Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ИНТУБАЦИЯ

ИНТУБАЦИЯ

ИНТУБАЦИЯ, операция введения в гортань через рот особой трубочки при сужениях гортани, грозящих больному задушением. В настоящее время И. применяется почти исключительно при дифтерии гортани (крупе). До 1803 г. думали, что гортань настолько чувствительна, что входить в нее каким-либо инструментом нельзя, но однажды Дезо (Desault), вводя желудочный зонд для искусственного кормления, случайно ионал в гортань и вместо пищевода ввел его в трахею. К своему удивлению он. убедился, что дыхательные пути могут безнаказанно переносить присутствие в них этого «инородного тела». В 1815 г. он совместно с Тюлье (Thul-lier) применил введение зонда в трахею уже с терап. целью при отеке гортани. Опыт увенчался успехом. Это была несомненно первая И. После этого многие врачи вводили в гортань и трахею инструменты с различными целями (вдувание лекарственных порошков, вливание жидкостей, облегчение дыхания и пр.). В 1857 году Бушю (Bouchut) представил в Парижскую академию медицины доклад о 28 случаях стеноза, леченных им по? средством «тубажа», к-рый состоял во введении в гортань придуманных им трубочек (d'une nouvelle methode chirurgicale du, traitement de croup par le tubage). Поел? бурных прений академия отвергла новую операцию как ненужную и вредную, признав право гражданства лишь за трахеотомией. Этим вотумом И. была надолго погребена. Но в 1885 году американец О'Двайер (O'Dwyer) опубликовал два случая лечения крупа новым способом, названным им «интубацией». Инструменты его были вначале очень несовершенны: аппарат, вводившийся в гортань, не мог собственно быть назван «трубочкой». Он состоял из двух металлических листиков, соединенных пружиной и расходившихся после введения в гортань. Слизистая оболочка и пленки, выпячиваясь в щель между обеими половинками инструмента, скоро снова суживали просвет его. Но О'Двайер упорно работал над усовершенствованием своего прибора, изучал слепки с гортани детей различного возраста и понемногу пришел к типу трубочек, употребля

емых и в наст, время. Уже в 1887 г. Диллон Броун (Dillon Brown) мог представить в Ньюйоркскую академию медицины доклад о судьбе 806 интубированных различными авторами на американском материке. Ко времени же X Международного съезда врачей в Берлине в 1890 г. число интубированных считалось уже тысячами. На этом съезде присутствовал 70-летний Бушю, который дожил до торжества своей идеи. (О'Двайер, разрабатывая свой метод, ничего не знал о работах Бушю.) Первые И. в Европе были произведены в 1886 г. в Испании, и затем способ стал быстро распространяться по всему материку. В России первые И. были сделаны К. Раухфусом (сообщено в 1890 г.). Затем И. стали применять в петербургских б-цах Воинов и Финкельштейн. В Москве первая И. была сделана Поли-евктовым в клинике Филатова.

Инструмент ы. Интубациониый инструментарий состоит из 1) набора трубочек, 2) интродуктора, 3) роторасширителя и 4) экстрактора. - Трубочки. По своей форме трубочка делится на головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в меж-черпаловидной вырезке. С левой стороны головки (стороны трубочки везде обозначены по отношению к больному, а не к оператору) находится небольшое отверстие для пропускания шелковинки. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. Спереди от нее находятся корень надгортанника и верхняя часть щитовидного хряща, по сторонам-черпало-надгортанные связки (lig. ary-epiglottica), сзади-черпаловидные хрящи,- За головкой следует самая узкая часть- шейка, ложащаяся между голосовыми связками;¹ ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка (рис. 1а). В наст, время имеются 2 главных типа инструментов, отличающихся тем, что в одном (при т.н. «закрытой» И.) трубочка снабжена обтуратором - мандре-ном, совершенно замыкающим просвет трубки и удаляемым только тогда, когда трубка введена в гортань. Трубки второго типа (при так наз. «открытой» И.) мандрена не имеют. Нижнее отверстие трубки при введении в гортань своими краями легко может поранить разрыхленную слизистую. Поэтому в трубочку и вводится мандрен, закругленный конец которого должен плотно закрывать нижнее отверстие и б. или м. выдаваться из него. Т. о. с одной стороны слизистая защищается от поранений, а с другой-нижний конец трубки, обращенный в узкий закругленный носик, легче проскальзывает в голосовую щель. При открытой И. приходится соответственно изменять нижний конец самой трубки. При посредстве мандрена трубочка соединяется с интродуктором; к-рый представляет длинный метал- Рисунок 1. а -трубка О'Двайера; Ъ и с-Се- вестра и Байе; d - мандрен. лический стержень с ручкой, изогнутый на дистальном конце под прямым или слегка острым углом. Если мандрена нет, то конец интродуктора снабжается приспособлением для удержания трубочки. Инструментарий при закрытой И. В оригинальной модели О'Двайера трубки, сделанные из твердого каучука (эбонита), отличаются довольно значительной длиной: от 2,5 до 7 см, смотря по возрасту. Мандрен представляет тонкий стальной коленчатый стержень, состоящий из двух половинок, соединенных шарниром, и соединяющийся с интродуктором при посредстве

винта. В наст, время в Европе чаще всего употребляются трубки Севестра и Bafie(Se-vestre, Bayeux). Будучи при-Рисунок 1. близительно на */з короче О'Двайеровских (рис. 1 Ъ и с), они сделаны из легкоплавкого металла на тонкой серебряной гильзе и имеют коленчатый мандрен. В наборе, изготовляемом Кол-леном (Collin), имеется 6 номеров трубочек. Прост и остроумен способ соединения мандрена с интродуктором; стержень последнего состоит из трех частей: средняя-неподвижная часть - оканчивается небольшой муфтой с четыреугольным отверстием и горизонтальным прорезом на задней стороне. В это отверстие плотно входит соответственной формы зуб на верхнем конце мандрена, имеющий сзади такой же прорез (рис. 1 d). С левой стороны стержня помещается задвижка, входящая передним концом в прорезы муфты и зуба мандрена и скрепляющая их. С правой стороны стержня находится аппарат для сбрасывания трубки с мандрена («propulseur», или «declancheur»). Он состоит из рычага с задним коротким и передним длинным плечом и оканчивается спереди небольшим горизонтальным крючком, ложащимся на головку трубки. Конец большого пальца руки, держащей инструмент, помещается под задним плечом (рис. 2); в нужный момент он легким движением приподнимает это плечо, передний конец рычага опускается и сталкивает трубку с мандрена (рис. 3 в и 6). Весь интродуктор чрезвычайно легко разбирается, чистится и кипятится.-Инструменты для открыто й И. В 1892 г. Фруан (From) предложил свою модель интубационного набора без мандрена. Трубочки сделаны из твердого металла, позолочены, с тонкими стенками и соответственно широким каналом. Тело трубки конусообразно расширяется книзу, без обособленного брюшка, и заканчивается уз^ кой перемычкой, лежащей в сагитальном направлении. По сторонам перемычки находятся два больших овальных окна, вследствие чего нижний конец получает форму клина и вид стремени. Головка трубочки имеет вид небольшой чашечки и сверху пло-

Рисунок 3.

бочки относятся к типу длинных, но они гораздо легче Колленовских. Всего в наборе 6 номеров.-Интродуктор имеет вид изогнутого пинцета с раздвижными бран-шами; он же может служить и экстрактором. В последнем отношении он оказался настолько удобен, что им легко экс-тубировать в случае нужды и трубочки других типов. К набору приложен особый экстубатор, надеваемый на палец, но на практике он неудобен, и им легко произвести поранение слизистой. Сбрасывателя (de-clancheur) нет; но, когда конец трубочки прошел через голосовую щель, бранщи ин-тродуктора сдвигаются и трубочка легко низводится в гортань концом пальца.Инструмент вообще очень удобен, интубировать им легко, трубочки сидят в гортани плотно, очень редко выхаркиваются и благодаря своему широкому каналу свободно пропускают объемистые пленки. Громадное преимущество «открытой» И. составляет отсутствие момента задушения (арпоё): как только концом трубочки пройдена голосовая щель, воздух свободно идет через ее канал, и оператор может, не волнуясь, заканчивать низведение трубочки и освобождение из нее клюва интродуктора. При «закрытом» способе, наоборот, самый мучительный момент, особенно для начинающего, составляет освобождение мандрена. Техника И. Прежде чем приступать к операции., необходимо тщательно осмотреть и проверить инструментарий. Конечно все приборы должны быть вычищены и прокипячены. Выбрав нужный номер трубочки, в отверстие с левой стороны ее головки продергивают крепкую шелковую нить (лучше-плетеную). Если предполагают оставить нить после И., то на расстоянии 1-2 см от головки ее связывают узлом; концы нити тоже связывают в узел так, чтобы длина всей петли немного превосходила длину интродуктора. Особенное внимание нужно обращать на шарниры коленчатых мандренов: нет ли в них трещины, поломки или бокового изгиба. Затем, собравши интродуктор (разобранный для кипячения), прикрепля- ют мандрен и надевают трубку. Необходимо убедиться ^ что все части прибора хорошо действуют и трубка легко соскальзывает с мандрена. Последний не мешает смазать борным вазелином или раствором ментола в масле (1%). Инструменты в кюветке с борной водой ставят на стол по левую руку оператора. Кроме- того надо всегда помнить-правило: если приступают к И., то всегда должно иметь под рукой и трахеотомический набор, так как в случае коляпса, внезапного спазма гортани или завертывания пленки под трубочкой каждый потерянный момент может стоить жизни б-ному.-Интубировать можно в сидячем или в лежачем положении больного. В первом случае надо иметь двух помощников. Больной с вытянутыми вдоль тела руками плотно завертывается до плеч в простыню; один из помощников садится на стул и берет б-ного на руки, ноги больного крепко захватывает между колен, руками обхватывает его туловище и прижимает спиной к своей груди. Второй помощник становится за стулом первого. Оператор (или же второй помощник) вставляет закрытый роторасширитель между зубами б-ного с левой его стороны. Инструмент надо продвинуть возможно дальше кзади так, чтобы губная спайка слегка натянулась. Убедившись, что щечки роторасширителя лежат на зубах, раздвигают его ветви как можно шире и прижимают их к щеке б-ного. Второй помощник, стоя за стулом первого, охватывает обеими руками голову б-ного. Пальцы левой руки прижимают к щеке бранши расширителя, причем конец среднего пальца, следует поместить между передними ветвями инструмента и слегка оттягивать последний кзади. Случается, что во время интубации неплотно защелкнутая или стершаяся от употребления зубчатка расширителя соскакивает и, если между передними браншами нет пальца помощника, зубы б-ного плотно смыкаются, ущемляя палец оператора и нанося ему иногда серьезные повреждения. Если зубы б-ного не вошли в углубления щечек, а упираются только в их края, то инструмент неминуемо соскочит и может не только поранить десну и слизистую щеки, но даже вывихнуть зуб. Когда коренных зубов еще нет, роторасширитель дерясится плохо, а у самых маленьких детей, когда нет еще и передних зубов, выгодно бывает оперировать совсем без расширителя; ротик их так еще мал, что одно введение пачьца раздвигает его немногим меньше, чем инструмент. Главное условие успеха операции- правильное и совершенно неподвижное положение б-ного. Лицо его должно быть обращено вперед, голову надо держать прямо, слегка наклонивши ее. Самое опасное-это откинуть голову назад, что особенно часто делают неопытные помощники. При этом вход в гортань, открытый вверх и кзади, еще более отклоняется назад, а тела шейных позвонков выдвигаются вперед. При таком положении введение трубочки в гортань делается очень трудным, а подчас и невозможным. Против больного ставится стул оператора. Удобнее, если он несколько ниже стула б-ного. Особенно это имеет значение для начинающих: такое положение заставляет

Рисунок i. Положение больного и персонала во время производства интубации (введение пальца).

действовать только кистью, мешая прилагать силу. Ручка инструмента берется в полную руку, большой палец сверху; нить трубочки, слабо натянутая, зажимается между указательным и средним пальцами. Не следует туго натягивать нить, т.к. она, образуя при этом как бы тетиву между головкой трубочки и пальцами оператора, упирается в язык б-ного и мешает погружению трубки в гортань. Если желают после операции удалить нить (как делают во Франции), то надо в петлю ее продеть предварительно конец мизинца, наблюдая при этом, чтобы петля не перекрутилась. Вследствие такого приема, окончив И., легко узнать, какая часть нити идет сверху и, перерезав ее над узелком, вытянуть из отверстия трубочки за нижнюю часть. Левый указательный палец оператор вводит в рот больного и, дойдя до входа в гортань, ощупывает опознавательные пункты (рис. 4). Первым встречается надгортанник, а сзади и ниже его-черпа-ловидные хрящи, как две плотные пуговки с вырезкой между ними; еще глубже чувствуется под мякотью пальца задняя стенка гортани в виде полушаровидного выступа хрящеватой консистенции. Мягкий тонкий надгортанник нередко загибается назад, иногда даже скатывается в. трубочку под ощупывающим пальцем: его необходимо развернуть, что неопытному не всегда легко удается. Когда конец пальца оказывается над входом в гортань, прижимают надгортанник к корню языка {рис. 5), черпалонадгортанные связки (lig. ary-epiglottica) и чер-паловидные хрящи должны при этом ясно ощущаться. В этот момент вводят трубочку в рот б-ного и продвигают ее до входа в гортань, следуя все время по лучевой стороне левого указат. пальца (рис. 6). Инструмент должно вести по средней линии, держа его строго в сагитальной плоскости. Иногда размеры рта ребенка бывают так малы, что колено ин-тродуктора упирается в твердое нёбо и мешает продвигать тру-бочку; в этом случае можно отклонить ручку инструмента вправо, не изменяя положения трубки, а только вращая ее вокруг продольной оси. Но как только конец трубки дошел до надгортанника, инструмент снова поворачивают, ставя его в сагитальную плоскость. Только при этом последнем положении интродуктора можно приступать к введению трубочки в гортань. Теперь отодвигают конец указательного пальца и на его место ставят конец трубочки, а палец заводят за нее так, чтобы снова ощутить концы черпаловидных хрящей (рисунок 7), и слегка тянут к себе за ручку интродуктора, прижимая трубку к передней стенке входа в гортань. В эту минуту трубка стоит прямо над входом; но так как просвет гортани направлен вниз и вперед, то, если просто опускать инструмент, трубочка почти неминуемо соскользнет в пищевод. Необходимо немного поднять ручку интродуктора (тут особенно важно держаться строго сагитальной плоскости), тогда конец последнего мандреном повернется вперед, и трубка без всякого усилия войдет во вход гортани и упрется в голосовые связки, которые в этот момент рефлекторно суживают голосовую щель. Чтобы пройти ее, надо приложить легкое усилие. Силу употреблять ни в коем случае нельзя, иначе можно сделать ложный ход. Иногда рефлекс так выражен, что голосовая щель плотно смыкается и не пропускает трубки; в этом случае надо, не волнуясь, обождать несколько секунд, слегка нажимая на инструмент: ребенок сделает попытку вздохнуть, голосовая щель откроется, и трубочка проскользнет в гортань. Следует при этом помнить, что при вдохе гортань опускается, и не потерять опознавательных пунктов. Пройдя голосовую щель, продолжают погружать трубочку насколько позволяет инструмент; тогда только легким движением сбрасывателя слегка сдвигают ее с мандрена; концом левого пальца находят край головки и, упираясь ft него, опускают трубку; в то же время не

спеша поднимают мандрен (рис. 8) по прямой линии вверх и немного кзади; когда конец его выйдет из трубочки, интродуктор вынимают, опуская его ручку, изо рта ребенка; трубочка же погружается пальцем в гортань насколько возможно глубже. Что операция удалась, заключают во-первых по особому металлическому, т.н. «трубочному» звуку дыхания, а во-вторых ощупыванием: головка трубочки должна совершенно ясно ощущаться во входе в гортань, но не должна из нее выстоять. Никогда не следует забы-

Рис 9 ²- РУ^ЧКУ инструмента, отнюдь на нее не нажимая,надо не спеша поднять немного выше горизонтальной линии. Если ручку поднять быстро и слишком высоко, то конец трубочки упрется в вырезку щитовидного хряща или в переднюю спайку голосовых связок и легко сделает ложный ход. 3. Во время предыдущего приема надо помнить, что инструмент должен находиться в строго сагитальной плоскости. Вполне естественная легкая супинация правой кисти оператора стремится направить конец трубочки в правый Морганиев желудочек б-ного. Действительно, наибольшее количество повреждений и ложных ходов приходится на правую половину гортани.-У ход за и н т у б и р о в а н н ы м ребенком. Чтобы б-ной не мог, ухватив за нитку, вытащить трубочку, его надо спеленать. Но гораздо рациональнее применить Эвербушевские локтевые бандажи, не позволяющие б-ному сгибать руки в локтях. Эти бандажи, оставляя свободу движения в плечевых и кистевых суставах, не беспокоят б-ного. За неимением бандажей можно просто прибинтовать к рукам, б-ного тонкие и узкие, обмотанные ватой дощечки или согнутые жолобом картонные шинки. - Э к с -тубация. Удаление трубочки при помощи экстубатора (рис. 9) мало разнится по приемам от И. Делается она всегда в сидячем положении б-ного. Голова ставится пря-

мо или слегка закидывается назад. Левый указательный палец нащупывает головку. трубочки и слегка отклоняет надгортанник кпереди; клюв экстрактора осторожно: вво^ дится по пальцу в отверстие трубочки. Попасть в это отверстие далеко не так просто! клюв инструмента скользит по головке трубочки и легко попадает между ней и стенкой гортани. Если в этот момент раздвинуть бранши и сделать попытку к экстракции, то-можно серьезно поранить слизистую. Поэтому надо хорошо убедиться концом пальца, что инструмент действительно введен в канал трубочки. Вводить его надо как можно глубже и затем, раздвинув клюв сильным нажатием на задний конец подвижной ветви, осторожно извлечь трубку. Левый палец надо вынимать вместе с трубочкой, все время касаясь ее головки, чтобы в случае соскакивания инструмента можно было докончить экстракцию пальцем. В 1895 году Байе предложил прекрасный метод выдавливания трубочек-«энуклеацию»; к сожалению этот метод приложим только к коротким трубкам «закрытой» И. Понятно, что если нить не удалена и б-ной ее не перекусил, то экстракция производится просто потягиванием за эту нить. Показания к И. Необычайно важен вопрос, когда приступать к И. С одной стороны, желательно по возможности позже ввести трубочку, в надежде, что сыворотка успеет подействовать и удастся избежать операции; с другой стороны, слишком долго ожидая, можно пропустить момент, и б-ного-нельзя будет спасти. Надо уловить момент, когда стойкий стеноз начинает переходить в асфиксию. Было предложено много способов для определения этого момента; самый простой и верный из них-это появление т. н. «парадоксального пульса» (пульсовая волна начинает падать при вдохе и снова подниматься при выдохе). Особенно важно не упустить этого момента у маленьких детей (до 1 г.), у которых легко и внезапно наступает асфиксия. - Время экстуба--ц и и. По мнению большинства авторов трубочку надо удалять как только гортань очистилась от пленок, т. к. последние защищают слизистую от давления трубки и следовательно от образования пролежней. Первую попытку к экстубации надо делать в конце вторых или начале третьих суток, если пленки в.зеве хорошо сходят и t° упала ниже 38°. Практика показывает, что при таком способе действия чаще всего удается ограничиться однократной И.-Травмы могут быть нанесены как при интубации,. так и при экстубации. Мелкие эрозии и царапинки слизистой оболочки серьезного значения не имеют. Этого нельзя сказать про ложные ходы, которые ведут обычно к образованию абсцесов и некрозов ткани. Чаще всего ложные ходы происходят при попа-, дании концом трубочки в Морганиев желудочек; набухшая, разрыхленная слизистая очень легко ранится, и трубочка прокладывает себе ход между слизистой и мышцами. гортани. В образовавшийся карман затекает отделяемое слизистой, и начинается нагноение. Травмы при экстубации очень редки,; В литературе описаны случаи поранения nil голосовых связок экстубатором и даже переломов перстневидного хряща. Гораздо чаще приходится наблюдать пролежни, образовавшиеся от давления трубочки. Пролежни образуются иногда чрезвычайно быстро (особенно если нет пленок, напр. при коревых стенозах и ложном крупе); с другой стороны иногда пребывание трубочки даже в течение нескольких суток оставляет только небольшие поверхностные изъязвления. Чаще всего пролежни образуются на голосовых связках и в области перстневидного хряща. Все пролежни можно разделить на 3 группы: 1) некротизована только слизистая; 2) язва достигает хряща, но последний не обнажен; 3) надхрящница омертвела, и сам хрящ б. или м. поврежден, а нередко частично некротизован. Группы эти резко разнятся по последствиям. 1-я степень обычно не затрудняет экстубации, и язвы заживают бесследно; при 2-й экстубация может быть затруднена, и язвы оставляют рубцы; 3-я представляет уже тяжелое поражение, сопровождающееся нередко выпадением некро-тизованных хрящей с последующим спадением гортани, что вынуждает прибегать к трахеотомии; в последующем может произойти полная атрезия гортани. Слизь, попадающая на обнаженную от эпителия поверхность пролежня, разлагается, и образующийся при этом сероводород вызывает появление черных пятен на металлической трубочке. Эти пятна и являются указанием начинающегося омертвения слизистой. При тяжелых пролежнях 3-й степени, когда происходит омертвение хрящей, трубочка перестает плотно держаться в гортани, и начинается постоянное выхаркивание ее с быстро развивающейся асфиксией. В этих случаях еще О'Двайер употреблял трубочки, покрытые слоем желатины, в к-рой растворены квасцы. Горячим сторонником этого метода является и Бокай (Bokay).

Лит.: Вагипский А., Дифтерия и диф-тсритический круп, СИБ, 1902; Б л у м е п а у Н., Клиника интубации, дисе.. СПБ. 1910; К о л л и В., Круп (Сборник монографий по дифтерии- под ред. Ф. Блюмеиталя и М. Грана, выи. 3. М., 1916); Поли е в к т о в А., Очерк лечения крупа интубацией, М.. 1899; Соколов Д., Фантом для обучения интубации, Педиатрия, т. II, № 9, 1912; В о к а у J., Die Lenre v. d. Intubation, Lpz., 1908; M a r f a n A., Lemons cliniques sur la diphtherie, I'., 1928. В. Колли.