Приглашаем посетить сайт
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ (articulatio genu) образован мыщелками бедра, верхним суставным концом болыпеберцовой кости и надколенником (patella). Мыщелки бедра- лятеральный и медиальный-разделены довольно глубокой вырезкой (fossa intercon-dyloidea), в которой прикрепляются крестообразные связки. Медиальный из них в са-гитальном направлении длиннее, уже литерального и сравнительно с последним стоит ниже; однако в сочленении оба мыщелка находятся на одном уровне, так как длинная ось бедра и голени образует тупой угол, открытый кнаружи, более выраженный у женщин. Хрящ выстилает мыщелки со всех сторон, причем на'передней поверхности он переходит с-одно-* го мыщелка на другой по вогнутости (facies patellaris), к которой прилежит при разгибании в суставе своей задней хрящевой поверхностью patella; сзади хрящевые поверхности не сливаются, так как разделены вырезкой. Сбоку на каждом мыщелке выше границы хрящевой поверхности находятся костные выступы-epicondylus medialis et lateralis, из к-рых первый развит сильнее и прощупывается через кожные покровы. Суставные поверхности tibiae разделены меж-мыщелковым возвышением (eminentia in-tercondyloidea), представляющим собой шероховатый гребень, впереди и сзади к-рого имеются небольшие углубления-fossa in-tercondyloidea ant. et post. Обе суставные поверхности выстланы хрящом, плоско вогнуты, и соответственно мыщелкам бедра медиальная длиннее и уже лятеральной. Надколенная чашка (patella) заложена в сухожилии m. quadricipitis и своей гладкой, выстланной хрящом задней суставной поверхностью прилежит к хрящевой передней поверхности бедра. Вертикально идущий гребень разделяет ее сзади на наружный- больший и внутренний-меньший отделы. При выпрямленном в коленном суставе положении конечности надколенник прилежит к facies patellaris; при сгибании он отходит книзу и вдается несколько в промежуток между мыщелками бедра. Рисунок 1. Болыдеберцо-вая кость сверху: 1- meniscus med.; 2-lig. cruciat. post.; 3-lig. cruciat. ant.; 4-meniscus lat.; S-lig. trans-versum genu. Между суставными поверхностями бедра и болынеберцовой кости включены хрящевые образования-мениски, или полулунные хрящи (см; Мениски суставные). Между передними выпуклыми краями менисков натягивается пучок фиброзных волокон-lig. transversum genu (рис. 1). Кроме того внутри суставной полости имеются две связки, называемые крестообразными (lig. cruciata), соединяющие бедренную и болынеберцовую кости и расположенные в сагитальной плоскости таким образом, что взаимно перекрещивают друг друга. Lig. cruciatum ant. располагается впереди задней, начинается от fossa intercondyloidea tibiae ant., идет косо вверх, назад и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности наружного мыщелка бедра (рис. 2); lig. cruciatum post, начи- нается от fossa intercondyloidea tibiae post., направляется косо вверх, вперед и медиально к наружной поверхности внутреннего мыщелка бедра (рис. 3 и 4). Обе связки ограничивают поворот голени внутрь и являются основными в связочном аппарате К. с. Вспомогательный аппарат составляется из lig. collaterale tibiale и lig. collaterale fibulare. Первая натягивается между epicondy-lus medialis femoris и задне-медиальным краем tibiae. Волокна ее в заднем отделе обычно настолько хорошо выражены, что выделяются в отдельную связку-lig.. mediale ac-cessorium, вплетающуюся в задний край медиального мениска. Lig. collaterale fibulare-обычно хорошо выраженный крепкий круглый пучок, натягивающийся между epicond. lat. femoris и головкой fibulae. Иногда и здесь встречаются более или менее выраженные волокна, направляющиеся к наружному краю лятерального мениска в виде lig. accessorium lat. (Rauber); вообще она не заложена, как предыдущая, в толще самой суставной сумки, а отделена от последней и от наружного полулунного хряща слоем жировой ткани и частью сухожилием т. ро-plitei. Все эти связки напрягаются при выпрямленной в суставе конечности, ограничивая гиперэкстенсию и ротацию голени. Спереди располагается мощная связка надколенной чашки (lig. patellae), являющаяся в сущности продолжением сухожилия m. quadricipitis femoris, в котором в виде большой сесамовидной кости включена patella. Эта плоская и довольно широкая связка, начавшись по нижнему краю patellae, постепенно суживается и прикрепляется к tuberositas tibiae. С ней сливаются прилежащие по сторонам lig., s. retinafculum patellae mediale et laterale, являющиеся непосредственным продолжением сухожилия четырехглавой мышцы и располагающиеся по бокам patellae. Вследствие этого при переломах надколенника, если не нарушена целость этих последних связок, сохраняется возможность разгибания в К. суставе. На задней поверхности суставная сумка укреплена связками: lig. popliteum obliquum- довольно прочная связка, идущая от наружного мыщелка бедра косо вниз и медиально; вплетается своими волокнами частью в сумку, частью в fasc. m. poplitei, частью в сухожилие m. semimembranosi; lig. popliteum arcuatum - от наружного мыщелка вогнутостью кверху направляется к средней части сумки под предыдущей связкой, отдавая от выпуклого края поддерживающую ее связку-retinaculum lig. arcuati (Spalteholz), прикрепляющуюся к головке fibulae. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лишь на задней поверхности, на передней же образована частью сухожилием m. quadricipitis, частью широкой фасцией бедра. Синовиальная оболочка выстилает фиброзную изнутри и ограничивает собой полость К. с. Покрыв заднюю поверхность сухожилия четырехглавой мышцы бедра, она
Рисунок 2.
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Рисунок 2. Коленный сустав спереди: 1-meniscus lateralis; 2-lig. collat. fibulare; 3-lig. cruciatum anterior; 4-lig. capit. fibulae; 5-lig. transvers. genu; 6'-meniscus medialis; 7-lig. collat. tibiale; 8- lig. cruciatum posterior. Рисунок 3. Коленный сустав спереди: 1- epicond. lat. femor.; 2-condyl. lateralis femor.; 3-meniscus lateralis; 4-lig. collat. fibul.; 5-разрез lig. cruc. anterior; 6-lig. capit. fibulae; 7-lig. transvers. genu; 8-meniscus med.; 9 - lig. cruciat. post.; 10-lig. collat. tibiale; 11-condyl. med. femor.; 12- epicond. medialis femor. Рисунок 4. Связки коленного сустава сзади: 1-lig. cruciat. post.; 2-lig. collat. tibiale; 3-lig. capit. fibulae; 4- art. tibio-fibul.; 5-lig. collat. fibul.; 6-lig. cruciat. ant.
«прирастает к краям надколенника, вследствие чего этот последний представляется вставленным в передний отдел суставной сумки, как в рамку» (Лысенков). Сращение с сухожилием m. quadricipitis, особенно вблизи надколенника, настолько прочно, что отделить капсулу от сухожилия трудно, а часто невозможно без того, чтобы не вскрыть полость сустава (Шацкий) . Прикрепление капсулы к бедренной rS кости проходит на 1-1,5 см выше края хрящевой сочлен ов-, ной поверхности в обе стороны к мыщелкам бедра в виде дугообразной линии, выпуклостью вниз до уровня боковых связок, располагаясь кнутри от них. При переходе капсулы с задней поверхности Рисунок 5. Завороты сумки сухожилия на бедро сустава (сзади): 1 и 5- образуется ВЫПЯЧИ-задние верхние завороты вание (recessus supe-(лятералышй и медиаль- v\nr\ КПТПППр rrptwv ный); 2-lig.coiiat.fibui.; гюг;, которое вверху 3 и 4- задние нижние за- Сливается СО СЛИЗИ-вороты (литеральный и СТОЙ сумкой ГЛ. qua-медиальный); 6-боковой НтчНпЖч СЬпгчя тпп верхний заворот; 7-пе- ш^Ф11^ 1,ишьа пш редний верхний заворот, cosa suprapatellans) (рис. 5 и 6). Эти образования независимы друг от друга, но часто (в 85%, Шацкий) полости их сообщаются отверстием различной величины вплоть до того, что иногда почти не существует границ между ними (Poirier, Schwarz, Sappey, Rau-ber,Малиновский),причем это обстоятельство чаще наблюдается у женщин. Между синовиальным листком заворота и передней поверхностью бедренной кости заключен обычно довольно толстый слой жировой клетчатки. Отходя от мыщелков книзу, капсула закрепляется по верхнему краю боковых. (наружных) поверхностей менисков, благодаря чему здесь образуются выпячивания- боковые верхние завороты (recessus super. lateralis et medialis, Шацкий). С боковых и передних поверхностей полулунных хрящей капсула опускается и прикрепляется по сочленовному краю tibiae, образуя завороты Тестю: передне-нижние лятеральный и медиальный (recessus anter. infer, lateralis et medialis-Малиновский, Шацкий). Оба заворота со стороны острых граней менисков сообщаются с полостью сустава. Сзади суставная сумка прикрепляется по краю сочленовных поверхностей мыщелков бедра, затем переходит на мениски, с краем к-рых срастается, а отсюда-на болынеберцовую кость, где прикрепляется тотчас под сочленовным краем. Синовиальная оболочка при этом выстилает переднюю поверхность крестообразных связок, оставляя их так. обр. позади себя, т. е. вне суставной полости, и проникая между ними в виде слепого мешка, иногда совершенно отшнуровывающегося.
При переходе оболочки с мыщелков бедра на полулунные хрящи и с этих последних на болынеберцовую кость образуются завороты: задне-верхние-медиальный и лятеральный (recessus poster, sup. medial, et lateralis) и задне-нижние-медиальный и лятеральный (recessus post, infer, medialis et lateralis). Т.о. синовиальная оболочка имеет всего девять заворотов: 1) передний верхний, 2 и 3) боковые медиальный и лятеральный, 4 и 5) передние нижние медиальный и лятеральный, 6 и 7) задне-верхние медиальный и лятеральный и 8 и 9) задне-нижние- медиальный и лятеральный. От места прикрепления синовиальной оболочки по внутреннему и наружному краям сочленовной поверхности patellae отходят хорошо выраженные складки, между листками которых заложены жировые массы- plicae alares; эти складки, сходясь книзу, дают начало более длинной синовиальной складке-plica synovialis patellaris, к-рая, располагаясь в сагит. плоскости, идет назад в направлении к нижнему краю fossae in-tercondyloideae бедра и вместе с крестообразными связками разделяет полость сустава на два отдела-наружный и внутренний.- Уровень прикрепления суставной сумки на бедре располагается таким образом, что капсула спереди и сзади доходит до эпифизарной линии, с боков же (на мыщелках) сумка лишь частично захватывает ее. Это обстоятельство объясняет возможность прорыва эпифизар-ных очагов бедра вперед и кзади, в суставную сумку, и крайнюю редкость 6-прорыва их в стороны . Эпифизарная линия болыпеберцо- ВОЙ КОСТИ распола- рис б завороты сумки гается ниже линии суСтава (сбоку): i-верх-прикрепления сум- ний передний заворот; 2- Kvi грчп rhp рр ттп- tendo m. quadric; 3- раки, resp. вне ее по teUa. ^_lig patellae. 5_ ЛОСТИ. ЫШЗИСТЫе передний нижний заворот; сумки располагают- б-bursa infrapat.; 7-fibu-Ря рлптиртгтяринг) la: «-задний нижний за-ся соотвеилвенни
д-мениск; 1О-зад- прикреплениям су- ний верхний заворот; 11- ХОЖИЛИЙ МЫШЦ И боковой верхний заворот. впереди надколенника. Эти последние (числом 3) располагаются 1) подкожно-bursa praepatellaris subcutanea; 2) между фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы-bursa praepatellaris subfascialis и 3) между сухожилием т. quadricipitis и надкостницей надколенной чашки - bursa praepatellaris subtendinea. Первые две обычно сообщаются и представляют одну двухкамерную полость.-Между lig. patellae и большеберцовой костью имеется обычно хорошо выраженная сумка- bursa infrapatellaris profunda. У места прикрепления одноименной мышцы находится bursa m. poplitei, s. bursa mucosa poplitea. Особенность ее сравнительно с другими (кроме b. mucosa suprapatellaris, см. выше) заключается в том, что она часто сообщается с полостью коленного сустава с одной стороны и с полостью сустава между большой и малой берцовыми костями-с другой. Сумка, заложенная между прикреплением сухожилия m. semimembranosi и медиальйой головки т. gastrocnemii, bursa mucosa semi-membranosa Gruberi, в 50 % сообщается также с полостью К. с. Остальные сумки с полостью сустава не сообщаются. Кровоснабжение К. с. происходит за счет a. femoralis, a. poplitea и a. ti-bialis. От первой в области Гунтера капала (см.) отходит a. anastomotica genu suprema, снабжающая верхне-медиальную область сустава; от a. poplitea отходят аа. genu sup. med. et lat., aa. genu inf. med. et lat. и а. genu media; первые из них снабжают верхние и нижние боковые отделы и заходят на переднюю поверхность, а средняя непарная (a. genu media), прободая сумку, проникает и разветвляется в крестообразных связках. Ветви a. tibialis post.-аа. recurrentes tibia-les post, et ant. - снабжают: первая-ниж-не-лятеральный отдел К. си область сустава между болыпеберцовой и малоберцовой костями; вторая-область наружной части надколенной чашки. Разветвления всех перечисленных артерий, обильно анастомозируя, образуют хорошо выраженную сеть-rete genu, особенно развитую на patella и играющую существенную роль в колятераль-ном кровообращении этой области. Вены чрезвычайно варьируют, но в основном сопутствуют артериям.-Лимф, сосуды переднего отдела К. с. направляются по ходу бедренной артерии к паховым железам (Малиновский); лимфа от задней и частью от боковых поверхностей собирается в 4 лимф. узла, из к-рых один находится под фасцией, у места впадения v. saphena parva в v. poplitea, а три-в клетчатке подколенной ямки, по ходу a. poplitea (Sappey). От этих узлов лимф, пути идут к паховым железам. Ин н е р в и р у ется область К. с. ветвями п. tibialis, n. peronaei и п. femoralis. Первые два снабжают соответственные отделы задней и боковых поверхностей, передняя же получает ветви от п. femoralis, от к-рого также отходят ветви и к коже; кожа нижне-медиального и заднего отделов снабжается ветвями, отходящими от п. saphenus (ram. infrapatellaris) и cutan. surae med.; нижне-лятерального-за счет ветвей п. си-tanei surae lat. Распределение полей иннервации весьма непостоянно, причем нередко имеет место т. н. «перекрытие полей иннервации» (Forster, А. С. Вишневский). Передняя поверхность области К. с. свободна от мышц. Patella прилежит к соответствующей сочленовной поверхности наружного мыщелка бедра и, прикрытая снаружи волокнами сухожилия четырехглавой мышцы, отделена от подкожной клетчатки и кожи лишь фасцией, переходящей сюда с бедра. В заднем отделе расположен ряд мышц, своим прикреплением в области К. с. ограничивающих ромбовидную подколенную ямку-fossa poplitea. Верхне-наружный край ее образован двуглавой мышцей бедра, при- крепляющейся к головке малоберцовой кости. Верхне-внутренний край составлен полуперепончатой (m. semimembranosus) и расположенной более поверхностно полусухожильной (m. semitendinosus) мышцами, к-рые вместе с m. gracilis и т. sartorius прикрепляются к tuberositas tibae в виде «гусиной лапки» (pes anserinus); при этом сухожилие m. semimembranosi вплетается своими волокнами в lig. popliteum obliquum. Нижне-наружный и нижне-внутренний края подколенной ямки образованы головками m. gastrocnemii, прикрепляющимися к зад-не-верхним частям мыщелков бедра. Дно ямки составлено площадкой на задней поверхности бедренной кости (planum popliteum) и задней стенкой сумки К. с. В К. с. возможны 1) сгибание и разгибание, 2) вращение голени кнаружи в конце сгибания и кнутри в начале разгибания, 3) вращение голени вокруг своей продольной оси при согнутом положении колена. При сгибании и разгибании движения происходят между суставным концом бедра и менисками по оси, проведенной через мыщелки бедра перпендикулярно к конструкционной (стволовой) оси нижней конечности. (Конструкционная, или стволовая ось проходит через центр головки бедренной кости, через fossa intercondyloidea femoris и далее через eminentia intermedia tibiae и mal-leolus lateralis.) При вращательных движениях лятеральный мениск фиксируется относительно мыщелка бедра, и скольжение происходит между мениском и суставной поверхностью болыпеберцовой кости. Сгибание в К. с. достигается сокращением т. gastrocnemii и сочетаыным действием m. bi~ cipitis, semimembranosi, semitendinosi, gracilis и sartorii. Из числа этих последних m. biceps при раздельном сокращении при согнутой в К. с. конечности поворачивает голень кнаружи, а остальные-кнутри. Разгибание производится мощной четырехглавой мышцей бедра.
П. Куприянов. Методика исследования К. с. 1. Изменения конфигурации больного К. с. по сравнению со здоровым выясняются путем сравнения обеих конечностей.-2. Наличие припухлости и флюктуации в суставе определяется путем пальпации; последняя может быть истинной при наличии жидкости и ложной при наполнении суставной полости фунгозными массами. Флюктуацию в К. с. определяют, охватывая пальцами одной руки заворот суставной сумки сверху и снутри, а другой-снизу и сбоку. Нажимая одной рукой на сумку, ощущают приподнимание другой руки. Ложная флюктуация при фунгозном суставе отличается от истинной тем, что она констатируется на маленьком участке колена, не передается с одной стороны сустава на другую и при ней отсутствует четкое баллотирование patellae. Баллотирование дает иногда ощущение тактильное, иногда же слуховое от удара patellae (choc rotulien франц. авторов) о мыщелки бедра, получаемое только при наличии между patella и мыщелками жидкости, к-рая при толчке перемещается в боковые участки суставной сумки.-3. Определяется состояние синовиальной, к-рая «79 в норме не прощупывается, а при утолщении прощупывается в виде валика на границах заворотов сумки. - 4. Связочный аппарат колена исследуется на наличие а) болевых точек на местах прикреплений боковых связок; б) боковой подвижности при вытянутом положении конечности (разрыв или растяжение боковых связок, самих или вместе с крестообразными); в) наличие ротационных движений голени по отношению к бедру, в вытянутом состоянии (повреждение боковых и крестообразных связок); г) амплитуду флексии и экстенсии в коленном суставе; д) состояние поперечной подвижности patellae (исчезновение ее говорит за анкилоз К. с, в к-ром patella принимает участие); е) наличие передне-задних движений (mouvements de tiroir-движения выдвижного ящика) при повреждении крестообразных связок: исследуемый лежит на столе, пригибая бедро к тазу и голень к бедру до тех пор, пока стопа не станет всей поверхностью на столе; в этот момент исследующий, схватив обеими руками верхнюю часть голени, тянет ее к себе (напоминает выдвижение ящика). При поврежденных крестообразных связках происходит отчетливое передвижение голени сзади наперед- скольжение planum tibiae по мыщелкам. Наличие противоположного движения (задвигание ящика) бывает при повреждении крестообразных связок плюс суставная сумка, особенно-боковых связок, наружной или внутренней.-5. Состояние m. quadricipi-tis.-6. Состояние подколенной ямки. Патология К. с. Пороки развития К. сустава разделяются на врожденные аномалии а) пателярного аппарата и б) различных других составных частей К. сустава.- А. Врожденные аномалии пателярного аппарата согласно классификации Кирмисона (Kirraisson) делятся на отсутствие пателярн. аппарата и вывих чашки. Отсутствие patellae проявляется тем, что при согнутых коленях передняя поверхность их уплощается. Пальпация обнаруживает оба мыщелка с бороздкой между ними. При активной экстенсии обнаруживается отсутствие patellae при почти нормальной функции. Расстройство функции наблюдается при одновременном существовании слабости коленного аппарата.-Терапия-длительная электризация и массаж; такого рода лечение иногда давало толчок к последующему появлению костных очагов там, где даже рентген устанавливал полное отсутствие всякого костного вещества (Кир-мисон, Nove-Josserand). Это объясняется вероятно тем, что в известном проценте случаев данная аномалия является только замедленным развитием. Там, где отсутствие patellae вызывает чрезвычайное расслабление сустава и нарушает его' функцию, следует прибегнуть к ношению наколенников. Врожденные вывихи patellae почти всегда происходят наружу. По Бессель-Гагену (Bessel-Hagen), они делятся на luxatio incom-pleta, intermittens et completa permanens. При неполной люксапии patella помещается впереди наружного мыщелка. Интермити-рующие вывихи происходят только при особых движениях, обычно при сильных сгиба- ниях колена. При полной люксации patella остается все время вывихнутой и помещается на наружной поверхности мыщелка. Люксация patellae обычно проявляется после того, как ребенок начинает ходить, иногда в возрасте 10-12 лет.-С имптоматоло-г и я: уплощение колена, западение меж-мыщелкового пространства, стдяние patellae над или кнаружи от наружного мыщелка; расстройства функции, если нет боли и выпота, часто мало выражены. Luxatio intermittens обычно сопровождается внезапными болями и нарушениями функции-нога моментально отнимается, подкашивается. Отсюда у таких детей боязливость и неуверенность в походке.-Лечение: ношение наколенников Гаудека (Haudek), массаж, электризация. В упорных случаях-операция на костях (в виду молодого возраста пациента и незаконченного роста нерациональна), на суставной капсуле; операция фиксации patellae при помощи фасциальных образований, свободных или на ножке; таковы: 1) операция Крогиуса (Krogius) (рис. 7 и 8), 2) операция Гебеля (Gobell) (рис. 9 и 10), 3) операция Клаппа (Klapp) (рис. 11).
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Образование двойного лоскута по Krogius'y. Смысл операций ясен из прилагаемых рисунков.-Patella bipartita описана впервые Грубером (Ленинград; 1883); данная аномалия-разделение patellae вдоль, поперек или косо на 2 или более частей- может представлять клин, интерес при обнаружении после травмы, когда может быть смешана с переломом (для диференциального диагноза нужен рентген, снимок другой конечности) или. когда сопровождается болезненным апофизитом с последующим гидрар-трозом, иногда симулируя tbc. Лечения patella bipartita не требует.-Б. Врожденные деформации колена, a) Genu recurvatu m-одностороннее или двустороннее - характеризуется гиперэкстенсией К. с, причем голень образует с бедром угол,. открытый кпереди, тупой, прямой или даже острый-до возможности соприкосновения передних поверхностей голени и бедра. Genu recurvatum обычно сопровождается другими врожденными дефектами колена и рассматривается как первая степень врожденного вывиха голени кпереди. - Лечение: при вправимых-после вправления иммобилизация в положении флексии. В трудных случаях вправление производится под общим наркозом. При невозможности вправления- остеотомия tibiae с удлинением сухожилия m. quadricipitis и др. б) Врожденный рецидивирующий вывих колена на почве слабости связочного аппарата. Описаны
Рисунок 9.
Рисунок 10.
Свободная апоневротичсская пластика по <Ш>е11*у. случаи излечения посредством швов и пли-кации суставной сумки, в) Врожденная флексия колена. Приобретенные деформации К. с: genu valgum, varum et recurvatum. a) Genu valgum, X-B e iп. В норме косо идущее бедро соединяется с вертикально стоящей большеберцовой костью под углом, открытым наружу, в 170-177°. Уменьшение этого угла, к-рое обычно не переходит за 145°, создает условия для genu valgum.-Степень genu valgum определяется расстоянием между внутренними лодыжками при сомкнутых коленях; этими показателями обычно и пользуются при массовых обследованиях. Genu valgum может быть односторонним или двусторонним. Как правило при согнутом колене эта деформация исчезает.-Симптомы субъективные: боли, усталость при стоянии и ходьбе, особенно при ношении тяжестей, нарушение походки, которая становится раскидистой во избежание сталкивания коленей. Одновременно существует pes valgus, изредка-varus, косое стояние таза и сколиоз. По способам возникновения genu valgum делят на: 1) врожденные (редко); 2) травматические--при разрывах внутренних боковых связок, неправильно сросшихся переломах бедра и tibiae (изредка); 3) воспалительные (иногда при tbc, osteomyelitis, arthritis deformans и neuropathica); 4) паралитические-при спинальных детских параличах; 5) рахитические-очень часто у детей 1-5 лет с цветущим рахитом при наличии других рахитических искривлений; 6) статические, как деформация от отягощения (Ве-lastungsdeformitaten),--очень часто в возрасте 13-18 л., особенно у мальчиков с нежным сложением при стоячей профессии (у пекарей, кузнецов, столяров, носильщиков, кельнеров и т. д.). Большое практическое значение имеют только две последние группы, к-рые еще часто обозначаются по возра
Рисунок 11. Фасциалъная
пластика по Klapp'y. стному принципу-genu valgum infantum et adolescentium.-Л е ч е н и е по возможности должно быть причинным. При рахите-антирахитическое лечение; следует удерживать от раннего хождения.-При genu valgum взрослых главное лечение-перемена профессии. В виду связывания многими авторами этой формы также с поздним рахитом рекомендуется и здесь общее укрепление организма постоянным пребыванием на воздухе и солнце, избегание долгого стояния с развернутыми ногами; рекомендуются походка с повороченными внутрь носками, ортопедические вставки, набивки на каблуки с внутренней стороны. При сильных рахитических искривлениях - редрессирую-щие шины и аппараты с гимнастикой и массажем в виду возможности расслабления связочно-сумочного аппарата. При сильных искривлениях и rachitis florida-редрессация с гипсовой повязкой. При законченном рахите и неуспехе шинного лечения-оперативное вмешательство: обычно остеотомии- клиновидные или линейные.-б) Genu г е -с u r v а % u m-редкая деформация-делится на: 1) врожденные; 2) травматические-при разрыве связочного аппарата, особенно lig. cruciatum; 3) воспалительные, особенно при arthropathia tabetica; 4) паралитические- при частом или полном параличе разгибателей колена; 5) статические, особенно после перелома; 6) рахитические. - Отсутствие tibiae - частичное, обычно-нижней части, или полное.-Симптоматология-резкая постоянная флексия в колене. Пальпация и рентгенограмма обнаруживают наличие одной малоберцовой кости. Причина (по Riese)-остановка развития на почве тесного амниотического мешка. В виду тяжелого нарушения функции предлЬжен и выполнен целый ряд остеопластических операций. Повреждения К. с. делятся на закрытые и открытые.-1. Закрытые повреждения К. с. различаются по механизму происхождения и по роду полученного повреждения, а) По механизму происхождения повреждения К. с. делятся на контузии и дисторсии, к-рые различаются по след. признакам: при контузии имеется дело с прямой травмой, при дисторсии-с непрямой -т при контузии обычно имеется то или другое повреждение кожи, при дисторсии его нет; болезненность при давлении обнаруживается при контузии в наибольшей степени на месте контузии, при дисторсиях-на местах прикрепления боковых связок.-Установление механизма происхождения важно для установления диагноза т. н. внутрисуставных повреждений (Binnenverletzungen) тем более, что рентген может быть полезен только при повреждении костей сустава.-По-врежденияотконтузийидистор-сий К. с. 1. Параартикулярные: простые экхимозы, гематомы в подкожной клетчатке или в многочисленных серозных сумках, разрывы сухожилий или связки patellae.- Лечение по обычному принципу-сначала холод и покой, потом тепло и движение. При обширных кровоизлияниях для ускорения рассасывания-пункции; при разрыве сухожилий и связок - шов. 2. Повреждения тех или Других составных частей К.с, а именно: синовиальной оболочки, связок, полулунных хрящей, костей. Повреждение синовиальной оболочки влечет кровоизлияние в сустав - гемартроз. При лечении гемартроза К. с. применяются два способа: 1) старый классический'-покой, холод, иммобилизация на 15 дней (Lecene) с пункцией или без, нее. Доследующее усиленное физ.-терапевтич. лечение-массаж, ванны, суховоздушные ванны, грязи. 2) Способ Виллемса (Willems) - ранние повторные пункции и активные движения без шин и холода.--П овреждение связо к-боковых, задней и крестообразных. Механизм повреждения и диагностика ясны из данных анатомии и физиологии связочного аппарата. В частности определяются болевые точки, подвижность. А. Симптомы повреждения боковой внутренней связки (ligamentum collaterale tibia-le). 1) Резкая болезненность при пальпации нижнего прикрепления ее на верхней части внутренней поверхости tibiae, немного выше уровня tuberositas ant. tibiae, области верхнего ее прикрепления и по ходу всей связки. 2) Нарушение подвижности, к-рое определяется так: конечность вытянута, левая рука прочно фиксирует нижний конец бедра, правая отклоняет голень кнаружи. Отсутствие наружной инфлексии говорит за целость связки, болезненность при этом акте говорит за растяжение, ясная инфлексия до прямого угла-за одновременный разрыв крестообразных связок (Lejars).-Б. Симптоматология разрыва наружной связки: 1) болевые точки на местах прикрепления; 2) подвижность, испытываемая как и при повреждении внутренней связки, но в обрат-ком направлении.-В. Повреждение задней связки определяют наличием небольшой и болезненной гиперэкстенсии по сравнению со здоровой ногой, плотно фиксируя бедро к постели и одновременно поднимая голень. Большая амплитуда гиперэкстенсии указывает на повреждение ligamenti cruciati.- Г. Повреждение крестообразных связок. Симптоматология при разрыве передней крестообразной связки имеется гиперэкстенсия колена, и бедро смещается кзади по tibia или tibia скользит вперед. При разрыве задней связки бедро может быть оттянуто вперед или tibia-кзади по бедру. Разрыв обеих этих связок происходит более редко. Диагностика определяется наличием симптома выдвижного ящика (см. выше), усиленной ротации при со-гнутии колена, бокового смещения при согнутом положении колена (разрыв обеих крестообразных связок и одной или обеих боковых), отрывов костных частей на рентгенограмме, болей и выпота в суставе.-Разрыв крестообразных связок бывает редко, только при тяжелых повреждениях (вывихах), и часто связан с отрывом кусков костей на местах прикрепления их и разрывом боковых связок, особенно-медиальной.-Лечение. Вначале гипсовая повязка в полусогнутом положении может дать прекрасные результаты; потом обычные физ.-терап. процедуры. При безуспешности-артротомия с удалением фрагментов костей и последующим швом или пластикой крестообразных связок.-Д. Повреждение полу лунных хрящей - см. Мениски суставные. Повреждения patellae разделяются на вывихи и переломы. - Вывихи patellae наичаще бывают кнаружи под влиянием прямой травмы (толчок во внутренний край patellae при согнутом колене) или, чаще, непрямой: сокращение m. quadricipitis в момент абдукции голени при согнутом колене, неловкий прыжок, падение. Предрасполагающие моменты: малые размеры наколенника, X-Bein, уплощение края наружного мыщелка бедра, расслабление и растянутость суставной сумки на почве хрон. выпота и т. п. Вывихи могут быть полные и неполные.-Симптомы полного вывиха: patella выдается снаружи К. с; вверх идет сухожилие m. quadricipitis, вниз-lig. patellae; колено слегка согнуто, в положении X-Bein, голень ротирована кнаружи, в суставе выпот. Вправление производится прямым давлением при расслабленном m. quadriceps; накладывается давящая шина в вытянутом положении на 2-4 недели.-При неудовлетворительном ходе лечения и расслаблении сумки надо ожидать привычного. вывиха, при к-ром показано оперативное лечение (см. выше-врожденный вывих patellae); очень редки вывихи кнутри, равно как и вывих с перекручиванием по вертикальной оси. - Переломы patellae - см. Надколенник. Свободные тела в К. с, или суставные мыши, бывают одиночными и множественными. По возникновению делятся на травматические и патологические. Травматические возникают при дисторси-ях, контузиях, внутрисуставных повреждениях и пр., причем образование этих тел иногда идет очень постепенно в виде особого процесса osteochondritis dissecans, обычно у молодых субъектов между 15 и 35 годами. Патологические образуются при различных хрон. артритах, сопровождающихся разращением сосочков синовиальной оболочки и отложением фибрина в суставе.- Симптомы: 1) наличие б. или м. подвижного инородного тела в суставе; 2) нередко хрон. серозный выпот; 3) припадки ущемления: мгновенные режущие боли, иногда с коляп-сом, мгновенная остановка движения в суставе с б. или м. длительной болезненной сгибательной контрактурой. Такие припадки нередко упорно повторяются. Осложнения: хрон. синовит, разболтанность сустава, деформирующий артрит.-Диагноз иногда подтверждается рентгеном, обнаруживающим в суставе инородное тело при наличии у него костного ядра.-Лечение состоит в удалении свободных тел путем артротомии. При одиночных телах-малый разрез над предварительно фиксированным телом, при множественных телах-б. или м. широкая артротомия. Среди открытых повреждений К. с. целесообразно выделить огнестрельные. Они превалируют над огнестрельными ранениями других крупных суставов, составляя, согласно статистическим данным трех последних больших войн (Франко-прусской, Русско-японской и мировой войны 1914-18 гг.), от 28,6% до 54% всех ранений суставов. Частота ранений К. с. объясняется большим пространством, к-рое К. с. занимает на нижней конечности: один reces-sus superior располагается на протяжении всей нижней трети бедра.-По анат. признаку огнестрельные ранения колена делятся на след. группы: 1) сквозное ранение синовиальной сумки, 2) слепое ранение синовиальной сумки (с застрявшей пулей), 3) ранение синовиальной сумки и кости, 4) ранение с переломом суставных концов, 5) ранение с размозжением суставных концов (по Leriche-Lecene'y). Первые четыре группы при массовой подаче помощи раненым (полевая война) требуют консервативного лечения с иммобилизацией. При ранениях пятой группы необходимо первичное debridement с иммобилизацией. Позиционная война при относительно малом количестве пулевых ранений и близости леч. организаций побудила французов в войну 1914-18 гг. при подходящих условиях применить более активные методы лечения в первые часы после ранения с целью предотвращения инфекции и более быстрого восстановления функции сустава. При ранении одной синовиальной сумки с успехом применялась эксцизия входного и выходного пулевых отверстий с осмотром через расширенные отверстия полости сустава и самым тщательным гемостазом во избежание гемартроза, после чего обе раны зашивались наглухо. При наличии в полости К. с. пули последняя удалялась либо через иссеченный пулевой канал либо через отдельный разрез. Виды воспалений К. с. при ранениях, осложненных инфекцией.-1. Synov itis sero-fibrinosa. Сустав выполнен жидкостью с большими хлопьями фибрина. Синовиальная оболочка красна и покрыта клейким волокнистым слоем, состоящим из смеси синовиальной жидкости с фибрином. В.первые 24 ч. бактерии обычно не обнаруживаются, и процесс может даже при значительном подъеме t° закончиться благоприятно.-2. ЭмпиемаК.с. обычно развивается из предыдущего вида и характеризуется наличием свободного гноя в суставе с расплавлением внутренних слоев суставной капсулы. Сустав напряжен и резко болезнен.-3. Флегмона сумки сустава чаще возникает из предыдущей формы, иногда первично, представляет прогрессирующее гнойное воспаление всего соединительнотканного суставного аппарата. Сумочная флегмона завершается тотальным нагно-нием сустава с поражением нередко и костных суставных концбв. Лечение тяжелых гнойных поражений К. с. сводится к широкому вскрытию сустава, дренированию и иммобилизации.-По разным нем. авторам смертность от ранения К. с. колеблется от 4,3% до 20,4%. О фнкц. результате дают представление след. данные Эрлахера (Ph. Erlacher), к-рый исследовал 260 выздоровевших после ранения К. с. и нашел среди них: 139 анкилозов, 8 болтающихся суставов, 74 с сильно ограниченной подвижностью, 36 с умеренно ограниченной подвижностью, 3 с нормальной подвижно-ностью.-Ранения колотые и резаные, к которым относится большинство т. н. случай- Д и ф е р е н ци а л ь на я диагностика м е ж - дуэмпиемой и сумочной флегмоной (no Landois-Payr'y). Эмпиема Сумочная флег- мона Консистенция Упругая флюк- Сустав напух- сустава при туация ший. Флюктуа- пальпации ция часто неясная | Внешний вид Вначале отсут- Сильный воспа- сустава ствие воспалит. лительный отек изменений в окру- мягких частей и 1 жающих сустав кожи, перфора- i тканях. Позднее ция сумки, па- i | параартикулярн. раартикулярные припухлость абсцесы Пробный Много гноя Гноя мало или прокол он совсем отсутствует Активная В начальном Активные дви- подвижность стадии хорошая жения невозмож- и сравнительно ны. Активная мы- j малоболезненная; шечная фиксация с прогрессирова- потеряна нием процесса- хуже. То же и с мышечной фикса- цией Боли Вначале незна- При пассивных чительные движениях очень сильные боли Положение Больной прини- Б-ной не может сустава мает активное по- активно фиксиро- ложение, при ко- вать сустав и дер- тором он имеет жит его в пассив- наименьшие боли ном положении в суставе (сред- ПОКОЯ 1 нее положение) и ; фиксирует сустав ; \ рефпекторно мыш- цами Ощупывание Болезненна то- Весь сустав при лько суставная дотрагивании бо- сумка; при влече- лезнен. Сильные нии и толчках боли при влече- нет болей, подко- нии и толчках. ленная ямка не- Подколенная ям-: болезненна ка б. ч. напухла и болезненна Общее Не особенно на- Тяжко наруше- состояние рушено; t° до 39° но; септическое состояние, сухой язык, высокая t° и ознобы. Эмбо- | лии ных ранений К. с, могут дать такую же пат. картину и требуют такого же лечения, как и предыдущие. Контрактуры, анкилозы и паралитические деформации колена. - Контрактуры могут быть дерматогенные, миогенные, неврогенные и артрогенные. Дерматогенные возникают на почве травм, ожогов, язв и т. п. Миогенные имеют в основе а) ишемию на почве тугих и длительных повязок, перевязок кровеносных сосудов; б) мышечные рубцы после повреждений и воспалений; в) нутритивные укорочения при длительном покое из-за переломов, заболеваний суставов и пр.-Артрогенные контрактуры вызываются сморщиванием мягких частей (суставная сумка, связки) при заболеваниях суставов. Благодаря перевесу сгибателей над разгибателями контрактура колена встречается преимущественно в виде флексии, которая для опорной функции нижней конечности очень невыгодна в противоположность контрактуре в экстенсии. Флексия часто комбинируется с абдукцией.-Т е р а п и я различает свежие и застарелые случаи. Первые лечатся активными и пассивными движениями, теплом (ванны, горячий воздух, диатермия и пр.), массажем и электризацией, впрыскиванием растворяющих рубцы веществ (фибролизин и пр.). В более упорных случаях-постоянное вытяжение, шинные аппараты с редрес-сирующими приспособлениями, осторожное насильственное redressement в наркозе. В застарелых случаях приходится прибегать к оперативному лечению: иссечению рубцов и пластич. закрытию дефектов (итальянская пластика, трубчатый лоскут по Филатову) и к удлинению, пластике и перерезке сухожилий и мышц при миогенных контрактурах. При артрогенной контрактуре применяются остеотомия во всех ее модификациях и резекция. Анкилозы. Единственной причиной анкилоза является артрит в разных формах. Иммобилизация сама по себе без артрита не может вызвать анкилоз. По характеру спайки анкилозы делят на неполные фиброзные и полные костные. Показаниями для операции при анкилозе К. с. служат 1) фиксация сустава в порочном положении, невыгодном для функций конечности, 2)настойчивое желание б-ного вернуть утраченную подвижность сустава. - Существует много способов мобилизации оперативным способом анкилозированного К. с. (рис 12 и 13). Отдаленные результаты
_
Рисунок 12.
Рисунок 13.
Рисунок 12. Фасциальная прокладка по Рауг'у. Рисунок 13. Артропластика по Рауг'у. Воспаления слизистых сумок области К. с. делятся на острые и хронические. Острые возникают или через прямые повреждения или per continuitatem со стороны инфицированных соседних частей. Наиболее часто приходится иметь дело с воспалениями препателярных сумок и сумок подколенной ямки. - Острые воспаления препателярных сумок характеризуются общими и местными симптомами воспаления, причем последние соответствуют анат. локализации сумки. Помимо локализации впереди чашки bursitis praepatellaris отличается от воспаления К. с. отсутствием припухло- сти всего сустава, баллотирования patellae и резкого ограничения подвижности.-Хрон. воспаление возникает или как исход острых или самостоятельно на почве хрон. травмирования (у паркетчиков, кровельщиков, литейщиков и т. п.). Диагноз bursitis praepatellaris определяется наличием кистозной опухоли с типичной локализацией, упруго-эластической или флюктуирующей, мало или совсем не болезненной, покрытой нормальной подвижной кожей. Бурситы подколенной ямки имеют вид кистовидных опу
Рисунок 14. Трансплантация сустава по Lexer'y.
холей и сопровождаются напряжением, болью, усталостью, затруднением сгибания, ходьбы, восхождения по лестницам, нередко парестезиями и невральгиями. Такие кисты лучше видны при разогнутом колене, а лучше ощупываются при согнутом. Нужно ди-ференцировать от аневризм, холодных абс-цесов, опухоли и т. п. При диференциальном диагнозе надо иметь в виду возможность специфических заболеваний сумок (tbc, сифилис, гонорея, подагра и пр.), к-рые помимо специфического лечения в упорных случаях также могут потребовать хир. вмешательства.- Лечение: нагноившиеся кисты должны быть разрезаны; хрон. кисты как правило не уступают терап. лечению. Хир. вмешательство показано при нарушении функций, больших размерах кисты и болях. Пункция бесполезна, а иногда опасна; единственное рациональное вмешательство-экстирпация. Опухоли в области К. с. Из кожи, подкожной клетчатки и апоневроза исходят липомы, фибромы, миксомы, саркомы и карциномы. В слизистых сумках наблюдались фибромы, хондромы, остеомы, миксомы, саркомы. Из суставной сумки и в частности из синовиальной оболочки исходят фибромы, хондромы, саркомы и имеющие особенный клин, интерес-липомы. Липомы наблюдаются либо в виде ограниченных опухолей величиной с орех, вишню или же в виде т. н. lipoma arborescens^-древовидной липомы, занимающей б. или м. значительные участки синовиальной оболочки и исходящей из жира в дупликатурах синовиальной оболочки.-Диагноз внутрисуставных опухолей затруднителен в виду неопределенных симптомов, напоминающих таковые при суставных телах, но без болей. Из хрящей и костей исходят картилягинозные экзостозы, хондромы и саркомы. Последние, прорываясь в сустав, могут давать повод к смешению с туберк. гонитом. Диагноз устанавливается рентгеном; те же опухоли могут исходить из patella и в таком случае легко диагносцируются и оперируются. Из операций, имеющих место в К. с, должна быть КОЛИБАЦИЛЁЗ упомянута трансплантация не только отдельных костей, но и целого К. с, взятого от свеже ампутированной конечности или от трупа, предложенная и с успехом выполненная Лексером (Lexer) (рис. 14). в. недохлсбов.
Лит.: Варшавский С, О гигромах коленного сустава, дисс, М., 1880; Вельяминов Н., Учение о болезнях суставов, Л., 1924; Волкович Н., Повреждения костей и суставов, ч. 2-Повреждения суставов, Киев, 1928; Малиновский К., О заворотах коленного сустава, Рус. хир. обозр., т. I, кн. 2, 1903; о н ж е, Лимфатическая система нижних конечностей, дисс, Витебск, 1906; Шацкий А., Хирургическая анатомия коленного сустава в связи с вопросом о дренаже его, Л., 1924; Fick R., Anato-mie und Mechanik der Gelenke (Hndb. d. Anatomie, hrsg. v. R. Bardeleben, B. II, T. 1-3, Jena, 1904-11); Henderson M., Chronic non inflammatory lesions of the knee joint, Arch.of surgery, v. VI, 1923; К 1 a p p R., Operationen am Kniegelenk (Chirurgische Opera-tionslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kiimmell, B. V, Leipzig, 1923; рус. изд.-печ.); L e с ё n e P. et Leriche R., Therapeutique chirurgicale, t. I, P., 1926; P а у r, Der heutige Stand d. Gelenkchirurgie, LI Tagungder deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, В., 1927; Reichel P., Die Chirurgie des Kniegelenkes und Unterschenkels (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С Garre, G. Kuttner u. E. Lexer, B. VI, Stuttgart, 1923); Sonntag В., Verletzungen und chirurgische Krankheiten d. unteren Extremitat, Lpz., 1923. КОЛИБАЦИЛЁЗ (colibacillosis), заболевания, вызванные кишечной палочкой (Bact. coli commune) или ее многочисленными разновидностями (группа Bacterium paracoli). Очень редко К. бывает экзогенным, т. е. причиной заражения является кишечная палочка, попавшая в организм извне. Это может случиться например при пользовании инфицированным наконечником для промывания родовых или мочевых путей. Инфекция может проникнуть и другим путем. Фишер (Fischer) упоминает об эпид. вспышке после употребления в пищу пирожков и колбас, содержавших кишечную палочку. Эб (Haibe) изолировал штамм Bacterium coli из мясного паштета, вызвавшего заболевания у группы лиц. Этот штамм аглютини-ровался сывороткой больных в разведении 1 : 200. Нужно однако заметить, что большинство наблюдений относительно экзогенного К. недостаточно доказательно. При э н д о г е н н о й инфекции причиной заболевания является кишечная палочка, живущая в качестве сапрофита в пищеварительных путях, что объясняется уменьшением сопротивляемости организма или быть может мутацией палочки. В таких случаях она вызывает местные поражения или общее заражение организма (колисепсис). Местно К. развивается в кишечнике, в желчных путях, мочевых и половых органах. Первичные локализации в других органах бывают значительно реже. Все эти процессы по клин. течению особенностей не представляют. 1. Bacterium coli может вызвать картину местной холеры (cholera nostras), гастроэнтеритов, особенно у детей, и колитов (coli-colitis). При последних нередко констатируются язвенные поражения слизистой. Однако вопрос о роли Bacterium coli при указанных процессах еще не вполне выяснен, так как выделенные из испражнений у больных кишечные палочки не имеют определенных отличительных особенностей. Более ясна и доказательна роль кишечной палочки при некоторых формах апендицитов и особенно перитонитов. Bact. coli можно считать этиологическим фактором при апендицитах в том случае, если этого микроба можно выделить в чистом виде из развившегося в окружности отростка инфильтрата или абс-цеса. Некоторые формы перипроктитов также вызываются кишечной палочкой. Следует еще отметить, что имеются описания случаев, протекавших, как брюшной тиф, причем описываемая бацила была находима не только в испражнениях, но и в крови; сыворотка пациентов специфически аглютини-ровала возбудителя (colibacillosis pseudoty-phica-см. Паратиф). По мнению Санарел-ли (Sanarelli) алгидный стадий холеры обусловливается способностью холерных вибрионов активировать в организме кишечную палочку. В результате активации развивается колибацилёз; эта теория нуждается в проверке. 2. Нередко кишечная палочка из области кишок проникает в ductus choledochus и восходящим путем вызывает поражения желчных путей в виде ангиохолита и холецистита. Те же процессы могут повидимо-му развиться и при гематогенной инфекции. К. особенно развивается в печени при имеющихся в ней пат. изменениях, к числу которых нужно отнести рак, эхинококк и особенно-желчные камни. Наунин (Naunyn) напр. нашел Bact. coli в 80% наблюдавшихся им случаев поражения желчных путей, главн. обр. при камнях желчного пузыря. Последние нередко заключают в себе кишечную палочку (Bacmeister).-3. Обычным возбудителем инфекционных процессов в мочевых путях является также кишечная палочка. Она распространяется чаще восходящим путем и служит причиной развития циститов, пиелитов и пиелонефритов. При легких формах инфекции наблюдают только бактериурию. Благоприятствует заражению существование препятствий для выделения мочи, как это бывает при стриктурах мочеиспускательного канала, при беременности благодаря давлению увеличенной матки, при увеличении предстательной железы, при мочевых камнях и задержке мочи вследствие поражения спинного мозга. Часто развиваются циститы и особенно пиелиты при фосфатурии. Кишечная палочка у здоровых может быть обнаружена в нижнем отделе мочеиспускательного канала, откуда она при вышеуказанных благоприятных условиях проникает в мочевой пузырь и выше. Способствующим моментом может служить и катетеризация. У женщин и у маленьких детей урологический К. часто развивается при условиях совершенно неясных, без предшествующих изменений в мочевых путях. Процесс протекает в виде лихорадочных пиелитов, которые обычно дают благоприятный исход несмотря на затяжное течение. Следует отметить наблюдения педиатров Л. Мейера, Штольте и Шеера (L. Meyer, Stolte, Scheer), показавших, что эти пиелиты у детей иногда быстро ликвидируются назначением больших доз витаминов А или С (ежедневно 100 г апельсинного сока). Можно поэтому думать, что ' такие формы развиваются на почве авитаминоза. При распространении инфекции нисходящим путем Bacterium coli проникает из кровеносных или лимфатических 13 КОЛИВАЦИЛЁЗ путей; выяснить пути заражения удается далеко не во всех случаях. 4. К. женских половых органов является нередким заболеванием, что объясняется близким соседством заднепроходного отверстия. В литературе имеются даже указания на полное сходство в некоторых случаях между расой кишечной палочки из поражений половых путей пациентки и выделенной у нее же из испражнений. Bact. coli находили в белях при метритах, в гное сальпингитов и в нагноившихся кистах яичника. По мнению некоторых упорные запоры на почве беременности благоприятствуют проникновению Bact. coli через стенку кишечника в половые пути.-- 5. В редких случаях кишечную палочку в качестве патогенного деятеля обнаруживали при плевритах, эндокардитах, мастоидитах, эпидидимитах, бартолинитах и в гное кожных абсцесов. Довольно многочисленные описания имеются относительно гнойных менингитов колибацилярного происхождения, причем кишечная палочка в нек-рых случаях играла роль вторичной инфекции, присоединившейся к туб. или менингокок-ковому менингиту. Колисепсис. Описанные выше местные формы К. могут быть источником развития последовательного сепсиса. Не исключено впрочем, что в ряде вышеописанных случаев местным страданиям предшествуют общие явления колибацилярной бактериемии. Типичный colisepsis наблюдается приблизительно в 10-15% всех случаев сепсиса. Клиническими признаками наступившего общего заражения нужно считать ин-термитирующий, реже-ремитирующий тип лихорадки, ознобы, ухудшение общего состояния, быстрое исхудание, сухость языка, увеличение селезенки. Все эти симптомы нехарактерны; они наблюдаются при сеп-. сисах независимо от их этиологии. Следует отметить одну особенность, а именно, что образование метастазов при колисепсисе бывает сравнительно редко. По статистике Якоба (Jakob) из 45 больных метастазы наблюдались лишь у 11. Чаще определяется эндокардит, изредка-гнойные фокусы в печени, почках, селезенке и легких. Если к сепсису присоединяется бронхопневмония, то из легочных поражений иногда удается выделить Bact. coli в чистом виде (колипневмония) или в смеси с пневмококком. У многих пациентов замечается высыпание герпеса в окружности рта, а также одновременно на слизистой верхней и нижней губы, десен и твердого нёба. Эта одновременная локализация герпеса на слизистой рта по мнению Шотмюллера (Schottmuller) очень характерна для коли-сепсиса. Изменения крови при общем заражении кишечной палочкой нехарактерны; часто имеется увеличение числа лейкоцитов. Bact. coli сравнительно редко обнаруживается в крови. В некоторых случаях сепсис может быть вызван и Bact. para-coli.-В зависимости от исходного пункта инфекции картина б-ни представляет свои особенности. Колисепсису в связи с поражением кишечника часто предшествует септический тромбоз воротной вены (при пери- тифлите, апендиците, кишечных язвах). Общее заражение на почве заболевания желчных путей обычно сопровождается значительным увеличением печени, развитием желтухи и множественных печоночных абсцесов. Первичная локализация кишечной палочки в мочевых путях с последовательным развитием сепсиса наблюдается особенно часто. В этих случаях инфекция проникает в кровь из мочеиспускательного канала, пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Катетеризация или бужирование также могут вызвать повышение t° (Kathe-terfieber) с ознобами, причем в крови находят , иногда повторно, Bact. coli. Эта легкая форма сепсиса обычно непродолжительна, выздоровление наступает спустя несколько дней; с прекращением лихорадки исчезает и возбудитель из крови. Инфекция после манипулирований в мочеиспускательном канале, как показали исследования, попадает в кровь через небольшие дефекты слизистой. Если у пациента имеются благоприятствующие заражению изменения в мочевых путях (особенно застой), то катетеризация может повлечь за собой развитие тяжелой формы сепсиса. Часто при этом констатируют тромбофлебит в plexus prostaticus и абсцесы предстательной железы. Из заболеваний женской половой сферы, осложняющихся колисепсисом, следует упомянуть об аборте; реже это бывает после нормальных родов. Особенностью является развитие флебитов в области нижних конечностей и тромбоз venae uterinae. В литературе имеется несколько описаний общего заражения после колибацилярного вагинита. Пат.-анат. изменения, вызываемые кишечной палочкой, никаких особенностей не представляют. При местных поражениях обычно наблюдается нагноительный процесс. Френкель (Е. Fraenkel) обнаружил в мозгу фибринозные и гиалиновые тромбы и большое количество пигмента в лимф. пространствах; иногда видны мелкие очаги размягчения.--Д и а г н о з. Бактериол. распознавание имеет первенствующее значение, т. к. К. не свойственны какие-либо характерные симптомы. Только описанная выше форма герпеса заслуживает внимания и может навести на мысль о заражении Bact. coli или paracoli. При постановке бактериологического диагноза следует учесть то обстоятельство, что кишечная палочка спустя очень короткое время после смерти проникает во многие органы. Уже во время агонии она иногда может быть обнаружена в органах живота, особенно-в печени. Ша-рен и Вейон (Charrin, Veillon) показали, что спустя 1 час после смерти еще можно найти в гное при перитоните пневмококка, по истечении же 26 часов обнаруживается лишь кишечная палочка. Впрочем при надлежащем сохранении трупа проникновение Bact. coli в органы происходит сравнительно медленно (Е. Fraenkel). Изолируют палочку из местного фокуса иди-при имеющемся сепсисе-из крови. При наличии смешанной инфекции кишечную палочку находят чаще со стрептококком, возбудителем брюшного тифа или паратифа. В этих случаях, если делают посев в жидкую среду, Bact. coli быстро размножается и, обладая большой жизнеспособностью, задерживает развитие сопутствующих микробов. В виду этого необходимо сеять в растопленный агар, выливая его в чашки Петри. Серодиагностика при К. не дает определенных результатов, т. к. сыворотка б-ного обычно аглю-тинирует только его собственный, выделенный из крови штамм, но не лабораторные расы. То же нужно сказать и о серодиагностике параколисепсиса.-П р о г н о з при местном К. зависит от локализации и степени распространения процесса. При менингите предсказание почти всегда неблагоприятное, при поражении мочевых и желчных путей оно значительно лучше-большинство пациентов выздоравливает. Коли-сепсис по сравнению с общим заражением, вызванным другими микробами, дает невысокий процент смертности. Погибает ок. 40% б-ных, в то время как при стафилококковых и стрептококковых инфекциях-до 80%. Лечение. При местных поражениях гнойного характера необходимо вскрыть их и дренировать. При заболевании пищеварительного тракта, желчных и мочевых путей рекомендуют внутрь дезинфицирующие. С пользой применяют только уротропин и гельмитол при локализации процесса в мочевых путях. На течение колисепсиса медикаментозные средства влияния не оказывают. Терапия К. при помощи вакцин применяется давно, причем по преимуществу пользуются автовакцинами. Лечение вакциной особенно рекомендуется при инфекции мочевых путей (циститах, пиелитах). Хотя в литературе имеется много благоприятных отзывов о бактериальной терапии, тем не менее она общего признания не получила. В последнее время Нисле (Nissle) для лечения колициститов и колипиелитов предложил Цриготовленный им препарат му-тафлор. Он содержит живые культуры кишечной палочки, притом тех рас, которые являются антагонистами по отношению к патогенным бактериям кишечного тракта. Хороший эффект при поражении мочевых путей объясняется, по Нисле, тем, что мута-флор, влияя на вредоносную флору пищеварительного канала, способствует излечению процессов и в других органах, если эти процессы поддерживаются или вызваны всасыванием ядовитых продуктов из кишечника. Благоприятные отзывы о мутафлоре имеются со стороны нек-рых авторов. В виду слишком небольшого числа наблюдений о действительности этого средства судить преждевременно. Индивидуальная профилактика колибацилярных процессов ясна из сказанного выше. Должно быть обращено внимание на своевременное лечение местных поражений (в кишечнике, желчных, мочевых, половых путях и пр.) с целью предупреждения развития колисепсиса.
Лит.: Габричевский Г., Bacterium coli commune и его роль в патологии человека, М., 1894; Г о р о в и ц Л., Кишечная палочка (С. Златогоров, Учение о микроорганизмах, ч. 3, в. 1, П., 1918); Орловский А., Материалы к изучению биологических и патогенных свойств Bacterii coli communis, СПБ, 1897; Падлевский Л., Кишечная палочка (Медицинская микробиология, под ред. Л. Та-расевича, т. II, СПБ-Киев, 1913); Ц и к л и н -екая П., Микрофлора человеческого тела (С. Зла- тогоров, Учение о микроорганизмах, ч. 3, в. 1, П., 1918); G. Jochmanns Lehrbuch der Infektionskrankhei-ten, bearb. v. C. Hegler, В., 1924; Nissle A., Die Colibakterien u. ihre pathogene Bedeutung (Hndb. d. pathogenen Mikroorganismen, hrsg. v. W. Kolle. R. Kraus u. P. Uhlenhuth, B. VI, Jena-В.-Wien, 1928, лит.); Widal F. et Lemierre A., Colibacillose (Nouv. traite de medecine, sous la dir. de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc.,3, P., 1927). В. Стефанский.