Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, желчные пути. Содержание: I. Анатомо-топографические данные......202 II. Рентгенологическое исследование.....219 III.  Патологическая анатомия..........225 IV.  Патологическая физиология и клиника . . 226 V. Хирургия желчного пузыря и желчных путей 229 I. Анатомо-топографические данные. Желчный пузырь (vesica fellea) представляет полый орган, служащий резервуаром для желчи и лежащий на нижней поверхности печени в fossa vesicae felleae, между правой и квадратной долями печени. Своей верхне-передней поверхностью Ж. п. прикасается непосредственно к ткани печени и рыхло связан с ней клетчаткой и сетью кровеносных сосудов. Нижне-заднюю и боковые поверхности его покрывает висцеральная брюшина, переходящая на него непосредственно с нижней поверхности печени. Т. о. клетчатка, сосуды, а гл. обр. брюшина, фиксируют пузырь в fossa vesicae felleae и препятствуют его подвижности. Более податливыми являются дно и шейка Ж. п. В нек-рьгх случаях и весь пузырь покрывается брюшиной настолько полно, что образуется даже брыжейка Ж. п. различной степени развития (рис. 1 и 2): по Суслову-в 4%, Brewer'у и Kehr'у-в 5%, по Testut-в 10%. В области Ж. п. кроме того довольно часто наблюдаются брюшинные складки: lig. cyst.-co-licum и lig. cystico-duodenale. Первая пред

Рисунок I. Lig. cystico-duodenale (a).

ставляет простую дупликатуру брюшины и соединяет Ж. пузырь с поперечной ободочной кишкой, переходя в дальнейшем в листки lig. hepato-duodenalis, вторая соединяет ductus cysticus, а в случаях сильного развития-и часть Ж. п. с 12-перстной кишкой. Ж. п. имеет чаще всего форму грушевидную или цилиндрическую, в пат. случаях бывает или сморщенным, сокращенным , запустевшим ,или же, наоборот, растянут и принимает яйцевидную форму, достигая при этом иногда значительных размеров (до величины головы ребенка). Длина нормального желчного пузыря колеблется в следующих пределах: по Лангенбеку (Lan-genbeck) от 10 до 14 см, по Тестю 9-11, по Волынцеву 8-14, по Суслову 5-8 см. Наибольшая ширина его по Керу (Kehr) 2,5-3 см, по Тестю 3,5-4 см. Емкость по Лушка и Керу 30-40 см³, по Тестю 50- 60 см³, по Федорову 40-70 см³. Пузырь однако легко растягивается. При наполнении водой (на трупах) в него свободно можно ввести без повреждения до 200 см³ жидкости. При дальнейшем нагнетании происходит разрыв стенки, всегда в одном определенном месте (Тестю), именно-на правой стенке, у места перехода тела пузыря в шейку.-В Ж. п. различают дно, тело и шейку, которые образуют легкую дугу, вогнутостью обращенную книзу, влево и кзади. При вертикальном положении человека ниже всех з ,.-5 -в ,7

Рисунок 2. Желчный пузырь и пути с выводными протоками поджелудочной желеаы: 1- печень; 2-дно желчного пузыря; з-тело желчного пузыря; 4-й. cyst.; 5-(1. hepat.; 6-a. hepat.; 7-v. portae; 8 и 13-d. choledochus; 9-d. pancreat.; 10 и 11-a. et v. mesent. sup.; 12- duodenum. (По Spalteholz'y.)

остальных частей находится дно пузыря, затем тело и выше всех-шейка (рис. 3). Д н о пузыря считается обычно особым отделом; помещаясь у переднего края печени, оно обычно выдается за край и имеет полный перитонеальный покров. Печень в этом месте имеет легкую вырезку, иногда же, особенно часто у стариков, ткань ее здесь как бы узурируется и заменяется рубцовой тканью. Чаще всего дно немного выдается за острый печоночный край (по Siraud-32 случая из 40, по Charpy-23 из 27, по Суслову- 70 из 100). Гораздо реже встречаются случаи, когда дно не доходит до печоночного края, и наконец оно может быть б. или м. глубоко и полно закрыто паренхимой печени. В случае, когда дно выдается из-под нижнего края печени, оно непосредственно прилежит к. передней брюшной стенке и проецируется на нее в углу, образованном правой реберной дугой и лятеральным краем

Рисунок 3. Взаимоотношение желчных путей с окружающими органами: I и 2-gl.suprarenal.; л-a. cyst.; 4-й. cystic; 5-й. hepat.; в-й. choled.; 7-a. gastr. dex.; s-a. gastro-duoden.; 9-v. portae; 10-v. cava int.; 11-a. hepat.; 12-aorta abdom.; 13-a. coeliaca; 14-a. gastr. sin.; is-a. lienal.; 16-lig. gastro-lienale; IT- a. mesent. sup.; IS-v. mesent. sup. (По Kehr'y.)

Рисунок 4. Отношение желчного пузыря к окружающим органам: 1- желчный пузырь; ч~печень; 3-зонд, введенный в for. Winslowii, под lig. hepato-duodenale; i~lobus Spigelii hepat.; 5-кардиальный отдел перерезанного желудка; 6-bursa omentalis; 7-mesocolon transv. (перерезан); 8-flexura coli trausversi; 9-duodenum (горизонтальная часть). (По Spalteholz'y.)

с птичьим клювом или с латинской буквой S, образуемой открытым влево углом между шейкой и телом Ж. п. с одной стороны и обратным изгибом duct, cystici-с другой. Обычно шейка при образовании своего угла уклоняется вперед и вверх и прилежит к левой стороне пузыря, но бывают случаи и правостороннего прилегания (по Суслову, в пять раз реже левостороннего); еще реже шейка прилежит к нижней и к задней поверхности пузыря (Суслов). В случаях второго типа (т. е. при постепенном переходе тела ЭК. п. в шейку) все изгибы выражены слабо. Шейка пузыря, находясь в самой верхней части fossae vesicae felleae, касается вверху правой ветви venae portae (рисунок 2), а внизу - места перехода горизонтальной части duodeni в нисходящую. Просвет шейки- 7-8 мм, длина в среднем равняется 15- 18 мм (Федоров).

Рис.

Рисунок 6. Типы расположения клапанов d. cystici (а и б): 1-шеечный клапан; 2-промежуточный клапан; 3-полулунный клапан; i-спиральный клапан; 5-конечный клапан.

Подойдя к шейке пузыря, a. cystica вилообразно делится на две ветви: одна из них идет по верхней, приросшей к печени поверхности пузыря, другая, обычно более крупная, по нижней, покрытой брюшиной. Гораздо реже обе ветви находятся под брюшиной. Конечные ветви широко анасто-мозируют между собой. По Кавалье (Cava-lie), a. cystica образует в пузыре три сети: rete submucosum, subserosum и сеть в фиброзно - мышечном слое. Система ветвей art. cysticae имеет анастомозы с ветвями art. hepati-сае. Иногда встречаются случаи, что art. cystica делится на две свои ветви сейчас же по отхожде-нии и обе ветви тогда самостоятельно подходят к пузырю. Наконец встречаются случаи парной пузырной артерии.- Вены пузыря не идут такими обособленными стволами, как артерии, а образуют

Рисунок 7.

Рисунок 8. Рисунок 7. Обыкновенное расположение a. cysticae. Рисунок 8. Довольно частое расположение a. cysticae: 1-паренхима печени fossae cysticae; 2-висцеральная брюшина; 3 и 4-a. cystica dext. et sin.; 5-желчный пузырь. (По Kehr'y.) 20» широкую сеть анастомозов, различные стволики которой частью входят в паренхиму печени, частью впадают в правую ветвь v. portae. - Лимфатич. сосуды пузыря образуют две сети: одна расположена в слизистой, другая-в подсерозной (Clairmont, Poirier и Charpy). По Франке (Franke), лимф. сосуды пузыря анастомозируют с лимф. сосудами печени (рис. 9). Конечные стволы сети тянутся слева и справа от пузыря и направляются к железам шейки. Часть стволиков минует эти железы. В дальнейшем нек-рые лимфотоки попадают в железы у головки поджелудочной железы, с лимф, сетью которой лимфатич. сосуды Ж. п. имеют тесную связь.-Иннервацию Ж. п. получает из nn. vagi и sympathici, повидимому в сплетении, дающем нервы к пузырю; участвует и п. phrenicus. - Большой практический интерес представляют аномалии пу

Рисунок 9. Лимфатические сосуды желчного пузыря: 1 и 2-правая и левая доли печени; 3-желчный пузырь; 4-Hg. hepato-duoden.; 5-duodenum; 6-желудок. (По КеЫ'у.)

зыря. Ж. пузырь может отсутствовать совершенно. Иногда пузырь имеется, но совершенно погружен в ткань печени, т. ч. с поверхности его не видно. Чаще только дно его зарыто в печоночную паренхиму. Далее встречаются случаи, когда пузырь значительной длины, сильно выдается за край печени и делает различные изгибы или перегибается на верхнюю поверхность печени или, поворачивая обратно, ложится параллельно своему телу. Пузырь может быть двойным. В него могут открываться добавочные протоки из печени (d. hepato-cyst.). Эти протоки могут слепо кончаться у стенки его. Описано положение пузыря на нижней поверхности левой доли печени, в sulc. lon-gitudinalis sinistr. hepatis. Наконец пузырь может быть обращен к поясничной области. Желчные пути (наружные) представляют систему протоков, отводящих желчь из места образования ее-печени-в кишечник. Начало их составляют сливающиеся под тупым углом (рис. 10) в porta hepatis два ствола из желчных ходов (d. hepatici) обеих пе-чоночных долей и создающийся из них общий печоночный проток (ductus hepaticus communis). Последний направляется в дальнейшем вниз и вправо до встречи с протоком Ж. пузыря (ductus cysticus). Продолжением обоих, общего печоночного и пузырного, служит общий желчный проток (ductus choledochus), к-рый сохраняет направление

d. hepatici и идет в толще и вдоль свободного края lig. hepato-duoden. вплоть до места прикрепления связки к duodenum. Ниже проток спускается,

у ie

15

пересекая сзади горизонтальную часты-duodeni, вступает в^ те или иные взаимо-' отношения с голов- з-кой поджелудочной железы и, подойдя наконец к внутренней стенке нисходя- ₄ т щего отдела duodeni, ₅. косо ее прободает и открывается в про- б свет кишки на вершине papillae Vateri раздельно или совместно с протоком поджелудочной железы (рис. 11). Связь этих протоков, равно как и другие ана-томич. взаимоотношения Ж. п. с подже-луд. железой, объясняется эмбриологическим развитием и печени и поджелудочной железы из одного и того же «железистого кольца» 12-перстной кишки, из которого образуются и Бруннеровы железы и оба эти железистых органа (см. Поджелудочная железа- развитие). - Сравнительно-анатомические данные в отношении более низких ступеней развития позвоночных указывают, что, как только появляется ясное деление печени на две доли, имеют Рисунок 10.12-перетная кишка и поджелудочная железа: 1-d. hepat. communis; 2-a. coeiiaca (III ветвь); 3-й. choledoch.; 4- proo. uncin. pancr.; о-впадение протона под-желуд. железы; в-eaput pancreat.; 7-papilla Vateri; 8-parshorizont. inferior; 9-plica longit. du-od.; 10-paisdescend.;/J- plicae circul. Kerkringi; 12-muscularis; 13-pars horizont. sup.; 14-желчный пузырь; IS - край печени; 1в-d. cyst.; 17- ductus hepat. dex. et sin. (Ho Braus'y.)

Рисунок 11. Впадение d. choledoehi и d. pancrea-tici в duodenum: 1-caput pancreatis; 2-pars descend, duodeni; 3-й. choledochus; 4-d. pan-creaticus; s-papilla Santorini; 6-plicae circu-lares duodeni. (По Kehr'y.)

место и два начальных печоночных протока (круглоротые). За очень редкими исключениями всегда имеется Ж. п., и duct. cysticus, соединяясь с одним или двумя или несколькими d. hepatici, дает d. choledochus,

42%

Рисунок 13.

который идет в начало средней кишки или в один из пилорич. придатков. При хорошо развитой поджелудочной железе (амфибии, рептилии) она открывается одним или двумя протоками, иногда раздельно, иногда вместе с duc-tus choledochus. У птиц желчный пузырь редкоот-сутствует. Кроме duct us hepatic. и ductus су-sticus, которые Рис.'i2. отношение желчных всегдавпадаютв путей к v. portae.

кишку раздель- но, имеется duct. hepatico-cysticus, ведущий из правой доли печени в Ж. пузырь; поджелудочная железа имеет 2 протока,открывающихся вблизи протоков печени (Холодковский). Печень млекопитающих имеет чаще всего 2 доли, реже- 3 или 4 (многие обезьяны, рукокрылые, неполнозубые, птице - звери), еще реже-много мелких долей (Phascolarctos). Желчный пузырь может отсутствовать (киты, лошади, слоны, тапиры, носороги, олени, верблюды, мыши, хомяки). Из-^ редка он бывает двойной (Orycteropus) или разделен внутри перегородкой (лев). D. choledochus часто впадает в кишку, соединяясь с протоком поджелудочной железы (утконос, большинство сумчатых, многие хищные, копытные, китообразные). Иногда при впадении своем в кишку он образует более или менее пузыревидное расширение, снабженное внутри клапаном. У некоторых быков в Ж. п. впадают d. hepat.-cyst. или эти дополнительные протоки впадают в d. cysticus (овца, собака) или в общий желчный проток (некоторые тюлени); иногда два печоночных протока ведут в Ж. пузырь, к-рый уже через d. cysticus выводит всю желчь в кишечник. Подобные протрки как аномалия встречаются и у человека. Желчные пути человека заложены в толще Kg. hepato-duo-denalis, представляющей пе-ритонеальную дупликатуру, связывающую ворота печени с pars superior duodeni. У ворот печени листки связки расходятся, чтобы покрыть нижнюю поверхность Ж. п. Подходя к duodenum, они точно так же расходятся, при чем передний листок переходит непосредственно на переднюю поверхность кишки, в то время как задний, покрывая часть'головки поджелудочной железы, продолжается влево в виде серозного покрова задней стенки bursae omentalis и, поднимаясь вверх, поворачивает обратно, ложится на vena cava inferior и образует заднюю стенку foram. Winslowi. Максимальная длина lig. hepat.-duodenalis- 6 см, минимальная-1 см (Суслов); чаще всего ее протяжение составляет 3,5 - 5,5 см. Кроме желчных путей в толще lig. hep.-duod. заложены воротная вена (кзади; рис. 12), a. hepatica(медиально), лимфат. сосуд, железы и нервы. Желчные протоки лежат ближе всего к свободному краю связки, но в очень редких случаях, когда перитонеаль-ныйпокров d. cystici образует дупликатуру, связывающую этот проток с duodenum, т. н. lig. cystico-duodenale, все образования lig. hepato-duodenalis бывают значительно удалены от свободного края связки. По наружному виду желчные протоки имеют форму полых трубок, к-рые на живом отличаются от art. hepatica толщиной и отсутствием пульсации, а от более темной vena portae- своей буроватой окраской (Федоров). Ствол d. hepatici имеет просвет около 4 мм и довольно разнообразную длину (чаще всего 2-6 см). Но бывают случаи, когда d. hepa-ticus совершенно отсутствует и d. cysticus впадает в место слияния обоих начальных печоночных протоков (в этом случае более длинных, чем обычно). Еще реже встречаются случаи, когда одна из начальных ветвей (чаще правая) впадает непосредственно в d. cysticus (рис. 13). На своем пути d. hepaticus перекрещивает правую ветвь art. hepaticae (см. ниже). Никаких складок и клапанов в этом протоке нет. D. cysticus. Перед переходом в d. cysticus шейка Ж. пузыря делает б. или м. резкий изгиб,чаще вниз и кнутри, и несколько скручивается по оси (рис. 5). Просвет пузырного протока всегда несколько уже, чем просвет d. hepatici, и в среднем равняется 3 мм. Длина его колеблется от 3 до 7 см. Направляясь справа налево и несколько кверху, проток соединяется с печоночным протоком. Можно встретить три способа этого соединения (рис. 14).-Стенка d. cystici, точно так же как и d. hepatici, состоит из трех слоев и со всех сторон покрыта брюшиной. Мышечный слой-слабый, содержит в нижнем отделе протока особенно мало воло

в

Рисунок 14. Вариации в соединении d. cystici с duct, hepat.: А-отношение, считавшееся раньше типическим; соединение d. cyst, с d. hepat. под более или менее острым углом; В-d. cyst, идет частью параллельно с d. hepaticus; С-d. cyst, идет спиралью вокруг задней стороны й. hepatici и впадает в него слева или также спереди. (По Huge.) кон. Слизистый слой имеет большое количество хорошо развитых желез и несет систему складок-клапанов (рисунок 6). Различают (Frik Karlmark) след. клапаны: 1. Клапан шеечный (Collumklappe), лежащий на границе между шейкой пузыря и телом; их обычно бывает два; особенно хорошо они выражены при сильно изогнутой шейке ductus cystici, нависают в виде парусов и занимают ⁸/₄ просвета, а иногда почти совершенно закрывают его. 2. Между двумя этими клапанами встречается косо идущий третий клапан-промежуточный (Intermedialklap- 2J2 ре). Во втором типе этот клапан встречается чаще (57%), чем в первом (30%). 3. После небольшого промежутка, свободного от складок, вновь начинаются клапаны, неправильно расположенные по всей окружности просвета,-это полулунные клапаны (Arcus-klappen). Число их бывает раз лично-от двух до шести. 4. В одной трети случаев последний или один из последних клапанов образует так наз. спиральный клапан

Рисунок 15. Ductus choledochus и двенадцатиперстная кишка езади: 1-parssupra-duodenalis; 2-retro-duodenalis; 3 - pan-creatica; 4 - intra-parietalis. (Ho Kehry.)

Рисунок 16. Типы соединения d. choledochi и Wirsungia-ni при впадении их в duodenum: 1-камень в papilla Vateri; 2-камень в d. cho-led., сдавливающий duct. Wirsunglani; 3-камень в d. choled. без сдавления duct. Wirsung. (Ho Kobson'y.)

Рисунок 1'

P^atl₍^Cno ВДГ га, или a.pylorica), идет впереди v. portae к воротам печени, где делится на левую и-более длинную- правую ветвь, которая, перекрестив d. hepa-ticus, отдает a. cystica. Значительно реже (в 20% случаев) можно наблюдать так наз.

42%

26%

18%

14%

Рисунок 19. Отношение a. hepaticae к d. choledochus. (Но Kehr'y.) рассыпной тип: правая и левая ветви a. hepaticae, a. gastrica dextra и a. gastro-duo-denalis отходят одним пучком,-arteria hepatica propr. таким образом не существует вовсе. Ствол печоночной артерии, проходя впереди v. portae, в большинстве случаев (52%, по Керу) идет почти по середине передней стенки вены (рисунок 18). От желчных протоков артерия бывает обычно удалена на 15-25 мм, реже она проходит ближе 5-15 миллиметров, но может и вплотную подходить к протокам и даже покрывать их (рисунок 19). Правая ветвь a. hepaticae, как указывалось выше, перекрещивается с ductus hepaticus; в большинстве слу- чаев (60%) arteria ложится под проток, но в 26 % случаев проходит по передней поверхности его и иногда (10%), помещаясь сначала по передней поверхности протока, она спиралеобразно изгибается и уходит под него (рис. 21). Т. о. в 36% на передней поверх

Рио Бранко и др., по Kehr'y-в 60%); на рис. 24 представлены различные варианты отхождения этой артерии. Иногда этих артерий бывает две. Редко артерия может начинаться от arteria mesenter. super. Особенно большое значение имеют те случаи, когда

Рисунок 20. Типы разветвления a. hepaticae: 1-coeliaca; a-a. hepatica; 3-a. hepatica propr.; 4 и 5-ram. sin. et dext. a. hepat.; в-a. gastro-duoden.; 7-a. pylorica; s-a. mesent. superior -4-нормальный (магистральный) тип деления a. hepaticae; В-рассыпной тип; С-отхошде-ние левой ветви a. hepat. от a. gastr. sin.; D- отхошдение правой ветви a. hepat. от a. mesent. sup.; E-отхошдение a. hepat. от a. mesent. sup. (По Kehr'y.)

ности печоночного протока можно встретить крупный артериальный ствол (Кер). Соотношения правой конечной ветви к шейке пузыря и ductus cysticus представлены на рис. 22. Правая конечная ветвь a. hepaticae после перекреста с d. hepaticus отдает значительный ствол (a. cystica), к-рый, подойдя к шейке пузыря, делится на передшою и заднюю ветви, идущие по соответствующим сторонам пузыря. От art. cystica обычно отходит довольно крупный стволик по стенке пузырного протока и d. choledochi (рис. 23). Вышеописанное отхождение art. cysticae встречается в 88% всех случаев (Суслов, артерия перекрещивает спереди желчный проток (23%, Рио Бранко) и может быть поранена при вскрытии его. A. gastro-duode-nalis кроме нескольких ветвей к верхней горизонтальной части duodeni отдает 2 крупных ствола, идущих в борозде между головкой поджелудочной железы и duodenum,- один по передней поверхности, другой по задней, и анастомозирующих с двумя ветвями-задней и передней-a. pancreatico-duo-denalis inferioris. Задняя из этих магистралей (рис. 25) всегда перекрещивает d. chole-dochus, вступая в самую тесную связь с ним и давая восходящие ветви к его стенке.- Вены этой области построены по тому же типу двух магистралей (Тонков) и впадают самостоятельно стволом в v. portae. Лимфатич. система всех желчных протоков и Ж. п. состоит из двух сетей в слизистой и в наружной оболочке. У шейки пузыря находятся железки, из которых вдоль протоков, тянутся стволики; некоторые из них, перекрещивая d. cysticus, идут к головке поджелудочной железы. Больший

Рисунок 21. Отношение правой

ветви a. hepat. к d. hepat. (По Kehr'y.) ство лимф, путей желчных протоков собирается в две железки, расположенные вправо от d. choled. Палец, введенный в for. Winslowi, ощущает прежде всего эти железки (Clair-raont). По ходу d. cystici имеется несколько железок, из к-рых сосуды перекрещивают art. hepa-tica и оканчиваются в железах по ходу этой артерии у поджелудочной железы влево от артерии.Отэтих и вышеописанных желез, лежащих справа от d. choledochus, тянутся отводящие пути к зад-< ней стенке головки pancreas (Франке; рис. 26 и 27). Наиболее постоянными являются железы у шейки пузыря при впадении d. cys-ticus, справа от d. choled. и слева от art. hepat. Связь лимф, путей желчных протоков и поджелуд. железы имеет большое значение в патологии этих органов.-В иннервации желчных путей участвуют nn. splanch-nici и nn. vagi; есть указания, что п. phre-nicus также принимает участие (через солнечное сплетение; исследования Шевкуненко и Воробьева) в иннервации путей. Раздражения периферических концов п. splanchnici вызывает сокращение (Doyen) просвета всех желчных путей; т. о. nn. splanchnici являются двигательными нервами для мускулатуры выделительного аппарата. При раздражении центральных концов п. splanchnici

Рисунок 22. Отношение га-mus dex. art. hepaticae к d. cyst, и желчному пузырю: А и В-обыкновенное расположение; С и В-довольно частое; Е - редкое; 1 - желчный пузырь; 2- d. choledoch.; з-a. hepat.; 4-rain, sinist. a. hepat.; 6-ram. dexter a. hepat. (По Kehr'y.)

и п. vagi получаются сложные отношения, до известной степени указывающие на нормальный ход раздражения центральных очагов и желчевыделения. Раздражение центральных концов п. splanchnici вызывает расслабление путей; раздражение централь- ных концов п. vagi возбуждает сокращение желчных путей и одновременно расслабляет сфинктер Одди (Бабкин). Центр этого сфинктера, по Одди, лежит в поясничной части СПИННОГО МОЗГа.

В. Вановский. Строение желчных путей. Началом Ж. п. являются тонкие (1,5 - 2 /г) желчные капиляры (canaliculi biliares), расположенные внутри печоночной дольки между клетками печени и аналогичные секреторным капилярам других желез (см. Печень).

Рисунок 23. Отношепие a. cysticus к d. cyst, и d. hepat. по Calot'y: 1-a. cyst.; 2-ramus dext. a. hep.; 3-ramus sin. a. hepat.; i-a. hepat.; 5-a. gastro-duoden.; в-v. portae; 7-(id. hepat.; s-d. cyst.; 9-d. choled. (По Kehr'y.)

По периферии дольки капиляры вливаются в желчные ходы (ductus biliares), которые охватывают поверхность дольки, ана-стомозируя и образуя сети (рис. 28); желчные ходы в этом месте имеют вид тонких трубочек (19-24 ц в поперечнике, инъици-рованные-до 50 /*), стенка к-рых состоит из membrana propria и одного слоя низкого эпителия (промежуточные ходы франц. авторов). Эти ходы в числе 2-4 соединяются в более крупные канальцы (перилобуляр-ные), к-рые направляются в соединительнотканные прослойки между дольками (пор

!b I

Рисунок 24. Различные варианты отхощденин а. cyst.: 1-a. hepat. propr.; 2-нормальное от- хождение a. cyst.; 3-варианты отхождения. (По Rio Branco). тальные треугольники, пространства Кир-нана) и здесь вливаются в крупные х о -д ы (интерлобулярные, canaux de distribution Renaut), при чем в один такой ход впадают канальцы от 3-4 долек, граничащих в этом месте. Отсюда желчные ходы направляются к воротам печени, образуя своим слиянием желчный проток (ductus he-paticus). В общем распределение Ж. путей внутри печени соответствует распределению ветвей v. portae и a. hepaticae, к-рые их сопровождают. Ж. пути мелкого калибра, до 90-100/ев диаметре, состоят из membrana propria и низкого,или кубического эпителия; начиная отсюда, они получают оболочку из соединительной ткани с эластическими волокнами и клетками, а эпителий становится высоким, цилиндрическим. Тогда же стенки их получают железы (железы желчных ходов), сначала в виде простых дивертикулов , затем в виде разветвленных трубчато-ацинозных желез, которые выпячивают соединительнотканную оболочку снаружи; их выводной проток в косом направлении впадает в просвет хода. Самые крупные вну-трипечоночные протоки построены так же, как ductus hepaticus. Инъекции Ж. путей (техника-см. Печень) показывают, что пути мелкого калибра многократно анастомози-руют между собой, а крупные дают большое количество выростов, ветвящихся, образующих сети и иногда оканчивающихся слепо. (vasa aberrantia); часть их служит для соединения протоков правой и левой долей. Внепечоночные Ж.пути, ductus hepaticus, d. cysticus, d. choledochus, построены одинаково (рис. 29 и 30).. Стенка их состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa) и наружной фиброзной (tunica fibrosa), содержа- Рисунок 25. Ретродуоде-нальпая часть й. епо-lodochi: J,2l З-три части двенадцатиперстной кишки; 4 - d. choledochus; 5-v. por-tae; 6 - a. hepatica comm.; 7- a. gastro-duodenal.; S - a. pan-creatico-duoden. sup. (IIo Kehr'y.)

Рисунок 26. Лимфатические сосуды в lig. hepato-duodenale: l-правая доля печени; 2-левая доля печени; 3-й. cyst.; 4-d. hepat.; 5-й. choledoeh.; в-a. duodeno-iejun.; 7-pancreas; s-duodenum; 9-разрез брюшины желчного пузыря. (По Kehr'y.}

щей пучки гладких мышц. Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, в области d. choledochus несущим на своей поверхности каемку, как в кишечнике; в d. hepaticus и d. cysticus она постепенно исчезает. Среди цилиндрич. клеток всегда встречаются бокаловидные. Фиброзная оболочка состоит из кольцевых пучков соединительной ткани и содержит пучки гладких мышечных волокон, идущие подлине, к которым могут присоединяться снаружи кольцевые. У человека в d. hepaticus мышцы почти отсутствуют; сильнее они развиты в d. choledochus, особенно вблизи впадения в duodenum, где появляется сильный кольцевой слой. В стенках всех протоков имеются в

Рисунок 27. Лимфатические сосуды в lig. hepato-duodenale и в pancreas: l и г-правая и левая доли печени; 3-v. portae; 4-pancreas; 5-а. lienalis; 6-v. lienal.; 7-a. mesent. super.; «-a. coeliaea; 9-жировая клетчатка вокруг а. сое-liaca; 10-duodenum. (По Kehr'y.)

большом числе разветвленные, сильно извитые железы различной величины-от 0,5 мм до 2 мм. В этих железах находятся клетки, схожие с эпителием протока и другие, более светлые, в верхней части которых имеется зернистость. Физиология желчных путей разработана мало. При раздражении п. splanchnici наблюдается сокращение гладких мышц желчного пузыря и протоков, в результате чего происходит выделение желчи; при раздражении центрального конца того же нерва наступает их расслабление. Наоборот, раздражение центрального конца п. vagi после его перерезки вызывает сокращение стенок пузыря. Также слабо разработана и микрофизиология. Вопреки ходячим утверждениям о выделении слизи железа- 2Шя&*£$М1ШШШ&ш1Ш&-1 ми Ж. путей и слизистой оболочкой желчного пузыря, гистологи не могут установить слизистый характер клеток в указанных железах, а нередко оспаривается и самое присутствие желез в нормальном желчном пузыре. Вероятно выделение секрета эпителием Ж. пузыря происходит небольшими порциями при сохранении оболочки на поверхности, обращенной в просвет, как это доказано для поверхностного эпителия желудка, почему нек-рые авторы причисляют Ж. пузырь и Ж. пути к выделит. эпителиальным поверхностям (см. Железы).

Рисунок 28. Междольковые желчные ходы в печени человека: 1-печеночные дольки; 2-меж-дольковый желчный ход (ин-терлобулярный); 3-мешдоль-ковый ход (перилобулярный); 4-соединительная ткань между дольками; .5-промежуточный канал (проход Геринга); в-желчные каппляры. (По Prenant'y.)

Нахождение в эпителии ЭК. пузыря холестерина истолковывалось как доказательство его секреторной деятельности (Robin), хотя вполне возможно объяснять его нахождение всасыванием составных частей желчи. Со стороны эпителия d. hepatici и d. choledochi может иметь место, как и в желчном пузыре, всасывание жира. в. карпов. П. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при желчнокаменной болезни и др. заболеваниях внепечоночных путей сводится в главной

Рисунок 29. Поперечный разрез ductus choledochi: I-просвет протока; 2-железы желчного протока; 3-мышечные пучки; 4-рыхлая соединительная ткань с кровеносными сосудами и жировыми клетками. (По КоеШкег'у.)

своей части к обнаружению камней в Ж. п. и в протоках и к выяснению анат. и фнкц. изменений Ж. п. и протоков. В наст, время все методы, которыми располагает рентгенология, можно разделить на следующие пять групп: 1) получение рентгенограмм с изображением камней в Ж. п. и протоках; 2) получение изображения Ж. п. без применения контрастирующих средств; 3) применение вдувания воздуха в брюшную полость для создания контрастов вокруг Ж. п.; 4) введение контрастных веществ с желчью в полость Ж. п. и в желчные протоки; 5) определение изменений со стороны желчных путей и Ж. п. в частности на основании косвенных признаков. I.Нахождение желчных камней. В положительных случаях на рентгенограмме видны частью круглые, частью с прямыми гранями тени, расположенные под краем печени; они или однородной интенсивности или кольцевидные. Величина желчных камней-чаще всего от горошины до лесного ореха, колич. камней-от одного до нескольких десятков. Некоторые авторы считают, что в 80% всех случаев желчных камней в пузыре камни можно видеть нарент-генограмме. Наибольший процент положи- тельных результатов отмечается у американских авторов. Серия снимков делается (около 40) во всевозможных направлениях; видны же бывают камни только на немногих из них. Пржибрам, Альтшуль (Pfibram, Alt-schul) и др. считают нахождение камней этим способом редкостью. Технические требования сводятся к' наибольшему укорочению времени экспозиции при производстве снимков и к употреблению бленды Букки-Пот-тера. Критерием для оценки качества снимка служит получение ясных очертаний почки. Химический состав желчных камней имеет большое значение для получения положительных результатов. Камни с большим содержанием холестерина абсорбируют рентгеновские лучи в два раза слабее, чем вода, и находить их удается крайне редко. Билиру-биновые камни абсорбируют лучи так же, как и вода; нахождение их несколько легче, чем холестериновых. Смешанные камни, состоящие из билирубина, холестерина и извести, хорошо видны на снимке, т. к. содержащаяся в них известь поглощает рентгеновские лучи в шесть раз сильнее, чем вода. Практически этим способом удается определять наличие камней только с достаточным содержанием извести. Романг (Romang) считает возможным по характеру изображенных на снимке камней судить о характере процесса, послужившего причиной их образования; по Ашофу, смешанные камни являются результатом воспалительного процесса, а холестериновые камни-результатом нарушения обмена. II. Получение изображения Ж. п. Еще в 1896-99 гг. делались попытки получить на рентгенограмме тень Ж. пузыря. Было установлено что Ж. п. может быть виден на снимке при следующих условиях: 1) при утолщении стенки Ж. п. вследствие хронич. воспалительных процессов, 2) при увеличении его объема, при его водянке или 3) при густой желчи с большим содержанием солей или даже песка. Существенного значения для диагностики этот спо

рите..

Рисунок 31. Типы (давления bulbi duodeni на передней стенке во 2-й позиции. (По Berg'y.)

Рисунок 1. Холецистография, нормальное наполнение желчного пузыря. Рисунок 2, 3 и 4. Холецистография.

Постепенное опорожнение желчного пузыря. Рисунок 5. Холецистография сморщенного желчного пузыря. Рисунок 6. Камни желчного пузыря (сзади). К ег. Желчный пупырь.

Рисунок 32. Схематическое изображение наиболее частых изменений bulbi duod. при заболеваниях Ж.

пузыря: ----- вдавле- пие увеличенным Ж. п. без перетягивания вправо; .......то же с перетягиванием вправо сращениями. желудка, duodeni и кишечника. Установлен ряд изменений рентгеновской картины этих органов, к-рые считаются характерными при наличии заболевания желчных путей; главнейшие из них следующие: 1) вдавление на передней стенке bulbi duodeni при увеличении Ж. п. (рис. 31); 2) перетягивание bulbi duodeni вверх и вправо при перихолециститах, однако в отличие от сращений на почве язвы duodeni стойкой деформации bulbi при пери-холецистите не бывает (рисунок 32); различные нарушения пассажа по 12-перстной кишке (расширение bulbi - «me-gabulbus» - и застой в нем или быстрое его опорожнение) часто встречаются при заболевании желчных путей (Berg). Все вышеописанные методы могут иметь значение для диагностики заболевания Ж. пузыря и протоков только в теснейшей связи с остальными клин, методами исследования, н. Потте. Ш. Патологическая анатомия. Пороки развития желчных путей чаще всего выражаются в гипоплазии, атрезии или даже полном отсутствии какой-либо части внепечоночной желчевыводящей системы, а иногда и всей этой системы в целом. Наименьшее значение имеет недоразвитие желчного пузыря, так как даже полное отсутствие его не вызывает никаких прижизненных симптомов. Если имеется изолированная а т р е з и я или а г е н е -зия ductus cystici при существующем желчном пузыре, то последний кистевидно растягивается, при чем содержащаяся в нем слизь нередко оказывается все же окрашенной желчью вследствие выделения желчного пигмента эпителием слизистой оболочки пузыря или железами шейки. Гораздо большее значение имеет атрезия, или отсутствие d. choledochi или d. hepatici. Если дело идет об атрезии, то б. ч. ее наблюдают не на всем протяжении указанных протоков, а в определенных «излюбленных» местах, к к-рым относятся: 1) нижний отрезок d. choledochi у места вхождения его в стенку duodeni и 2) самая верхняя часть его у места впадения d. cystici. Во всех таких случаях дети или уже родятся на свет с желтухой или получают ее в ближайшие дни после рождения. Продолжительность их жизни благодаря холемии и развивающемуся би-лиарному цирозу печени в большинстве случаев не превышает 5-6 месяцев, при чем все это время кишечное содержимое у них может оставаться слегка окрашенным желчью вследствие выделения желчного пигмента кишечными железами.-Заслуживает упоминания ташке идиопатическое расширение d. choledochi непосредственно перед впадением его в duodenum-т. н. киста общего желчного протока, достигающая иногда колоссальных размеров (головы взрослого человека). Причины этого расширения не вполне ясны, так как зондирование всегда устанавливает отсутствие какого бы то ни было стеноза. Предполагается, что здесь играет роль врожденная слабость стенок в связи с чересчур косым направлением дуоденальной части ductus choledochi по отношению к стенке кишки, вследствие чего создаются условия для клапанообразного закрытия устья протока. - Воспаление желчных путей'- см. Холангит, Холецистит. Большинство описанных в желчном пузыре и протоках доброкачественных первичных опухолей относится к категории папилём и аденом. Из злокачественных изредка встречаются саркомы, преимущественно же раки, которые имеют в большинстве случаев железистый или папилярный характер и располагаются чаще всего у дна или в шейке пузыря, а также в области papilla Vateri. В общем для Москвы раки желчного пузыря и протоков составляют 2,8% всех раков (по данным прозектур б-ц за 1923- 1927 гг.).-Сужение и непроходимость крупных желчных протоков могут быть вызваны камнями, опухолями, паразитами, реже-рубцами (напр. после заживления де-кубитальных язв). Непроходимость d. choledochi обусловливает застой желчи во всей желчевыводящей системе со всеми последствиями такого застоя. Если непроходимым делается d. hepaticus, то происходят с одной стороны расширение вышележащей его части со всей системой внутрипечоночных желчных ходов и развитие застойной желтухи, с другой-спадение желчного пузыря. При этом если непроходимость долго продолжается, то с течением времени желчь в расширенных Ж. путях может стать почти бесцветной; нормальная желчь замещается т. н. «белой желчью». Закупорка пузырного протока ведет к т. н. ложной водянке желчного пузыря. Т. к. притока желчи в пузырь при этом не происходит, то бывшее там желчное содержимое постепенно всасывается и заменяется светлой жидкостью, отделяемой слизистой оболочкой пузыря и скопляющейся в нем иногда-особенно в случае одновременного катара пузыря-в очень большом количестве. То же самое явление можно наблюдать в нек-рых случаях и без механического закрытия пузырного протока. Так, при тяжелых острых инфекционных б-нях или резких истощениях-особенно у детей- нередко развивается ложная водянка пузыря на почве атонии пузырной мускулатуры. К тому же могут вести расстройства со стороны соответствующего нервного аппарата в виде ли спазма шейки пузыря или, наоборот, пареза пузырных мышц. Приступы таких дискинетич. расстройств нервного про-исхождения могут иногда создать симптомо-комплекс, почти тождественный с картиной Желчнокаменной болезни (СМ.). М. Скворцов. Патологическая физиология и клиника. Доминирующую роль в патологии Ж. п. играют воспалительные процессы (см. Холецистит) и образование желчных камней (см. Желчнокаменная болезнь). Другие заболевания встречаются значительно реже, течением напоминают печеночную колику или холецистит и нередко остаются клинически нераспознанными, а диагностируются лишь на операционном или секционном столе. К ним относятся: застойный пузырь ые-камен-ного происхождения, опухоли, хрон. инфекционные (tbc, lues) и паразитарные заболевания.- При отсутствии желчных камней застой в пузыре возникает вследствие механических или фнкц. причин. Механический застой чаще всего 'развивается благодаря закрытию желчных протоков опухолью (рак головки поджелудочной железы, Фате-рова сосочка, желчных путей; слизистые полипы, аденомы, адено-фибромы ductus chole-dochi и др.). Нередко механический застой вызывается пластическими перивисцераль-ными процессами, гл. обр. перихолецисти-том, осложняющим холецистит, язву желудка и duodeni, рак желудка, хронич. апенди-цит и пр. Препятствием для оттока желчи могут служить и изменения в сальнике и др. смежных с пузырем органах. Причиной застоя являются также врожденные аномалии пузыря и протоков: дивертикулы пузыря, перегибы пузырного протока, косое положение d. cholcdochi в стенке duodeni, удлинение или, наоборот, полное отсутствие брыжейки Ж. п. Врожденная атрезия d. cho-ledochi у детей ведет к огромному расширению всей системы Ж. путей. Госсе собрал 23 случая врожденной атрезии протока. Фнкц. застой в пузыре объясняют спазмом жома Одди, к-рый влечет за собой расслабление и атонию желчного протока. Нек-рые авторы считают, что атония пузыря вызывается утратой им способности к сокращению, хотя вопрос о сократительности пузыря сам является спорным. Другие полагают, что гипокинезы желчного пузыря зависят от понижения тонуса п. vagi. При атонии пузыря пузырный рефлекс на введение в duodenum сернокислой магнезии, пептона и др. запаздывает, а иногда и совсем отсутствует. Введение пилокарпина ускоряет появление желчи «В». Систематическое дренирование желчного пузыря посредством дуоденального зонда (повторное вызывание рефлекса по Мельцер-Лайону) по мнению некоторых клиницистов способствует улучшению функции пузыря. В противоположность гипокинезам, при ваготонии наблюдаются гиперкинезы Ж. п., к-рые иногда симулируют картину желчнокаменной б-ни. Гиперкинезы дают спастические боли в правом подреберьи. При пробе Мельцер-Лайона желчь «В» не поступает в duodenum; пилокарпин не вызывает ее притока; после впрыскивания атропина спазм пузыря расслабляется, прекращаются боли, и в duodenum поступает желчь «В». Диски-незы Ж. п. и желчных путей привлекают в последнее время большое внимание. Изучение их идет при помощи рентгеноскопии и дуоденального зондирования. Большой практический интерес представляют опухоли пузыря, особенно рак. По статистике Кауфмана (Kaufmann) из всех случаев рака внутренних органов на долю пузыря приходится 5%. Рак часто сочетает- ся с желчными камнями (по Futterer'y и Haberfeld'y, в 70%; по Courvoisier, в 91%). По данным Мейо, Мойнигена и Риделя (Riedel) рак имел место в 5-7% всех случаев желчных камней. Чаще всего рак локализуется в дне или шейке пузыря, на месте рубцов после предшествовавших воспалений, или на участках, подвергшихся трав-матизации камнями. Опухоль может быть едва заметной или, наоборот, выполнять весь пузырь и закупоривать пузырный проток. Часто она имеет вид цветной капусты; поверхность ее нередко изъязвлена. Быстро развиваются метастазы в печень; отдаленные метастазы появляются поздно. В некоторых случаях единственным симптомом болезни является кахексия; в других наблюдаются боли и желтуха. Иногда прощупывается опухоль. Оперативное излечение возможно только в очень раннем периоде. Из других опухолей практический интерес имеют аденомы, к-рые, по Ашофу, нередко перерождаются в рак.-Папилёмы пузыря, дающие картину холецистита, излечиваются оперативным путем. Иногда они также дают картину ракового перерождения. Фибромы и миксо-мы встречаются крайне редко. К редким заболеваниям пузыря относится заворот его, встречающийся в возрасте 60-80 лет. Клинич. симптомы: резкие боли в эпигастральной области и подреберьи, иногда рвота; t° достигает 38 °, пульс-90-100 ударов в 1 мин. Отличие от заворота кишок в том, что газы могут отходить, отсутствует характерное обострение черт лица. При своевременном хир. вмешательстве болезнь всегда заканчивается выздоровлением, при отсутствии же его на 5-6-й день наступает exitus letalis. Из описанных в литературе 30 случаев клинический диагноз был поставлен всего лишь один раз. Туберкулез пузыря возникает первично или вторично при поражении смежных органов. В литературе описано всего 10 случаев первичного поражения пузыря. Патолого-анатомически tbc выражается появлением на слизистой небольших ограниченных фокусов некроза, а в хронич. случаях-развитием неправильной формы язв и фиброзным утолщением стенки. Туберкулез протоков почти неизвестен. Пузырь представляется увеличенным, стенки его утолщены и неровны. В полости часто скопляется гной. Клинически наблюдаются боли, желтуха отсутствует; прощупывается болезненная опухоль; наблюдается общее похудание, слабость. Иногда образуются самопроизвольные свищи или натечные абсцесы. До сих пор диагноз ставился только после операции. Лечение заключается в иссечении желчного пузыря. Сифилис и актиномикоз встречаются исключительно редко. Сифилитические изменения носят по преимуществу вторичный характер, возникая вследствие перехода процесса с паренхимы печени. Актиномикоз быстро распространяется на смежные органы и брюшную стенку. Картину холецистита подчас симулируют паразиты, проникающие в Ж. пузырь из кишечника. В пузырной желчи, полученной во время операции или при помощи дуоде- иального зонда, находились иногда LambИа intestinalis, амебы и аскариды. В эпителии желчных ходов проделывают развитие кок-цидии (Eimeria Stiedae), являющиеся частыми паразитами печени кролика. Возможно, что в редких случаях эта кокцидия паразитирует и в желчных путях печени человека. В Ж. пути метастатически могут попадать также дизентерийные амебы (см. Амебы). Из паразитических червей обитателями желчных путей являются гл. обр. сосальщики (Trematodes), а именно-Fasciola hepatica, двуустка печоночная-нормальный паразит крупного и мелкого рогатого скота, F. gigantica, Opisthorchis felineus, двуустка кошачья-паразит собак и кошек, бывающий и у человека, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis noverca, Pseudamphistomum truncatum, Dicrocoelium lanceolatum-двуустка ланцетовидная. Во всех случаях нахождения сосальщиков печени у человека дело идет о гостепаразитизме этих паразитов. Из крупных глист в Ж. путях, желчных ходах и в d. choledochus могут ненормально локализоваться аскариды (см. Аскариды- аскаридоз, аскариды у детей). В одном случае было найдено в пузыре до 90 аскарид. Лечение паразитарных заболеваний пузыря очень затруднительно, т. к. пузырь служит резервуаром, из к-рого паразиты вновь поступают в кишечник. Для лечения при Lamblia intestinalis применяют сальварсан, осарсол, при амебиазе-эметин. Лечение аскарид пузыря осложняется тем, что это заболевание почти всегда сопровождается тяжелой вторичной инфекцией желчных путей; прогноз крайне неблагоприятный, н. Стоцик. V. Хирургия желчного пузыря и желчных путей. Желчный пузырь. Наиболее часто производимая операция на желчном пузыре- иссечение его (cholecystectomia). Показания для иссечения: камни в пузыре, каменный и бескаменный холецистит, водянка и эмпиема пузыря, |j новообразования. Показания при камнях относительны: операция предлагается лишь в случаях безуспешности внутренней терапии (диета, режим, минеральные воды, фармакотерапия, дуоденальный зонд), при часто повторяющихся коли-ках,.мешающих работать.Прихрон. рецидивирующем каменном холецистите показания к эктомии тем настойчивее, чем сильнее и тяжелее выражены явления воспаления. Вообще при «каменных» заболеваниях удаление пузыря следует предпочесть другим операциям-наложению свища и т. н. идеальной цистотомии; эктомия в громадном большинстве случаев удаляет место образования камней (см. Желчнокаменная

болезнь) и позволяет обследовать состояние протоков. Бескаменный холецистит иногда ликвидируется наложением свища, но часто

Рисунок 34. Рисунок 35. требует эктомии. При флегмонозном холецистите следует также удалять пузырь, если только это допускается состоянием б-ного и обстоятельствами операции; в противном случае приходится накладывать свищ пузыря. Водянка и эмпиема показуют только экто-мию. То же следует сказать о новообразованиях; однако б-ные с злокачественными опухолями пузыря попадают к хирургам обыкновенно поздно, и эктомия оказывается невыполнимой. Иссечение-если нет особых противопоказаний-производится под наркозом. Разрезов брюшной стенки предложено много. Не так легко удовлетворить сразу двум требованиям: получить широкий и удобный доступ к желчным путям и в то же

Рисунок 36.

Рисунок 37. время не нарушить иннервации брюшных мышц. Из рисунка 33 видно, что не нарушают иннервации а) разрез по средней линии и б) разрез по средней линии почти до пупка, а отсюда косвенно вверх и вбок по направлению нервных волокон (Рио-Бранко); через первый разрез можно удалить пузырь у худощавых женщин с податливой брюшной стенкой; однако этот разрез; дает так мало простора, что им можно ограничиться только в случае, если он проведен в предположении другой операции, напр. на желудке. Разрез Рио-Бранко слишком громоздок для большинства случаев. Поперечный разрез Госсе (Gosset; рис. 34) почти не перерезает нервов и дает недурной доступ к Ж. п., особенно при опущенной печени. Разрез Кохера (рис. 35) параллельно правому краю ребер дает хороший доступ, однако пересекает нервные ветви и во всяком случае не должен заходить дальше правой передней подмышечной линии. Кер (Kehr) проводил волнообразный (или шты-кообразный) разрез (рис. 36) с пересечением поперек не всей правой прямой мышцы. Разрез удобен для эктомии и часто для хо-ледохотомии. Однако в трудных случаях, когда приходится мобилизовать 12-перст-ную кишку, разреза Кера недостаточно: поперечную часть разреза приходится продолжать вбок, и тогда нижняя вертикальная

Рисунок 3

Рисунок 39. часть становится излишней. Если поперечную часть разреза Кера продолжить параллельно реберному краю и не проводить нижней вертикальной части, то получится разрез, к-рым пользуется Федоров в более трудных случаях (рис. 37). Из остальных разрезов можно упомянуть еще разрез Шпренгеля (Sprengel), показанный на рисунке 38, и разрез Кауша (Kausch)-рис. 39. Операция производится с подведением валика на уровне ния-ших углов лопаток. По вскрытии брюшины, в случаях хронического холецистита с перихолециститом, прежде всего пузырь выделяется из спаек (с большим сальником, желудком, 12-перстной кишкой, поперечной ободочной и др.), после чего обследуются Ж. пути. При отсутствии изменений (камни, сужения) в главном протоке пузырь после отграничения его салфетками удаляется. Удаление можно начинать или со дна, что удобнее при больших спайках, или от пузырного протока. В первом случае a. cys-tica перерезается и перевязывается в конце выделения пузыря, во втором - перед или после перерезки пузырного протока (рис. 40). От-деление желчного пузыря от печени иногда удается чрезвычайно легко, в других случаях слой рыхлой клетчатки между пузырем и печенью оказывается рубцово измененным вследствие бывшего здесь перихолецистита. Помимо других обстоятельств, влияющих на выделение желчного пузыря, многое зависит от того, насколько выводится из раны печень. При высокой и неподатливой грудной клетке и невозможности мобилизовать печень операция технически менее удобна, чем у худощавых субъектов с малым перед

Рисунок 40.

не-задним диаметром грудной клетки и подвижной печенью, легко выводимой в рану своим острым краем. При отсутствии сращений пузырь осматривается и ощупывается. Он может быть изменен в цвете (белесоватый, с налитыми сосудами и пр.). Стенки пузыря могут быть утолщены. В пузыре могут прощупываться камни. В других случаях ясных изменений не находится. Если после тщательного обследования желудка, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и червеобразного отростка уклонений от нормы в них не оказывается, то пузырь по отграничении салфетками прокалывается; отсасывается содержимое, которое может оказаться нормальной или измененной желчью. По опорожнении пузыря, хотя бы неполном, иногда можно прощупать небольшие конкременты, не определявшиеся при наполненном пузыре. При неопределенных результатах обследования следует вскрыть желчный пузырь. По удалении всей желчи иногда (довольно редко) находят небольшой камешек в шейке пузыря. Если нет камня, обращают внимание на слизистую: воспалительное состояние указывает на бескаменный холецистит. В ярко выраженных случаях слизистая оболочка малинового цвета; на этом фоне иногда видна нежная желтоватая сеточка, состоящая из отложений холестерина. В иных случаях находят слизистую гладкой, лишенной складок-указание на прежде бывшие перерастяжения пузыря. Если хирург решает при бескаменном холецистите удалить пузырь, эктомия ничем существенным не отличается от эктомии при камнях. Также нет существенных отличий в эктомии при водянке или эмпиеме пузыря. Иссечению при опухоли должно предшествовать детальное обследование для точного определения возможности и размеров операции. По удалении пузыря брюшная рана может быть выполнена марлей или зашита наглухо. Глухой шов имеет преимущества быстрого заживления и предохранения в известной степени от послеоперационной грыжи. Против глухого шва выдвигается соображение о ненадежности закрытия культи пузырного. протока, чрез к-рую желчь может протекать в брюшную полость; истечение желчи возможно также через существующие иногда дополнительные протоки, к-рые идут из печени и впадают прямо в пузырь: при удалении пузыря они неизбежно ранятся. Есть все-таки ряд случаев, в которых зашивание наглухо вполне показано, а именно - при удалении нефункционирующего пузыря, когда он 1) выполнен сплошь камнями, 2) сморщен и не содержит желчи, 3) наполнен слизью или гноем (водянка, эмпиема). При функционирующем пузыре глухой шов возможен только в том случае, если хирург уверен в надежности закрытия культи пузырного протока, иначе говоря, дело сводится к технике. Б. или м. значительные добавочные печоночные протоки можно заметить в ложе пузыря. Для обеспечения от возможного попадания желчи в брюшную полость Розанов вставляет на короткое время резиновый дренаж к культе ductus cysti-ci.-Зашивание наглухо противопоказано £34 при необходимости дренировать Ж. пути, а также при распространенных воспалительных изменениях и при кровотечении, уступающем только тампонаде. Если хирург решается зашить наглухо, культя пузырного протока перевязывается (лучше кетгутом) и затем перитонизируется-обычно надвиганием брюшины задней стенки. Роттер (Rotter), один из первых хирургов, начавших зашивать наглухо после эктомии, поступал след. образом; после перевязки пузырного протока он перегибал его и накладывал общую лигатуру на конец и начало протока. Весь пузырный проток он помещал затем за брюшину. Слабая сторона способа Роттера- замкнутая полость на протяжении всего пузырного протока. Мартынов рекомендует следующий способ. Культя пузырного протока

Рисунок 41.

Рисунок 42.

Рисунок 43

перевязывается кетгутом на расстоянии менее 1 см от линии отреза. Образовавшаяся к периферии от лигатуры розетка прошивается кетгутом, который и завязывается; один конец шва оставляется длинным. За него подтягивают культю протока к ложу пузыря (рис. 41). На ложе пузыря, т. е. на паренхиму печени, накладывают 4 - 5 швов так, что края ложа закрывают культю протока и оставленную кетгутовую нить, которая затем связывается с одним из швов на печень (рисунки 42 и 43). Затем следует этажный шов брюшной стенки. При необходимости тампонировать перевязывают или дренируют пузырный проток и полосы марли заводят вбок-к началу бокового канала (Зернов), к культе пузырного протока, к отверстию Винслоу и к поперечной ободочной кишке; часть операционной раны зашивается. Тампоны оставляются на сравнительно долгий срок. Их начинают удалять по возможности вместе со снятием швов. Сначала удаляется ближайший к печени тампон. Остальные удаляются на второй неделе; при этом почти всегда необходимо применять эфирное опьянение. Края раны растягиваются разводителями, и в рану снова вводятся одна-две полоски марли.-Удаление пузыря бывает часто нетрудной операцией. При значительных спайках оно требует большой осторожности, т. к. иногда легко поранить печеночную артерию или ео правую ветвь (некроз печени!), воротную вену. Менее важно поранение желудка, 12-перст-ной кишки и поперечной ободочной. Наложение свища пузыря (су-stostomia) производится при плохом состоянии больного, когда удаление пузыря требует много времени (спайки), а также иногда при тяжелых флегмонах, хотя в последнем случае предпочтительна эктомия. Цисто-стомия производится или в два приема (подшивание пузыря-вскрытие) или-как теперь почти исключительно поступают-в один прием. Cystotomia idealis, s. cholecy-stendysis-операция, состоящая в разрезе пузыря, удалении камня и наложении швов на разрез. Брюшная полость закрывается наглухо.. С целью удаления камня эта операция в настоящее время почти не производится, разве только в случаях, когда камень пузыря, не дававший ясных симптомов, случайно обнаруживается при лапаро-томии по другому поводу. Разрез пузыря может окончиться зашиванием также в случаях эксплораторного вскрытия его (см. выше). При зашивании пузыря не следует прокалывать слизистую оболочку, чтобы швы не дали повода к образованию камней. Соустья между Ж. п. и жел.-к и ш. трактом накладываются при сужении или непроходимости d. choledochi. Применяются: соустье с желудком (cholecysto-gastrosto-mia), с 12-перстной кишкой (cysto-duodeno-stomia), тощей кишкой (cysto-jejunostomia), и наконец были случаи соустья с поперечной ободочной (cysto-colostomia). При непроходимости d. choledochi показуют наложение анастомоза гл. обр.: хронический склерози-рующий панкреатит, рубцовые сужения после камней и новообразования. При застрявших камнях соустье не показано: камни должны быть удалены через разрез ductus choledochi. Соустье с тощей кишкой было впервые наложено Монастырским (Ленинград) в 1887 г. по поводу рака головки поджелудочной железы, соустье с желудком- Терье (Terrier; 1896). Соустье с желудком в большинстве случаев проще по технике, чем соустья с кишками. Обычно берется для анастомоза предпривратниковая часть желудка. Растянутый желчный пузырь освобождается от желчи. Если требуется подтянуть желудок к пузырю, то во избежание натяжения швов полезно отделять тело пузыря от печени. Отверстие делается в 1-2 см диаметром. Шов-в два этажа. Слизистую удобнее шить кетгутом, серозную - шелком. Брюшная рана (гораздо меньшая по размерам, чем для эктомии) зашивается обычно наглухо. Испражнения в первые же дни окрашиваются; исчезает зуд, а затем понемногу и желтуха. На желудочное пищеварение cysto-gastrostomia не оказывает видимого вредного влияния. В дальнейшем можно опасаться холецистита и восходящего холангита, хотя в этом отношении соустье с желудком надо считать более благоприятным (вследствие бедности микрофлоры желудка) по сравнению с кишечными анастомозами.-Cysto-gastrostomia как паллиативная операция находит применение при неудалимых раках Фатерова сосочка и головки поджелудочной железы. Она применяется также при хрон. индуративном панкреатите, к-рый и на операции легко принять за рак, а также и при высоких рубцовых сужениях d. choledochi; cysto-jejunostomia и cysto-duodenostomia применяются несколько реже. При соустьи с тощей кишкой скорее можно ожидать холангита, чем при соустьи с 12-перстной. Что касается выбора способа, то при раковых опухолях надо делать ту операцию, к-рая в данном случае удобнее (б. ч. cysto-gastrostomia). Соображения о возможности холангита не должны иметь решающего значения, так как жизнь больных с раковой опухолью поджелудочной железы или Фатерова сосочка вообще непродолжительна. Что касается доброкачественных сужений, то при них надо предпочитать операцию соустья d. choledochi с 12-перстной кишкой, о чем речь ниже.-Операции па пузырном протоке являются только дополнением к эктомии и состоят в разрезе для удаления камней или в удалении самого пузырного протока. Главный проток (dd. hepaticus etcholedo-chus). Наиболее обычная операция-в скрытие протока (hepaticotomia, choledo-chotomia). Оно производится для удаления камней и дренажа протоков при холангитах. Различают: разрез или вскрытие печеночного протока, d. choledochi над 12-перстной кишкой (choledochotomia supraduodenalis), d. choledochi за кишкой (choledochotomia letroduodenalis) и ductus choledochi через 12-перстную кишку (choledochotomia trans-duodenalis). - Hepaticotomia применяется редко. Обычно камни, находящиеся в duct. hepaticus, удается низвести в d. choledoclius или прямо достать их щипцами или тупой ложечкой через разрез d. choledochi. Однако иногда камни оказываются неподвижными, и приходится рассекать (продольно) печеночный проток. При этом надо соблюдать осторожность 1) относительно a. cystica, проходящей часто (в 27% случаев по Рио-Бранко) наперекрест, впереди печеночного протока, 2) относительно правой ветви a.he-paticae и самой печоночной артерии, также иногда лежащих впереди протока. Ранение пузырной артерии не имеет особого значения, хотя заставляет прибегнуть к перевязке артерии; ранение ветви, а тем более самой печоночной артерии, грозит омертвением печени и летальным исходом. По удалении камней надо постараться наложить шов на рану печеночного протока и поставить дренаж через разрез ductus choledochi.-С holedochotomia supra-duodenalis-самая обычная из операций вскрытия главного протока. Применяется при камнях этой части желчного протока, а также при камнях d. hepatici и нижней части d. choledochi. Предварительно, как и при гепатикотомии и при холедохотомии нижнего отдела, технически удобнее удалить сначала желчный пузырь, обычно сильно измененный; сморщенный, не содержащий желчи и камней пузырь удалять нет необходимости. Ductus choledochus при задержке желчи бывает значительно расширен. В других случаях он имеет спайки, к-рые смещают его с обычного места. Благодаря этим изменениям иногда не так легко отыскать проток и убедиться, что действительно обнаружен именно d. choledochus, особенно если

камни не прощупываются ясно. В таких случаях допустимо сделать, отгородив брюшную полость салфетками, пробный прокол тонкой иглой. По получении желчи делается продольный разрез выше 12-перстной кишки или в том месте, где прощупывается камень, по боковой стороне протока. По удалении камня проток исследуется, если он широк. пальцем или по возможности наиболе толстым зондом. Исследование производят как по направлению ductus hepaticus и его ветвей, так и вниз - по направлению ductus choledochus, при чем стараются пройти

в 12-перстную кишку. Если не проходит толстый зонд, то пробуют более тонкие. На зонде протоки ощущаются пальцем. Обнаружен-^j^ ные при зондиро-5#*^а"^с7~~ вании камни глав-Р

# ного протока (вы- Х^^У ше и ниже разреза) удаляются по 'возмояшости из |М'того же разреза в Щ|М или сдвиганием снаружи пальцем или введенным в _{Рис 44}

канал инструмен- том - тупой ложечкой, щипцами. Когда толстый зонд свободно проходит вверх и вниз в двенадцатиперстную кишку (рис. 44) и палец не ощупывает камней, остается дренировать протоки, обычно инфицированные. Для этого вводят вверх в печеночный проток мягкую дренажную трубку (калибра 16-18-го номера катетера), а излишнюю часть разреза d. choledochi у введенной трубки зашивают кетгутом. Ближайший к трубке шов не обрезается, а им привязывается дренаж. Мартынов никогда не применяет Т-образных дренажей Кера, и не видел от этого дурных последствий. В случае, если зонд внизу d. choledochi натыкается на препятствие-камень, к-рый не сдвигается вверх и не удаляется ложечкой или корнцангом,надо сделать мобилизацию 12-перстной кишки, а затем-ретродуо-денальную холедохотомию или- если камень определяется у самого Фатерова сосочка - трансдуоденальную. Мобилизация 12-перстной кишки производится так: скальпелем надрезается пристеночная брюшина параллельно и сбоку вертикальной части кишки, отступя от нее на 2-4 сад (рис. 45). Оба края брюшины захватываются зажимами Пеана или Люера, ы 12-перстная кишка осторожно отслаивается пальцем. Тогда становятся видными задняя стенка кишки, задуоденальный отдел d. choledochi и ближайший к нему участок поджелудочной железы. На прощупываемом камне делается небольшой разрез (рис. 46) протока (избегать ранения Вирсунгова протока!), камень извлекается и зондируется papilla Vateri. Проток дренируется через разрез выше duodenum, а задуоденальный разрез зашивается. Рана тампонируется, при чем отдельная полоса марли подводится к 12-перстной кишке. При трансдуоденальной холедохотомии также выгодно мобилизовать 12-перстную кишку. Если под нее подвести марлевый тампон, то кишка

Рисунок 45.

Рисунок 46.

приближается к брюшной ране, что значительно облегчает операцию. Разрез в 12-перстной кишке делается небольшой-вертикальный или поперечный на уровне Фатеро-ва сосочка. Камень извлекается по надрезе устья протока (рис. 47), после чего двумя-четырьмя стежками края разреза протока сшиваются со слизистой кишки (choledo-cho-duodenostomia interim). Кишка зашивается. В d. choledochus через разрез выше duodenum вводится дреная-с. Трансдуоденаль-ная холедохотомия особенно пригодна при больших камнях, застрявших у устья протока (Федоров), т. к. проведение большого разреза через проток за 12-перстной кишкой соединено с риском поранения Вирсунгова протока. Соустье междуductus choledochus и duodenum накладывается при сужении или непроходимости в задуоденальной части протока. Сужение может быть или вследствие рубца протока или вследствие воспалительного процесса в головке поджелудочной железы. В таких случаях, т. е. при суя-сениях нераковых, choledocho-duo-deuostomia должна в общем предпочитаться соустью пузыря с желудком; при анастомозе

Рисунок 47.

/ стикой протока из стенок

/ / желудка, из duodenum ,jj\ i^w^r*»»*, (Башкиров). Во многих чШ/^Шрг~\ случаях таких операций /Щ£> ЗгЩ£/ полезно применять по- ^&>J§ ^Щ гружной дренаж («drain WtixEL ^L perdu»), вводимый в вое- ъСеШ становленный проток.

^8|И Верхний конец резиновой трубки должен на

' ходиться в d. hepaticus, нижний-в duodenum. Если трубка введена до пластики или образования соустья, на ней, как на каркасе, удобнее накладывать швы; после операции трубка обеспечивает свободное выделение в кишку желчи и тем предохраняет операционные спайки разрезов протока от разрыва. Если конец трубки спускается в duodenum на 6-8 см, то постепенно он благодаря перистальтике кишки спускается ниже и через некоторое время (от нескольких дней до месяцев) выходит через задний проход. А. Мартынов.

Лит.: Анатомия.-В о urguet, Sur la topographic des voles biliaires, Comptes rendus des seances de la Societ6de biologic t. LXXIV, 1913; Oehler J., Beitrag zu den Ahnormalitaten der Gallenwege, Bei-trage zur klinischen Chirurgie, B. XCII, 1914. Патология и пат. анатомия.-Г е р л а х И., К вопросу об изменении эпителия желчных протоков печени, дисс, СПБ, 1897; Konjetzny &., Pathologische Anatomie und Physiologic der Gallenblase und Gal-lengangscrkrankungen, Erg. d. aligem. Pathologic und patholog. Anatomic, B. XIV, 1910-11; Pathologische Anatomie, hrsg. v. L. AschofI, Band II, Jena, 1923; Liitkens, Aulbau u. I<unktion der extrahepatisehen Gallenwege, Lpz., 1925; Schmicke A., Gallengange u. Gallenblase (Hndb. d. allg. Pathologie und pathologi-schen Anatomie, hrsg. v. II. Briiiiing u. E. Schwalbe, Band I, Abteilung 1, Wiesbaden, 1924). Клиника.- Иконников П., О воспалительных заболеваниях желчного пузыря, диссертация, Петербург, 1906; Зимницкий С, О дискинсаах внешних желчных путей, Харьков, 1927; Debove О., А с hard Ch. et Castaigne J., Manuel des maladies du loie et des voies biliaires, Paris, 1910; Gar-nier M. et Prieur R., Affections des voies biliaires (Nouveau traite de medecine, sous la direction de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, v. XVI, Paris, 1928); E w a 1 d C, Erkrankungen der Gallenblase u. Gallengange, Berlin, 1904. Хирургия.-В о л ы я- ц е в Г., О показаниях н хир. лечению при заболеваниях желчных путей на основании пат. и клин. данных, дисс, М., 1902; Capelle W., Die Chi-rurgie der Galienwege (Hndb. der praktischea Chj-rurgie, herausgegeb. v. C. Garre, H. Kiittner u. E. Lexer, B. Ill, Stuttgart,1923); Keen W., Surgery, v. Ill, Philadelphia-London, 1919. Рентгенология.-Лем-берг А., Рентгенологическая диагностика заболеваний шелчного пузыря (Экспериментальная и клиническая рентгенология, под ред. Г. Хармандарьяна, т. II, Харьков, 1928); d 'Am a to G., Ergebnisse der rontgenologischen Darstellung der Gallenblase raittels Kontrastfiiilung, Ergebnisse d. mediz. Strahlen-forschung, Band III, 1928; В г о n n e r H., Die cholezystographische Motilitatspriifung der Gallenblase und ihre Ergebnisse, Fortschritte auf dem Gebiete d. ROntgenstrahlen, B. XXXIX, 1929; G r a h a m E., Cole W. a. Cop her G., Cholecystography, The journal of the American medical association, v. LXXXIV, 1925; H a e n i s с h F., Rontgendiagno-stik der Gallensteine und der Gallenblase ohne Kont-rastmittel, Fortschritte a. d. Geb. der Runtgenstrahlen, B. XXXV, 1926; Presser K., Unsere Ergebnisse mit der peroralen u. intravenosen Mcthode der Cho-lezystographie, Wiener klin. Wochenschr., 1926, Ji» 25. См. также лит. к ст. Желчнокаменная болезнь.