Приглашаем посетить сайт
ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio occipitalis, regio nuchae), на голове соответствует положению затылочной кости, спереди граничит с теменной (regio parietalis), с боков- с сосцевидными (regiones mastoideae) и внизу переходит в 3. о. шеи-regio nuchae (выйная область), нижняя граница к-рой обозначается линией, проводимой от остистого отростка VII шейного позвонка в обе стороны до акромиона, а боковые границы-линиями, соединяющими processus mastoidei с ак-ромионом. Не отличаясь в послойном строении от теменной и лобной областей и не имея выпуклых границ, верхний отдел 3. о. при топографо-анатомическом описании обычно объединяется с этими двумя областями в одну-лобно-затылочную (regio fronto-parieto-occipitalis), задне-нижней границей которой служит protuber. occipitalis externa и linea nuchae superior. Мягкие части этого отдела 3. о. состоят из кожи, покрытой волосами и содержащей сальные железы, и слоя жировой клетчатки, пронизанного соединительнотканными волокнами, отходящими от фасции, выстилающей наружную поверхность парного m. occipit., к-рый составляет следующий слой. Соединение между этими слоями прочное, что дает основание практически рассматривать их как один-«толстая кожа головы» («Kopfschwarte» немецких авторов), в котором заложены сосудистые и нервные стволы. М. occipitalis представляет плоскую мышцу, индивидуально различно развитую, берущую начало по lin. nuchae superior на всем протяжении между основаниями сосцевидных отростков; кпереди она переходит в сухожильное растяжение-апоневроз (galea aponeurotica), также прочно соединенный соединительнотканными пучками с кожей головы, чем и объясняется, что при сокращении этих мышц приходит в движение волосистый покров головы. Это тем более облегчается, что под апоневрозом, между ним и глубжележащей надкостницей, располагается слой рыхлой соединительной ткани, обеспечивающей менее прочное соединение этих слоев. Надкостница(рег1Сгапшт)соеди-нена с костью также довольно непрочно вследствие того, что под ней располагается, хотя и незначительно выраженный, слой рыхлой клетчатки; этот слой отсутствует по линии швов, где соединение надкостницы с костью прочное. Ниже lin. nuchae superior кожа становится тоньше, волосистость менее обильна и в нижнем отделе исчезает; связь между кожей и поверхностной фасцией (fascia. colli superficialis) становится менее прочной.
Рисунок 1. Мытпцы затылочной области: 1 - protub. occip. ext.; 2-m. transv. nuchae; 3-m. semispin. capit.; d-m. splen. capit. et cervic.; 5 - m. tra-pe-zius; e-m. sterno-cleido-mast.; 7-m. auric, post.; S-m. occipit. (По Spal-teholz'y.)
Мускулатура располагается в четыре слоя. Первый слой - m. trapezius s. cucullaris (рис. 1), выстланный расщепившейся поверхностной фасцией, образующей его влагалище, начи -нается от lin. nuchae super., protub. occipit. ext., Hg. nuchae, от остистых отростков VII шейного и всех грудных позвонков; прикрепляется к акромиальному концу ключицы, к акромиону и spina scapulae. Иннервиру-ется п. accessorius и из plexis cervica-lis. При сокращении верхних отделов поднимает лопатку кверху , нижних - опускает; при одновременном сокращении обоих отделов-приближает лопатку к позвоночнику; при фиксированной лопатке одновременное сокращение обеих мышц оттягивает голову назад. - Во втором слое располагаются: 1) m. levator scapulae, к-рый начинается от поперечных отростков 4 верхних шейных позвонков и прикрепляется к углу лопатки и по внутреннему ее краю; при сокращении поднимает лопатку; при фиксации последней сгибает шейный отдел позвоночника ; 2) m. rhomboideus minor-начинается от остистых отростков Cvi-vh, прикрепляется по позвоночному краю лопатки в верхнем отделе; иннервируется так же, как и предыдущий, п. dorsalis scapulae; сокращение его приподнимает и приближает лопатку к средней линии; 3) m. serratus post, superior- начинается от остистых отростков Cvi-vh и Di_ii, прикрепляется к II-V ребрам, несколько кнаружи от углов их. Иннервируется nn. intercostales I-IV; сокращение его поднимает указанные ребра; 4)m.splenius cervicis et capitis-берет начало от нижних двух третей lig. nuchae и остистых отростков Cvn и первых пяти-шести D, прикрепляется к поперечным отросткам I и II шейных позвонков, к наружной стороне сосцевидного отростка и к наружной трети lineae nuchae superior., иннервируется nn. cervicales II-VIII; при сокращении поворачивает голову, а при одновременном сокращении с обеих сторон-оттягивает голову назад.-В третьем слое находятся: 1) m. ilio-costalis cervicis (m. cervicalis ascen-dens)-берет начало от 6 верхних ребер и прикрепляется к поперечным отросткам Civ-vi; 2) m. longissimus capitis (m. com-plexus minor)-начинается от поперечных отростков Civ-vh и Di _ш, прикрепляется к proc. mastoideus; 3) m. longissimus cervicis- от поперечных отростков Di-V к поперечным отросткам Cn-V;4) m. spinalis cervicis-от остистых отростков Di_n и Cvi-vn к остистым отросткам Сц-iv; все перечисленные мышцы третьего слоя являются частью m. sacrospinalis (т. erector trunci). сокращение их влечет за собой разгибание позвоночника в целом или его частей и разгибание головы; 5) m. semispinalis capitis- от поперечных отростков Civ-vn и Di-vi, прикрепляется - к затылочной кости на протяжении между lin. nuchae sup. и inferior.; 6) m. semispinalis cervicis-от поперечных отростков Di-vi к proc. spinosi Cn-v.- В четвертом слое (рис. 2 и 3)-две группы мышц: первая-mm. occipito-vertebrales, i
Рисунок 2. Мышцы затылочной области: 1-pro-tub. occip. ext.; 2-proc. transv. atlant.; a-a. vertebr.; 4-tuberc. post, atl.; s-proc. spin. epistr.; 6-m. obliq. capit. inf.; 7-m. rect. capit. post, major; 8-m. rect. capit. post, min.; 9-m. obliq;. capit. sup. (По Spalteholz'y.)
состоящие из m. rectus capitis posterior major (от остистого отростка Си к наружной части lin. nuchae infer.; вращает и тянет голову назад); т. rectus capitis poster, minor (от заднего бугорка Ci к внутренней части lin. nuchae infer.; тянет голову назад); m. obliquus Рисунок 3. Глубокий мышечный треугольник regionis rmclia,e: ' 1-го. sterno-cl.-mastoid.; 2- 2 m. splenius capit.; Л-a. occi- j pit.; 4-a. vertebral.; 5 и 7-4 m. semispin. cap.; 6-m. trapezius; 8-m. obliq. cap. super.; 9-m. rect. cap. major; 10-m. rect. cap. min.; 11-n. suboc-cip.; 12-задняя дуга атланта; 13-n. occip. major; 14-m. ob-licf. cap. inf.; 16-m. semisp. cervic; 15, 17 и 18-ram. post. n. Cm-v; 19-a. cervic. post. (По Дьяконову.) capitis super, (от поперечного отростка G к затылочной кости; тянет голову назад) и m. obliquus capitis inferior (от остистого отростка Си к поперечному отростку Ci; вращает голову); иннервируются п. suboccipita-lis. Вторая группа состоит из mm. multi-fidus, rotatores, intertransversarii dorsales cervicales и interspinales.
S41
За мышцами следуют: в верхнем отделе чешуя затылочной кости, в нижнем-дужки шейных позвонков, соединенные между собой lig. flava. Пространство между задним краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта выполнено прочными связками, называемыми membrana atlan-to-occipitalis.-С набжение кровью область получает из 1) a. occipitalis (из а. carotis ext.), которая у лятерального края m. trapezii располагается довольно поверхностной, прикрытая m. sterno-cleido-mastoi-deus и т. splenius, идет к верхнему отделу 3. области, где появляется кнутри от заднего края proc. mastoidei; 2) a. transversa colli (из a" subclavia), прикрыта m. trapezius, делится на ramus ascendens uramus descen-dens; 3) a. vertebralis, по выходе из foramen transversarium эпистрофея образует ляте-рально изгиб и подходит к for. transvers. атланта. По выходе отсюда огибает сзади суставные поверхности атланта и располагается здесь в треугольнике, образуемом посредством mm. obliquus capitis sup. et infer, и m. rectus capitis major. Затем, прободая membrana atlanto-occipitalis, вступает в for. occipitale magnum. Вены З.о. вливаются в vv. vertebrales, occipitales, jugul.ext. и profundae cervicis. Ha membrana atlanto-occipitalis располагается венозное сплетение (plexus venosus cervic. post.), к-рое сообщается с plex. venos. ext., находящимся под мембраной, непосредственно на позвоночнике, и с синусами твердой мозговой оболочки (через emissarium, проходящий в for. condyloideum). Лимф, сосуды З.о. направляются к узлам, расположенным по линии прикрепления m. trapezii (lym-phoglandulae occipitales), а также к узлам подмышечной впадины.На протяжении верхних отделов нет анастомозов между лим-фат. сосудами этой области и соседних с ней. Один-три относительно крупных ствола,собирающихся из lgl. occipitales, миновав скопления узлов под углами нижней челюсти и верхней половины шеи, впадают в truncus lymph, jugularis.-*Н е р в ы 3. о. являются ветвями от rami posteriores шейных корешков (рис. 4). N. occipitalis major (из Си) выходит между дугой атланта и эпистрофея; обогнув снизу m. obliquus capitis infer., он ложится на т. rectus capitis post, major et minor, медиально от a. occipitalis. Про-' бодая затем m. trapezius, разветвляется в коже (снабжает также m. longissimus capitis, т. semispinalis, m. obliquus cap. infer.). N. suboccipitalis (из Ci) выходит между затылочной ' костью и дугой атланта и располагается позади a. vertebralis; дает ветви к mm. rectus capitis post, major et minor, semispinalis cervicis, obliquus capitis sup. et inferior. Из острых воспалит е.л ь н ы х заболеваний в 3. о. наблюдаются карбункулы. Процесс нередко не ограничивается волосяными луковицами и окружающими тканями, а распространяется по поверхности и в глубину. В последнем случае образуются флегмоны на мышцах, при чем при наличии плотной инфильтрации кожи определить флюктуацию иногда трудно. Острые абспесы, источником к-рых обычно являют- ся лимф, узлы, наблюдаются также довольно часто. Глубже располагаются нарывы, исходящие из сосцевидного отростка (в глубине сзади и снизу proc. mastoidei, под прикреплением m. sterno - cleido - mastoidei), проникающие иногда и в 3. области («нарыв Bezold'a»); им предшествует воспалительный процесс в среднем ухе. - Остеомиелиты затылочной кости могут сопровождаться образованием абсцеса, который проникает обычно между первым и вторым или вторым и третьим слоем мышц в боковые отделы шеи; заболевание довольно редкое и чаще развивается вторичным путем. Также относительно редко отмечается туб. поражение затылочных лимф. узлов. Симметричное припухание их свидетельствует о люетическом поражении. Деревянистая флегмона шеи, наблюдаемая и в 3. о., представляет собой хрон. инфек
Рисунок 4. Задние ветви трех первых шейных нервов: 1-т. cucullaris; 2 и s-m. complexus major; 3-m.st.-cl.-mast.; 4 и К-in. spleui-us; o~ задняя ветвь I шейного нерва; 6-m. obliquus cap. sup.; 7-m. rectus cap. minor post.; 8 - m. rectus cap. major post.; 9-m. obLiq. cap. inf. 10- задняя ветвь II шейного нерра (п. occipitalis major Arnold'a; 11- общий стволнервовдля m. complexus; 12- задняя ветвь III шейного нерва.
цию невыясненной природы (диплококк?),сопровождающуюся разлитой, твердой, блед-носерого цвета, неболезненной инфильтрацией без повышения t° (phlegmon ligneux Reclus, Holzphlegmone немецких авторов).- 3. о.является местом выхождения мозговых г р ы ж, достигающих здесь больших размеров. Наблюдается encephalocele (en-cephalomeningocele), meningocele. По месту расположения и выхода из полости черепа различаются верхние и нижние затылочные мозговые грыжи , в зависимости от того, находятся ли они выше или ниже protuberan-tia occipit. ext. Здесь же выходят т. н. кровяные кисты пазухи (sinus pericranius). Ложная meningocele (cephalocele traumatica) является следствием травмы (обычно при рождении ребенка-щипцы), сопровождавшейся повреждением мозга, вследствие чего устанавливается сообщение между желудочком мозга и подкожной клетчаткой. Скопление крови между надкостницей и костью как следствие травмы при родах (cephalohae-matoma) наблюдается в 3. о. редко. Из плотных опухолей встречаются фибромы, липомы, папилемы, ангиомы. Фибромы наблюдаются довольно часто и бывают единичные, величиной с горошину или больше, и множественные, достигающие значительных размеров, в виде свисающих складчатых образований (fibroma molluscum). По своему строению они разнообразны: чисто фиброзные, со включением пигмента, сосу- дистых (fibr. angiomatodes) или нервных (fibr. neuromatodes) элементов, или имеют признаки злокачественного новообразования (фибросаркомы). Исходной точкой для них являются апоневроз,позвоночник,редко кожа и твердая мозговая оболочка. Липомы могут достигать больших размеров и иметь значительные сращения, при чем распространение опухоли в межмышечные промежутки создает затруднения при оперативном удалении их. Т. н. периганглионар-ные липомы представляют собой скопления жировых масс в окружности лимф, узлов и могут достигать больших размеров. Скопление жира в виде воротника, охватывающего шею («жирная шея» Madehmg а), по-видимому является частным проявлением общего заболевания (см. Деркума болезнь). Ангиомы в 3. области (как и вообще на голове) представляют ту особенность сравнительно с другими областями тела, что они могут иметь прямую связь с внутричерепными сосудами (через узуру кости, чаще с sinus longitud. super.) и вследствие этого представляют опасность при травмах, инфекциях и затрудняют оперативное вмешательство. Из различных видов ангиом здесь чаще встречается angioma cavernosum. Из кистовидных опухолей наблюдаются дермоиды, атеромы и очень редко как следствие травмы эпителиальные кисты. Особую группу образуют т. н. воздушные кисты (pneumatocele)-скопления воздуха между костью и мягкими частями, достигающие в 3. о. значительных размеров и сопровождающиеся иногда изменениями со стороны кости (Кадьян). Саркома мягких частей как первичное заболевание встречается редко; обычно в 3. о. прорастает опухоль,исходящая из кости или из полости черепа. Рак-относительно частое явление: около 6 % всех кожных раков приходится на покровы черепа, гл. обр. в затылочной и лобной областях. Чаще это эпителиома, реже-железистый рак и еще реже-коллоидный и пигментный (Тихов). Новообразование, быстро прорастая кость, разрушает ее и склонно к распаду с последующим образованием характерной раковой язвы. Редко наблюдаются метастатические аденокарци-номы (при поражении щитовидной железы и надпочечника). - Сифилитическое поражение затылочной кости встречается относительно редко (чаще в переднем отделе черепа), но возможны проявления всех форм костного сифилиса.- Травма затылочной области может касаться мягких частей и сопровождаться под-надкостничными и мышечными кровоизлияниями, а также причинять и переломы затылочной кости. Последнее возможно при прямом насилии и при падении с высоты на выпрямленные ноги. В этом последнем случае череп как бы насаживается на позвоночник, и происходит перелом в области кольца большого затылочного отверстия. Переломы затылочной кости последнего типа относятся к переломам основаниячерепа, представляют собой тяжкие повреждения и дают плохой прогноз.-Огнестрельные ранения 3. о., обычно связанные с повреждением мозжечка или задних отделов большого мозга, по данным военного времени наблюдаются в 7-8% всех ранений черепа. Однако частота их не может быть точно определена, т.к. вследствие тяжести повреждения большая часть раненых остается на поле битвы и учету не поддается. В 3. области предпринимаются операции с целью обнажения мозжечка, мосто-мозжечкового угла и продолговатого мозга. Имеются след. способы: способ Краузе (Krause)-разрез до кости, выше protub. occipit. ext. на 1-2 см, от заднего края ргос. mastoidei одной стороны и до другой, слегка дугообразно, выпуклостью кверху. Из концов этого разреза проводят два других, слегка конвергирующих к задней полуокружности for. occipit. magni. После наложения трепа-национных отверстий по углам и над protub. occipit. externa и соединения их щипцами Дальгрена или иным способом, надсекают долотом Дуайена костный лоскут у основания и откидывают костно-мышечно-кожный лоскут книзу; при этом задняя полуокружность for. occip.magni частю отламывается.- Способ Кушинга (Cushing): разрез в виде cross-bow (арбалет), вк-ром горизонтальная часть-как и в способе Краузе, вертикальный-от середины горизонтального вниз по средней линии. Мягкие части отслаивают в стороны вместе с надкостницей до уровня for. occipit. magni. В области plan, nuch., no ту и другую сторону cristae occipitalis, накладывают трепанационные отверстия, которые расширяют до нужных пределов. Твердую мозговую оболочку рассекают параллельно синусам, на 1 еж отступя от них.- Прокол cistern a e cerebello-medullaris («Suboccipitalstich») производится в лежачем и чаще в сидячем положении больного, при опущенной в строго срединном положении голове. Несколько отступя вниз от остистого отростка эпистрофея, вводят иглу в толщу кожи и мышц, в направлении к заднему краю затылочного отверстия, до кости. Затем, оттянув иглу несколько назад, нащупывают концом ее задний край for. occipit. magni и, скользя по нему, через membrana atlanto-occipitalis проникают в цистерну.- С целью создать условия для постоянного дренажа в мускулатуру и подкожную клетчатку -3. области при водянке головного мозга Антон и Шмиден (Anton, Schmieden) предложили следующую операцию: разрез 8-12 см от protuberantia occip. ext. до остистого отросткаСп, строго по средней линии (через lig. nuchae), обнажается задний край for. occip. magni и задняя дуга атланта. Membrana atlanto-occipitalis и одновременно cisterna cerebello-medullaris вскрываются, и края разреза (при этом можно сделать четырехугольное отверстие) подшиваются к затылочной мускулатуре.
Лит.: Курс оперативной хирургии с анатомо-топографич. данными, под ред. В. Шевкуненко, т. il, М.-Л., 1928 (литература); Свияженинов Г., К анатомии вен задней части головы, шеи и основания черепа, диссертация, С.-Петербург, 1889; Н о -velacque A., Anatomie des nerfs craniens et rachi-diens et du systeme grand sympathique chez l'Tiomme, Paris, 1927.
П. Куприянов. ЗАУёРБРУХ, Фердинанд (Ferdinand Sau-erbruch, род. в 1875 г.), известный нем. хирург, ученик Лангерганса, Микулича и
?
Фридриха. В 1910 г. 3. занял кафедру хирургии в Цюрихе, откуда в 1918 г. перешел в Мюнхен,где получил мировую известность своими выдающимися работами в области хирургии грудной клетки. Капитальные, блестяще иллюстрированные-«Technik der Thoraxchirurgie» (В., 1911,-совместно с Е. Шумахером) и особенно двухтомная «Die Chirurgie der Brustorgane» (B. I-II, В., 1927-28; последний труд вышел третьим изданием) не имеют себе равных в мировой литературе по этому вопросу.Посвятив себя гл. обр. работам в области хирургии грудной клетки и в особенности хир. лечению легочного tbc, З.не менее интенсивно занимается изучением целого ряда других, весьма актуальных глав общей хирургии, о чем свидетельствуют многочисленные работы как 8., так и его учеников. 3. участвует в работе наиболее распространенных хир. журналов (Deutsche Ztschr.fiir Chirurgie, Arch, fur klin. Chirurgie, Zentralbl. fur Chirurgie), активным редактором к-рых он является в наст. время. В 1927 г., после смерти Гильдебранда, О."занял его кафедру в Берлинском ун-те и состоит одним из председателей Берлинского хир. об-ва. Кроме упомянутых выше, основные труды 3.: «Vorlesungen zur opera-tiven Behandlung schwerer Skoliosen» (Archiv f. klin. Chirurgie, B. CXVIII, 1921); «Blut-leere Operationen am Schadel unter Uberdruck nebst Beitragen z. Himdrucklehre» (Mitteil. а. d. Grenzgeb. der Medizin ud. Chirurgie, 1907, Supplement 3); «Willkurlich bewegbare kiinstliche Hand» (В., 1923); «Weitere Mit-teilungen fiber die Parabiose bei Warmblu-tern mit Versuchen uber Ileus und Uramie» (Zeitschrift f. experimentelle Pathologie u. Therapie, B. VI, 1909).