Приглашаем посетить сайт
ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО
ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО (James Douglas, английский анатом, 1675-.1742), наиболее глубокое место брюшной полости, образуется углублением брюшины между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или маткой у женщин. Топографо-анатоми-ческие отношения и рельеф малого таза являются более простыми у мужчин. Брюшина передней брюшной стенки, спускаясь в малый таз, покрывает задне-верх-нюю стенку мочевого пузыря, при пустом пузыре образуя ясно выраженную поперечно идущую складку (plica transversa vesi-сае). В боковых отделах таза видны складки брюшины; они тянутся от внутренних отверстий паховых каналов кзади и к средней линии и образованы залегающими здесь семя-выносящими протоками (vasa deferentia). Спускаясь с верхней поверхности пузыря на заднюю, брюшина покрывает здесь органы, прилегающие к задней стенке пузыря, а именно-семенные пузырьки, ампулы се-мявыносящих протоков и нижние отделы мочеточников. Все эти образования располагаются т.о., что нижние их концы конвергируют по направлению к средней линии, вследствие чего промежуточное между ними пространство имеет вид треугольника с вершиной, обращенной книзу. Стороны этого треугольника образованы ампулами семя-выносящих протоков, кнаружи от которых располагаются семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Покрывая эти образования, брюшина задне-верхней поверхности мочевого пузыря особенно низко спускается в области этого треугольника и лишь на 172 см не доходит до нижерасположенной предстательной железы. С этого, наиболее глубокого места брюшина заворачивает кзади и кверху, покрывая переднюю поверхность прямой кишки. Получившееся т.о. между мочевым пузырем и прямой кишкой выстланное брюшиной углубление и носит название Д. п. С боков оно ограничено ясно выраженными, идущими спереди назад полулунными складками брюшины, т. н. Дугласовыми складками (plicae Dougla-si), к-рые в своем основании содержат мы-шечно-соединительнотканные пучки задних связок пузыря. У женщин отношения оказываются более сложными, т. к. в поперечной складке брюшины между пузырем и прямой кишкой заложена матка, трубы и яичники. При пустом пузыре и у женщин покрывающая пу- зырь брюшина образует поперечные складки. Покрыв задне-верхнюю стенку пузыря, брюшина у женщин заворачивается на переднюю поверхность тела матки, образуя с боков передние листки широких маточных связок. Получающееся т. о. между пузырем и маткой пузырно-маточное углубление (ех-cavatio vesico-uterina) некоторыми авторами называется передним Д. п. Это пространство при нормальном наклонении матки кпереди имеет обычно вид узкой поперечной щели, несколько расширяющейся в своих литеральных концах и образующей углубления кнаружи от боковых отделов мочевого пузыря. Под брюшиной боковой стенки каждого углубления проходит заросшая пупочная артерия, а под дном его-конечный отрезок мочеточника. Покрыв переднюю поверхность и дно матки, брюшина спускается затем на ее заднюю стенку, образуя лятерально от краев (margo lateralis) матки задние листки широких маточных связок. В отличие от передней стенки матки сзади брюшина покрывает не только все тело матки, но и ее шейку, оставляя непокрытой лишь влагалищную часть матки. Покрыв т. о. всю заднюю поверхность матки, брюшина спускается еще ниже, одевая теперь сверху задний свод влагалища на глубину приблизительно до 3 см. Достигнув наиболее глубокого уровня, брюшина заворачивает вверх и кзади и, направляясь к прямой кишке, одевает ее переднюю и боковые поверхности. Т. о. между задней поверхностью матки и задними листками широких связок с одной стороны, и брюшиной, покрывающей заднюю стенку таза и гл. обр. переднюю поверхность прямой кишки - с другой, образуется довольно значительное пространство, которому присваивается название маточно-прямокишечного пространства (excavatio recto-uterina) или заднего Д. п. Это пространство принято делить при помощи Дугласовых складок на два этажа- верхний и нижний. Эти связки, как и у мужчин, начинаются в боковых отделах крестца, обхватывают с боков прямую кишку и в виде полу лунных складок тянутся кпереди, оканчиваясь в боковых отделах маточной шейки (приблизительно на уровне внутреннего зева). У женщин эти складки содержат мышечно-соединительнотканные пучки, известные под названием маточно-крестцовых связок (lig. sacro-uterina). В более узком смысле слова собственно Д. п. следует считать лишь нижний, лежащий книзу от Дугласовых складок отдел маточно-ректаль-ного кармана, оставляя для верхнего отдела общее название маточно-прямокишечного пространства. Как уже сказано, передней стенкой этого пространства служат задние листки широких маточных связок и брюшина, покрывающая заднюю поверхность матки и задний свод влагалища. Задней стенкой служит брюшина, выстилающая заднюю стенку таза, образованную крестцовой костью, и брюшина прямой кишки. При не сильно наполненной прямой кишке лятерально от ее ампулы видны углубления брюшины - около-прямокишечные ямки (fossae pararectales). Под задним листком брюшины залегают сбоку от пря- мой кишки подчревные нервные сплетения, а на границе с боковой стенкой-сплетения крестцовые, а также мочеточники, которые спускаются в таз приблизительно на уровне крестцово-подвздошных сочленении и образуют в этом месте легкие выпячивания брюшины, известные под названием моче-точниковых складок (plicae uretericae). Боковая стенка описываемого пространства образована брюшиной боковой стенки таза. На этой стенке может быть отмечена т. н. яичниковая ямка (fossa ovarica)-углубление брюшины в углу между подчревной (a. hypogastrica) и наружной подвздошной (a. iliaca externa) артериями. Что касается содержимого Д. п., то в мужском тазе таковым бывают лишь кишечные петли. Содержимое Д. п. у женщин более разнообразно. При нормальном положении отдельных органов половой сферы в нижнем этаже Д. п. могут находиться только петли кишок, тогда как в верхнем этаже помимо петель тонких кишок, нижнего отрезка S-Romani, нормально расположены также трубы и яичники с относящимся к ним связочным аппаратом.-Г дубина Д. п. подвержена значительным колебаниям у отдельных лиц. Особенно различна она в отдельных возрастах; у детей она значительно больше в зависимости от особенностей эмбриологического развития брюшины этой области; у эмбрионов (и даже нек-рое время после рождения) брюшина спускается так глубоко, что у мужского пола доходит до предстательной железы, а у женского достигает дна малого таза. Если низкое стояние брюшины Д. п. сохраняется и у взрослых, то оно может явиться предрасполагающим моментом к образованию ряда пат. состояний, как напр. промежност-ных грыж, выпадений прямой кишки, а у женщин-особых форм выпадения влагалища и матки (enterocele vaginale posterior). Патология. Различные заболевания Д. п. являются по существу поражением брюшины. Обычно такие заболевания возникают вторично, в результате распространения пат. процесса с того или другого органа, брюшинный покров к-рого имеет топо-графич. связь с Д. п. В этом отношении надо указать на возможность перехода на брюшину Д. п. злокачественных новообразований со стороны прямой кишки, мочевых и половых органов (особенно у женщин). Особое значение имеют воспалительные процессы в Д. п., к-рые возникают тоже не самостоятельно, а в результате перехода воспаления с соседних органов (перициститы, перипростатиты, перисигмоидиты, перитифлиты, задние периметриты и пр.). Являясь самым глубоким отделом брюшной полости, Д. п. может служить местом скопления воспалительных эксудатов из более отдаленных органов (напр. при холецистите); в зависимости от характера первичного поражения и тяжести инфекции характер пат. продуктов в Д. п. будет различен-от сравнительно незначительного эксудата до обширных нагноений. Клин, картина и течение б-ни в этих случаях соответствуют первичному заболеванию, т. ч. говорить здесь о поражении собственно Д. п. не приходится. Л е
ч е н и е должно быть направлено против основного заболевания (лечение пельвеопери-тонита). В остром стадии требуется строго консервативное лечение-полный покой, постельное содержание, положение с приподнятой верхней частью тела, строгая жидкая диета, уход за кишечником, лед на живот, наркотические средства (морфий, пантопон), при необходимости-сердечные, солевой раствор под кожу или в прямую кишку (капельные клизмы). При ясно обозначившемся эксудате в Д. п. делается пробная пункция (прокол) заднего свода. Последняя в настоящее время применяется редко, гл. образом в тех случаях, где характер выпота вызывает сомнения. При наличии и обнаружении путем пункции гнойного выпота в Д. п. требуется вскрытие заднего свода. Техника пробной пункции", стерилизуется
обычный для влагалищных манипуляций инструментарий (зеркала, пулевые щипцы, маточный пинцет и шприц с длинной иглой); после соответствующей дезинфекции наружных половых органов и влагалища (смазывание иодн. настойкой) последнее раскрывается зеркалами, задняя губа port, va-ginalis захватывается пулевыми щипцами и резко отводится в сторону симфиза. Задний свод смазывается йодной настойкой, и, отступя на 1-2 см от влагалищной части, делают вкол иглой-по средней линии (можно через rectum-см. рисунок). Поршнем набирается содержимое Д. п. Отверстие по извлечении иглы смазывается иодом.-После излечения первично пораженного органа нередко в брюшине Д. п. остаются стойкие изменения, которые можно рассматривать как поражения Д. п. в узком смысле. Особое внимание на эти заболевания у женщин обратили франц. авторы, к-рые предложили и особый термин «д у г л а с и т ы». Попытку классифицировать и систематизировать дугласиты сделал Кондамен (Condamin). В зависимости от тяжести поражения и топографического его распространения он различает три формы дугласита. 1. Поражение локализуется только в брюшине и в соседнем с ней слое клетчатки (уплотнение этих тканей без заметного сморщивания), при чем не отражается на правильном положении матки, субъективно проявляясь гл. обр. болями в пояснице. 2. Процесс сморщивания и рубцевания прогрессирует дальше, захватывая задний и боковые отделы пара-метрия. Шейка матки оттягивается кзади, чем создается резкая антефлексия. К симптомам присоединяются дисменорея и целый ряд расстройств со стороны кишечника (метеоризм, диспепсия, слизистые энтероколиты); у многих женщин развивается диспа-рейния, половая холодность и целый ком- Тазовый абсцес. Пункция через прямую кишку: 1- rectum: i- ampulla recti; 3- абсцес; 4-задняя стенка вы-бухающего влагалища. плекс психо-симпатических расстройств, в основе которых лежат рефлекторные влияния со стороны таких мощных нервных сплетений, каковыми являются подчревные и шеечные сплетения, непосредственно поражаемые в процессе рубцевания клетчатки, в к-рой они заложены. 3. Рубцевание принимает склеротический характер и распространяется на ретровезикальную, ретрова-гинальную и парапроктальную клетчатку. Помимо описанных симптомов в клин, картине отмечаются расстройства со стороны мочевого пузыря, симулирующие картину цистита, и со стороны прямой кишки и влагалища в виде спастических состояний (те-незмы, вагинизм). Для уточнения понятия «дугласит» у женщин, необходимо подчеркнуть, что возникновение его не связано обязательно с первичным поражением половых органов. Очень важную этиологическую роль между прочим здесь играет повидимому апендицит, даже леченный хирургически (особенно у женщин инфантильного типа). Что касается диагностики дугласитов, то у женщин она может быть без особого труда поставлена на основании субъективных жалоб и данных бимануального исследования. Терапия дугласитов должна заключаться в применении рассасывающих средств, среди которых особенно можно указать на горячие водяные, суховоздушные и грязевые ванны, диатермию, у женщин-на горячие влагалищные водяные и суховоздушные души, горячие клизмы. Кондамен особенно рекомендует тугую глицериновую тампонаду (колюмнизация) влагалища и массаж с последующим введением песария. При настойчивом лечении даже в далеко зашедших случаях может быть получен хороший эффект.
Лит.: Губарев А., Клиническое значение пери- и параметритов, Клин, мед., 1926, № 4; С о п-damin К., Generalites sur la douglassite, Revue franc. de gynecol. et d'obstetrique, v. XXI, 1926,; он же, Le Douglas caveau pelvien de la femme, Lyon mid., v. CXLI, 1928; о н ш е, Le coraplexe douglassopathique et les syndromes hypogastriques du Douglas, Ibid., v. CXLII, 1928.
А. Тимофеев.