Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
КОЛЬПОТОМИЯ

КОЛЬПОТОМИЯ

КОЛЬПОТОМИЯ, colpotomia (от греч. kolpos-влагалище и temno-режу), или кольпокелиотомия (colpocoeliotomia), способ проникновения в брюшную полость кольпотомия женщины влагалищным путем для диагностических и лечебно-хирургических целей. Впервые К. применил в 1822 г. Заутер (Jo-hann Nepomuk Sauter) в Германии для удаления раковой матки; затем в 1857 г. Этли (Atlee) вскрыл задний свод влагалища для удаления кисты яичника. Г. Томас (Gail-lard Thomas) в Ныо Иорке в 1870 г. стал впервые планомерно применять влагалищный путь для уда

Рисунок 1.

Рисунок 2. ления яичниковых кист. Позднее в Германии Дюрсен (Duhrssen; 1894) и затем А. Мартин (A. Martin; 1903) подробно разработали этот метод и дали ему опреде

Рисунок 3.

Рисунок 4. ленное место в гинекологии. В России впервые применили влагалищный путь Китер и Элатич для удаления раково-перерожден-ной матки. Различается два вида К.: передняя К. (с. anterior) и задняя (с. posterior). Первая состоит во вскрытии брюшной полости через передний свод, а вторая-через задний. Кроме передней и задней К. в тесном смысле слова можно различать еще особый вид комбинированной К.-рукавное иссечение матки, при к-ром делаются передняя и задняя К. и удаляется матка. Техника К. Для производства К. женщина кладется на край операционного стола с согнутыми в коленных и тазобедренных сочленениях и разведенными ногами. Влагалище раскрывается ложкообразными зеркалами, и влагалищная часть матки захватывается пулевыми щипцами или цапкой Мюзе-Дуайена. При производстве передней К.-влагалищная часть матки сильно низводится вниз, отчего передняя стенка влагалища растягивается и выворачивается; далее на передней стенке влагалища делается проникающий во всю ее толщу разрез- или продольный срединный, простирающийся от наружного отверстия уретры до влагалищной части, или поперечный, или дугообразный. Последние два разреза длиной в 5-6 см производятся в области перехода переднего свода на влагалищную часть матки (рис. 1). После разреза влагалища производится частью тупым путем, частью ножницами отделение мочевого пузыря от шейки матки вплоть до маточно-пузырной складки брюшины (рис. 2), к-рая затем захватывается пин- цетом и разрезается ножницами в поперечном направлении, в результате чего вскрывается брюшная полость в области переднего Дугласова кармана (рисунок3). Полость малого таза можно обследовать бимануальным путем. В случае наличия сращений последние разъединяются. Затем, введя во вскрытый свод пластинчатое зеркало, производят необходимые манипуляции - выведение тела матки, яичников и удаление имеющихся в них опухолей (рисунок 4) и т. д. После совершения этих манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается (лучше всего кетгутом), причем пузырный край брюшины соединяется с маточным, а края влагалища друг с другом. Если ткани были сильно повреждены, то рана оставляется частично открытой и в нее вставляется дренаж. Трудным моментом передней К., особенно для оператора, не имеющего опыта в вагинальных операциях, является отделение мочевого пузыря от шейки матки. Иногда здесь возможны осложнения в виде сквозного поранения пузыря. Для избежания этого необходимо в затруднительных случаях производить этот момент операции под контролем катетера, введенного в пузырь.- Задняя К. является технически более легкой. Для производства ее во влагалище вводится достаточно широкое, но недлинное заднее зеркало; влагалищная часть матки при помощи пулевых щипцов или цапки Мюзе-Дуайена оттяги

Рисунок 5

КОЛЬС А

вается вперед и кверху. Сделавшийся вследствие этого доступным и растянутым задний свод вскрывается или продольным, или крестообразным, или же поперечным разрезом, проводимым немного ниже места прикрепления влагалища к влагалищной части матки (рис. 5). Сначала разрезается ножом или ножницами стенка влагалища, затем вскрывается брюшина. Для остановки кровотечения и для удобства раскрытия образованного отверстия на разрез в заднем своде накладывается 3 или 4 узловатых шва, захватывающих всю толщу его стенки. Затем производятся необходимые манипуляции, для которых и предпринималась К., напр. удаление кисты яичника. Это последнее в зависимости от расположения опухоли делается или без вытягивания или с вытягиванием матки наружу (рис. 6). По выполнении всех

необходимых манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается наглухо. В случае наличия в заднем Дугласовом кармане гнойного или кровянистого скопления вскрытие заднего свода является технически очень легким. По разрезе стенки рукава выпячивающаяся брюшина вскрывается тупым путем, напр. корнцангом. По опорожнении содержимого в отверстие вставляется для дренажа достаточно толстая резиновая трубка. При облитерации заднего Дугласа или приращении в нем тонких кишок производство задней К. делается очень трудным и даже иногда невозможным. В этих случаях легко происходят повреждения прямой кишки и друг, припаянных здесь отделов кишечника. Выгодными сторонами кольпотомии как способа гинекологических чревосечений являются 1) незначительность травмы и операционного шока, 2) хорошие условия для дренажа и 3) меньшая опасность инфекции брюшной полости. Невыгодными сторонами являются малая доступность в брюшную полость, узость и теснота операционного поля, а отсюда невозможность удаления целиком больших опухолей, трудность изолированного гемостаза, перитонизации и пр. В связи с этим кольпотомия предъявляет больше требований к технике и искусству оперирующего. Для уменьшения нек-рых слабых сторон К. введены дополнительные разрезы промежности и рукава (разрез Schuchardt'a и срединный промежностный разрез Отта) и влагалищные зеркала Отта, позволяющие обозревать почти всю брюшинную полость. Пе-

500

редняя К. производится при небольших (до размеров кулака), подвижных или слабосра-щенных опухолях яичников, лежащих в переднем своде, для удаления небольших фибромиом, расположенных в передней стенке матки, для исправления наклонения, перегиба матки назад и проляпса, для ампутации тела матки по Рику (Rieck) и пр. Задняя К. производится иногда с диагностической целью. Для лечебно-хирургических целей она показуется при гнойных и инфицированных кровяных скоплениях в заднем Дугласе. В этих случаях она является незаменимой операцией. Затем она делается при опухолях яичников, расположенных в заднем Дугласовом кармане, при вывороте матки, при внематочной беременности и пр. За исключением инфицированных случаев внематочную беременность следует оперировать как правило путем брюшного чревосечения. Противопоказаниями для К. служат обильные, плотные сращения матки, яичников и труб, объемистые кистевидные, особенно же плотные и злокачественные опухоли половой сферы, предполагаемое воспаление червеобразного отростка и пр. Нек-рые горячие приверженцы К., как Дюрсен, Отт и др., ставили показания к ним гораздо шире и удаляли этим путем большие опухоли и даже червеобразный отросток; но при этом им приходилось вследствие невозможности окончить операцию через влагалище иногда переходить к брюшному чревосечению или прибегать из технических соображений к экстирпации матки.-Из этого ясно, что по сравнению с брюшным чревосечением круг применения К. является ограниченным; ее ведению подлежат сравнительно легкие оперативные случаи. Большинством гинекологов она производится значительно реже брюшного чревосечения: на долю ее приходится в среднем 8-30% (Груздев, Окинчиц, Doderlein, Franz и др.). Смертность при К. ниже, чем после брюшных чревосечений.

Лит.: Груздев В., К вопросу о границах применения лапаротомии с продольным разрезом, лапаротомии с разрезом по Пфанненштилю и кольпотомии в гинекологической практике, Шурн. акуш. и жен. б-ней, т. XXIII, № 1.2, 1909; Губарев А., К вопросу о сравнении абдоминального метода с вагинальным при операциях на тазовых органах жен-шины, ibid., т. XIX, № 6, 190 5; К о з и н с ки й Б., Оперативное лечение маточных кровотечений супра-вагинальной влагалищной ампутацией матки по способу Rieck'a, Журн.. для усоверш. врачей, 1924, № 10-11; Отт Д., Влагалищные методы в гинекологии, Шурн. акуш. и жен. б-ней, т. XXVI, № 2, 1911; Pfeil's ticker W., Vaginales Operieren, Zen-tralbl. f. Gynak., 1926, № 23.

И. Горизонтов. НОЛЬСА ЗАКОН (Colles), опубликованное ирландским врачом Кольсом в 1837 г. положение, согласно к-рому лишенная всяких признаков сифилиса мать врожденно-сифилитического младенца, имеющего заразные для здоровой кормилицы проявления во рту, может кормить грудью своего ребенка без риска от него заразиться. Положение это было в 1840 г. подтверждено лионским врачом Боме (Francois Baumes) и вошло в историю сифилидологии под именем закона Кольса-Боме. «Закон» этот лежал в основе отцовской (ex patre) теории передачи врожденного сифилиса, согласно к-рой примешанный к семени сифилитический вирус, не за-⁴ ражая будто бы половых путей женщины, 50 2 заражает либо зародышевую плазму (ovu-lum) либо развивающийся уже эмбрион. Инфицированный тем или иным путем продукт зачатия в свою очередь либо заражает мать либо ее иммунизирует, делает ее недоступной новому заражению сифилисом («Коль-совская мать»). Затем были даже опубликованы случаи «исключений из закона Кольса-Боме», когда мать все же заражалась от своего врожденно-сифилитич. ребенка. Эти последние случаи производили особенно сильное впечатление. И действительно одного такого несомненного случая было бы вполне достаточно для доказательства возможности отцовской передачи врожденного сифилиса при отсутствии заражения матери. Но еще в 60-х гг. 19 в. норвежские авторы Вильгельм Бек и Эвр (W. Boeck, Oewre) отметили, что только больная сифилисом мать может родить больного ребенка. Позднее, в 1898 г., Эдмансон (Oedmansson) на основании изучения большого клин, материала пришел к аналогичным выводам. Но наиболее категорическое подтверждение это положение нашло себе в классической работе Матценауе-ра (Matzenauer). Последний в 1903 г. на основании только клин, изучения опубликованных случаев высказал убеждение, что все Кольсовские матери больны сифилисом и что в случаях исключений из закона Коль-са-Боме нет нового заражения матери. В этих последних случаях либо здоровая до того мать заражалась сифилисом от своего родившегося здоровым, но заразившегося после рождения младенца либо у нее в результате постоянного раздражения во время лактации появлялись на сосках шанкриформные папулы. Кроме того эти случаи можно рассматривать еще как результат суперинфекции благодаря постоянному втиранию в соски спирохет ребенка. Со времени работы Матценауера случаи исключений из закона Кольса-Бомэ публикуются все реже и реже, а за последние 10 лет их вовсе опубликовано не было (Riet-schel). Можно поэтому утверждать, что «исключения», о которых идет речь, вовсе не-существуют в природе. Правильность взглядов, высказанных Матценауером в отношении Кольсовских матерей, подтверждается накопившимися уже в достаточном количестве клин, и лабораторными данными. Блестящие открытия начала 20 в. полностью подтвердили основанные на тонком анализе клин, фактов смелые по тому времени выводы Матценауера. Однако возможность, хотя и редкая, передачи врожденного сифилиса только отцом, без участия матери, признается и до сего времени нек-рыми авторами, среди к-рых приходится упомянуть имена таких крупных ученых, как Фингер, Гох-зингер, Альмквист (Finger, Hochsinger, Alm-kvist); последний в обстоятельной работе (1928) приводит 5 случаев, как бы свидетельствующих о возможности рождения здоровой матерью больного сифилисом ребенка. Однако и случаи, приводимые Альмквистом, не безупречны: все матери недостаточно подробно обследованы (ни у одной из них напр. не сделано исследования спинномозговой жидкости). Далее Альмквист не дает объяснения тому факту, что ни одна из этих «здо- ровых» матерей не заразилась сифилисом от своих детей, имевших активные проявления врожденного сифилиса, и нигде не высказывает своего отношения к «иммунитету» этих матерей. Кроме того все эти и им подобные наблюдения не могут опровергнуть того основного факта, что до сих пор еще не удалось раньше 5-го месяца беременности обнаружить в последе ни бледной спирохеты ни пат. изменений. А это обстоятельство стоит в явном противоречии с гипотезой об инфицировании спирохетой яйца (ovulum) нео-плодотворенного или уже оплодотворенного (Мещерский). Т. о. и эта работа Альмквиста не может быть признана в достаточной степени убедительной. Положения Эдмансона-Матценауера остаются в силе. Чем тщательнее изучаются Кольсовские матери, тем чаще приходится переводить их из числа здоровых и иммунных в разряд б-ных. Редкие случаи, где не удается установить сифили-тич. инфекции у такой матери, свидетельствуют лишь о недостаточной чувствительности современных методов диагностики, о крайнем разнообразии ' течения сифилиса, а не об ихздоровьи. Поскольку установлен факт спирохетоносителей (Nuller'bi Kolle), постольку Кольсовская мать не представляет собой ничего исключительного в патологии сифилиса (Соболев). Во всяком случае для практических целей следует помнить, что рождение б-ной матерью б-ного ребенка настолько частый клин, факт, что рождение б-ного ребенка не только дает врачу право, но и налагает на него обязанность подвергнуть мать такого ребенка, каковы бы ни были результаты ее обследования,энергичному специфическому лечению как в целях личной ее профилактики, так и в целях профилактики будущего ее потомства.

Лит.: Мещерский Г., Врожденный сифилис как фактор деформации и вырождения, Мед. журнал, 1922, № 10-12; Петров А., К вопросу о проблеме передачи сифилиса потомству, Русский вестник дерматологии, т. V, № 8, 1927; Соболев Л., К вопросу о Коллесовских матерях, Труды Харьк. вен. йн-та, Харьков, 1927; Членов М., Патогенез врожденного (наследственного) сифилиса и вопрос о браке сифилитиков, М., 1914; А 1 т-kvist J., Est-il demontre que la syphilis pater-nelle ne peut pas se transmettre au foetus? Acta derm.-venereol., v. IX, fasc. 1, 1928; Matzenauer R., Die Vererbung der Syphilis, Arch. 1'. Dermatologie u. Syphilis, Erganzungsband, 190 3; Rietschel H., Allgemeine Pathologie der angeborenen Syphilis (Hndb. der Haut-u. Geschlechts-krankheiten, lierausgegeben v. J. Jadassohn, B. XIX, Berlin, 1927).

В. Фельдман.