
Контактная. Причина - контактные аллергены.
Неиммунологическая крапивница
Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])
Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)
Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).
По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.
Острая крапивница
Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов
Проходит через несколько часов
Может протекать в виде единичного эпизода.
Хроническая крапивница
Персистирует >6 нед
Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями
Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной.
Клинические формы крапивницы
Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).
Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа.
Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.
термографическая (механическая) - линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.
Солнечная крапивница - результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции.
Крапивница от воздействия давления - возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).
Аквагенная крапивница - редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре.
Идиопатическая крапивница - причина неясна.
Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами
Быстрое начало (обычно с сильного зуда)
Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком
Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера
Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)
Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.
При реакции на приём пищи или ЛС - элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами
Ингаляционные аллергены - кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)
Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.)
Провокационные пробы
Холодовая крапивница - холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин
Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)
Солнечная - проводят инсоляцию определённой длины волны
Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч
Аквагенная - применяют водопроводную воду различной температуры
Инфекционная - бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз
Аутоиммунная - антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков.
Многоформная эритема
Масто-цитоз
Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)
Герпес
Герпе-тиформный дерматит.
Препараты выбора - антигистаминные средства.
При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет - дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч
Детям до 6 лет - димедрол 5 мг/кг/сут.
При хронической крапивнице
Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней
Лоратидин 10 мг 1 р/сут
Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут
Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)
Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям - 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч).
Альтернативные препараты
Доксепин - ТАД с сильными Н- и Неблокирующими свойствами
При хронической крапивнице - блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов
В тяжёлых, резидентных к терапии случаях - глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).
Антигистаминные препараты - при беременности, лактации; Ципрогептадин - также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.
Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие
Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.
Осложнение - тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).
Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма - улучшение у 30% больных).
См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический
L50 Крапивница
Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка
(отёка Кешке) одни и те же - локализованная анафилактическая
реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов
дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).