Приглашаем посетить сайт
ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД
ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД, дуоденальное зондирование и дуоденальное содержимое. Попытки получить дуоденальное содержимое для диагностического исследования начались с конца 80-х гг. XIX в., но только в 20-х гг. XX в. зондирование 12-перстной кишки сделалось тем простым и легким приемом исследования, каким оно является в настоящее время благодаря гл. обр. трудам £53 Эйнгорна и Лайона (Einhorn, Lyon). Современный Д. з. состоит из длинной (150 и больше см), узкой (с просветом в V]2 мм в диаметре) резиновой трубки, достаточно толстостенной, чтобы просвет ее не закрывался благодаря спадению стенок или легкому давлению. На конце трубки имеется металлическая олива с дырочками по бокам. На расстоянии 40 см от оливы на трубочке имеется первая отметка; на расстоянии 70 см от оливы-вторая, а на расстоянии 80 см- третья (рис. 1). Б-ному утром натощак вводят в сидячем положении оливу до входа в глотку, заста-^
вляют глотать, и -j^fffe?*^
как только олива ^^"jjp^^VTV будет проглочена, /г м!( в?„ ч^\ продвижение зон-ш iO*==& &? ч\ да предоставляет-Ш^"пТ~^\. * ll ся естественной >айиГ W \ I SJ перистальтике ни-*^v\. \
В // Ш жележащих отдё- vV^Ss^ J&^sJf лов жел-_киш- ка~ \^J*^^j2=-^^ н&яа. (При поль-^83»=^^==*^
зовании Д. зондом Рисунок 1.
надо иметь в ви- ду встречающиеся опасности, как например кровотечения, проглатывания зонда и другие ослоягнения.) Когда первая метка поравняется с краем зубов, можно считать, что олива находится в области кардии; когда вторая метка достигнет того же уровня, то олива находится в области привратника, а когда третья метка достигнет края зубов, то можно считать, что олива находится на уровне Фатерова соска. Когда олива вступила в желудок, б-ного кладут на правый бок, чтобы олива могла собственной тяжестью направиться в область привратника. Через полчаса-час после введения зонда олива обыкновенно проникает в duodenum, и тогда через наружный конец зонда начинает выделяться б. или м. клейкая, золотисто-желтая жидкость, совершенно прозрачная и обладающая отчетливо щелочной реакцией. Если самопроизвольное выделение характерного дуоденального содержимого [см. отд. табл. (ст. 107-108), рис. 5-II долго не наступает, то прибегают к аспирации его 10-граммовым шприцем. Правильность положения оливы может быть легко проверена рентгеновским исследованием, что особенно важно, когда долго не удается получить дуоденального содержимого ни самотеком ни аспирацией и возникают сомнения, находится ли действительно зонд в duodenum. Если, несмотря на достаточное время пребывания зонда в желудке, олива все-таки не проходит через привратник, приходится думать либо о сужении привратника, спазматическом или органическом, либо об очень резко выраясенном гастроптозе. Для преодоления пилороспазма иногда с успехом впрыскивают 0,01-0,02 новокаина или 0,04-0,06 сернокислого или солянокислого папаверина. После того как из зонда получено достаточное для исследования количество жидкости, т. н. «желчи А», состоящей главным бразом из желчи с большей или меньшей примесью панкреатического и кишечного сока, производят так назыв. пробу Мельцер- Лайона, т. е. впрыскивают в duodenum 30 см3 25^40 %-ного раствора сернокислого магния, после чего при норме из зонда показывается темнобурая,более вязкая «пузырная желчь» («желчь В», по терминологии Лайона) [см. отд. табл. (ст. 107-108), рис. 5-II]. После того как выделение этой темной желчи закончилось, вновь выделяется более светлая и менее вязкая, золотисто-желтая жидкость. Это т.н. «желчь С», или «печоноч-ная желчь», опять-таки с большей или меньшей примесью секрета поджелудочной железы и кишечного сока [см. отд. табл. (ст. 107-108), рис. 5-III]. Немного слабее сернокислого магния действуют сернокислый натр и глюкоза, почти так же сильно- 10%-ный раствор пептона; особенно легко выделение «пузырной» желчи получается при введении в duodenum через зонд нагретого прованского масла в количестве 15- 20 см*; значительно слабее действуют растворы фосфорнокислого натрия, лимоннокислого магния и хлористого натрия. Питуитрин и др. препараты гипофиза, введенные подкожно (по 2 см3 раствора Hypophy-sin'a), вызывают значительное сокращение желчного пузыря и выделение «пузырной» желчи, или «желчи В». По Мельцер-Лайо-ну, «желчь В» состоит преимущественно из пузырной желчи и получается благодаря тому, что сернокислая магнезия из двенадцатиперстной кишки вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря при одновременном расслаблении сфинктера Oddi. Бри полной закупорке желчных путей выделяется только кишечный сок без желчи [см. отд. табл. (ст. 107-108), рис. 5-17]. Проба Мельцер-Лайона следовательно дает возможность подвергнуть макро- и микроскопическому, бактериологическому и химическому исследованию отдельно (хотя и с указанными выше примесями) содержимое желчных путей, желчного пузыря и желчь, свеже притекающую из печоночных протоков. Хотя против взглядов Мельцер-Лайона, Роста (Rost) и многих др. авторов, что темная «желчь В» является результатом рефлекторного сокращения желчного пузыря, имеются и возражения (Эйнгорн и др.), но все же огромное большинство клиницистов стоит на точке зрения Мельцер-Лайона, т. к. эксперимент, и клин, наблюдения говорят в пользу того, что «желчь В» действительно состоит в значит, части из пузырной желчи. Все же вопрос о том, не может ли под влиянием введения в duodenum сернокислой магнезии выделяться и самой печенью более концентрированная желчь, нельзя считать пока окончательно решенным в отрицательном смысле. Кальк и Шёндубе (Kalk, Schon-dube) для вызывания пузырного рефлекса предлагают препараты гипофиза (Pituitrin- Parke-Davis и Hypophysin-Hochst), к-рые вводятся под кожу в количестве 1,0-2,0. Рефлекс наступает через 20-30 минут. Вызывая сокращения желчного пузыря, эти препараты ведут к более совершенному опорожнению его, и «желчь В» получается после впрыскивания питуитрина обильнее, более концентрированной. Кальк и Шёндубе предлагают называть этот рефлекс «питуитрино-вой пробой». Эта проба имеет то преимуще- ство перед введением для получения «пузырной» желчи сернокислой магнезии и т. п., что при ней дуоденальное содержимое получается сразу же без примеси этих веществ. Исследование дуоденального содержимого, добытого посредством зонда, играет первостепенную роль в распознавании б-ней duo-deni и открывающихся в нее органов. Нормальное дуоденальное содержимое состоит из смеси соков кишечного, панкреатического и желчи с большей или меньшей примесью желудочного сока. Соотношение составных частей дуоденального содержимого варьирует в зависимости от преобладания той или другой части. Дуоденальное содержимое соломенножелтого или золотистого цвета, прозрачно, тягуче. Удельный вес 1.010-1.012. Хим. состав его определяется входящими в состав его секретами: поджелудочной железы, кишок и печени (желчные кислоты, холестерин, билирубин, муцин). Свертывающийся белок обычно отсутствует. Уробилин имеется только в пат. случаях. Количество билирубина, определяемого в «желчи А», колеблется от 5 до 20 ед., в среднем 10-12 ед. Количество единиц билирубина в «желчи В» зависит от концентрации желчи в пузыре, в норме 50-100 ед. В пат. случаях достигает до 300 ед. и выше. Бблыние числа указывают уже на застой желчи в желчном пузыре. Окраска «желчи В> темнокоричневая, иногда почти черная. Ми-кроскопич. исследование дуоденального содержимого производится в мазках из центри-фугата и должно производиться немедленно после извлечения. Если это почему-либо невозможно, то надо принять меры, чтобы предупредить разрушение форменных элементов ферментами панкреатич. сока. Для этого лучше всего прибавить к дуоденальному содержимому треть его объема 10%-ного формалина и нагреть до 80°. При нормальных условиях дуоденальное содержимое очень бедно как клеточными формами, так и кристаллами, но уже например при aehylia gastrica дело меняется, так как при ахилии, благодаря отсутствию в желудке пептического переваривания и свойственному ахилии ускоренному переходу желудочного содержимого в duodenum, в центрифугате появляются эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, плоские эпителиальные клетки из пищевода и даже из полости рта; иногда встречаются единичные лейкоциты из носоглотки или из воспалительно-измененных стенок желудка; б. ч. однако лейкоциты, поступающие из желудка, распознаются с трудом, т. к. успевают значительно перевариться еще в дуоденальном содержимом, и под микроскопом определяются только одни ядра. Кроме того при желудочной ахилии в дуоденальном содержимом появляются отсутствующие обыкновенно в duodenum бактерии, особенно-кишечная палочка. При дуоденитах и при язве duodeni под микроскопом можно найти большие массы слизи, бокаловидные клетки, цилиндрический эпителий и лейкоциты.-При ангиохоли-т а х в первой порции обыкновенно имеются в большом количестве лейкоциты, эпителиальные клетки и хлопья слизи, пронизан- ные множеством палочковидных бактерий. По мере исчезновения желтухи, лейкоцитов становится все меньше и меньше.-При х о-лецистите «желчь А» обыкновенно бывает очень бедна форменными элементами, тогда как в «желчи В» лейкоцитов бывает очень много, т. ч. они нередко покрывают все поле зрения/На неокрашенном препарате можно заметить, что эпителиальные клетки и бактерии при этом нередко бывают пропитаны желчным пигментом.-При х о л е-литиазе в «желчи В» и даже в «желчи А» нередко можно найти множество кристалликов и обломков кристаллов холестерина (рис. 2). При известковых камнях и при желчном песке в мазках из центрифугата встречаются иногда аморфные черные «маковые» зернышки билирубиновой извести.
Рисунок г. Мазок из центрифугата «желчи А» при cholecystitis calculosa: А-кристаллы холестерина; В-гнойные тельца; С-слизь.
Клин, изучение бактериологии желчных путей стало возможным только со времени применения дуоденального зондирования, обставленного всеми возможными в данном случае бактериологич. предосторожностями. Нормально duodenum не содержит никаких или почти никаких бактерий. При заболеваниях желудка, связанных с subaciditas и anaciditas, из дуоденального содержимого очень часто можно вырастить многочисленные колонии Bact. coli и энтерококка (Streptococcus faecalis). При гиперацидных же заболеваниях желудка дуоденальное содержимое обыкновенно оказывается стерильным. При холециститах часто (60%) находят энтерококки (Streptococcus faecalis), при т. н. катаральных желтухах часто ничего характерного не оказывается. При брюшном тифе и особенно при «бацилоношении» после тифа чаще находят тифозные бацилы, чем при исследовании испражнений. В дуоденальном содержимом находят иногда и паразитов, из к-рых чаще всего встречается Lamblia inte-stinalis. В диагностике б-ней печени исследование дуоденального содержимого позволяет судить о количестве желчи, попадающей в кишечник.-Далее Д. з. позволяет следить с большой точностью за выделением составных частей желчи, в частности билирубина и уробилиногена в желчи, и притом как «пузырной», так и «печоночной» желчи. Колебания в выделении этих веществ иногда проливают свет на состояние концентрационной способности слизистой оболочки желчного пузыря и способствуют диференциаль-ному диагнозу между различными цироза-ми. Благодаря Д. з. стало также возможным подойти к вопросу о выделении белка в желчи (альбуминохолия). Наконец применение Д. з. позволило поставить на более рациональную почву т. н. хромохолоскопию, т. е. исследование фнкц. расстройств печени, при помощи изучения поглощения и выделения печенью различных красящих веществ. С этой целью применялись, как известно, различные красящие вещества, как Methylen-blau, тетрахлорфенолфталеин и многие другие, но наиболее удобными оказались индиго-кармин и азорубин. Эти вещества, будучи впрыснуты в вену, выделяются почти исключительно желчью и притом, как показывает Д. з., очень быстро. Индиго-кармин напр. появляется уже через 15-30 мин. Необходимо отметить, что иногда (нек-рые случаи желтухи, опухоли) после введения Д. з. в желудок или в 12-перстную кишку вместе с Д. соком выделяется примесь крови, видной на-глаз. При таких кровотечениях необходимо осторожно удалить зонд и прекратить дальнейшее зондирование. В диагностике фнкц. и анат. заболеваний поджелудочной железы применение дуоденального зонда обещает дать много нового. В терапии б-ней желчных путей, кишечника и косвенным образом других органов Д. з. оказывает все большие и бблыние услуги. Энергичным опорожнением желчного пузыря и остальных желчных путей при помощи сернокислого магния, пептона и подкожного введения питуитрина можно воспользоваться для борьбы с пат. застоем желчи. Этим путем опорожняются не только желчные пути, но в известной степени и выводные протоки поджелудочной железы, устраняются задержки нормального и пат. секрета, что дает возможность предотвращать или тормозить развитие хрон. панкреатитов. Лайон назвал этот метод лечения и профилактики «нехирургическим дренажем желчных путей». Он применял его в двух формах: в виде перемежающегося и в виде постоянного дренажа. В первом случае дренаж применяется периодически в течение двух-шести часов, а во втором- Д. з. после введения оставляется на 2-3 недели и даже более. Перемежающийся дренаж производят 1-2 раза в неделю, при чем каждый раз, дождавшись появления «желчи А», впрыскивают через зонд с получасовыми промежутками сначала 75, потом 50 и наконец 30 см3 35%-ного раствора сернокислой магнезии, стараясь каждый раз через несколько минут после впрыскивания извлечь обратно возможно большее количество впрыснутого раствора. Обыкновенно после каждого впрыскивания вытекает некоторое количество пузырной «желчи В», в общей сложности иногда до 150 см?. По окончании всей процедуры желательно про- извести «промывание duodeni», т. е. влить через зонд несколькими порциями от 1jl до 7г л физиол. раствора NaCl, по возможности извлекая каждую порцию обратно. Показанием для перемежающегося дренажа служат: 1) хрон. или подострый холецистит бея камней, 2) хрон. холецистит с камнями без колик с катаральным воспалением желчных путей, 3) острый холецистит, осложнивший брюшной тиф или другую инфекционную б-нь, 4) атония желчного пузыря и желчных путей, 5) неполная непроходимость duct. cystici, обусловленная катаром его слизистой оболочки.-При постоянном дренаже зонд оставляется на три недели, и каждый день производится опорожнение желчного пузыря и промывание duodeni вышеописанным способом. Постоянный дренаж, под условием пребывания б-ного в клинике или в б-це под наблюдением опытного мед. персонала, не причиняет б-ному никаких особенных неудобств. Показанием для постоянного дренажа служат все те случаи, где предвидится необходимость ежедневного дренирования желчных путей в течение долгого времени, как напр. у бацилоносителей после брюшного тифа. Нехирургический дренаж (перемежающийся) в наст, время завоевал себе прочное место в терапии б-ней яселчных путей. При холелитиазе, особенно когда камни находятся не в желчном пузыре, а в ductus choledochus, в некоторых случаях после нескольких сеансов дренажа наблюдалось даже самопроизвольное отхождение желчных камней. В хирургии желчных путей предварительный повторный нехирургический дренаж является нередко наилучшей подготовкой к оперативному вмешательству. Хорошие терап. результаты дает также применение Д. з. для промывания кишечника. Для этого пользуются фи-зиологич. раствором NaCl, нагретым до 35°. Введя Д. з. и дождавшись появления «желчи А», вливают этот раствор в количестве около 5 л из большой бутыли, приподнятой на штативе на желаемую высоту. Вливание производится медленно, приблизительно со скоростью одного литра в четверть часа. Эффект появляется б.ч. часа через два после вливания или позднее, часов через 5-6, в других случаях--даже раньше окончания вливания. Показанием для промывания кишечника через Д. з. служат прежде всего всякого рода кишечные самоотравления, как острые, так и хронические, а также энтериты и энтероколиты, иногда упорно не поддающиеся никакому другому лечению. Прекрасные результаты получаются также при изгнании глистов, при чем после введения Д. з. и появления «желчи А» впрыскивают в duodenum сначала экстракт папоротника, а через час вливают физиол. раствор. Парализованный папоротником паразит удаляется промыванием в среднем через 2-27г часа без каких-либо явлений интоксикации, т. к. трансдуоденальное промывание способствует удалению не только глист, но и остатков токсического глистогонного. Трансдуоденальное промывание в различных модификациях оказывает также прекрасные услуги в борьбе с острицами (Oxyuris vermicularis). S59