Приглашаем посетить сайт
КАМНЕДРОБЛЕНИЕ
КАМНЕДРОБЛЕНИЕ (lithotritia, от греч. lithos-камень и лат. terere-тереть; litho-tripsia, от греч. tribo-тру; lithothrypsia, от греч. thrypto-растираю; litholapaxia, от греч. lapaxis-удаление), операция, при которой при помощи специальных инструментов, камнедробителей (литотрипторов), камни мочевого пузыря раздробляются и приводятся в такое измельченное состояние, что могут быть полностью вымыты из пузыря.- К. впервые было произведено франц. хирургом Сивиалем (Civiale) в 1824 г. Он работал очень примитивным камнедробителем. С той поры гл. обр. американскими, франц. и англ. хирургами (Bigelow, Guyon, Thompson) кам-недробитель был очень усовершенствован. Тот литотриптор, к-рым пользуются в наст. время, принял окончательный свой вид 40- 50 лет тому назад. Это может служить доказательством, что строение его в основном достигло почти совершенства. Сталь, из которой делаются литотрипторы, должна быть закалена настолько, чтобы они не могли во время работы ни сломаться ни согнуться. Техника производства этих инструментов поэтому является делом в высокой степени специальным. Наилучшие литотрипторы, удовлетворяющие всем требованиям, изготовляются франц. фирмами. В СССР наиболее популярными являются литотрипторы Колена (Collin) в Париже. Литотриптор состоит из двух стальных стержней-бранш (рис. 1). Одна избранш имеет форму жолоба и носит название женской. По ней легко скользит хорошо пришлифованная вторая бранша, имеющая форму уплощенного стержня и называющаяся мужской. Передние концы обеих этих бранш загнуты совершенно одинаково кверху под уг
лом немного более прямого. Они образуют в замкнутом состоянии инструмента, т. е. когда обе бранши на всем протяжении составляют один слитный стержень, клюв его, в к-рый ловится камень и к-рым последний и раздробляется. В клюве различаются кончик и пятка - место загиба бранш. Кончик немного меньше пятки. Части бранш, образующие клюв, называются ложками. Они делаются более мощными, чем основной стержень, т. к. являются местом приложения силыпри К. Они имеют слегка сплющенную, закругленную ° по краям форму.В одних литотрипто-рах-ложечных- ложки представляют собой цельные пластинки с шероховатыми соприкасающимися поверхностями и с небольшим отверстием у пятки женской бранши. В других литотрип-торах - оконча-тых - эти ложки толще; при этом ложка женской бранши продырявлена так, что внутри ее образуются зубья, в пространство между к-рыми входят мощные зубья мужской ложки. Противоположный клюву конец литотриптора несет на себе замок и винт, при помощи к-рого можно при дроблении применить большую, силу, определенную для каждого инструмента. Винт принадлежит мужской бранше. Он оканчивается прочной кольцевой головкой с нарезкой по периферии, при помощи к-рой и действуют винтом. Женская же бранша образует 2 свободные на концах пружинящие пластинки с винтовыми нарезками на внутренней их поверхности. По этим пружинящим пластинкам ходят концы скобы, укрепленной выше и образующей на свободной своей части кольцо. Когда кольцо опускается, концы скобы нажимают на пружинящие пластинки женской бранши, винтовая нарезка к-рых входит в соединение с винтом мужской бранши. При таком положении инструмент замкнут, и свободное перемещение мужской бранши в женской прекращается. Оно возможно только при помощи винта. Кроме того верхний конец женской бранши несет на себе рукоятку, за к-рую удерживается инструмент во время работы. Она образуется стальным рифленым кожухом, закрывающим часть верхнего конца обеих бранш. Чем больше камень, к-рый должен быть раздроблен, тем толще и крепче должны быть бранши инструмента и длиннее клюв его. На верх-
Рисунок 1. Камнедробители: I- окончатый; 2 - ложечный; а-мужская бранша; 6-женская бранша; 3 - головная часть К.: а - головка; б- винт, являющийся частью мужской бранши; в - замок, связанный с женской бран-шей; г-скоба замка; д-рукоятка. нем конце литотриптора всегда делается пометка, какой величины (в сантиметрах) камень может быть им раздроблен. Существует много номеров литотрипторов. Наиболее
Рисунок 2. шкала Колена, представляющая клювы изготовляемых им окопчатых литотрипторов (уменьшено в 2х/г раза).
употребительными являются следующие: № 000 соответствует № 12 по шкаде Шарье-ра, № 00-№ 16, № 0-№ 18, № 1-№ 22, № 3-М° 26, № 4-№ 30. Абсол. величина клювов литотрипторов, изготовляемых Коленом, видна из рисунка 2. Изготовляются и такие литотрипторы, в женской бран-ше которых по всей ее длине делается замкнутый канал, род катетера, через к-рый можно было бы промывать пузырь. В последнее время стали изготовлять литотрипторы в соединении с цистоскопом (рис. 3). Однако такое усложнение инструмента как
Рисунок 3. Литотриптор Иозефа.
в целях возможности промывания пузыря, так и в целях цистоскопии ослабляет крепость женской бранши и не вызывается безусловной необходимостью. К. в том виде, как оно сейчас производится (литолапаксия по Бигело), введено последним в 1878 г. Камень раздробляется, пузырь вымывается и освобождается высасыванием от малейших осколков в течение одной операции. Для высасывания осколков пользуются особыми инструментами-э в а к у а -торами, состоящими из металлических катетеров и насоса в виде резиновой груши. Катетеры разных размеров имеют клюв с кривизной очень большого радиуса и большим овальным отверстием. Недалеко от противоположного конца ка- Эвакуатор Клове ра в собранном виде (i); 2- три катетера; а-резиновая тетера на нем еде- ГРУ^лк^Р™т"теГ °С" лано коническое утолщение, при помощи которого он прочно сочленяется с соотв. отверстием в насосе. Наиболее распространены эвакуаторы Кловера (Clover; рисунок 4), Бигело (см. Бигело эвакуатор), Гюйона (рис. 5) и Дюшатле (Duchatelet; рис. 6). Все эвакуаторы построены по одному принципу.
Они состоят из насасывающей большой резиновой груши, в к-рой сделан ряд отверстий для включения приспособлений для соединения с катетером, для стеклянного приемника, собирающего осколки и песок, и для наливания жидкости. Первоначальным, наиболее простым по устройству и по удобству пользования является эвакуатор Кловера. В нем резиновая груша соединяется с катетером при посредстве промежуточного стеклянного цилиндра, служащего приемником для песка. Все части у него в составном виде являются продолжением катетера по его длине. Благодаря этому вседвижения им передаются непосредственно катетеру, чем очень облегчается вымывание осколков.
Многие хирурги считают возможным делать камнедробление под местной анестезией, наполняя пузырь анестезирующими растворами, но при этом не достигается ни полной безболезненности для б-ного ни необходимого покоя для хирурга. Применима она поэтому только при небольших камнях. Общий наркоз является правилом при больших камнях. Но и здесь требуется глубокий сон, чтобы мочевой пузырь не реагировал сокращением на манипуляции, особенно если дело идет о б. или м. сильно развитом катаре пузыря, создающем условия для повышенной чувствительности. Наиболее популярный при других операциях эфир, по мнению некоторых хирургов, оказывает более слабое влияние на сокращение мочевого пузыря, чем хлороформ. Поэтому при К. лучше пользоваться последним.-Подготовка больного к операции производится обычным путем. Рисунок 5. Эвакуатор Гюйона.
Ч-г Рисунок 6. Эвакуатор Дюшатле.
При катаре пузыряибольшой раздражительности последнего необходимо предварительно продержать б-ного некоторое время в постели и проделать лечение катара, помня однако, что до удаления камня катар может быть только уменьшен, но не излечен. Если есть уретрит, он должен быть излечен. Стриктуры уретры должны быть устранены расширением бужами. Техника операции. Под таз больного подкладывается небольшая подушка. Это особенно важно у взрослых при гипертрофии предстательной железы. У детей можно обходиться и без нее. Как только б-ной начинает засыпать, в уретру пипеткой вводится 5%-ный раствор новокаина. Это дополнение общего наркоза местной анестезией уретры и шейки пузыря позволяет, не дожидаясь глубокого сна, начать осторожное промывание пузыря промывной жидкостью. Вся операция К. должна производиться в условиях строгой асептики. Все инструменты стерилизуются обычным порядком; только насосы эвакуаторов, главной составной частью которых является резиновая груша, не выдерживающая частых стерилизаций, тщательно обеззараживаются антисептическими растворами. Промывание пузыря производится при помощи обычного металлического катетера до тех пор, пока вытекающая промывная жидкость не станет чистой. Необходимо промывать пузырь и наполнять его в дальнейшем теплой жидкостью, чтобы не вызывать нежелательных сокращений мочевого пузыря. После промывания пузыря в него вводится 50-100-150 см3 жидкости в зависимости от возраста пациента и чувствительности пузыря. Введение жидкости должно производиться медленно и равномерно и приостанавливаться при малейшем сокращении пузыря. В противном случае вся жидкость будет выброшена из пузыря. К. должно совершаться обязательно при наполненном пузыре. Только исключительно опытный в камнедроблении хирург и при исключительных условиях может позволить себе дробить камень в пустом пузыре. В пузырь вводится хорошо замкнутый литотриптор, предварительно смазанный вазелиновым маслом. Масло должно проникнуть и между браншами, чтобы они ходили вполне гладко. Масло не доляшо доходить до замка литотри-птора, иначе трудно будет держать его и paj ботать винтом. Хирург становится с правой стороны б-ного. Он вводит в мочевой пузырь литотриптор так же, как и катетер. Но каким бы способом литотриптор ни вводился, надо натягивать член на инструмент, как перчатку на палец, а не проталкивать инструмент вглубь мочевого канала. Литотриптор берется такой, к-рый соответствует предполагаемой величине камня, определяемой ощущением от исследования щупом, цистоскопией или рентгеновским снимком. Он должен проходить в пузырь совершенно свободно, без насилия и без непосредственного предварительного расширения мочеиспускательного канала. Иногда при узости наружного отверстия уретры приходится надсечь последнее ножницами. Взяв литотриптор за верхний его конец пальцами правой руки, хирург пользуется им вначале как щупом, находит камень и определяет его положение в пузыре. Затем взяв инструмент за рукоятку левой рукой, имея большой палец на скобе замка, он устанавливает литотриптор в сагитальной плоскости под острым углом к плоскости стола так, чтобы клюв его находился в центре наполненного пузыря и смотрел вверх, не опираясь ни на какую его стенку. Открыв большим пальцем правой руки скобу замка и сделав так. обр. бранши инструмента свободными, оператор, взяв головку его пальцами правой руки, начинает раскрывать клюв, вытаскивая мужскую браншу из женской на большую или мень^ шую длину в зависимости от предполагаемой величины камня и втожевремяопуская женскую браншу вниз по направлению к грани- це задней и нижней стенок мочевого пузыря и делая небольшие движения клювом вправо и влево. Нередко случается, что, не дойдя еще до стенки пузыря, хирург чувствует, что камень находится уже в раскрытом клюве (рис. 7). Тогда остается снова сблизить бранши инструмента, закрыть замок, опустив скобу его, и приступить к дроблению камня винтом. В течение всей операции замыкание и размыкание замка совершаются большим пальцем правой руки, а работа винтом- кистью правой руки (рис. 8). Ни в коем случае нельзя приступать к работе винтом, не убедившись в том, что вместе с камнем не захвачена стенка пузыря. Для этого достаточно сделать боковое движение клювом инструмента. Если она действительно захвачена, то она или выскальзывает при этих движениях или хирург почувствует, что свободному движению клюва вправо или влево что-то мешает, и он разомкнет инструмент и тем самым освободит стенку пузыря. Сколько бы раз во время операции ни приходилось замыкать инструмент, никогда нельзя приступать к работе винтом, не сделав этих предварительных предохранительных боковых движений клювом. Этот акт должен стать для хирурга привычным рефлексом. Если величина литотриптора соответствует величине камня, то камень обыкновенно захватывается легко и сразу. В противном случае захватывается только небольшая периферическая часть камня, и он легко выскальзывает. Раз камень не сразу попадает в клюв инструмента, надо его ловить. Литотриптор замыкается, опускается глубже, сохраняя прежнее направление до легкого
Рисунок 7.
Рисунок 8. Камень захвачен, замок замкнут.Левая рука прочно захватывает рукоятку инструмента, большой палец ее покоится на кольце скобы замка, вся же сила правой руки паправлена на работу винтом.
упора в мочевой пузырь на границе с задней и нижней его стенками; нащупывается камень, и в то же время инструмент размыкается, бранши раздвигаются подниманием мужской бранщи по направлению к шейке пузыря, не касаясь последней, при неподвижной женской, и делается ряд боковых
Рисунок 9.
движений. В результате всех этих сложных движений камень попадает между брашнами клюва (рис. 9). Очень трудно и даже невозможно описать тот ряд мелких, очень разнообразных, но во всяком случае не грубых и не стремительных движений клювом инструмента, к-рые нужно сделать, чтобы поймать камень. У лиц сувеличеннойпред-стателыюй железой, у которых дно пузыря очень глубоко, иногда рекомендуется поворачивать инструмент так,чтобы клюв его смотрел вниз, и при фиксированной у Шейки пузыря мужской бранше захватывать камень движением женской бранши (рис. 10). Если камень невелик и хрупок, то он может раздробляться от простого нажимания рукой мужской бранши на женскую. Иногда достаточно произвести эти манипуляции несколько раз, и камень раздроблен. В громадном же большинстве случаев для этого надо работать винтом. В зависимости от величины и твердости камня работа эта может потребовать от хирурга значительной силы рук и уменья. При больших и твердых камнях левая рука при согнутом в локте положении в своей плечевой части прочно фиксируется мышцами к туловищу и всей кистью прочно удерживает литотрип-тор. Правая же рука использует всю свою непосредственную силу на приведение в движение винта для раздробления камня, прочно фиксируя мышцами все суставы руки, находящейся на весу, и работая только
Рисунок 10.
кистью. Никакого посредства, напр. заворачивания головки литотриптора полотенцем для более прочного захватывания ее рукой и следовательно для получения возможности развития большой силы, ни в коем случае не должно быть. Дело в том, что, как сказано выше, литотриптор изготовляется для известной предельной величины камня при условии применения только свободной силы руки человека. При применении значительно большей силы он может согнуться или даже сломаться. Правая рука работает вин- том до предела, т. е. до той поры, пока бранши инструмента не сомкнутся. Тогда ловятся таким же образом осколки и дробятся. Хотя при работе окончатым литотриптором не может быть застревания осколков камня между ложками клюва, когда винт затянут до предела, все же надо следить за тем, чтобы там не откладывался даже мельчайший, песок, образующийся при дроблении камня. Такой тонкий слой может оставаться там и при вполне затянутом винте. Если на это не обращать внимания, то после ряда отдельных моментов дробления тончайший слой песка может начать откладываться в желобке женской бранши у самой пятки клюва. Тогда при известных условиях песок этот может спрессоваться и создать серьезное препятствие для работы винта. Чтобы это не могло иметь места, всегда надо после ряда отдельных моментов дробления поставить литотриптор так, чтобы клюв его находился в сагитальноЙ плоскости в центре наполненного (обязательно) пузыря, и сделать от руки при открытом замке ряд легких отрывистых ударов ложкой мужской бранши по ложке неподвижной женской. В том случае, если между браншами ничего нет, удары эти дают металлический звук. Отсутствие же этого звука служит указанием, что между браншами находится песок. Тогда рядом таких ударов освобождают инструмент от песка, получают металлический звук и продолжают операцию дальше. Не вынимая литотриптора из пузыря, можно закончить дробление только маленького камня. После того как камень раздроблен на ряд осколков, не требующих уже сильного литотриптора, можно продолжать дробление более тонким инструментом. Это диктуется также и тем обстоятельством, что после ряда введений литотриптора и катетера-эвакуатора с последующими вымываниями пузыря, стенки уретры могут стать слегка отечными, и мочевой канал, вначале совершенно легко пропускавший данный литотриптор, при последующих введениях пропускает его уже не так легко. Во все время дробления надо следить, чтобы пузырь оставался наполненным. При широкой уретре и раздражимом пузыре иногда, особенно у женщин, жидкость, наполняющая пузырь, все время понемногу вытекает из пузыря. Тогда лучше вынуть литотриптор, отсосать осколки, снова наполнить пузырь и только тогда продолжать К. Всякий раз перед тем, как вынуть из пузыря литотриптор, необходимо убедиться вышеописанным приемом, что между браншами инструмента в клюве нет песка, что движения клюва совершаются совершенно свободно, что замок замкнут и винт затянут до конца. Прежде чем приступить к отсасыванию песка и осколков эвакуатором, надо промыть пузырь через катетер при помощи шприца. Катетер-эвакуатор надо брать наибольшего размера при условии свободного прохождения через уретру. После выведения литотриптора, следом за ним, особенно при раздражительном пузыре, в уретру стремятся попасть песок и мелкие осколки. Чтобы при введении катетера избегнуть поранения уретры последними, надо предварительно пропустить через уретру струю жидкости непосредственно из Шприца (без катетера) и только тогда вводить катетер. Промывать пузырь надо небольшими порциями жидкости и медленно, чтобы при обратном истечении ее, особенно при сокращении пузыря, катетер не закупоривался осколками. Последнее обстоятельство не только нарушает процесс промывания и отсасывания, но и может стать опасным для уретры при вынимании катетера, если осколок застрянет у самого его отверстия. В этих видах катетеры к эвакуатору снабжаются спиральными мандренами, проведением к-рых осколки или проталкиваются обратно в пузырь или размельчаются, если они застревают где-нибудь в просвете катетера. Пузырь промывается из Шприца до тех пор, пока при этом выходят песок и осколки, и только тогда приступают к высасыванию, когда промывная жидкость станет прозрачной. Эвакуатор предварительно наполняется промывной жидкостью, а в эвакуаторе Кловера ею наполняется и промежуточный стеклянный цилиндр. Насос и его части заполняются жидкостью настолько, чтобы при сжимании груши в пузырь не попадал воздух. При эвакуаторе Кловера хирург не нуждается в помощниках. Левой рукой он держит катетер вместе с приемником для осколков, кистью правой обхватывает грушу насоса и то сжимает ее то распускает. При этом он легко управляет эвакуатором, перемещая пузырный конец катетера в любое место пузыря, где могут скопляться осколки. Осколки же скопляются гл. образом там, где лежал камень. При пользовании же другими эвакуаторами насос держит помощник, который и следит за движениями хирурга, манипулирующего катетером. При высасывании все время приходится перемещать клюв катетера, чтобы забрать осколки, где бы они ни находились в пузыре. Это необходимо потому, что, как показал эксперимент, присасывающее действие насоса оказывает влияние только на очень небольшом пространстве. После того как сжатая груша насоса, предоставленная самой себе, начинает расправляться, появляется ток промывной жидкости из мочевого пузыря в грушу. Осколки и песок, увлекаемые этим потоком жидкости, по дороге в силу тяжести опадают в предназначенную для этого стеклянную часть насоса. За ними хирург следит глазом и прекращает высасывание только тогда, когда более ничего уже не оседает. В конце высасывания, в том случае если в пузыре остаются еще осколки камня, по величине не могущие пройти через глазок катетера-эвакуатора, получается звук очень легких ударов о конец катетера, к-рые ощущаются и рукой хирурга. После ряда таких чередующихся дроблений, промываний и высасываний пузырь освобождается от осколков и песка, и операция окончена. Заключительным актом является исследование пузыря щупом или цистоскопом. При большой величине камня, особенно если он оказывается очень твердым (окса-лат), иногда приходится прибегать к особым приемам. Захватив камень литотрип- тором и затянув винт до предела, выжидают несколько минут. Бывают случаи, когда в это время камень трескается и распадается на части. В тех же случаях, где и это не помогает, прибегают к металлическому молотку. Ловится камень, и литотриптор левой рукой захватывается так, чтобы пальцы фиксировали в - этом положении обе его бранши выше скобы при незамкнутом замке, и правой рукой наносится ряд несильных, но коротких, отрывистых ударов молотком по головке литотриптора. Для того, чтобы при этом пузырная часть литотриптора оставалась неподвижной в центре пузыря, удерживающая его левая рука своим предплечьем должна найти твердую опору на передней верхней ости подвздошной кости. Под влиянием таких ударов молотком из-. меняется молекулярное строение камня, так что при последующей работе винтом он уже раздробляется. Если же и это не помогает, надо прекратить попытки дробления и сделать высокое сечение пузыря. Необходимо однако твердо себе усвоить, что лучше недооценить возможность раздробления камня, чем ее переоценить. При больших и очень твердых камнях хирургу, начинающему свою практику К., лучше делать высокое сечение пузыря. К. должно производиться исключительно окончатыми литотриптора-ми,-от пользования ложечными литотрип-торами надо отказаться в виду возможности ранения уретры, во время выведения инструмента, осколком, застрявшим между ложками. Из осложнений, встречающихся при совершении камнедробления наиболее тяжелым является порча инструмента во время операции. Литотриптор может сломаться, или окажется невозможным его замкнуть, а следовательно и вынуть из мочевого пузыря. Техника производства литотрипто-ров достигла такого совершенства, что Александров и Краснобаев на 880 произведенных ими К. у детей при работе самыми тонкими инструментами не имели ни одного случая поломки инструмента. Что касается положения, когда во время К. оказывается невозможным замкнуть инструмент, то это может зависеть от двух условий. Во-первых если при работе тонким ли-тотриптором, не соответствующим величине и твердости камня, применяется максимальная сила, бранщи инструмента начинают сильно пружинить и могут даже начать расходиться на протяжении, где в таком случае образуется даже щель, хотя бы и ничтожная. В эту щель может попасть песчинка. В этом случае скольжение брашн становится невозможным, литотриптор может погнуться, и тогда конечно замкнуть его будет невозможно. Другая причина невозможности замкнуть и вынуть литотриптор может заключаться в засорении желобка женской бранши мельчайшим, имеющим свойство цемента песком, о чем упомянуто было выше. Такой песок при дроблении дают камни-ураты, богатые примесью слизи. Они дробятся очень легко, почти в пыль. Если при таком камне пузырь раздражителен, а уретра по отношению к литотриптору широка и через нее все время вытекает про- 14ft мывная жидкость, то при желании хирурга покончить с камнем сразу, не вынимая лито-триггтора из пузыря, может получиться следующее. В пузыре постепенно количество жидкости будет уменьшаться, она все время будет относительно богатеть раздробленным почти в пыль клейким песком, к-рый может начать откладываться в желобке женской бранши и оказать непреодолимое препятствие к замыканию бранш. Чем позже это обстоятельство будет замечено, тем меньше будет надежды освободиться от этого песка и замкнуть бранши. Чтобы избежать этой опасности, надо не увлекаться при таких условиях возможностью раздробить камень сразу, не вынимая литотриптора из пузыря, а зорко следить за тем, чтобы пузырь все время был наполнен жидкостью, от времени до времени вынимать литотриптор и промыванием и отсасыванием освобождать пузырь от мельчайшего песка. Лучше всего ввести в пузырь литотриптор 3-4 раза с последующим каждый раз очищением пузыря, чем пережить такое тяжелое осложнение, как непреодолимое засорение желобка женской бранши. Если же это случилось уже и инструмент замкнуть нельзя, то, как и в том случае, когда нельзя замкнуть его в зависимости от попадания песчинок между пружинящими браншами при недопустимом насилии над литотриптором,-ничего другого не остается, как сделать высокое сечение пузыря. Через разрез пузыря высовывается клюв инструмента наружу и уясняется положение. В том случае, если удается под струей промывной жидкости очистить тем или другим способом желобок женской бранши от песка, инструмент замыкается и выводится из пузыря через уретру. Если причиной невозможности замкнуть инструмент является попадание песчинок между браншами, то ударами молотка по головке литотриптора при неподвижно удерживаемом клюве удается соединить ложки клюва, замкнуть инструмент и вывести его из пузыря. Если же, какова бы ни была причина, не удается замкнуть литотриптор и после выведения клюва наружу через разрез пузыря и применения вышеуказанных мер, приходится распилить литотриптор напильником. Единичные случаи подобных осложнений, к-рые известны в литературе, показывают, что и при них довести операцию до конца, а больного до выздоровления вполне возможно. Для операции К. можно ограничиться сравнительно небольшим набором литотрипторов. Для взрослых достаточно иметь окончатые литотрипторы Колена №№ 0, i, 2 и 3. Для камнедробленип у детей набор должен состоять из окончатых литотрипторов № 000, ,№ 00 и № 0. Для очень маленьких детей Л. II. Александрову и Т. П. Краснобаеву оказывал немалую услугу сделанный по предложению Л. П. Александрова бывшей московской фирмой Швабе окон-чатый литотриптор, соответствующий по толщине стержня литотриптору Колена № 000 (,№ 12 по шкале Шарьера), но имеющий клюв с немного более узкими ложками и более закругленными краями. У фирмы Швабе этот инструмент был известен под названием литотриптора № 12. Было не мало случаев, где у очень маленьких детей литотриптор Колена Л"° 000 не мог быть проведен, а инструмент Швабе № 12 проходил легко. Послеоперационный уход после К. очень прост. После К. всегда бывает бблыная или меньшая боль при моче- испускании, нередко исчезающая через сутки и быстро проходящая после теплых ванн. В случае большой болезненности и развивающегося иногда в зависимости от последней задержания мочи являются показания к применению наркотич. средств. В случаях упорного задержания мочи приходится несколько раз спускать мочу катетером, а иногда даже и оставить его в пузыре на 1-2 дня. Последнее необходимо главн. обр. при одновременной гипертрофии простаты и упорном катаре мочевого пузыря, бывшем и до операции. Нередко после операции моча бывает окрашена кровью в течение нескольких дней и богата осадками с примесью мельчайшего песка. Это осложнение проходит обыкновенно само собой. Температура нередко поднимается до 38°, чаще же остается нормальной. Иногда, когда после окончания операции по недосмотру в пузыре останется небольшой осколочек, он может в ближайшие дни выйти самопроизвольно через уретру при мочеиспускании, но может и застрять в уретре. В последнем случае приходится делать наружную уретротомию. В громадном большинстве случаев послеоперационный период протекает гладко. Уже на следующий день б-ной может быть спущен с кровати, что особенно важно для стариков, а через 3-4 дня и выписан из больницы. Перед выпиской однако необходимо всегда еще раз исследовать пузырь. Это исследование может открыть осколок в пузыре. Тогда однократное введение литотриптора даже и без общего наркоза достаточно для его ликвидации. Показания к К. являются во всех тех случаях, когда уретра свободно пропускает окончатый литотриптор, соответствующий величине камня. Камни величиной до 5 и даже 7 см могут быть раздроблены. К высокому сечению пузыря надо прибегать только в случаях, когда камнедробление невыполнимо. Противопоказани-е м являются кроме узости уретры и величины камня неподвижные, плотно сидящие в складках пузыря камни, а также камни, находящиеся в дивертикулах, и гипертрофия простаты, вызывающая упорное задержание мочи. Косвенно показания и противопоказания обусловливаются общим состоянием б-ного. У ослабленного, особенно-старого человека, при большом камне, раздробление к-рого потребовало бы много времени, лучше сделать высокое сечение пузыря и покончить с операцией в несколько минут. С другой стороны тяжелый катар пузыря и даже пиелонефрит при небольшом камне не являются противопоказанием. Детский возраст ни в коем случае не является противопоказанием. Западноевропейские и американские хирурги считают К. у взрослых операцией выбора, и число К. у них неудержимо растет. Упрек, делаемый обыкновенно К., что при нем должны чаще встречаться рецидивы камня, чем после камнесечения, не имеет под собой достаточных оснований. Большой имеющийся опыт не подтвердил этого. Результаты же, полученные при К., оцениваемые статистикой смертности, превосходны. Гюйоы сделал более 4.000 К. и имел смертность меньше 2%. Дено и Мине (Desnos, Minet) в 1898 году дали статистику в 1.998 К. со смертностью в 2,75%. По такой же статистике, приведенной Александровым в 1912 г., на 1.555 случаев смертность равнялась 2,77% (в эту статистику вошло 507 К. самого Александрова, сделанных у детей); Синицын имел смертность в 2,7% на 179 К. В случаях Си-ницына из 5 умерших у 4 были явления пиелонефрита и до операции. К. у детей в Зап. Европе не пользуется популярностью. Во Франции и Германии возраст до 5-8 лет, а по мнению Венера (Wehner) даже до 10-15 лет, считается неподходящим для К. Опыт же русских хирургов показал, что и у детей К. при камнях пузыря также является операцией выбора. Александров из 698 детей с камнями пузыря у 574 сделал К. и потерял 18 больных; однако смертность в зависимости от самой операции была только у 9 б-ных, т. е. в 1,6%. Большинство из этих 574 оперированных б-ных было не старше 5 лет. Опыт Краснобаева таков: 189 К., сделанных в Образцовой (быв. Морозовской) детской больнице в Москве с 1904 по 1927 г., дали смертность в зависимости от операции в 1,1%, причем последние 120 К. не дали ни одной смерти в зависимости от операции. При этом средний возраст оперированных детей равнялся 4,7 годам, дети не старше 3 лет составляли 38%, и среди последних было 5 годовалых детей. Приняв во внимание 28 верхних сечений пузыря, сделанных за то же время в той же б-це в наиболее тяжелых случаях, мы получим общую смертность при камнях пузыря у детей в 1,4%. Но если даже и не исключать из числа умерших после К. тех, к-рые умерли вне зависимости от операции, то все же по материалу Краснобаева получаются следующие цифры: смертность для К.-1,7% и общая смертность для всех случаев камней пузыря после К. и камнесечения-3,7%. Эти цифры вполне оправдывают положение, что у детей К. должно являться операцией выбора.
Лит.: Александров Л., Камнедробление в детском возрасте, Труды I Съезда российских хирургов, Москва, 1901; он же, Каменная болезнь мочевого пузыря (Русская хирургия, т. V, П., 1916); Berg, Техника камнедробления, СПБ, 1913 (переработка статьи: Guyon J., Technique de la lithotri-tie, Ann. genito-urinaires, 1899); Вишневский, Камнедробление, СПБ, 1892 (лит.); Краснобаев Т., Обзор 117 случаев камнедробления, Мед. обозр., т. LVI, 1901; он же, О камнедроблонии у детей, Новый хир. архив, т. XIII, кн. 3, № 51, 1927; Синицын Ф., Камнедробление, Труды V Съезда Общества русских врачей в память Пирогова, том II, СПБ, 1894; Desnos E., Lithotritie (Encyclopedic trancaise d'urologie, publ. sous la dir. de A. Pousson et E. Desnos, t. IV, Paris, 1921, лит.); Desnos E. et Minet H., Calculs de la vessie (ibid., лит.); Guyon J., La lithotritie Chez la lemme, Havre, 1.891; Hottinger R., Die Steinkrankheit dcr Harnblase und der Harnrohre (Hndb. der Urologie, lirsg. v. A. Lichtenberg, F. Voelcker u. H. Wildbolz, B. IV, T. 2, В., 1927); Wehner E., Die Chirurgie der Harnblase (Die Chirurgie, B. VI, T. 2, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, B.-Wien, 1927); Zucker-k a n d 1 O., Die Chirurgie der mannlichen Harnblase (Hndb. d. praktisehen Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Kiittner u. E. Lexer, B. IV, Stuttgart. 1922). См. также лит. к ст. Камнесечение.
Т. Краснобаев.