Приглашаем посетить сайт
КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет.
Травма - наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
Спонтанные САК
Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК
Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев
Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
Опухоли (редко)
Расслаивающая аневризма сонной артерии
Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев.
Артериальная гипертёнзия
Курение
Пероральные контрацептивы
Злоупотребление алкоголем (спорно)
Суточные колебания АД
Беременность и роды
Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга
Риск возникновения увеличивается с возрастом
Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень
Степень 0 - неразорвавшаяся аневризма
Степень 1 - асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
Степень 2 - парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
Степень 3 - невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
Степень 5 - глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.
Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
Самый частый симптом (97% случаев)
Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
Внезапное начало
Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль - у 30-60% пациентов с САК)
В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).
Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
Менингизм
Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч
Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
Внутриглазное кровоизлияние.
У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.
30% аневризматических САК возникает во время сна.
Последовательность диагностических процедур:
КТ без контрастирования
Поясничная пункция в подозрительных случаях
Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
Люмбальная пункция - давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч
МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК
Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК).
Внутричерепные гематомы
Менингит
Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия).
Госпитализация в палату интенсивной терапии
Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
Оценка витальных функций каждый час
Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
Покой
Сестринский, уход:
Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
Пневмокомпрессионные манжеты на голени
Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
Отсутствие сознания - установка назогастрального зонда.
Хирургическое лечение - голод
Консервативное ведение - только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.
Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).
Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
ЭКГ-мониторирование.
Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.
0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.
Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
Для профилактики судорог - дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).
Анальгетики.
Дексаметазон - обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.
Слабительные средства - пациентам, способным принимать пищу через рот.
Противорвотные средства - при необходимости.
Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.
Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) - для профилактики стрессовых язв.
Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.
Антигипертензивные средства - по показаниям.
Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
Наблюдение за пациентом
Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно
Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
Контроль Ht
Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
ЦВС
Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов
Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня
ЦВС - главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК
Поздняя ишемия мозга (25-36%)
Связана с ЦВС
Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут
У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход
Гидроцефалия
Частота острой гидроцефалии - 3-20%
Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
Внутричерепное кровоизлияние - 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние - 15-35%, субдуральная гематома - 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания
САК - субарахноидальное кровоизлияние
ЦВС -церебральный вазоспазм
160 Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990