Приглашаем посетить сайт
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ, введение катетера в открывающиеся наружу каналы человеческого тела; чаще всего применяется в клинике мочевых путей. К. должна произво-. диться всегда со строжайшим соблюдением всех правил хирургич. асептики как в отношении оператора (очистка рук), б-ного (очистка и дезинфекция входных отверстий), так и инструментов (стерилизация). Стерилизация инструментов производится кипячением, парами формалина, дезинфицирующими растворами по тем же правилам, как и бужей (см. Бужи, Буксирование). Перед введением б-ному инструменты смазываются, чтобы легче входили и скользили по мочеиспускательному каналу. Применяют или стерилизованное масло, к-рое труднее отмывается, портит резиновые и мягкие инструменты и мешает их последующей стерилизации, или растворимые в воде вещества, не имеющие указанных недостатков, как напр. глицерин, густой сахарный сироп, катетер-пурин Каспера (состав: Tragacanthi 2,0, Glycerini 20,0, Hg. oxycyanati 0,246, Aq. dest. ad 100,0).-При К., которую нередко приходится производить повторно и часто, соблюдение этих правил особенно важно для избежания инфекционных осложнений, легко наступающих и особенно тяжких по своим последствиям у больных, страдающих задержанием мочи и остаточной мочой. Самая техника К. для мягких и полумягких катетеров проста и сводится к введению кончика инструмента в наружное отверстие и осторожному проталкиванию катетера дальше вглубь до пузыря, что узнается по появлению струи мочи из катетера. Перед введением резинового катетера Нелатона необходимо его испытать вытягиванием на разрыв и ломкость, так как такие катетеры при лежании легко пересыхают, и тогда часть инструмента может легко оторваться и остаться в канале или пузыре. - Полутвердые инструменты от длительного употребления получают трещины и надломы, по которым тоже могут легко отломиться; но вообще они в этом отношении менее опасны, чем резиновые. Для избежания заноса инфекции инструменты следует брать рукой возможно дальше от кончика, чтобы не ка- саться и не держать пальцами той части, к-рая войдет в заднюю уретру и пузырь. В этом отношении полутвердые инструменты лучше мягких, а металлические-превосходят оба первых вида. В случае препятствия не следует проталкивать инструмент силой, т. к. это обычно не ведет к цели, а нужно или попытаться немного выдвигать инструмент обратно и вводить снова, придавая ему легкие ротаторные движения и нащупывая ход, или, слегка напирая его вглубь, держать его так нек-рое время под равномерным и постоянным надавливанием. Последний прием хорош при препятствии в глубине от спазма сфинктера, к-рый после известного времени уступает давлению, и инструмент сам легко проскакивает в пузырь. Мягкими инструментами почти невозможно сколько-нибудь значительно повредить мочеиспускательный канал, поэтому только их можно дать в руки б-ному, если обстоятельства заставляют его катетеризировать самого себя. Позволять б-ному самому себе вводить инструмент можно лишь в самых крайних случаях, так как обычно это скоро ведет к хрон. циститу, остающемуся у этих б-ных уже навсегда. Кровотечение может вызвать и мягкий инструмент при рыхлости и гиперемии слизистой оболочки задней уретры, особенно-у простатиков. Введение мягких инструментов производится обычно без всякой анестезии. В исключительных случаях особой чувствительности пациента приходится прибегать к анестезии уретры, вводя 2-3%-й раствор новокаина 60S с адреналином с помощью обыкновенной спринцовки Тарновского в количестве 5- 8 см3, медленно и при очень небольшом давлении; его задерживают в уретре 3-5 минут, зажимая наружное отверстие. При первой К. вообще лучше к анестезии не прибегать, пока неизвестно еще строение уретры б-ного: лучше определятся препятствия, чувствительность и болезненность того или другого участка уретры, и меньше возможности причинить травму. Это особенно важно при введении металлических инструментов, которые для первой катетеризации по тем же соображениям никогда не следует брать тоньше калибра 18-20 Ch. Введение металлич. инструментов производится обязательно в лежачем положении б-ного, в положении для камнесечения. Последнее удобно, т. к. позволяет оператору подойти со стороны ног б-ного. Во всяком случае ноги должны быть разведены и, лучше, слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах. Между ног ставится тазик для стока мочи. Для введения металлического катетера выработаны и описываются 3 классических приема. 1. Поворот над животом (Tour iiber den Bauch). Врач стоит с левой стороны больного. Правая рука деряшт катетер за павильон между I, Пи III пальцами, как писчее перо, и мизинцем опирается на середину живота по lin. alba. Клюв инструмента направлен вниз. Левая рука держит член за головку и надвигает его на инструмент «как червя на рыболовный крючок» (Oberlander). Так клюв катетера должен
Рисунок 1.
быть продвинут до луковичной части канала (рис. 1 а). Дальнейшее продвижение инструмента производят подниманием рукоятки его от поверхности живота, придерживаясь плоскости средней линии (сагитальной) и осторожно продвигая его вглубь (рис. 1 Ъ); при этом левая рука, помещенная на промежность, может ощущать конец катетера и легким надавливанием помогать его прохождению по уретре. Здесь может ощущаться первое препятствие, если инструмент упрется в нижний заворот расширения луковичной части (рис. 1 а). Оно обходится, если катетер немного вывести обратно и пытаться вводить вновь, держась концом ближе к верхней стенке канала и надавливая со стороны промежности. Когда катетер образует примерно угол в 45° с горизонтальной линией, конец его уже находится за нижним краем лонного сращения. Дальнейшее продвигание достигается еще ббль- шим отведением рукоятки от живота и про-двиганием внутрь до вертикального положения прямой части катетера. Здесь возможно 2-е препятствие в задней части канала у выступающего семенного бугорка, в к-рый конец инструмента иногда может упереться. Оно избегается также тем, что держатся верхней стенки канала. Тем же приемом преодолевается и 3-е, описанное Дит-телем (Dittel) препятствие-сильно развитый внутренний сфинктер мочевого пузыря. Здесь полезен прием в виде легкого и продолжительного надавливания, преодолевающего спазм мышцы, причем инструмент сразу легко проскакивает в пузырь без увеличения насилия со стороны оператора. Это препятствие наиболее обычно и встречается почти при каждой К. Наконец 4-е препятствие может представить выбухающая верхушка trigoni Lieutaudi (увеличенная средняя доля предстательной железы). Это препятствие может оказаться непреодолимым для инструмента взятой кривизны и может потребовать применения инструмента другой формы или сделать случай вообще непроходимым для металлического катетера.Здесь приходится действовать особенно осторожно, т. к. всего легче сделать ложный ход, и применять описанные выше приемы, не проявляя излишней настойчивости и отнюдь не допуская сколько-нибудь значительного насилия. Необходимо всегда помнить, что силой проталкивать металлический инструмент опасно. Инструмент надо научиться держать в руке достаточно твердо и в то же время эластично, чтобы чувствовать его прохождение по каналу, дать ему «находить свой путь», но отнюдь не проталкивать инструмент силой. 2. ВторойприемК., т. н. grand tour de maltre, заключается в том, что, стоя с правой стороны б-ного, вводят инструмент, держа его также правой рукой, но так, что рукоятка обращена книзу между ног б-ного, т. е. длинная ось нахо- .
, дится под углом в 180° /
\ к описанному первому !4а
,Д приему (рис. 2, положе- / \
J/^ ние 2). Так инструмент \.
гу вводится, пока легко про
\л у/у двигается вглубь, т. е. 3*-----p\f-----' обычно до ямки лукович
JC__ j-ч
/ ной части. Теперь, пово- I / Г \. I рачивая павильон квер- \/ I \ / ху против хода часовой
\
I стрелки, в то же время 1
/ \
I продвигают его глубже *
)2|
f путем постепенного при
Рис 2 поднимания рукоятки кверху, т. ч. она описывает спираль, которая заканчивается, когда рукоятка окажется на средней линии, а инструмент-уже в положении вертикальном в отношении тела лежащего больного (рисунок 2, положения 2, 5, 3, 4, 1). При этом приеме в опытных руках клюв легко обходит первое, второе, а иногда и все препятствия. Прием этот очень хорош, когда производится равномерным, плавным и достаточно быстрым движением, а потому уместен лишь в руках опытного оператора, о чем и свидетельствует самое его название. 3. Часто ведет легко к цели и вообще менее рискован третий прием (petit tour de maitre), отличающийся от предыдущего тем, что введение начинают, держа инструмент горизонтально и перпендикулярно длине туловища лежащего б-ного, т. е. под углом в 45° по отношению к началу grand tour'а, и завершая все остальные моменты, как в этом приеме, причем спираль описывается рукояткой по V» окружности (рис. 2, положения 3, 4, 1).-Всего более употребителен французский прием, при к-ром начинают введение инструмента, держа его горизонтально, параллельно паховой складке, и дальше поступая, как в предыдущих случаях (рис. 2, положения 5а, За я 4 а). Все эти приемы полезно знать, т. к. в трудном случае какой-нибудь один из них может индивидуально привести к успеху. Диттелъ указывает, что это особенно важно при наличности уже известного оператору ложного хода и необходимости все-таки катетеризировать больного. Зная положение и место ложного хода, нужно применять тот прием катетеризации, при котором клюв идет ближе к стенке канала, противоположной месту повреждения. Этим избегается попадание катетера в ложный ход. Большие затруднения для К. могут встретиться при стриктурах. При крайних степенях стриктуры иной раз наступает воспалительное набухание слизистой в области стриктуры, имеющее последствием задержание мочи, к-рое уже потребует К. Тут-то и наблюдаются особые трудности. Применимы бывают только тонкие шелковые, эластические катетеры (№№ 5, 6,7 Сп.), прямые, с кривизной Мерсье, bicoude и т. д. Часто приходится прибегать к «методике пучка», как при филиформном буже, вводя сразу 3-4 катетера до препятствия и действуя потом по очереди каждым отдельно, причем какой-нибудь и находит свою дорогу. Предварительная инъекция новокаина с адреналином в уретру, а также теплого масла иногда облегчает дело. Но если стриктура такова, что и тончайший катетер, через который моча пойдет только по каплям, не проходит, надо обратиться к тончайшим, нитевидным бужам и, введя таковой, оставить его в канале a demeure. Этот прием ведет к тому, что через нек-рое время моча начинает итти каплями рядом с бужиком, пузырь несколько опорожняется, и через сутки примерно делается возможным введение более толстого инструмента, а вместе с тем и правильное лечение самой стриктуры. Только если все описанные попытки не ведут к цели, можно считать показанным прокол пузыря или высокое сечение его. К. является методом симптоматическ. лечения гипертрофии предстательной железы. Ясно, что катетеризация должна применяться при полном задержании мочи, остром и хронич., но и при неполных задержках (остаточная моча) она является главным леч. приемом. При гипертрофии предстательной железы К. бывает особенно трудна и часто небезопасна, и применение ее требует особой осторожности, строгих показаний и строжайшей асептики. В вопросе техники самой операции играет большую роль подбор соответствующего случаю инструмента. Обычно применяются мягкие катетеры. Инструменты с кривизной Мерсье часто оказываются лучше обыкновенных. Иногда необходимо местное обезболивание (кокаин-адреналин), а также может оказаться полезной предварительная инъекция шприцем в канал 5-10 см3 стерилизованного масла. Если (что нередко бывает) мягкий катетер не проходит, лучше всего удается достигнуть цели эластическими, к-рые вообще являются избранными инструментами для простатиков. Инструменты прямые в большинстве случаев не проходят и очень-часто вызывают кровотечение. Особенно хороши для простатиков плоские катетеры и катетеры Тимана (Thiemann). Они особенно легко проходят даже и в самых трудных случаях. Только в случае крайности (и то особенно осторожно при первой катетеризации) можно применить у простатика металлический инструмент. Вводят его крайне осторожно, и если он не проходит, берут инструмент с другой кривизной и т. о. подбирают форму, наиболее подходящую для данного случая. Всякого насилия при введении надо тщательно избегать, помня о возможности ложного хода. Если это осложнение случится и ложный ход будет сделан, то прекращают К. до заживления повреждения, и лишь в крайних случаях, когда имеется задержка мочи, допустима К. мягким инструментом, или же стараются ввести и оставить катетер a demeure, держа его до заживления ложного хода. Для катетера a demeure нужно пользоваться мягким или эластическим катетером во избеясание пролежней слизистой. Металлические инструменты для этого не годятся; особенно непозволительно оставлять их на ночь, во избежание механических повреждений во сне. Катетеры Пеццера и Малеко (Pezzer, Malecot) особенно удобны для этой цели, т. к. вводятся на мандрене, а по удалении его держатся сами без наружного укрепления. Выпуская мочу у простатика, преследуют или цель диагностическую-определение степени атонии пузыря и количества остаточной мочи- или цель лечебную-опорожнение при задержке-либо систематическая К. для лечения атонии и сопутствующих циститов промываниями. Приступая в первый раз к К. при хронич. задержании мочи и сильно растянутом пузыре, не следует сразу опорожнять пузырь до конца, т. к. после этого иногда, особенно у ослабленных старых б-ных с неустойчивым сердцем и перерожденными уже почками, наступает т. н. «реакция на опорожнение» (Entlastungsreaktion). Получающееся при этом сразу изменение условий оттока мочи от почки (устранение противодавления) производит значительные изменения в ткани почки и сосудистой ее системе, ведущие к падению выделительной способности почки. Это имеет последствием или остро (1-2 дня) или более медленно развит вающуюся прогрессирующую слабость: у б-ного падает диурез, и смерть наступает при явлениях глубокой интоксикации. Опорожнение пузыря у таких б-ных нужно производить лишь постепенно, либо выпуская мочу понемногу при каждой К. либо вводя тонкий катетер для мочеточника (№ 6-7) и позволяя моче непрерывно выделяться из него каплями, причем пузырь опорожняется постепенно и очень медленно-12-24 часа. Из других осложнений К. надо упомянуть инфекционную лихорадку (Katheterfieber), иной раз с потрясающими ознобами, которая наступает иногда очень скоро (через час) после К., несмотря на все асептические предосторожности, и притом после каждого введения инструмента. Это обычно наблюдается у лиц, являющихся носителями инфекции (цистита, особенно--простатита и поражений задней уретры). У более сильных организмов леч. меры (промывания лечебными растворами, хинин, салол, уротропин внутрь, внутривенные инъекции 40%-ного раствора уротропина) ведут б. или м. быстро к ослаблению и прекращению этих скачков t° и улучшению качества мочи и общего состояния. Однако иногда такая «катетеризационная лихорадка» старых авторов может перейти в настоящий уросепсис с хрон. течением, в результате к-рого развиваются истощение и слабость, исчезает аппетит, появляется упорная жажда, и б-ной погибает при прогрессирующем развитии этих симптомов. Жажда, сухой обложенный язык, сухость во рту и потеря аппетита- симптомы, являющиеся предвестниками опасности в таких случаях.--Довольно частым и неприятным осложнением К. является и воспаление придатка яичка, развивающееся у больных, которых приходится катетеризировать повторно и подолгу, особенно если К. протекают трудно и приходится оставлять катетер a demeure на долгое время. Грубая техника и наличность инфекционных процессов в мочевых путях способствуют возникновению эпидидимита. В противоположность гоноройным эти септические эпидидимиты нередко кончаются нагноением и даже б. или м. обширным омертвением клетчатки и могут быть источниками других септических осложнений (паротит, общий сепсис) и причиной смерти у более дряхлых и ослабленных пациентов. Строгая асептика, осторожная и бережная техника, возможное ограничение введения катетера, ношение суспенсория и мочевые антисептики должны быть рекомендованы как прэфилактич.меры против этого неприятного осложнения, гарантировать от к-рого б-ного, долго и систематически подвергающегося катетеризации, совершенно невозможно. При наступлении и повторных вспышках эпидидимита и необходимости катетеризировать б-ного, приходится прибегать к операции перевязки семявыносящих протоков (см. Ва-золигатура), чтобы прекратить повторение этих воспалений. Изобретение цистоскопа (Albarran, Casper) и приспособление его для введения катетеров в мочеточники и почечную лоханку дало в руки клиницистов новый и в высокой степени ценный метод диагностики и терапии хир. заболеваний почки. Техника метода в принципе проста, но требует ловкости и длительных упражнений. Катетеризацион-яый цистоскоп снабжен каналом для кате-ерика и язычком, управляемым извне и позволяющим придать входящему в пузырь катетеру определенный угол по отношению к длинной оси инструмента. Это устройство позволяет, увидев в поле зрения цистоскопа устье мочеточника, подвести к нему кончик катетера и, продвигая последний в канал цистоскопа, заставить кончик, находившийся в пузыре, войти в устье мочеточника и продвигаться по нему, если нужно, до почечной лоханки. Избыток длины катете-рика проталкивается в пузырь, где свертывается в кольца, после чего цистоскоп можно вынуть, не вытягивая обратно той части катетера, которая находится в мочеточнике. Повторив тут же всю операцию со вторым катетериком, можно катетеризировать и вторую почку и оставить катетеры одновременно в обоих мочеточниках. Имеются цистоскопы с двумя каналами (от всех фабрикантов) для одновременной К. обоих мочеточников, но они ceteris paribus толще и обычно не пропускают катетериков толще № 6, что является недостатком, едва ли компенсируемым удобством одновременной К. обеих почек. Из введенного катетерика моча скоро начинает капать периодично: несколько капель подряд и затем пауза. Это соответствует периодическим перистальтическим сокращениям почечной лоханки и мочеточника, которыми нормально моча и прогоняется в пузырь. Если капли идут без пауз, непрерывно, то это показывает, что катетерик выпал из мочеточника и лежит в пузыре или что конец его прошел до сильно расширенной почечной лоханки (гидронефроз) , которая и опорожняется через катетер. В последнем случае надавливание на область соответствующей почки усиливает истечение из катетерика.-К. мочеточника применяется преимущественно с диагностической целью, но во многих случаях с большим успехом применяется и для лечения заболеваний почечной лоханки и мочеточника (пиелиты, небольшие гидронефрозы, перегибы и сужения мочеточника, для извлечения камня мочеточника и т. д.).-Исходя из предпосылки (вполне подтверждающейся данными клиники), что у здорового человека обе почки за определенный данный срок времени выделяют одинаковое количество совершенно одинаковой по составу мочи, собирают мочу одновременно отдельно из каждого катетерика в течение х/*~-1 часа. За такой период обычно собирается, смотря по диурезу, по 25-100 см3 мочи. Выгоднее собирать мочу не в условиях очень повышенного диуреза. Исследование обеих порций показывает, из какой почки получаются пат. примеси, а количественный анализ, т. е. определение уд. веса, точки замерзания, хлоридов, мочевины, сахара (в случае инъекции флоридзина) и т. д., покажет, к-рая из почек ceteris paribus дает мочу, более концентрированную, и насколько так. обр. обладает большей фнкц. способностью. Введение под кожу или интравенозно красок позволит судить об интенсивности их выделения. Bei; это вместе с общими данными клиники позволяет заключить, к-рая из почек больна. а также судить и о степени ее поражения и разрушения.-Такая диагностическая 1С. мочеточников получила огромное значении 60S для определения заболеваний почек и разрешения вопроса о показаниях и возможности операции. При помощи катетеризации мочеточника производится также пиелография, т. е. получение рентгеновского изображения мочеточника, лоханки и чашечек (см. Пиелография). При лечении заболеваний среднего уха применяется К. Евстахиевой трубы. Катетер вводится в нос по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки. Затем катетер поворачивают вогнутой стороной к носовой перегородке и извлекают обратно, пока кривизной почувствуют задний край носовой перегородки. Если теперь катетер повернуть на 180°, то его головка с отверстием окажется против устья Евстахиевой трубы и может быть подведена к нему. Теперь через катетер можно баллоном Полицера произвести продувание барабанной полости именно желаемой стороны, не вовлекая другую, здоровую сторону, в лечебную процедуру. Более тонкий катетер, напоминающий мочеточниковый, может через металлический катетер быть проведенным в самую Евстахиеву трубу и барабанную полость с целью ее опорожнения и введения лекарств. Эти последние инструменты и приемы мало применяются на практике в противоположность очень употребительной К. с продуванием.-К катетерам можно отчасти отнести интубаторы для гортани (см. Интубация).
Лит.: Воскресенский Г., Урология, М., 1924; Плешнер Г., Урологическое исследование. М.-Л., 1925; Casper L., Handbuch der Су-stoskopie, Leipzig, 1923. См. также литературу к ст. Урология.
А. Гагмаи.