Приглашаем посетить сайт
ЗАПОЙ
ЗАПОЙ, см. Дипсомания. ЗАПОРЫ. Содержание: Этиология и патогенез..............482 Клиническая картина..............489 7Г,иагноз .....................4S2 Профилактика..................4S2 Лечение . ....................493 Запоры у детей..................497 Запоры (obstipatio alvi), длительная задержка кала в кишечнике, вызванная замедлением выделения организмом испражнений. При распознавании 3.необходимо иметь прежде всего в виду, что широко распространенное мнение о том, что нормально человек должен испражняться непременно только один раз в сутки, не совсем верно. Частота дефекации зависит прежде всего от конституциональных особенностей организма, передающихся очень часто по наследству; так, имеются семьи, где большинство членов нормально имеют испражнения через 1-2 дня, в других же семьях испражнения два раза в день надо считать совершенно нормальным явлением. Еще большее влияние на частоту испражнений имеет образ жизни человека и прежде всего характер его пищи; так, при полном воздержании от пищи испражнения 'появляются через 5-6 дней, при строго мясной и яичной пище-через 2-3 дня, при чисто мясной диете-с небольшим количеством растительной пищи-через 1-2 дня, при смешанной обычной пище (7а мяса и 2/3 растительной пищи-хлеб, овощи, фрукты)-еже- | дневпо 1 раз, при чисто растительной пище- | 1-2 раза в день. Бытовые условия, пищевой режим, условия культурной жизни в связи I с выработанными воспитанием условными рефлексами устанавливают у горожанина появление испражнений обычно ежедневно в раз навсегда определенное время. Т. о. понятие о 3. не абсолютно, а относительно и должно оцениваться только в связи с прошлой жизнью данного лица, вследствие чего большое симптоматическое значение имеют вдруг появляющиеся 3., особенно если они не связаны с переменой пищи или с переменой образа жизни (напр. с ездой по железной дороге). Прохождение пищи по кишечнику и образование испражнений представляет весьма сложный процесс, изученный гл. обр. применением новых экспериментальных методов исследования, напр. рентгенодиагностикой (Stierliu, Schwarz и др.), ме- тодом «брюшного оконца» (Katsch). He менее сложен и самый акт дефекации. Оба эти процесса-прохождение испражнений через толстый кишечник и дефекация-подчинены, кроме механического раздражения кишечника его содержимым (плотным, жидким и газообразным), весьма сложному вегетативно-нервному аппарату с одной стороны, влиянию периферической нервной системы (мускулатура промежности и брюшного пресса)-с другой и наконец весьма сильному влиянию психики. Сложность физиолог. процесса образования испражнений и дефекации объясняет очень разнообразный механизм пато-физиол. явлений, наблюдаемых при 3., почему конечный итог их- задержку испражнений - надо рассматривать только как симптом, имеющий весьма различный патогенез и являющийся результатом чрезвычайно разнообразных этиологических моментов. Вся трудность распознавания запора в каждом отдельном случае и состоит в установлении этиологии и патогенеза его у данного больного и отсюда - в необходимости индивидуальной и весьма различной каждый раз профилактики и терапии запора. Этиология и патогене» 3. Целесообразно различать 3., являющиеся только симптомом того или другого органического заболевания кишечника, от 3. в результате фнкц. пато-физиол. процессов, протекающих без видимого анат. субстрата. Надо однако иметь в виду, что строгое разделение этих обеих разновидностей 3. практически провести удается далеко не всегда, и нередко анат. причины, лежащие в брюшной полости, хотя и вне кишечника (напр. заболевание придатков матки, мочеполового аппарата, холецистит, пиелит), вызывают рефлекторно фнкц. изменения в динамике кишечника, в результате к-рых появляются 3. К запорам органического происхождения или симптоматическим (obstipatio alvi symptomatica) относятся 3. в результате конституциональных изменений кишечника, 3. механического происхождения и 3. воспалительного характера. 1. Из конституциональных изменений кишечника, ведущих к 3., следует иметь в виду изменения длины, положения и просвета, толстых кишок; сюда же относятся и 3. функционального на первый взгляд характера,. появляющиеся иногда у б-ных с конституциональным спланхноптозом при asthenia, universalis congenita, где кроме сомнительного влияния опущения кишечника играет роль диссоциация между работой брюшного пресса и работой кишечника при дефекации (A. F. Hertz, Katsch). Из этой группы 3. наиболее выражены случаи длительн. 3. при megacolon congenitum (см. Гиршпрунга болезнь), при чем они продолжаются по 10 дней или по нескольку недель и даже до 4 месяцев (Лурия). Однако и при значительном расширении кишок возможно появление нормального ежедневного стула. 2. Большое практическое значение имеют 3. при сужениях кишечникаи непроходимости кишок различного происхождения (см. Кишечник). По поводу их следует сказать, что внезапные резкие изменения в типе дефекаций в смысле 3. без всякой видимой причины должны всегда обращать на себя серьезное внимание врача и заставить его прибегнуть к специальным методам исследования кишок (рентгеноскопия, ректоскопия), чтобы во-время установить серьезные органические заболевания, чаще всего опухоли, язвы и т. п. Имеют ли непосредственное влияние на появление запоров аномалии длины кишечника (особенно-flexurae sig-moideae) и часто встречающееся опущение кишок при спланхноптозе, является еще открытым вопросом. Во всяком случае приходится нередко видеть значительное опущение всего кишечника при совершенно нормальных отправлениях его. 3. К числу сим-птоматич. 3. относятся и 3. в результате воспалительных процессов кишечника, особенно если в процесс вовлечен серозный покров кишок (pericolitis) или если в результате его появились спайки отдельных частей кишечника, преимущественно толстой кишки в области flexurae coli dextrae, а особенно sinistrae. Надо однако сказать, что значение спаек кишок в патогенезе запоров несколько преувеличено (Рауг) и часто они являются причиной не грубо механического, а фнкц. 3., иногда же и вовсе не оказывая никакого влияния на динамику кишечника. Клин, картина, диференциаль-ный диагноз, профилактика и терапия симптоматического 3. обусловливаются основным заболеванием кишечника, вызвавшим эти типы запоров. Значительно чаще встречается (а потому имеет значительно большее практическое значение) вторая группа 3., где задержка испражнений в кишечнике является не симптомом, а всем почти содержанием клин. картины в результате чисто фнкц. расстройств динамики кишечника. Эти фнкц. заболевания кишечника известны под общим именем привычного 3. (obstipatio habitualis). Совершенно неправильно говорить о привычном 3. как об единой клин, форме. В сложной и длинной цепи физиол. процессов, сопровождающих образование испражнений, их продвижение по кишечнику и выделение из организма, каждое звено, переходя границы нормальной функции, может стать причиной 3., а потому и патогенетически и этиологически группа фнкц. 3. распадается на целый ряд разновидностей и отдельных форм, без правильного распознавания которых в каждом отдельном случае нельзя расчитывать на успешное лечение запора. К группе фнкц. 3. следует отнести след. формы: 1) алиментарные 3., 2) дискинетические 3., 3) 3. эндокринного происхождения, 4) токсические 3., 5) рефлекторные 3., 6) 3. при органических заболеваниях центральной нервной системы, 7) психо-нервные 3. и 8) 3. как проф. заболевание. Разумеется, очень нередко встречаются и смешанные формы фнкц. 3., патогенетически принадлежащие к нескольким формам одновременно. До наст, времени мы еще далеки от понимания всех патофизиологических процессов, лежащих в основе фнкц. 3. в каждом отдельном случае, вследствие чего общепринятой классификации их еще не имеется. 1. Алиментарные запоры (Boas), или ложные запоры (Noorden) принадлежат к числу наиболее частых форм функционального расстройства динамики кишечника. Хотя двюкения кишечника находятся в зависимости как от специфических гормональных влияний (Ztilzer), так и от собственно автоматических мышечных элементов кишечника (Magnus), но все же решающее значение для образования испражнений, передвижения их в кишечнике и выделения из организма имеет состав пищи, как качественный, так и количественный. Поэтому отсутствие нормального раздражителя при скудной количественно и качественно бедной остатками пище вызывает обычно 3. Сюда именно относятся 3. при т. н. «строгой» диете, состоящей из бульона, рубленого нежного мяса (куриные котлеты), сухарей, манной или рисовой каши и т. п., нередко назначаемой на продолжительный срок врачами или, что чаще бывает, избираемой самими б-ными, неправильно понявшими предписание врача или боящихся есть вследствие ложных представлений о своей б-ни. Сюда же относятся 3. при весьма распространенном, богатом белками и бедном шлаками мясном диететическом режиме. Эта форма пищевого, или ложного 3. не имеет предпосылок в пато-физиол. процессах кишечника данного больного и должна поэтому считаться искусственным заболеванием, очень нередко иатрогенным, и потому легка поддается лечению при правильном распознавании и устранении погрешностей, спе циально т. н. «строгой» диеты, почему знакомство с этой формой особенно важно для практического врача. 2. Дискинетические 3. составляют главную, наиболее обычную форму привычных 3. Здесь дело идет о фнкц. нарушении динамики кишечника от причин, лежащих внутри самого кишечника. Если в прежнее время причины этой формы 3. сводились к представлению о мышечной слабости стенки кишок, атрофии ее или о потере тонуса-атонии кишок, то в наст, время расстройство динамики кишечника рассматривается не столько как ослабление нормальной силы самих мышечных слоев кишечника, сколько как расстройство установки его нервно-мышечного аппарата. При этом дело идет в одних случаях о понижении перистальтики толстых кишок вследствие ослабления раздражения их нервных приборов как автоматических ганглий, так и остальных частей вегетативной нервной системы, в других же случаях, наоборот, в основе запора лежит усиленная работа этого же нервно-мышечного аппарата, в результате чего появляются спастические сокращения кишки на ограниченном или на большом участке ее. Так. обр. как гипоперистальтика кишечника, так и местное усиление тонуса его мускулатуры могут в конечном счете давать один и тот же результат-фнкц. задержку испражнений. Легко представить себе, что оба эти, до нек-рой степени противоположные пато-физиол. процесса, сочетаясь в отдельных случаях между собой, вызывают нарушение всей правильной и целесообразной динамики кишок, давая дискинезию- 48 G кишечника,-дискинетический 3. Так именно и бывает на практике, при чем превалирует то гипоперистальтика то местное усиленное сокращение кишечника. 3.вследствие уменьшения двигательной деятельности кишечника принято называть атоническими, 3. же в результате судорожного сокращения стенки кишки-спастическими (Fleiner). Атонический, или, правильнее, гипокинетический (Schwarz) 3. возникает в результате того, что автоматические нервные приборы кишечника, в первую очередь Ауербаховское сплетение, либо слабо раздражаются либо частично теряют способность воспринимать раздражение (Noor-den). В первом случае дело может итти либо об ослаблении гормональных влияний, стимулирующих деятельность кишечника, например об уменьшении выделения холина (Magnus, le Нечх), либо об уменьшении нормального пищевого раздражения (алиментарный 3.), либо наконец (как это думал Ad. Schmidt) о чрезмерном переваривании кишечником пищи с использованием ее шлаков (byperpepsia, obstipatio byperpeptica). Лежащее в основе hyperpepsia конституциональное увеличение фермента, переваривающего целлюлезу, как это представлял А. Шмидт, считается в наст, время недоказанным; здесь дело идет вероятно о том, что вследствие ненормально большого усвоения пищи остается мало материала для обычных кишечных микробов брожения и гниения, вследствие чего образуется слишком мало кислот, раздражающих нервные приборы кишечника (Strasburger). Второй причиной гипокинетического 3. может быть неправильная установка самих автоматических нервных приборов либо вследствие блокады их симпат. нервной системой либо (что бывает значительно чаще) вследствие повышения порога раздражимости их в результате применения частых и сильных раздражителей (напр. сильнодействующих слабительных или клизм). Весьма вероятно, что и свойственная кишечнику циклическая автоматическая деятельность (Lenz) также понижается вследствие частого подавления привычного рефлекса в условиях культурной жизни. Этим объясняются атонические формы 3. у учащихся, стесняющихся выйти из класса при появлении позыва, у работниц швейного производства и т. д. Весьма возможно, что привычные 3. в результате сидячего образа жизни (работники умственного труда, чиновники и т, п.) относятся также частично к этой форме запоров. Гиперкинетический, или спастический запор был выделен как особая форма 3. в 1893 году Флейнером и, несмотря на значительные возражения с разных сторон (Boas, Schmidt, Strasburger и др.), уже с самого начала нашел приверженцев среди клиницистов (A)bu, Roseriheim, Singer, Westphalen и др.). Дело идет здесь однако не только о длительных спазмах отдельных участков толстой кишки (как это думал Флейнер), задерживающих надолго каловые массы на одном месте, а о нарушении нормального планомерного продвижения каловых масс по кишечнику вследствие усиленной, беспорядочной, а потому и нецелесооб- разной перистальтики толстых кишок (Singer, Holzknecht), при чем появляются то местные спастические сокращения кишечника, отбрасывающие назад каловый цилиндр, т. н. «ретроградный транспорт», то быстрая перистальтика переносит недостаточно сформировавшиеся испражнения к дистальному концу; словом, в результате ненормальной раздражительности кишечника происходит значительная диссоциация нормальных динамических процессов в кишечнике (Stier-Ип), в конечном результате к-рой испражнения задерживаются. Причины гиперкинетических 3. весьма разнообразны. В одних случаях дело идет о повышенной раздражительности кишечника вследствие воспалительных или язвенных процессов, иногда ничтожных по своему анат. субстрату, напр. при трещинах заднего прохода, в других- о рефлексах на парасимпатическую систему со стороны различных органов брюшной полости, особенно-мочеполового аппарата; наконец чаще всего спастический 3. является результатом дистонии отдельных частей вегетативной системы с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, как краниальной, так и сакральной ее части. Сюда относятся в большой мере весьма частые 3. психонервного происхождения, нередко на почве сексуальных расстройств.- К числу дискинетическ. запорсв можно также отнести выделенный в 1906 г. Штраусом (Strauss) проктогенный 3., называемый также дисхецией (dyscheziallertz'a) или торпором прямой кишки (torpor recti Singer'а). Эта форма 3. состоит в том, что у б-ного вследствие гипестезии или анестезии дистального отрезка кишечника-ampullae recti-отсутствует позыв на низ, появляющийся нормально в результате растяжения каловыми массами или газами прямой кишки (см. Дефекация). Вследствие отсутствия сигнала к дефекации кал без всяких анат. препятствий для опорожнения кишечника застаивается в прямой кишке по многу дней. Эта форма 3. появляется в результате длительных болезненных дефекяций, заставляющих больного воздерживаться при позыве и подавлять его, или вследствие ложно го" стыда, ведущего к подавлению позывов на низ, при злоупотреблении клизмами и т. д. Хотя патогенетически все остальные формы фнкц. 3. происходят в результате возникающей дискинезии, т. е. имеют в своей основе атонический или спастический запор или проктостаз, но практически в интересах профилактики и правильного лечения все же целесообразно этиологически различать их от чистых форм привычного запора. Сюда относятся следующие формы запоров. 3. Запоры эндокринного происхождения. Еще очень мало известно о происхождении холина-гормона, возбуждающего перистальтику кишок, или так наз. перистальтического гормона (Peristaltik-hormone), предположительно выделяемого селезенкой, вследствие чего трудно пока говорить о запорах, являющихся непосредственным результатом понижения продукции этих веществ. Небезынтересно влияние на кишечник желез внутренней секреции: так, при гипотиреозе появляются ♦if. упорные 3. (Payr). При спазмофилии в результате поражения паратиреоидных желез Периц (Peritz) считает возможным появление спастич. запора. Эппингер и Гесс (Eppin-ger, Hess) видели спастические 3. у б-ных с гиперплазией зобной железы. Упорные 3. наблюдались при акромегалии и dystrophia adiposo-genitalis. Известно фармакодинами-ческое влияние гормона задней части гипофиза на тонус кишечника - иногда однократное впрыскивание гипофизина устраняет 3. Однако до наст, времени эндокринные 3. еще очень мало изучены и имеют поэтому пока небольшое практическое значение. 4. К токсическим 3. относятся хрон. запоры при профессиональных'Отравлениях (см. ниже), при отравлении никотином у курильщиков, при морфинизме и наконец при злоупотреблении лекарствами (напр. опием) или пищей с большим содержанием дубильных веществ; знакомство с этой формой 3. имеет большое значение для профилактики этих запоров. 5. Рефлекторные запоры, являясь результатом висцеро-висцерального рефлекса , т. е. рефлекса с того или иного больного органа брюшной полости на кишечник, могут быть как атоническими при возбуждении симпатич. нервной системы («симпатический запор»), так и спастическими, если возбуждение передается на парасимпат. волокна. Сюда относятся многочисленные 3., преимущественно при заболеваниях половой сферы, как у женщин (болезнь матки и особенно ее придатков), так и у мужчин (задние уретриты, простатиты, эпидидимиты и т. д.), при целом ряде сексуальных расстройств (coitus interruptus, masturbatio); сюда же относятся запоры при заболеваниях напр. почечных лоханок, особенно при почечнокаменной болезни, при холециститах, холелитиазе и т. д. Выяснение источника рефлекса, вызывающего 3., имеет большое практическое значение, т. к. дает возможность установления правильной каузальной терапии запоров. 6. Заболевания центр, нервной системы часто сопровождаются упорными, не поддающимися обычной терапии 3. Сюда относятся 3. при начальных формах tabes dorsalis, представляющие большой ди-агностич. интерес, а также при начинающихся опухолях спинного мозга, 3. при миелитах и при воспалениях мозговых оболочек как спинальных, так и церебральных и т. д. 7. Психо-нервные 3. занимают особенное и чрезвычайно важное место среди 3. фнкц. происхождения. У человека самый акт дефекации подчинен в значительной мере психике ивырабатываетсявоспитанием определенных условных рефлексов, имеющих огромное значение при установке нормальной динамики кишечника. Поэтому нарушение правильности условных рефлексов часто ведет за собой появление задержки испражнений. Сюда относятся напр. 3. в первые дни путешествия по железной дороге и при других переменах обычного уклада жизни. Сюда же относятся и различные формы 3. в результате подавления привычного позыва на низ, т. е. торможения воспитанного условного рефлекса. Но и вся остальная психонервная деятельность человека не остается без влияния на'деятельность его кишечника; сюда относятся упорные 3. работников умственного труда, 3. при псих, депрессии, нервном переутомлении; в этом последнем больше, чем в сидячем образе жизни, следует искать причину 3. у ученых, писателей, адвокатов, врачей, ответственных политических и профессиональных работников и вообще у лиц, деятельность к-рых связана с напряжением психики; сюда же относится ряд 3. в результате псих, конфликтов, лежащих ниже порога сознания, особенно на сексуальной почве. 3. могут наконец стать в центре внимания больного и являются тогда исходным пунктом крупных псих, переживаний, при чем в основе лежат неверные представления о вреде 3. всдедствие напр. аутоинтоксикации. Фиксируя свое внимание на качестве и количестве испражнений, б-ной создает новый псих, конфликт, в значительной мере усиливающий самый запор вследствие усиления тонуса парасимпат. системы и попадает т. о. в заколдованный круг. Это и дает клин, формы 3., известные уже старым врачам как hypochondria inte-stinalis. Т. о., имея весьма различное психофизиолог ич. происхождение и очень разнообразный механизм развития, психо-нервные 3. представляют особенно большой практический интерес,, и правильное распознавание их дает врачу возможность найти и правильный путь их профилактики и терапии, резко отличающиеся от таковых при 3. другого происхождения. 8. Профессиональные 3. свойственны гл.обр. лицам, занятым работой, требующей сидячего образа жизни,и встречаются поэтому у работников канцелярского и конторского труда, у кабинетных работников умственного труда, у лиц, много путешествующих по железной дороге. Люди физ. труда как правило привычными 3. не страдают и, наоборот, переходя на канцелярский труд и сидячую работу, получают запор. 3. вследствие проф. отравлений встречаются в производствах и отраслях промышленности, где работа связана со свинцом: у плавильщиков свинцовых руд, у рабочих, изготовляющих свинцовые ящики, трубы, ведра, проволоку, реторты, у отливающих типографский шрифт, приготовляющих и работающих со свинцовыми белилами и др. свинцовыми красками, в малярном деле, в керамической промышленности (горшечники). На фабриках анилиновых красок, где применяется бромистый или йодистый метил, также наблюдается у рабочих проф. запор вследствие хронич. отравления этими веществами.-Так. обр. хрон. 3., проявляющиеся весьма однообразно в одном основном симптоме заболевания-задержке испражнений, имеют весьма разнообразную этиологию, начиная от грубых анат. изменений формы и проходимости кишечника и кончая тонкой, едва уловимой игрой психики, ускользающей и от врача и от больного. Определение этиологии и патогенеза и составляет практическую трудность распознавания и лечения 3., тем более, что различные причины 3. могут давать весьма причудливые сочетания и едва заметные анат. повреждения сопровождаются часто резкими нарушениями динамики кишечника, тогда как грубые ор-ганическ. дефекты, компенсируясь нервно-мышечными приборами, иногда могут протекать и без нарушения физиологических функций кишечника. Клиническая картина. При всем большом разнообразии патогенеза 3. и этиологии их симптомы 3. очень однообразны. - Субъективные жалобы б-ных сводятся к явлениям со стороны кишечника и к симптомам со стороны других органов и систем. Надо однако отметить, что значительная часть людей, страдающих 3. в течение ряда лет, вовсе не обращается к врачу, довольствуясь систематическим приемом тех или других слабительных средств или частыми клизмами. Уже это одно свидетельствует о том, что сам по себе 3. обычно не дает сколько-нибудь тяжелых субъективных ощущений. Одни б-ные жалуются на отсутствие позыва (это чаще всего наблюдается при проктогенных и при атонических формах 3.), другие, наоборот, жалуются на частые, но совершенно безрезультатные позывы на низ, заканчивающиеся после долгих стараний выделением одного-двух шариков густо спресованного кала, при чем у б-ного остается ощущение полного неудовлетворения дефекацией (фрагментированный стул Boas'а); это-больные гиперкинетическими, или спастическими формами 3. К этому присоединяются иногда жалобы на боли в заднем проходе от раздражения его твердыми каловыми пробками. Нередко б-ные жалуются на вид испражнений, пугающий их своим черным цветом «перекаленного» кала и обволакивающей его слизью; это возбуждает у них ряд представлений ипохондрического характера. Диспептич. явления со стороны желудка, вздутие живота несвойственны субъективной картине хрон. запора. Боли в животе бывают редко и имеют коликообразный характер, без определенной локализации, завися чаще всего от задержки газов, в общем не обильных у этих б-ных, и встречаются чаще при спастическом 3. Больные хрон. 3. предъявляют целый ряд жалоб, не имеющих прямого отношения к пищеварительному тракту. Сюда относятся: головные боли, тупые, локализующиеся больше в теменной и затылочной области, плохое настроение, подавленность, неохота к умственному труду, ослабление памяти, «туман в голове», сердцебиения, дурной вкус во рту, запах изо рта и т. д. Все эти жалобы б-ные связывают с запором и уверяют, что послабление немедленно устраняет-эти явления, что собственно и заставляет больных прибегать к клизмам и слабительным. Очень трудно дать правильное объяснение происхождению этих явлений. Учение об аутоинтоксикации организма со стороны кишечника (Bouchard) для объяснения этих явлений (см. Кишечник) наталкивается на ряд серьезных возражений; во-первых всасывание разлагающегося кала возможно только, когда он находится в жидком виде, во-вторых кал при запорах не представляет явлений повышенного разложения и например, при бродильной пробе не дает продуктов ни гниения ни брожения. Повышение количества индикана или эфирно-серных кислот далеко не всегда имеется у этих б-ных и является мало доказательным для кишечной аутоинтоксикации. Наиболее вероятным надо считать, что общие явления у б-ных 3. происходят либо рефлекторным путем вследствие раздражения кишечника твердыми каловыми массами с последующим влиянием на сосудодвигатели и нервную систему, либо явления эти представляют симптомы общей невропатии б-ного, при чем 3. надо считать только частичным проявлением фнкц. расстройств нервной системы. Во всяком случае больные, страдающие 3.,очень часто предъявляют ряд жалоб психо-нервного порядка, и, как было видно, в патогенезе целого ряда 3. псих1, состояние и настроение больного играют нередко доминирующую роль. Объективные признаки хрон. 3. чрезвычайно мало выражены и нередко даже совсем отсутствуют. При осмотре живота редко удается обнаружить вздутие его: метеоризм не принадлежит к симптомам запора. Ощупывание живота обнаруживает иногда отдельные участки кишок, наполненные плотными каловыми массами, чаще всего в области colon descend, и flexura sig-moidea, реже-в colon ascendens и в caecum. При гиперкинетических 3. иногда удается прощупать спастически сжатый участок кишки в виде тяжа, толщиной с палец, несколько болезненный при ощупывании. Значительно большие результаты дает исследование прямой кишки per a n u m. Введенный палец обнаруживает то огромные залежи каловых масс-при проктогенном 3., то вялую кишку, не реагирующую на ощупывание,-при атонических 3., то наконец резкое сокращение кишки, охватывающее палец так сильно, что он с трудом может быть вынут,-при тяжелых спастических 3.; т. о. ощупывание прямой кишки имеет некоторое значение для определения характера 3.-Еще большее значение имеет макроскопическое исследование испражнений. Количество воды в испражнениях при 3. меньше нормального и доходит до 60% (вместо 80% нормального содержания ее в кале); испражнения сухие, обычно не имеют особенно зловонного запаха. Внешний вид испражнений различен при разных формах 3. При проктогенном 3. выделяются значительные количества сформированного кала, при атоническом-кал темного цвета, цилиндросбразной формы с продольными отпечатками taeniae или в виде комков-scybala, то большего, то меньшего размера. При спастических формах кал имеет сплющенную форму,иногда в виде ленты, или выделяется маленькими фасетиро-ванными комками типа овечьего кала. Для нек-рых спастических 3. характерно появление слизи в виде тонкой паутины, обволакивающей каловые комки. Слизь эта может выделяться и без катарального процесса как результат реакции стенки кишки на механическое раздражение ее калом. Иногда на поверхности кала можно видеть отдельные кровяные жилки в результате механич. повреждений гемороидальных узлов или слизистой самого anus 'а твердыми кусочками кала.-Хим. и микроскоп, исследование кала обычно ничего харак- 49 Й терного для 3. не дает и является излишним в противоположность этому исследованию при поносах, где оно имеет особенно большое диагностическое значение. В некоторых случаях ректоскопия может выяснить детальнее положение вещей; так, этим путем легко установить причину 3. при megaco-lon congenitum, легко видеть резкие спастические сокращения кишечника при гиперкинетическом запоре, легко обнаружить слегка изъязвленные гемороидальные узлы выше sphincter ani externus, вызывающие спазм, и т. д. Рентгеновское исследование кишечника, путем назначения контрастной пищи с последующим многократным наблюдением прохождения ее через толстые кишки может значительно пополнить наши сведения как о локализации 3., так иногда и о форме его. В одном ряде случаев можно видеть, что контрастная масса надолго, например на 24-36 часов, задерживается в colon ascendens и caecum и только частично в виде отдельных комков время от времени появляется в дистальных частях толстых кишок. Этот тип Штирлин выделил как особую форму восходящего 3., зависящего от спазма т. н. сфинктера Кита (Keith), фи-зиол. жома, расположенного между первой и средней третью толстой кишки; эта форма соответствует т. н. «правому» 3. французских авторов (stase colique droite, la constipation droite); по Тайсену (Thaysen), эта форма встречается приблизительно в 18% всех случаев хрон. 3. В противоположность этой форме рентгенологически отличают другую форму, где констрастная масса скопляется в colon descendens (la constipation colique gauche франц. авторов) и наконец третью, проктогенную форму, при которой контрастные массы целыми днями остаются во flexura sigmoidea и в ampulla recti; no Тайсену, это наиболее частые формы 3. и встречаются в 60% всех случаев. Помимо локализации рентгеновское исследование дает возможность диференцировать атонические запоры, когда контрастные массы часами лежат например в colon transversum в виде широкой безжизненной ленты, и гиперкинетические формы, где резко сокращенная спазматически кишка делит всю контрастную массу на ряд далеко отстоящих друг от друга комков. Надо однако отметить, что именно рентгеновское исследование установило частоту смешанных форм запора как в отношении локализации, так и самого характера 3. Вместе с тем существует мнение, что самая рентгеновская картина кишечника отражает не столько пато-физиологические процессы динамики кишечника, сколько конституциональную установку его у различных типов людей, что в известной мере понижает диагностическое значение рентгеноскопии при запоре (Holz-knecht).-Из явлений со стороны других отделов пищеварительного тракта отмечается частота гиперхлоргидрии желудочного содержимого (Noorden), что при спастических 3. находит себе объяснение в повышении тонуса всей парасимпатической части вегетативной нервной системы. Со стороны сердца иногда удается наблюдать расстрой- ства ритма-экстрасистолы, брадикардию, а иногда, наоборот, тахикардию. Значительный интерес представляют сопровождающие 3. явления со стороны кожи. Нередко удается наблюдать крапивницу и целый ряд дерматозов в виде экземы, фурункулеза, исчезающих при устранении запора (Noorden, Salomon), вследствие чего не исключается генетическая связь, быть может типа аллергии, между процессами со стороны кишечника и этими заболеваниями. Хотя, особенно- старыми авторами, описывались случаи эпилепсии, мигрени, невральгии и психозов, излечивавшиеся после устранения 3., все же непосредственную связь этих заболеваний с 3. следует считать. весьма проблематичной. Из реакций организма на 3. старые авторы отмечают лихорадочные повышения t°; однако, если не говорить о симптоматическом 3., где повышение t° может быть связано с основным заболеванием, фнкц. 3. не дают лихорадки, а жалобы б-ных на озноб и жар находят себе объяснение в рефлекторной игре вазомоторов. Диагноз. Самый факт привычных 3. устанавливается чаще всего уже из анамнеза и жалоб больных. Значительно труднее в каждом отдельном случае распознать форму 3. Особенно важен диференциальный диагноз между симптоматическими 3. при органических заболеваниях кишечника и чисто фнкц. 3. В этом отношении следует быть осторожным при появлении 3. в более зрелом возрасте, за 40 лет, особенно у лиц, раньше имевших нормальный стул или наклонность к поносам; дело в том, что нередко невинный с виду 3., сводимый на сидячий образ жизни или перемену пищевого режима, является иногда ранним симптомом начинающегося сужения кишечника опухолью. Здесь большое значение для выяснения истинного положения дела имеет методическая рентгеноскопия, а иногда ректоскопия и даже простое исследование прямой кишки пальцем (стриктуры прямой кишки). Значительно труднее распознать фнкц. 3. от воспалительных при колитах (см.). Распознаванием фнкц. 3. еще нельзя считать вопрос законченным; настоятельно необходимо установить, имеется ли гипо- или гиперкинетический 3. или проктостаз; а главное,-какой этиологический момент лежит в основании данной формы 3., т. к. именно такая точная индивидуализация диагноза является непременной предпосылкой правильного и успешного лечения 3. Особенности каждой формы 3., изложенные выше, лежат в основании диференцирования запоров. Профилактика 3. представляет важнейшую и благодарнейшую задачу для врача. Здесь надо подчеркнуть необходимость провести ряд профилактических мер крупного общественного характера, связанных с реформой быта населения и его привычек. Следует организовать напр. широкую сан.-про-свет. работу в борьбе с исключительно мясным режимом с весьма скудным количеством овощей и фруктов, укоренившимся среди большинства городского населения; необходимо при организации коллективного питания в общественных столовых, в б-цах и особенно в санаториях, домах отдыха, детских домах обращать внимание на состав пищи, индивидуализируя ее у лиц, конституционально предрасположенных к 3., и назначая им пищу с большим количеством шлаков. Необходимо обратить внимание на иа-трогенные запоры в результате шаблонного прописывания т. н. «строгой» диеты и давать б-ным более точные указания о питании их на определенный срок, учитывая возможность появления алиментарного запора. Необходимо ограничить бесконтрольное применение лекарств (опия, вяжущих). Необходимо регулировать сидячие занятия работников умственного труда, настаивая на проведении разумной физкультуры, озаботиться нормальной нагрузкой, особенно лиц, конституционально предрасположенных к дистонии вегетативной нервной системы. Необходимо бороться с чрезмерным курением. Наконец при 3. как проф. заболевании (в производствах, где имеется опасность отравления свинцом и при производстве анилиновых красок) необходимо принимать своевременные предупредительные меры для выявления б-ных в ранних стадиях б-ни. Т.о. профилактика 3. тесно связана с целым рядом мер, имеющих в виду урегулирование труда и улучшение быта населения, т. е. с задачами культурной революции страны, и должна стать предметом постоянных забот и систематического санитарного воспитания населения. Лечение 3. может быть а) диетическим, б) физиотерапевтическим, в) медикаментозным, г) психотерапевтическим, д) бальнеологическим, е) хирургическим, но всегда должно иметь предпосылкой правильное индивидуальное распознавание формы запора, диктующее практически линию поведения врача в каждом отдельном случае запора. Диетич. терапия при алиментарной и гипокинетической формах запоров имеет в виду усилить недостаточное раздражение кишечника назначением пищи, дающей много шлаков или химически раздражающей стенку кишки, и изъять из пищи вещества, особенно легко и хорошо перевариваемые желудком и кишечником. Поэтому при этих формах 3. ограничивают употребление супов мясных и рыбных, неявных сортов мяса, рыбы, белого хлеба, печенья из тонких сортов муки, какао, рисовой, манной, картофельной каши и т. п. и назначают пищевые вещества с большим содержанием целлюлезы и гемицеллюлезы. Сюда относятся черный хлеб, ситный хлеб, медовый пряник, гречневая рассыпчатая каша, овощные и фруктовые супы, капуста, огурцы, свекла, салаты, морковь, репа,редька, горох, бобы, грибы, яблоки и др. фрукты, особенно сливы. Овощи и «фрукты подаются по возможностей сыромне-измельченномвиде.Кчислупищевыхвеществ, раздражающих кишечник своим хим. составом, принадлежат сахар, особенно-фруктовый и молочный, мед, кислое молоко. Из напитков рекомендуются газированные холодные воды. Диета э'та должна проводиться весьма постепенно и считается грубой про-тивозагюрной диетой. - Совершенно иначе составляется диета при спастических формах 3. Здесь неуместно назначение грубых веществ, раздражающих и без того уже раз- драженную стенку кишок. Поэтому таким б-ным растительная пища, содержащая цел-люлезу, рекомендуется только в кашицеобразном виде, при чем особенное значение придается здесь назначению жиров, сливок, сливочного и прованского масла, уменьшающих спазм кишечника. Овощи и фрукты назначаются в вареном виде со значительным прибавлением сахара. При спастических 3. предлагают даже парадоксально противопо-носную диету (Rosenfeld), успокаивающую раздраженный кишечник. Поэтому здесь запрещаются холодные напитки, особенно-газированные, и отдается предпочтение чаю, кофе со сливками. Такую диету принято называть щадящей противозапорной диетой. Физиотерапевтическое лечение 3. также совершенно различно для гипо- и гипертонических форм. При атоническом 3. показана врачебная гимнастика с упражнением брюшного пресса, холодный или шотландский душ, холодные обтирания и обливания живота; мнения о пользе массажа живота при 3. значительно расходятся, и многие видят в нем только метод психотерапевтического влияния на больного. При прокто-генном 3. уместен однако массаж прямой кишки и применение фарадического тока анальным электродом. Сюда же относится лечение 3. спортом (восхождение на гору, гребля, плавание, верховая езда, Цандеров-ская гимнастика). При спастическом 3. противопоказаны все названные процедуры. Здесь уместно назначение постельного содержания, грелок, согревающих водочных компресов, теплых сидячих ароматических ванн, диатермии. Совершенно исключаются всякого рода массаж, гимнастика. Медикаментозное лечение 3., чрезвычайно распространенное в населении, по существу имеет значение паллиатива, ведущего очень часто в результате только к ухудшению болезни. Принципиально необходимо при лечении 3. возможно ограничить применение слабительных, как правило назначая из них только наиболее нежные, преимущественно растительного происхождения; сюда относятся препараты ревеня, Pulv. Liquiritiae сотр.; иногда Cascara sa-grada или Regulin, содержащий агар-агар с Cascara sagrada, и др. Совершенно противопоказаны при хрон. 3. подофиллин, алое, ялапа, касторовое масло и сильные минеральные слабительные (Natrium sulfuricum, Magnes. sulfuric); едва ли также можно рекомендовать для длительного употребления и большинство патентованных средств, содержащих часто сильнодействующие слабительные, напр. фенолфталеин. То же относится и к систематическому промыванию, клизмам, особенно если они содержат раздражающие кишечник вещества, напр. мыло. Как слабительные, так и клизмы, применяемые изо дня в день в возрастающих количествах, всегда ведут к понижению раздражимости нервно-мышечного аппарата кишок, а следовательно при временном симптоматическом успехе к ухудшению основного заболевания. Это относится к атоническому и проктогенному 3., особенно к спастическим его формам, где раздражение и без того весьма чувствительного кишечника ведет к уси- лению спазма, сопровождающегося значительными болями, с последующим обострением б-ни. В этих случаях большие услуги оказывают не слабительные, а противоспаз-матические средства и на первом месте атропин, рекомендованный еще Труссо (Trousseau) для лечения 3. Систематическое назначение Atropini sulfurici в дозе г\г-1 мг 2--3 раза в день приносит часто большую пользу б-ным; вместо атропина можно назначать также и Extr. bellad. no 0,015-0,02 внутрь и в свечках, а из новейших препаратов Eumydrin и Bellafolin. Большое значение при спастических 3. имеет также назначение масляных теплых (31-32°) клизм из прованского, подсолнечного масла, а также клизм из Paraffinum liquidum. Однако действие их не должно рассматриваться как опорожняющее, а как противоспастическое, вследствие чего клизмы должны ставиться на ночь и задерживаться до утра, лучше 2- 3 раза в неделю, по 1-2 стакана чистого масла (без воды), вводимого в кишечник медленно мягким длинным наконечником. Весьма заманчиво, но очень мало изучено органо-терапевтическое лечение 3. Сюда относится назначение предложенного Цюльцером Neo-hormonal'fl no 15-20 см3 внутривенно; наблюдались отличные результаты от него при отдельных формах атонического запора, при чем одно только вливание надолго купировало привычный запор. Рекомендуется также назначение Pituitrin'a. В случаях запора на почве гипотиреоза отличные результаты дает назначение препаратов щитовидной железы. Психотерапевтическое лечение хрон. 3. играет большую роль в связи со значительным участием психо-нервно-го фактора в патогенезе целого ряда 3. Только в редких случаях необходимо гипнотическое внушение или применение психоанализа. Уже одного обычного психотерапевтического внушения врача часто вполне достаточно для получения хорошего результата. Необходимо тщательным изучением анамнеза больного выяснить, где возможно, влияние на деятельность кишечника психич. раздражений и конфликтов в отдельных случаях и бороться с неправильными представлениями б-ного о вреде 3. и пользе слабительных, устраняя одновременно, насколько это возможно, психогенные причины 3. Не менее ваяжо воспитание утраченных условных рефлексов, т. е. 1) запрещение беспорядочного посещения уборной в разные часы, 2) отвлечение внимания б-ного от акта дефекации, 3) определенные советы для установки новых условных рефлексов и расторможения задерживающих влияний психики и т. д. При всех формах 3., особенно при гиперкинетических, психотерапевтич. влияние врача имеет огромное значение и как профилактическое и как чисто леч. средство. Бальнеологическое лечение 3. хотя и показано, но не должно быть отнесено всецело на влияние, питья воды самого источника. Противопоказано постоянное применение горьких вод (бата-линский источник). В виде питья применяются ессентуйские воды, холодные желез-новодские. Курортное лечение имеет значе- ние не столько применением питьевых вод, сколько общим влиянием перемены обстановки на психо-нервную деятельность б-ного: разгрузка его от привычных раздражений, смена впечатлений, диеты, образа жизни. Так. обр. в курортном лечении можно видеть могучий психотерапевтический метод лечения, удачно комбинированный с возможностью применения диетического режима, физкультуры и физиотерапевтического лечения. Этим и объясняется только временное благотворное действие курорта на 3. и необходимость применения профилактических мер при возвращении б-ного в обычные условия труда и быта.
р. лурия. Хирургическо.е лечение 3.Труднее всего поддаются терап. лечению 3., вызванные органическими причинами, к каковым относятся аномалии положения толстых кишок врожденного характера, аномальная подвижность отдельных их частей (caecum mobile), б-нь Гиршпрунга и родственные ей заболевания (megacolon, megacaecum), различные сужения и перегибы, частью вызванные остатками воспалительных процессов и последствиями дизентерии, ущемления, частью являющиеся следствием тяжей и сращений врожденного (мембраны Джексона, тяжи Лена) или воспалительного характера. К 3. того же характера относятся случаи недостаточности Баугиниевой заслонки, описанной Розановым, и наконец энтероптоз. Но и тяжелые формы запора функционального характера иногда становятся объектами хир. вмешательства.-Для устранения 3., зависящих от подвижной слепой кишки, применяется наиболее простая из операций: фиксация ее несколькими швами и ушивание стенки при ее расширении. При недостаточности Баугиниевой заслонки Келлог (Kel-logg) и Розанов рассекают plica ileo-caecalis, чем выправляется острый угол впадения тонкой кишки в слепую (симптом, по Розанову, типичный для недостаточности Баугиниевой заслонки), после чего тонкая кишка несколькими швами фиксируется к восходящей толстой кишке. По Розанову, операция эта ведет к опусканию верхней губы большой заслонки и к созданию 'как бы новой искусственной полулунной складки (plica semilunaris). Во всех (11) случаях Розанова наступило полное излечение от запора. Слишком малое количество наблюдений подобного рода еще не позволяет делать каких-либо выводов в ту или иную сторону.- Для лечения б-ни Гиршпрунга и сходных с ней состояний в наст, время чаще применяется резекция. Споры идут гл. обр. об одномоментности или двухмоментности операции и о размерах резецируемого отрезка (см. Гиршпрунга болезнь). При запоре в зависимости от сдавления или перегиба кишки тяжами и спайками врожденного происхождения перерезка их излечивает больного. Тяжи же и спайки, образовавшиеся в результате перенесенных воспалительных процессов брюшной полости (см. Перитонит), нередко после рассечения их быстро образуются вновь, и все возвращается к прежнему. Здесь больший успех дают физиотерапевтические процедуры (ионтофорез, грязи и т. п.). 49S Большие пертурбации проделал вопрос о хир. лечении 3. вследствие птоза кишечника, обычно являющегося лишь одним из проявлений общего птоза. Фиксация кишки в наст, время оставлена всеми хирургами и к цели не ведет, т. к. через больший или меньший промежуток времени все возвращается к прежнему состоянию. Франке (Fran-ke) в 1902 г. предложил при запорах функционального происхождения и запорах вследствие птоза накладывать ряд энтеро-энтероанастомозов. Предложение нашло себе много последователей, но дальнейшие наблюдения над больными и экспериментальными животными показали, что, несмотря на наложенные анастомозы, движение кишечного содержимого шло своим обычным путем. В отрезках кишок, выключенных благодаря анастомозу, происходило скопление каловых масс со всеми его последствиями, состояние б-ных после операции резко ухудшалось, что иногда заставляло хирурга решаться на повторную операцию или для устранения наложенных анастомозов или для резекции толстой кишки. Поднятый Мечниковым вопрос о вреде толстой кишки для организма человека побудил Лене и др. резецировать толстую кишку при неизлечимых 3., гл. обр. фнкц. происхождения. Эта тяжелая операция дала в руках нек-рых авторов значительный процент излечения. Шлезингер (Schlesinger) на съезде англ. хирургов (1922) сообщил о 72% полного продолжительного излечения; Флинт (Flint) из клиники Мойнигена (Moynihan) имел 50% выздоровлений на 68 операций с двумя смертными исходами; у Герцена было 3 случая с выздоровлением. Впрочем Герст и Грей (Hurst, Gray) сообщили о 16% смертности и о 70% безрезультатных (в смысле устранения 3.) операций. Повидимому на эту тяжелую операцию следует решаться лишь в очень тяжелых случаях после безрезультатного применения всего богатого арсенала терап. средств. О лечении запоров, зависящих от новообразований кишки,-см. Кишечник.
Н. Блументааь. Запоры у детей. Новорожденные дети имеют стул несколько раз в день, а грудные от 1 до 3 раз. Стул у грудных желтовато-золотистого цвета, без всякого запаха, консистенции густой замазки; искусственно вскармливаемые имеют стул 1 раз в день, более светлый, если в кормлении превалирует молоко, и более темный, если к пище прибавляются мучные блюда, кисели, Ягоды, овощи или мясо. Если стул задерживается 1-2 дня и больше, то обычно говорят о 3.; надо считать 3. не только отсутствие ежедневного стула, но и недостаточное опорожнение кишечника. Если во-время не обратить внимание на такую задержку стула, то с течением времени могут развиться упорные 3. со всеми неприятными последствиями их. 3. могут проявляться уже с первых дней жизни, если у матери нет достаточного количества молока. В таких случаях наблюдаются так наз. мекониальные 3. (constipation meconiale французов). 3. могут являться следствием механических.причин, препятствующих свободному прохождению фекальных масс. К этим причинам относятся сужения кишечного тракта. Нередко 3. вызываются анат. особенностями кишечника, как напр. при болезни Гиршпрунга, или при перегибах в илеоцекальной области, или при удлинении colon. Фнкц. 3. у грудных детей могут зависеть от недостаточного количества молока у кормящей, от состава молока, количества кормлений, качества и количества подкорма. Не без влияния на правильное опорожнение остается и режим самой кормилицы. Большие погрешности в ее диете, как потребление чрезмерного количества мяса, большого количества сладкого и пряностей, несомненно должны влиять на характер стула ребенка. При всех лихорадочных заболеваниях наблюдается у детей понижение аппетита, благодаря чему дети принимают меньше пищи; следствием этого являются т. н. кажущиеся 3. (Scheinobstipation), которые после падения t° проходят сами по себе. У нервных детей очень часто развиваются 3. на почве отказа от пищи; применение насилия при кормлении таких детей еще больше усиливает отвращение к ней и часто доводит их до состояния, когда один только вид пищи вызывает уже рвоту. В этих случаях количество принимаемой пищи является недостаточным для возбуждения перистальтики кишечника, вследствие чего и развиваются запоры. После отнятия от груди 3. развиваются у детей, продолжающих получать исключительно молоко, или у тех, для к-рых молоко является главной и преобладающей основой питания. Из конституциональных заболеваний, сопровождающихся в большинстве случаев 3., следует отметить рахит и н е в -роартритизм. Многие инфекционные б-ни часто также сопровождаются 3.; к ним относятся грип, брюшной тиф, ревматизм. Почти как правило наблюдаются запоры при туб. менингите у детей старше 3 лет. Нередко 3. являются рефлекторно при заболеваниях отдельных органов, как-то: при камнях пузыря, при апендицитах. Особенно часто отмечается задержка в стуле при трещинах заднего прохода. Боли, причиняемые ребенку каждый раз при прохождении кала, заставляют его задерживать стул и в конце-концов развивают у него психич. запоры. 3. спастического характера реже встречаются в детском возрасте, но все же при общей невропатии наряду с другими явлениями спазмофильного характера нужно иметь в виду и спастическую форму 3. При фнкц. 3. не находят пат.-анатомич. изменений в кишечнике. При 3. органического происхождения обнаруживается изменение просвета, увеличение изгибов толстых кишок, сужение определенных отделов кишечника, утолщение стенок. Длительное пребывание каловых масс в кишечнике может вызвать раздражение слизистой, эрозии, даже язвы. Благодаря постоянному растяжению стенки прямой кишки и сильному растяжению сфинктеров 3. легко осложняются выпадением recti. При привычных 3. дети обычно мало страдают.-Черни утверждает, что дети с повышенной чувствительностью (sensible Kinder) очень часто страдают запорами, развивающимися благодаря лишнему вниманию, уделяемому родителями стулу ребенка. Очень внимательно следя за ежедневным действием желудка, они при отсутствии его в определенное время прибегают к слабительным или клизмам и т. о. приучают ребенка к условным рефлексам. Дети-невропаты скоро привыкают к мысли, что без клизмы у них стула не бывает. Достаточно бывает в таких случаях одного только прикосновения клизмой к anus'у, чтобы самостоятельно началась дефекация. Это наблюдение доказывает, что такого рода 3. надо лечить не врачебными мероприятиями, а чисто педагогическими мерами воздействия.- Упорные и хрон. 3. могут сопровождаться кроме местных явлений симптомами общей реакции организма. Самостоятельный акт дефекации при них сопровождается сильными адотугами. Иногда все же приходится добиваться стула промывательными, суппозиториями или слабительными. Стул при 3. обычно сухой, серовато-белого цвета, выделяется либо массами цилиндрической формы либо в виде козьего стула, состоящего из спаянных шариков очень плотной консистенции. Стул иногда бывает до того компактным, сухим, что, падая на дно судна, он производит впечатление падающих камней. Если стул имеет цилиндрическую форму, то он часто покрыт слизью, а в нек-рых местах и кровью. Кровь мМкет появиться либо от воспалительных процессов слизистой recti либо от трещин заднего прохода, к-рые являются почти по-1 стоянными спутниками 3.-При исследовании живота часто обнаруживается большая чувствительность; временами удается прощупать большие скопления каловых масс,, к-рые симулируют опухоли. Продолжительные 3. иногда переносятся нек-рыми детьми легко, без всяких явлений общего характера, у других наблюдаются явления аутоинтоксикации то в более легкой то в более тяжелой форме. Легкие формы могут сопровождаться кожными высыпаниями, как-то: уртикарными, пруригинозными сыпями, различными формами эритем и даже экземами. В тяжелых случаях наблюдаются б. или м. интенсивные головные боли, локализующиеся в лобной или затылочной части. Эти боли чаще бывают днем; если припадки головных болей бывают ночью, то они обычно сопровождаются бессонницей, ночными испугами или тяжелыми кошмарами. Дети, страдающие 3., много пьют и часто по ночам потеют. У таких детей нередко наблюдаются аритмии и даже повышения t°. Они бледны, анемичны, часто худеют и по общему виду напоминают начальные формы атрофии. У детей, страдающих 3., могут неожиданно появляться поносы, которые нужно трактовать как последствие наступающего токсического отравления. 3. у более старших детей иногда бывают очень резко выражены, и задержка в стуле может тянуться неделями. Геварт (Gevaert) наблюдал ребенка 7 лет, у к-рого не было стула в продолжение 45 дней.-П редсказание при 3. представляется более благоприятным, чем при поносах. В общем дети переносят фнкц. 3. сравнительно легко. 3. органического происхождения дают менее благоприятный прогноз, который всецело зависит от основной причины, их вызывающей, как-то: врожденного уродства, сужения кишок, механического сдавливания просвета опухолями и т. д. Запоры запущенные требуют для своего устранения гораздо больше времени, чем 3. недавно существующие. Лечение фнкц. 3. у детей сводится гл. обр. к гиг.-диететическим мероприятиям. В первые месяцы жизни 3. являются часто результатом недостаточного количества молока у матери. Такие 3. легко устраняются своевременным назначением подкармливания. Исключительно грудное кормление, если оно продолжается дольше 6 месяцев, также влечет за 'собой 3. Еще чаще наблюдаются 3. при смешанном кормлении, когда пища ребенка состоит почти исключительно из молока (Milchnahrschaden Черни) и молочных каш; в этих случаях достаточно изменить питание. Раньше всего следует ограничить количество молока; кроме того весьма целесообразным является замена молока кефиром или простоквашей; необходимо ввести в пищу мучные отвары, картофельное пюре, пюре из других овощей, растительные супы, овощные, ягодные или фруктовые соки, компоты, кисели, пюре из сырых фруктов; на 2-м году жизни можно давать ягоды и промытые фрукты в сыром виде с сахаром или с сиропом. В очень упорных случаях Черни рекомендует давать орехи или миндаль в виде различных блюд. При 3. механического происхождения изменение диеты результатов не дает. Здесь, если механическое препятствие неустранимо, необходимо ежедневно освобождать кишечник свечками, клизмами, при чем следует избегать очень больших клизм для того, чтобы не растянуть кишечника. Слабительными на первом году жизни систематически пользоваться не следует. У старших детей 3. в большинстве случаев также происходят от слишком однообразной пищи, а потому и здесь диетический режим играет важную роль. Таких детей следует приучить к более грубой пище. Они могут получать общие супы, черную кашу, квашеную капусту, огурцы, редиску. Их надо также кормить фруктами, фруктовыми соками, ягодами и овощами. Особенную услугу оказывает в таких случаях замена пшеничного хлеба ржаным, или так наз. докторским хлебом; дети его охотнее едят.-Пребывание на чистом воздухе, воздушные ванны, умеренные физ. упражнения и разумное применение гидротерапевтических мероприятий дают часто прекрасные результаты во всех возрастах. В упорных случаях получается иногда эффект от умелого массажа живота, который необходимо поручить только опытному массажисту. Если запоры сопровождаются упорными головными болями, тошнотами, повышением температуры и резким понижением аппетита, то лучше применять масляные клизмы (Аркавин). Для высоких клизм к резиновому баллону определенного размера приспособляют катетер или газоотводную трубку. Катетер вводят на такую глубину, чтобы он прошел за S-Romanum; длина введенной части трубки должна равняться расстоянию между большим и средним пальцем €01 растянутой руки каждого б-ного. Детям до 1 года обычно вводят не больше 30 г, в дошкольном возрасте вводят 50 г, а старшим детям 75--120 г. Масло обычно употребляется прованское, подсолнечное или сезамовое, к-рое предварительно кипятится в продолжение часа на медленном огне. Техника применения клизм следующая: ребенка кладут на левый бок и вводят медленно вышеописанным образом известное количество масла, подогретого до t° тела. Ребенок остается 15 мин. на левом боку, затем его кладут на 15 мин. на спину, подложив под ножки подушку. Спустя 15 мин. его поворачивают на правый бок, на к-ром он и засыпает. Масло, пробыв всю ночь в кишечнике, успевает размягчить каловые массы, и на следующее утро встречная водяная клизма вымывает размягченный кал. Одна вода без предварительных масляных клизм эффекта не дает. Такие клизмы применяются до тех пор, пока не получится свежий, светлый кал без всякого запаха. Одновременно с этим ребенок переводится на вегетарианский стол с обильным содержанием фруктов, ягод, соков и овощей. Молоко исключают из пищи и вместо него дают кефир, простоквашу. Ребенка в это время необходимо приучать в определенные часы опорожнять кишечник. Клейн-шмидт (Kleinschmidt) рекомендует при 3. применять в продолжение 8 дней глицериновые свечки; когда достигается самостоятельное действие стула, он заменяет их свечками из Butyr. Cacao без примеси раздражающих. Эти свечи рассчитаны на психическое воздействие и приучают ребенка к правильным опорожнениям без раздражающих. В наст, время масляные клизмы при 3. нашли очень широкое применение в практике как у нас, так и за границей. Из лекарственных веществ, рекомендованных при запорах, следует отметить Sir. Mannae, Sir. Rhei-по 1-2 чайных ложки ежедневно; Pulvis Magnesiae cum Rheo-принимать ежедневно на кончике ножа; Califig-по одной чайной ложке на прием для детей грудного возраста. Для старших детей доза должна быть соответственно увеличена. Особенно хорошим для длительного употребления оказался Regulin, к-рый дается с кашей или шоре натощпк. Его преимущество заключается в том, что оп не изменяет вкуса пищи и потому охотно принимается детьми. Кроме лекарственного лечения можно рекомендовать лечение водами, например ессентуки К»4 или № 17, сла-вяновскую воду в Железноводске. Гораздо полезнее применять воды на самом курорте. Особенно хорошее действие Оказывают они при 3., развившихся на почве перенесенного колита или дизентерии.
я. Арвавин.
Лит.: Н о о р д е н К., Поносы и запоры, Ж.- Л., 1927; Образцов В., Болезни желудка, кишок и брюшины, Киев, 1924; Розанов В. и Ю р а с о в И., Недостаточность Баугиниевой заслонки, Вестник хирургии и пограничных областей, т. XI, кп. 31, 1927; F 1 е i n е г \V., Die Verstopfung <Spezielle Pathologie u. Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. Fr. Kraus u. Th. Brugsch, B. VI, Halfte 1, B.-Wien, 1922); F г a n k e F., Ober die chirurgische Behandlung der chronischen Obstipation, Archiv t. klin. Chirurgie, в. LXVII, 1902; К u n t z e n H., Die Chirurgie der Obstipation, Ergebnisse d. Chirurgie v. Orthopadie, B. XX, 1927; Lane A., A clinical lecture on chronic intestinal stasis, Brit. med. journ., v. I, 1924; Nothnagel H., Die Erkrankunge» des Darms, Wien, 1903; Pauchet V. et ftaeh-linger H., La constipation, P., 1926; A. Schmidt's Klinik der Darmkrankheiten, hrsg. von C. Noorden, Mimchen-Wiesbaden, 1921; Stierlin E., Chroni-sche Funktionsstorungen des Dickdarms, Ergebnisse d. inneren Medizin u. Kinderheilk., B. X, 1913 (лит.); Strasburger J., Die einzelnen Erkrankungen des Darmes (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. Q. Berg-mann u. R. Staehelin, B. Ill, T. 2, В., 1926); Verhand-lungen der Gesellschaft 1. Verdauungs- u. Stoffwechsel-krankheiten, VII Tagung, Lpz., 1928. Запоры у детей.-A p к а в и н Я., О запорах в детском возрасте, Труды I Всероссийского съезда детских врачей, СПБ, 1913; Мае лов М., Основы учения о ребенке, т. I, Л., 1928; Kleinschmi dt H., Magen- u. Darmerkrankungen (Hndb. d. Kinderheilkun-de, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. Ill, Lpz., 1923); M a r f a n A., Les affections des voios digestives dans la premiere enfance, P., 1923 (рус. изд., M.-П., 1924); WeillE. et&ardere Ch., Constipation chez l'enfant (Traite de pathologie medicale et de therapeutique appliquee, sous la dir. de E. Sergent, L. Ribadeau-Dumas et L. Babonneix, t. XXIV, P., 19ЙЗ).