Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ (articulatio cubiti), соединяет кости плеча и предплечья, образуя т.н. истинный (diarthrosis) сустав, к-рый включает в себе дистальный конец плечевой кости (несущий головку), проксимальные кпнцы локтевой и лучевой (несущие впади- ны) и является т. о. сложным суставом. По форме допускаемых им движений он представляет комбинацию шарнирного сустава (ginglymus) с шаровидным ' колесовидным (articulatio trochoides). Сочленовная поверхность плечевой кости находится на нижнем расширенном и уплощенном конце ее-между двумя мыщелками и распадается на две переходящие одна в другую части- медиальную и лятеральную. Медиальная часть сочленяется с локтевой костью, имеет форму блока (trochlea) и образует почти полную (320°) окружность с радиусом в 9,8 мм (Fick). Суставная поверхность ее покрыта хрящом, заходящим за боковые края блока, выемка к-рого- исключает возможность скольжения головки локтевой кости в поперечном направлении. Над блоком находится венечная ямка (fossa coro-noidea) и более глубокая локтевая (fossa olecrani); они предназначены для соотв. отростков локтевой кости (рис. 1 и 2). Разделяющая их перегородка толще и в утробном периоде и у детей; с возрастом она становится тоньше и у взрослых (чаще у мужчин) нередко имеет отверстие, существующее как норма у некоторых животных.- Лятеральная часть сочленовной поверхности плеча представляет головчатое возвышение (eminentia capitata, s. capitulum humeri), к-рое образует сферическую поверхность с радиусом в 11 мм для сочленения с головкой луча; центр ее лежит .на

Рисунок 1.

Piic. 2.

Рисунок 1. Trochlea (5) спереди: 1-fossa coronoidea; 2-fossa radial.; 3-epicond. lat.; 4-capit. hum.; 6-epicond. mod. Рисунок 2. Trochlea сзади: 1-epicond. mod.; 2- fossa olecr.; 3-epicond. lat. одной оси с блоком. Головчатое возвышение покрыто хрящом, переходящим с блока; над ним помещается с передней поверхности неглубокая ямка (fossa radialis). Расположенные по сторонам сочленовной поверхности мыщелки плеча (epicondyli) служат местом прикрепления мышц предплечья: медиальный, более выраженный,-для сгибатель-ной группы и лятеральный-для разгиба-тельной. Встречающийся иногда (2,7%) у человека над медиальным мыщелком костный отросток (processus supracondyloideus), направленный вниз в виде крючка, служит для прикрепления дополнительной головки pronator teres и является атавистическим образованием, существующим в норме у хищников, обезьян и пресмыкающихся, в связи с хорошо развитыми пронаци-онными движениями; у человека он замыкается связкой до полного кольца, пропускающего сосудисто-нервный пучок. Входящий в состав сочленения проксимальный конец локтевой кости несет на себе два отростка: передний-венечный (ргос. coronoideus) и задний-локтевой (olecranon), к-рые вместе образуют глубокую вырезку (incisura semilunaris) (рис. 3), охватывающую блок в виде полуокружности с радиусом

Рисунок 3.

Рисунок 4.

Рисунок 3. Ulna: 1-incis. semilun.; 2-tuber. ulnae; 3-proc. coronoid. Рисунок 4. Головка radii (1): 2-fovea capit.; 3-collum radii. в 1 см; сочленовная поверхность соответственно выемке блока имеет посередине гребень. Хрящевой покров olecrani отделен от хрящевого покрова processus coronoidei поперечной бороздкой, заполненной соединительной тканью. Она появляется к моменту исчезновения эпифизарного хряща,-находясь в связи с процессами окостенения. На литеральной стороне венечного отростка располагается т.н. лучевая вырезка (incisu raradialis) (для сочленения с circumferentia articularis radii), имеющая окружность до 90° при радиусе в 15 мм. Отростки локтевой кости, образуя сустав, служат одновременно тормозами, ограничивающими размах движения, а на своих внешних поверхностях несут прикрепления главк, мышц сустава: olecranon-для m. triceps, processus coronoideus-для т. brachialis. Головка лучевой кости (рис. 4) имеет форму диска и несет на верхней поверхности блюдцеобразное углубление, представляющее отрезок сферич. поверхности для сочленения с erninentia capitata humeri, имея радиус, одинаковый с последней, но вдвое меньшей протяженности. На медиальной стороне боковой поверхности головки луча располагается суставная площадка, представляющая отре-⁷ зок цилиндрич. поверхности для сочленения с лучевой вырезкой локтя (circum-⁵ ferentia articularis), с окружностью, равной 120- 180°, и радиусом в 12 мм.- С у м к а локтевого сустава phc.j.. приире- (ряс. 5 и 6) прикрепляется ""'..... "-" " _{на плечев0}й кости, охватывая блок, головчатое возвышение и ямки, оставляя оба мыщелка вне полости сустава. Со стороны локтевой кости она охватывает суставную ямку, прикрепляясь по хрящевому краю. На луче имеет рыхлое прикрепление на шейке ниже кольцевидной

нлеиие сумки (1); 2 - epic. raed.; 3- troch-lea; 4-rad.; 5- emin. capit.; 6- epic, lat.; 7- fossa olecr.

связки, включая всю головку в полость сустава; на юношеских костях сумка заходит за эпифизарную линию. Наибольший объем сумка имеет сзади в связи с большим размахом движений olecrani. По концам поперечной борозды и ниже кольцевой связки луча она образует вывороты (на луче-recessus sacciformis radii для свободного вращения головки луча). Наиболее тонкостенная часть сумки находится сзади по краям сухожилия m. tricipitis. Покрывающие спереди и сзади сумку тт. brachialis, triceps, anconaeus дают к ней волокна, предохраняющие ее от ущемления между суставными поверхностями. На внутр. поверхности сумки образуется ряд синовиальных складок: над задней и передней ямками, меаоду лучом и capitu-lum humeri; последняя играет роль мениска. Укрепляющие связки (lig. ant. и post, cubiti) (рис. 7 и 8). На передней поверхности сумки связочные волокна идут в продольном и косом направлениях. Волокна, идущие от медиального мыщелка к наружному краю головки луча, вплетаются в lig. annulare radii и выражены сильнее прочих. Сзади сумка подкреплена волокнами, идущими от верхнего Края fossae olecrani вниз в толщу ее, и поперечными волокнами, соединяющими края ямки между

Рисунок 6.

Рисунок 7.

Рисунок 6. Локтевой сустав в распиле: 1-fossa coronoidea; 2-trochlea humeri; 3-proc. coron. ulnae; 4-radius; 5- ulna; 6-olecranon; 7- capsula articularis; s-fossi olecrani. Рисунок 7. Связки локтевого сустава спереди: 1-lig. collat. radiale; 2-lig. annulare rad.; з-t'ndom. bicipitis; 4-radius; 5-ulna; б- chorda obliqua; 7-lig. collat. ulnare; «-capsula articularis. собой и локтевым отростком. L i g. с о 1-laterale ulnar e-мощная связка, начинающаяся на внутреннем мыщелке и прикрепляющаяся по внутреннему краю incis. semilunaris, делится на три порции (рис. 9). 1) Более тонкая, веерообразная часть (pars posterior; Braus), расширяясь книзу, прикрепляется по внутреннему краю incis. semilunaris; она образует боковую стенку костно-фиброзного вместилища локтевого 34» нерва. 2) Pars anterior, или главная порция, из параллельных волокон; кончается на особом бугорке края incis. semilun.; она является более мощной и напряжена при любом положении сустава. 3) Fascia trans-versa, или lig. Cooperi, соединяет нижние точки прикрепления обеих предыдущих, пе

Рисунок 8.

Рисунок 9.

Рисунок 8. Локтевой сустав сзади: 1-capsula ar- tic; 2-lig. collat. ulnare; 3-olrcranon. Рисунок 9. Локтевой сустав со стороны локтевой кости: 1- nvmbrana interossea; 2-tendo m. bicipitis; 3-lig. collateral ulnare. ходит питающая артерия. - L i g. с о 11а-terale radiale (боковая связка Л. с.) начинается на нижней и передней поверхности лятерального мыщелка, направляется, расширяясь, вниз и делится на две ножки, к-рые обходят спереди и сзади головку луча и прикрепляются к соответствующим краям incis. radialis ulnae, соединяясь здесь с волокнами lig. annulare (рис. 10). Задняя ножка боковой связки локтевого сустава дает волокна к crista supinatoria ulnae, к-рые вплетаются в начало супинатора.-В качестве особой связки описывается нижняя часть сумки, recessus sacciformis, на участке между шейкой луча и нижним краем incisu-тае radialis (квадратная связка Denuce). Боковая связка тесно соединена с началом разгибательных мышц предплечья. Благодаря веерообразной форме боковых связок Л. с. в любом положении сгибания напрягается та или иная их порция, что препятствует боковому отклонению и ограничивает движение в крайних положениях.- Lig. annulare radii (кольцев. связка) охватывает тесным и прочным кольцом шейку луча, образуя открытое кверху воронкообразное углубление, и прикрепляется к переднему и заднему краю incis. radialis ulnae. Слизистые сумки. Bursa olec-r a n i располагается в подкожной клетчатке над локтевым отростком и состоит иногда из нескольких камер; непостоянны bursa intertendinea в толще сухожилия т. tricipitis выше локтевого отростка и bursa subtendinea между сухожилием и задней поверхностью сумки. Между т. anconaeus и сумкой сустава имеется слизистая сумка, часто сообщающаяся у взрослого с полостью сустава. Две сумки по бокам сухожилия m. bicipitis-bursa bicipito-radialis и cubitalis interossea- предохраняют tendo m. bicipitis от трения с луч. и локт. костями. На поверхности m. supi-natoris, отделяя его от боковой разгибательн. группы, образуется также слизистая сумка. Питание Л. с. происходит за счет артериальной сети (rete cubiti) (рис. 11). Сеть развита особенно с тыльной стороны, что стоит в связи с необходимостью колятераль-ного кровообращения при сдавлении главной магистрали во время сгибания в локте. Сами колятерали состоят из ветвей, идущих в продольном и поперечном направлениях и обходящих центральную, наиболее подвижную часть сумки сустава (Лесгафт). В образовании .сети принимают участие аа. collateralis ulnaris superior и inferior, recurrens ulnaris ant. и post., recurrens radialis, recurrens interossea volaris и dorsalis. collateralis radialis, collateralis media. Сеть располагается в двух слоях: над сухожилием m. triceps и под ним на сумке сустава. Эпифиз плечевой кости питается из сосудов, проникающих в него в том месте, где он лежит вне капсулы (эпифизарные сосуды), а также от сосудов, вступающих на уровне прикрепления сумки и отсюда проникающих в эпифиз, прободая в юношеских костях эпифизарный хрящ (Браус).-И н н е р-в а ц и я. Передняя стенка сумки иннервиру-ется от nn. radialis, medianus, musculo-cuta-neus; задняя-отпп. radialis и ulnaris, отдающего ветку в месте прилежания к сумке. Статика и динамика Л. с. Функционально Л. с. представляет два независимых друг от друга отдела: шарнирный пле-че-локтевой сустав с дви

_^--%_Гк жением локтевого сгиба

(Щ \ щ ния и разгибания и цилин

\ < щ-3 дрический луче-локтевой

\| i/X-i (проксимальный, функци

Ift Щ1 онально неотделимый от

I \щ~² дистального луче-локте

_{.!;/

Рисунок 10.

Рисунок 11.

Рисунок 10. Локтевой сустав со стороны луче- ' вой кости: 1-capsula articularis; 2-lig. collat. radiale; 3-lig. annulare radii. Рисунок 11. Артериальные анастомозы: 1-a. brachialis; 2-a. pr <f. bracnii; 3 и 4-a. collat. ulnaris sup. et inf.; 5-a. recurrens uln.; 6-a. interossea с immunis; 7-a. ulnaris; S-a. Interossea dcrs.; 9-a. radialis; 10-a. recurrens int rossea; 11-a.racurrensradialis; 12-a.collat. radialis; 13-a. collat. media. (Из Corning'a.) ния происходят вокруг поперечной оси, проходящей через нижний конец плечевой кости от точки на медиальном мыщелке, расположенной несколько выше нижнего его края, к лятеральному мыщелку, непосредственно ниже наиболее выдающейся его точки. Ось эта по отношению

Рис

к длинной оси плеча является наклонной сверху снаружи кнутри и книзу (рисунок 12). Объем движения сгибания равен дуге в 130° у мужчин и в 140°-у женщин. Максимальное разгибание дает у женщин угол в 180°, у мужчин-175°. Большая дуга у женщин и детей и чаще встречающаяся у них гиперекстенсия стоит в связи с меньшим развитием мускулатуры и более слабо выраженными локтевыми и венечным отростками, являющимися «абсолютными» (Fick) тормозами движения. Относительными тормозами являются: 1) активность мышц и натяжение сумки на стороне, противоположной движению, 2) действие соответствующих участков боковых связок, 3) ущемление между соприкасающимися поверхностями костей мягких тканей (при сгибании). Относительное торможение имеет место преимущественно при сгибании, тогда как разгибание тормозится главным обр. столкновением локтевого отростка с ямкой. Наклонное положение поперечной оси обусловливает образование т. н. кубитального угла, открытого кнаружи и равного 162-170° (Fick). При крайних формах выражения его конечность приобретает тип, сходный с genu val-gum.Причина образования его (выраженного слабее у детей) лежит в большей тяге предплечья в лучевую сторону (абдукция) боковой разгибат. группой мышц. Наличие кубитального угла полезно в том отношении, что поднятие тяжести предплечьем, отклоненным кнаружи, вызывает прижимание суставных поверхностей и увеличение опоры (Лесгафт). Ряд факторов вызывает отклонение от чисто шарнирного движения Л. с. Так, винтообразное движение локтевой вырезки вокруг блока, зависящее от спирального закручивания последнего, вызывает отклонение дисталыюго конца локтевой кости от плоскости движения (до 2 мм) так же, как и тяга мышц. Пронация и супинация происходит в плече-лучевом и в обоих луче-локтевых суставах, проксимальном и дис-тальном. Движение это происходит вокруг диагональной оси, один конец к-рой проходит через головку луча, другой-через головку локтевой кости, и направление к-рой совпадает с направлением волокон lig. interosseum; часть связки между проксимальной лучевой и дистальнсй локтевой точками прикрепления остается во все время вращения -напряженной, не позволяя костям расходиться в продольном направлении; головка луча при этом движется наподобие колеса вокруг собственной оси (art. trochoides-колесовидный сустав) в incisura radialis ulnae. Торможение движения происходит вследствие напряжения антагонистически действующих мышц (при супинации пронаторы и наоборот) и связок: при' с у п и н а ц и и напрягается перед- няя стенка сумки Л. с. с ее косыми связками, в дистальном луче-локтевом суставе-передняя стенка его сумки; при крайних поворотах тормозящее действие оказывает квадратная связка Денюсе; межкостная связка, располагаясь по оси движения, тормоза не представляет, так же как и chorda obliqua; при пронации тормозящее действие оказывает ущемление мышечных масс между костями и натяжение кожи на тыльной стороне. Диагональная ось предплечья представляет продолжение оси вращения (ротация) плечевой кости и проходит через caput et eminentia capitata humeri (рис. 13). Полный поворот всего предплечья с кистью и с плечевой костью равен почти 360°. Действие основной группы мышц на Л. с. выражается в след. схеме (W. P. Bowen): Локтевой сустав Луче локтевой сустав

___soplnator

Рш>. 14. Отношение между костями JT МЯГКИМИ тканями: 1- sulc. bicip. lat.;

Рисунок 15.

хность сумки сустава, соответственно положению fossa coronoidea, trochlea и proc. coronoideus, прикрепляясь коротким сухожилием к поверхности венечного отростка. Отходящая от медиального мыщелка сги-бательная группа мышц непосредственного' соприкосновения с сумкой сустава не имеет. Наружное подфасциальное пространство расположено лятерально от сухожилия biceps'а; сбоку ограничено массой m. brachio-radialis, под краем к-рого на поверхности. т. brachialis проходит лучевой нерв, делящийся ниже, на поверхности m. supinator, на две ветви, из которых глубокая уходит в канал в этой мышце и огибает шейку луча спо

рте 16.

Ряс. 17.

Г hi 1 Ь Типография fossae cubiti: I-m. biceps; 2 t mi > m. bicipitis; 3- m brachialis; 4- ram. prof n radialis et a. recurr. radialis; 5-a. radialis et ram. superf. n. radialis; 6-m. brachio-raduilis, 7-m. fi xor carpi ulnaris; 8-m. fle-x r carpi radialis; 9-m. proiiator tens; 10- a. ulnans ft ram recurr. a. uln.; U-a.. collat. ulnaris inf. et septum intermusc. med.; 12-n ulnaris et a. collat. ulnaris sup.; 13-n. medianus; 14-a. brachialis. Рисунок . Область локтевого суета г; а. езадк.-7-m. triceps; 2-n. ulnaris et a. 'collat. ulnaris sup.; 3-m. f 1 xor carpi ulnaris; 4-mm. extens-on s; 5-m. anconaeus; 6- n. cutaneus antebrachii dors.; 7--mm. brachio-rad. et extensor carpi radialis long.; 8- a. collat. radialis post. (Из Corning'a.) реди, кверху, кннзу и кнаружи; m. brachialis покрывает ташке и здесь переднюю поверхность сумки соответственно eminentia capi-tata humeri и отчасти capitulum radii. С раз-гибательыой стороны сустав покрыт менее-мощным мышечным слоем, к-рый вместе с костными частями отчетливо контурируется через кожные покровы. Выдающийся посередине olecranon служит прикреплением широкого тяжа triceps'а, покрывающего заднюю поверхность сумки соответственно fossa olecrani (рисунок 17). С лучевой стороны ясно прощупываемый наружный мыщелок служит как бы центром для 1) группы тыльных разгибателей (extensores: digitorum. ulnaris), начинающейся на мыщелке и прикрывающей отчасти верхним концом сумку лучевой головки сзади; 2) группы боковых разгибателей, прикрывающих сумку сбоку и отчасти срастающейся с ней; 3) m. anconaeus. Последний, расширяясь веерообразно, 34в прикрепляется к crista ulnae и прикрывает всю поверхность сумки между основанием мыщелка и локтем. Отчетливо прощупываемые прямо под кожей и хорошо видимые в виде бугорков при полусогнутом суставе и в виде втянутой ямки при разогнутом наружный мыщелок и непосредственно ниже его capitulum radii служат хорошими опознавательными пунктами для подхода к полости сустава между головкой луча и плечом.Желобок между внутренним мыщелком и olecranon служит ложем для п.'ulnaris, расположенного под кожей и фасцией непосредственно на сумке сустава и входящ. ниже в канал между двумя головками m. flexor carpi ulnaris.-Проекция суставной щели по сги-бательной стороне соответствует не поперечной складке кожи, расположенной на Н/г см выше, а наклонной кнутри линии, проходящей на 2 см ниже литерального и на 3 см ниже медиального мыщелка (рис. 18). При

Рисунок 18. Поперечный разрез через локтевой сустав: 1-bursa subcutanea olecrani; 2- ole-сгапоп; 3-n. ulnaris; 4-epicondylus med.; 5-m. flexor carpi ulnaris; в-m. pronator terns; 7-n. medianus; «--fascia antebrach.; 9-a. et vv. brachiales; 10-m. brachialis; /i-ten do m. bicipitis; 12-n. radialis; 13-m. brachio-ra-dialis; 14-m. ext. carpi rad. longus; 15- epicondylus lat.; 16-m. anconaeus; 17-tendo in. tricipitis. (Из Corning'a.)

положении полного разгибания оба мыщелка находятся на одной горизонтальной линии с верхним краем olecrani; при согнутом положении он образует с мыщелками вершину треугольника, обращенную книзу. Сумка сустава лежит наиболее поверхностно с обеих сторон olecranon и сухожилия triceps'а. Архитектоника костей Л. с. В нижнем конце плечевой кости перекладины губчатого вещества располагаются параллельно суставной поверхности, перекрещиваясь с перекладинами, начинающимися о боков.-Л о.к т е в а я кость. Перекладины в локтевом отростке располагаются в поперечном к диафизу кости ' направлении, оставляя между собой узкие щели, а начинающиеся спереди и сзади перекрещиваются по направлению к верхушке olecranon и proc. coronoideus. Под венечным отростком отмечается пластинка компактной кости; от нее идут перекладины к суставной поверхности полулунной вырезки, пересекая по пути перекладины, расположенные концен- трически, параллельно суставной поверхности.- Луч. Дно суставной ямки состоит из толстого компактного вещества, боковые стенки-из тонкого слоя; параллельно суставной поверхности концентрически располагаются слегка вогнутые перекладины, перекрещенные другими, отходящими от боковых стенок. Развитие. Основные формы Л. с. намечаются уже со второго месяца утробной жизни. Отделение плеча от предплечья в зачатке верхней конечности происходит на восьмой неделе. Щель, образующаяся из общей мезенхимной массы, находящейся между тремя еще хрящевыми закладками у плода 3-10 мм, распространяется от Нерцферии к центру. Сумка образуется из мезенхимы; боковые связки формируются раньше сумки и вне ее; lig. annulare radii создается из боковой связки и верхнего прикрепления т. supinator (Mutel); передняя и задняя связки-из фасций тт. brachialis, triceps.'Вначале углубление надблоковых ямок отсутствует, а углубление самого блока выражено слабо. В послеутробном развитии имеет место утончение перегородки под действием локтевого отростка. Образование блока, углубление к-рого сначала выражено слабо, ставится в связь с большим давлением, испытываемым этой половиной суставного конца плеча (Thompson). Спиралеобразное направление блока объясняется направлением тяги сгибателей в лучевую сторону (Фик). Локтевой отросток новорожденного относительно хорошо развит, благодаря чему угол разгибания у него меньше (150-160°). Быстро растущая головка луча вызывает уплощение локтя и образование на нем лучевой вырезки. Окостенение. Ядро окостенения emi-nentiae capitatae плеча появляется во второй половине 1-го года жизни, окостенение блока происходит между 2-м и 5-м годами. К 14 годам оба ядра сливаются между собой, а к 17-му году эпифиз сливается с диафизом. Ядро медиального мыщелка появляется в возрасте около 4-6 лет, лятерального-лишь к 12--13 годам. Лятеральный мыщелок вскоре сливается с eminentia capitata и вместе с ней с диафизом. Медиальный мыщелок остается изолированным до 18 лет. Ядро головки луча появляется около 4-5 лет в виде центрального, с к-рым сливаются, образуя форму диска, много мелких; слияние головки с диафизом происходит к 16-17 годам. Большое ядро в основании olecrani появляется в 12 лет, верхушки olecranon-в 14 лет; слияние с диафизом посредством третьего промежуточного ядра, имеющего форму пластинки (apophysis conjunctiva- Schwegl), происходит в 16-17 лет. Сравнительная анатомия и филогенез. Функция конечностей в зависимости от образа жизни отражается на форме и степени ротационной и боковой подвижности. У ползающих (крокодил, ящерица), туловище к-рых лежит на земле, конечности направлены в сторону, поперечная ось Л. с. параллельна оси туловища. Там, где передняя конечность играет роль стойки и служит лишь для передвижения вперед по ровной поверхности, налицо чистое шарнирное дни- жение; локтевая кость перемещается назад и играет второстепенную роль (собака) или совершенно сходит ыа-нет, представляя лишь небольшой отросток (лошадь). У хищников (кошка, тигр) передняя конечность служит для захватывания и ' удерживания добычи; для этого нужны ротаторные движения кисти (лапы): локтевая кость является опорой и местом прикрепления вращающих мышц. Луч перемещается вбок, рядом с блоком для него появляется сферическая поверхность для ротации. Наивысшая степень развития вращательных движений в связи с разнообразием и объемом функций имеется у лазящих (обезьяна) и у человека. Более вероятно происхождение человеческой формы не от четвероногих, а от живущих на деревьях форм животных, у к-рых для поддержки туловища служили только задние конечности, а передние (в связи с необходимостью лазить, ловить, срывать пищу) приобрели особое развитие. У четвероногих, у к-рых с поднятием туловища конечности перемещаются под него, поперечн. оси Л. с. становятся из параллельных к оси туловища перпендикулярными; при этом сгиба-тельные поверхности обращаются в сторону, противоположную задним конечностям, и образуется угол, открытый кпереди. У человека в связи с перемещением лопатки на заднюю поверхность грудной клетки происходит поворот поперечной оси головки плеча из сагитального направления в фронтальное, а нижний конец плеча поворачивается вместе с поперечной осью Л. с. кнутри; в результате угол между поперечными осями головки плеча и локтевого сустава уменьшается с 90° до 14° (у взрослого человека); это уменьшение угла скручивания (Torsionwin-kel) наблюдается и в порядке индивидуального развития.

Ю.

Бомаш. Патология. Врожденные недостатки (уродства) Л. с. встречаются редко. (Отсутствие плеча или предплечья - см. Phocomelia, Hemimelus.) Из врожденных неправильных положений отдельных костей Л. с. наиболее частым является изолированный вывих луча вперед. Это уродство рассматривается как порок развития, что ясно уже из того, что оно обычно сопровождается синостозом луча и локтевой кости. Головка radii находится в состоянии пронации (как у четвероногих), отсутствует супинация и не происходит (онтогенетического) полного отделения локтевой и лучевой костей. В этих случаях сохраняется соединение обеих костей и на периферическом конце. Данная деформация функционально влечет за собой отсутствие супинации и ограничение сгибательных движений в Л. с. Недоразвитая головка луча, прирастая к ulna, ограничивает сгибательные движения. Тем не менее приходится видеть детей, к-рые прекрасно маскируют отсутствие этих движений соответствующими вращательными (ротационными) движениями плеча. Возможно (но не обязательно) оперативное вмешательство-резекция части лучевой головки, приросшей к ulna.-К врожденным порокам развития относится также врожденный анкилоз Л. с, связанный обычно е ненормальным положением кистевого cv- става (Klumphand) (см. Косорукость). Деформация локтя, т. н. cubitus valgus и cubi-tus varus (по аналогии с genu valgum и genii varum), относится не столько к порокам развития, сколько к порокам (б-ни) роста и является чаще всего результатом рахитических искривлений плечевой кости. Небольшое отклонение предплечья кнаружи в смысле cubitus valgus является физиологическим и колеблется для мужчин от 1 до 9° (от угла в 180°); у женщин это искривление в норме еще больше-от 15 до 25°. С и-bitus varus является всегда пат. симптомом, результатом искривления плечевой кости на почве рахита или же результатом травмы-переломавнутреннегомыщелка;вы-вих radii дает cubitus varus, перелом соп-dyli ext.-cubitus valgus. В небольших степенях указанные искривления Л. с. значения не имеют даже с косметической точки зрения. Высокие степени, особенно cubitus varus, подлежат исправлению при помощи соответствующих шинных и гипсовых повязок. Не следует однако увлекаться длительным применением гипсовых повязок в выпрямленном положении (помнить о возможности анкилоза). Если же искривление тяжелое и не поддается бескровному исправлению, следует применить остеотомию плеча. Т. к. cubitus valgus и cubitus varus часто* является последствием перелома или отрыва. соответствующих мыщелков, то ясно, что своевременным сшиванием или свинчиванием оторвавшихся боковых мыщелков можно вполне предотвратить вышеуказанное искривление . Л. с, мало покрытый мягкими тканями,, легко подвергается различного рода повреждениям. К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, вывихи и переломы; к открытым-колотые, резаные, рваные раны, огнестрельные ранения, машинные повреждения кожи и мягких тканей и наконец проникающие раны самого сустава, открытые переломы и вывихи. При ранениях передней поверхности области Л. с. возможны серьезные повреждения сосудов и нервов. Колотые и огнестрельные ранения сосудов (локтевой артерии и вены) могут повести к образованию аневризм, к-рые распознаются по присутствию пульсирующей эластической опухоли в области Л. с; опухоль при выслушивании стетоскопом дает дующий (журчащий) шум, определяющийся иногда наощупь. При долго существующих аневризмах наблюдаются изменение цвета конечности, легкий цианоз, наполнение и расширение кожных вен, резкие боли от сдавления нервов и мышечная атрофия. Аневризмы сосудов локтевого сгиба встречались довольно часто в прежние времена при неумелом производстве кровопускания (аневризмы-см. ниже). При ранениях локтя возможно повреждение нервов, что подтверждается потерей кожной чувствительности в соответствующих областях предплечья, кисти и пальцев и потерей двигательной способности соответствующих мышечных групп. Ранения передней поверхности области Л. с. легко проникают в полость сустава,инфицируя его и вызывая последующие нарушения функций. При ранениях тыльной поверхно- 35G сти полость сустава как бы защищена локтевым отростком, а потому возможностей проникновения в сустав меньше; однако не следует забывать 6 поверхностно расположенном в бороздке на condylus internus локтевом нерве, повреждение к-рого сопровождается расстройством чувствительности локтевой стороны предплечья и нарушением движения IV и V пальцев. Свежую рану в области локтя следует по иссечении краев расширить и осмотреть до самого дна, чтобы убедиться в целости сосудов и нервов. Затем надо наложить послойные швы на освеженную суставную сумку, мышцы, нервы, апоневроз, сухожилия и кожу. Огнестрельные и машинные повреждения Л. с. производят обширные разрушения как в самом суставе, так и в окружающих его тканях. При попадании руки в быстродви-жущиеся части машины наряду с повреждениями пальцев и кисти происходят характерные повреждения мягких частей предплечья и области Л. с; повреждения эти сопровождаются вырыванием, сдиранием больших участков кожи (получается т. н. decol-lement). Большие круговые и спиральные раны предплечья и локтя с огромными кожными дефектами, своевременно не обработанные, заживая per granulationem, дают обширные, легко изъязвляющиеся плотные рубцы, сдавливающие подлежащие мягкие ткани, нарушающие кровообращение и затрудняющие обратный отток лимфы. Вид такой как бы перетянутой рубцевым кольцом отечной конечности ясно говорит о ее полной непригодности к работе.-Такую же картину дают обширные ожоги этой области. При этом также имеется полное нарушение крово- и лимфообращения благодаря грубой рубцовой перетяжке. Чтобы сделать такую конечность снова работоспособной, необходимо произвести иссечение рубцов и вторичную пластику, для чего приходится брать большой кожный лоскут на ножке. Однако своевременно проведенная первичная обработка с наложением первичного шва, а при соответ. показаниях-с применением первичной пластики, дает несравненно лучшие результаты в более короткий срок. Опасным и всегда возможным осложнением при повреждениях Л. с. является нагноение, причем наихудший прогноз в этом смысле дают рваные разможженные раны с ушибленными краями (огнестрельные, шрапнельные, машинные повреждения). Тем не менее при правильной, своевременно (в течение первых 6-12 часов) проведенной радикальной первичной обработке таких ран можно надеяться на их гладкое течение. В случаях, где такая обработка не была произведена своевременно, приходится иметь дело с инфекцией, подчас очень тяжелой. В таких случаях приходится применять все основные методы последующего лечения инфицированных ран и суставов. При закрытых повреждениях локтя чаще всего происходят ушибы, являющиеся следствием б. или м. сильного непосредственного удара при падении на локоть, толчке и т. п. Ушиб сопровождается подкожным кровоизлиянием с последующим отеком и опухолью всей области сустава. Чаще всего подвер- гается ушибу с последующим кровоизлиянием область слизистой сумки локтя, что влечет за собой травматический бурсит. Симптомы: резкая болезненность, припухлость, краснота и флюктуация в области локтевого отростка. Заболевание опасно тем, что благодаря поверхностному положению сумка очень легко инфицируется и дает гнойный бурсит. Более сильные ушибы влекут за собой кровоизлияния в сустав, т.н. гемартроз, что сопровождается резкими болями, припухлостью сустава и длительным ограничением подвижности. Растяжения, дисторсии Л. с. происходят крайне редко при чрезмерном разгибании, когда повреждаются передние связки сустава-момент, предшествующий переднему вывиху.-Лечение: непродолжительный покой, лед вначале, затем ранние движения, согревающий компрес ванны, массаж. Остановиться окончательно на диагнозе ушиба или дисторсии в области Л. с. можно только тогда, когда после тщательного клин, (а подчас и рентгенологического) исследования исключены возможности внутрисуставного перелома или вывиха локтевого сустава. Переломы костей Л. с. возникают под влиянием травмы, действующей или непосредственно (удар или падение на локоть> или на протяжении-падение на кисть 1) при выпрямленной руке или 2) при согнутом локте. Кроме того возможны открытые переломы, раздробление локтя при его перекручивании и раздавливании, напр. при попадании руки в трансмиссию или в движущиеся части машины (в центрифугу, молотилку и т. п.). Внутри- и надсуставные переломы области Л. с. могут относиться к переломам 1) плечевой кости (над- и внутрисуставные переломы), 2) к переломам эпифизов предплечья (локтевой кости и лучевой кости). Переломы эти могут быть околосуставными или внутрисуставными, изолированными- отлом или отрыв отдельных мыщелков, и комбинированными - одновременный перелом: или раздробление нескольких мыщелков., Переломы плечевой кости в области Л. с. (согласно экспериментальным исследованиям Кохера) вызываются или чрезмерным разгибанием (hyperextensio) или чрезмерным сгибанием (hyperflexio). Эти моменты способствуют у сильных мускулистых людей (у взрослых) вывиху (заднему или переднему). Что же касается детей с неокрепшей эпифизарной линией и стариков с истонченными хрупкими костями, то тут чаще всего при подобном механизме происходит над-или внутрисуставной перелом плечевой кости. Переломы нижнего эпифиза плеча особенно часто встречаются у детей до 15 лет и у стариков. У детей наряду с этим часто происходит эпифизеолиз, т. е. отрыв периферической части кости по эпифизарной линии.-К переломам Л. с. относятся: I. Переломы нижнего эпифиза плеча: 1)  надсуставные-диафизарные и параэпи-физарные (fractura humeri supracondylica);. 2)   внутрисуставные-переломы наружного мыщелка (fractura condyli externi) (падение на вытянутую руку), переломы внутреннего надмыщелка (tract, epicondyli interni), внутреннего мыщелка (fract. condyli interni) (рис. 19), комбинированный перелом обоих .-.шщелков Т-,Т-образные (падение на локоть о высоты), чрезмыщелковый перелом (frac-tura diacondylica), частичный перелом rotu-lae (fractura rotulae partialis). II. Пере-ломы верхних эпифизов предпле-ч ь я (рис. 20): 1) переломы локтевой кости: перелом венечного отростка (fractura proc.co-ronoidei ulnae), локтевого отростка (fractura olecrani); 2) переломы лучевой кости: перелом головки лучевой кости (fractura capi-tuli radii) (падение на руку при опрокинутом положении предплечья),перелом шейки лучевой кости (fractura colli radii). Все эти переломы могут встречаться в различных комбинациях в зависимости от силы и тяжести повреждения, причем переломы мыщелков, головки луча и венечного отростка локтевой кости часто сопровождают вывих предплечья.-Нередко встречаются изолированные и отрывные переломы отдельных мыщелков, надмыщелков и локт. отростка.- Распознавание внутрисуставного перелома костей плеча или предплечья не представляет затруднения в тяжелых слу-. чаях там, где наравне с изменением конфи

Рие. 19.

Рисунок 20.

Рисунок 19. а-fractura diacondylica; б-fr. con- dyli int. Ряс. 20. Типичные линии внутрисуставных нерел. i mo в: a-параэпифизаpнып ; б-ди яфизл р- ный; в-colli radii; г-processus coronoid. ulnae; д-olecrani. турации сустава определяется ненормальная подвижность отломков с легко ощущаемой (очень болезненной) крепитацией. Огромные кровоподтеки, появляющиеся через несколько дней на внутренней поверхности плеча и предплечья, подтверждают диагноз. Чтобы отличить внутрисуставной перелом от вывиха, следует помнить, что при последнем выступает на первый план ограничение движений и вынужденное положение конечности. Надо обратить внимание на следующий признак. Как видно на рис. 4 и 5 [см. отдельную табл. (ст. 371-372)], у человека при разогнутом локте середина olecrani и середина обоих надмыщелков находятся на одной прямой, при согнутом локте эти три точки лежат в одной сагитальной плоскости. Линии, соединяющие эти точки,образуют треугольник. При вывихе указанное соотношение этих точек нарушается. При внутрисуставных переломах взаимоотношение этих точек обычно сохраняется, т. к. и мыщелки и локтевой отросток обычно смещаются в одном направлении. При изолированных переломах надмыщелков, мыщелков, локтевого отростка нормальное взаимоотношение этих точек соответственно изменяется; при этом часто удается прощупать подвижный свободный отломок плеча или локтя, что впрочем иногда затрудняется сильнейшими болями и наличи- ем опухоли. Отломки, лежащие внутри сустава, ощупать невозможно; о них можно судить только по резкой болезненности и по ограничению движений. С другой стороны не надо забывать, что простое внутрисуставное кровоизлияние дает также резкую болезненность и ограничение движений. Еще труднее поставить диагноз в случаях, где частичные переломы плечаи предплечья комбинируются с вывихом предплечья, что встречается далеко не так редко. Отсюда ясно, что, хотя всегда стремятся поставить диагноз внутрисуставного перелома локтя и отличить его от вывиха локтя, гемартроза, ушиба и т. д.,-однако уверенность в правильности диагноза дает только рентген. снимок, произведенный в двух проекциях.- Течение и лечение. Внутрисуставные переломы Л. с, сопровождающиеся обширными внутрисуставными кровоизлияниями, смещением, интерпозицией отломков, дают сращения в неправильном положении с нарушением функции сустава. Стремясь во что бы то ни стало восстановить нормальные анат. отношения после внутрисуставных переломов локтя, хирурги прежнего времени после вправления этих переломов под наркозом старались удержать отломки при таких переломах в правильном положении при помощи круговых гипсовых повязок, всевозможных иммобилизирующих шин и затвердевающих повязок. Результаты, получающиеся при этом, очень недурные м. б. в анат. смысле, оставляли желать многого в смысле функциональном. В большинстве случаев по снятии повязки получалось большое ограничение подвижности, к-рое подчас совсем не поддавалось последующей разработке сустава на аппаратах. Нередки были полные анкилозы и лучшее, чего старались добиться в те времена,-это анкилоза под прямым углом в положении супинации (по-ложение наиболее выгодное в фнкц. отношении). В наст, время, когда придают наибольшее значение восстановлению функции сустава, большинство хирургов поэтому при лечении внутрисуставных переломов Л. с. отказалось от круговых гипсовых повязок, допуская применение иммобилизующих шин только на непродолжительный срок. Если при лечении переломов трубчатых костей гипс все больше и больше уступает место фнкц. лечению при помощи вытяжения и ранних движений, то при лечении внутрисуставных переломов Л. с. этот метод должен иметь доминирующее значение. В наст. время своевременной репозиции отломков придают не меньшее значение, чем прежде, но делают ее не под общим наркозом, а под местной анестезией (Гориневская и др.): 1%-ный Novocain (20-30 см³) впрыскивается в места перелома, после чего совершенно безболезненно достигается репозиция отломков, и рука оставляется в покое в физиол. положении в легонькой картонной шинке или просто на косынке (в зависимости от тяжести повреждения). Затем, если на рентгене не обнаружено оторвавшихся, внедрившихся в полость сустава, мешающих движению, подлежащих удалению костных отломков, приступают со 2-3-го дня к легким активным, строго дозированным движениям. сила и амплитуда к-рых постепенно нарастают. Через три недели переходят к упражнениям пассивно-активным на маятникооб-разных аппаратах Крукенберга-Корро Лен. гос. травм, ин-та (см. Механотерапия). При подобном методе лечения б-ной может через месяц свободно производить сгибание и разгибание локтя, пронацию и супинацию, все движения в кисти и в плече. Подобный метод проводится в течение последних двух лет (15 случаев) в травматич. отделении Леч.-протезного ин-та в Москве с хорошим успехом.-Смысл лечения ранним движением: 1) движение улучшает крово- и лимфообращение в области Л. с. 2) Движение способствует наиболее быстрому рассасыванию и всасыванию излившейся в сустав и вокруг сустава крови. 3) Способствует правильной циркуляции сипов иальной жидкости внутри сустава, что препятствует запустеванию сустава и сморщиванию сумки, наблюдающемуся при длительном покое сустава. 4) Движение поддерживает активный тонус мышц, препятствуя их атрофии. Опасаться вторичного смещения отломков, благодаря ранним движениям не приходится, т. к. равномерные движения мышечных групп (антагонистов) удерживают отломки в относительно правильном положении. Что касается незначительных боковых и передне-задних смещений, то они отчасти коррегируются последующими упражнениями, а если даже и не происходит полной коррекции, то незначительная деформация Л. с. большого значения не имеет: она вполне окупается прекрасной функцией и подвижностью Л. с, получающейся при лечении ранним движением. Волкович, Вагнер, Матти (Matti) и др. настаивают на ранних движениях при внутрисуставных переломах Л. с. В случаях, где при внутрисуставном переломе имеется резкое смещение оторвавшихся мыщелков (Т- или F-образные переломы эпифиза плеча), отрыв венечного или локтевого отростка ulnae, отрыв головки radii и костные отломки, свободно перемещающиеся внутри сустава, следует сразу прибегать к оперативному вмешательству. В этих случаях возможна репозиция отломков и дальнейшее свинчивание их винтом, если дело идет о мыщелках плеча. Свободно лежащие в полости сустава осколки кости следует просто удалить, иначе они, застревая между суставными поверхностями, будут постоянно мешать движениям и в конце-концов могут дать повод к внутрисуставным костным сращениям [см. отд. таблицу (ст. 371-372), рис. 3 ]. Перелом локтевого отростка (fractura olecrani) происходит чаще всего под влиянием непосредственного удара, падения на локоть; переломы могут быть и отрывными благодаря быстрому и резкому сокращению трехглавой мышцы плеча (такие случаи описаны как спортивная травма у фехтовальщиков). Оторвавшаяся часть локтевого отростка благодаря сокращению прикрепляющейся к нему трехглавой мышцы, при полном переломе и разрыве боковых частей апоневроза отходит далеко кверху на расстояние нескольких см (перелом этот аналогичен перелому коленной чашки, где благодаря сокращению экстенсо- Б. М. Э. т. XVI. ров происходит также расхождение отломков на большое расстояние). Для того чтобы расслабить трехглавую мышцу и поставить отошедший кверху отломок olecrani на прежнее место, придают руке разогнутое положение и при помощи липкого пластыря фиксируют отошедший отломок. Однако способ этот далеко не всегда достигает цели. Он имеет еще тот недостаток, что благодаря длительному пребыванию руки в разогнутом положении впоследствии трудно достигнуть достаточно полного сгибания в Л. с, что скверно отзывается на работоспособности пострадавшего. В наст, время при переломах локтевого отростка с большим отхождением его (как и при переломе patellae) большинство хирургов считает показанным немедленное кровавое вмешательство. Полулунный кожный разрез в области локтя, кожный лоскут отсепаровывается, обнажается место перелома, удаляются кровяные сгустки и обрывки мягких тканей, метающие сведению отломков; сближение отломков и сшивание надкостницы и боковых разрывов апоневроза. При таком лечении результат получается значительно лучший, чем при консервативном лечении. Суставные тела (суставные мыши) Л. с. встречаются сравнительно редко. Хотя по заявлению Вейля (Weil, Бреславль) они попадаются в Л. с. в 2-3 раза чаще, чем в коленном суставе, и описываются им как проф. заболевание учеников столяров и слесарей, но другими авторами это мнение не подтверждается. Малое количество суставных мышей Л. с. может обусловливаться трудностью диагностики и недостаточным использованием для этой цели рентгена (О причинах образования-см. Мышь суставная).-Суставные тела Л. с. большей частью состоят из хряща; нек-рые из них содержат в себе и костную ткань. Симптомы: ограничение движения, резкие внезапные боли, которые исчезают так же неожиданно, как и появляются. Рентген подтверждает диагноз, хотя отсутствие соответствующей тени на рентгене еще не говорит за отсутствие суставного тела. Суставные тела Л. с. причиняя сильные боли и вызывая ограничение движений, мешают работе, а следовательно подлежат удалению оперативным путем, что представляется делом нелегким. Рекомендованный Вейлем радиальный задний разрез для удаления суставных тел не всегда удобен, т. к. дает плохой доступ к суставу (годится только для суставных мышей, расположенных в заднем отделе сумки). Передний разрез, предложенный Симоном и Кенигом (Simon), анатомичней и дает свободный доступ в сустав. Разрез продольный по передней поверхности локтевого сгиба: рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция над sulcus bicipitalis medians, рассекается (потом сшивается) lacertus fibrosus. Сосудисто-нервный пучок оттягивается крючком медиально, m. biceps (брюшко и сухожилие) оттягивается в лятеральную сторону; предлежащий m. brachialis, спе-! реди покрьшающий суставную сумку, надсекается, и волокна его раздвигаются и растягиваются крючками; предлежащая сумка надрезается, и при помощи пинцета Пеана 85» из сустава извлекается суставная мышь. Разрез этот сложен благодаря близости сосудов и нервов, но дает хороший доступ в сустав и удобен для извлечения свободных осколков из полости сустава.-К хрон. заболеваниям Л. с. травматического происхождения следует отнести т.н. эпиконди-лит спортсменов, развивающийся на почве перенапряжения у фехтовальщиков, боксеров и при злоупотреблении теннисом. Симптомы: сильные боли в области epicon-dyli при дотрагивании и при движении; объективно ни опухоли ни утолщения кости не определяется; в более старых случаях на рентгене отмечается набухание периоста. Массаж вреден; необходим полный покой и длительное воздержание от соответственных видов спорта. Воспаление Л. с. может быть, смотря по течению, острым или хроническим, по пат.-анат. картине-серозным, гнойным или гиперпластическим и наконец специфическим: гоноройным, туберкулезным, люети-ческим. Воспалительные процессы в Л. с. могут быть чисто местного происхождения, напр. как результат травмы, или же одним из проявлений общего процесса (tbc, lues, общая инфекция и т. д.).-Симптомы: начальные стадии воспалительного процесса в Л. с. выражаются болями, ограничением движений и припухлостью, причем внутрисуставной эксудат, растягивая суставную сумку, выпячивает гл. обр. задние ее отделы по бокам локтевого отростка, где можно обнаружить зыбление. Эта картина synovitis acu-ta с периартикулярным припуханием сустава наблюдается в большей или меньшей степени при всех воспалительных заболеваниях Л. с. Для установки более точного диагноза необходимо знание этиологии, точный анамнез и наблюдение течения местного процесса в связи с клин, изучением общего состояния б-ного. Серозно-воспалительные выпоты в Л. с. появляются при травме (ушибы, дисторсии, переломы, вывихи и т. п.) или в качестве сочувственного процесса при гнойно-воспалительном .процессе в окружающих тканях, при остеомиелитах эпифизов костей плеча или предплечья. Кроме того синовиты Л. с. образуются при всех специфических хрон. и острых воспалениях Л. с. Однако следует отметить,что Л.с. в противоположность коленному имеет большую склонность к слипчивому воспалению, чем к эксу-дативному; поэтому в результате травмы, как и в результате длительных воспалительных процессов, в Л. с. чаще наблюдается неподвижность сустава, чем водянка или разболтанность сустава.-Гнойное воспаление Л. с. возникает 1) как результат инфицированных проникающих ранений Л. с; 2) при распространении гнойного процесса из гнойных очагов окружающих тканей-оститы и остеомиелиты окружающих костей; 3) как метастазы при общих септико-пиемич. процессах.-Л е ч е н и е острых воспалит, заболеваний проводится согласно общим принципам лечения внутрисуставных воспалительных процессов. Там, где воспалительный или гнойный процесс в Л. с. является результатом общего заболевания, применяется прежде всего лечение общего заболе

Рисунок 21. 1-epiccm-

о Сифилис Л. с. встречается преимуще-*р ственно в рабочем возрасте (от 26 до 50 л.);--' причем у женщин реже, чем у мужчин (у: женщ.-12%,у мужчин-20%).Поздний вро-м жденный сифилис локтя встречается реже^';; -мужчин, чем у женщин, проявляясь поздно/ в зрелом возрасте (у детей до 15 л. встречает;-.-ся только как исключение). При гуммошгожя приобретенном люеее заболевание лок»етрию надлежит к'ранним формам гуммозвадщтшк филиса. После 50 л. сифилитическййта^трш-встречается очень редко. Двусторсрщешшда-жение локтя редко. Из эпифизов "чгйц&щвро поражается эпифиз плеча. Поражению костей иногда сопутствуют серозные синовиты, но чаще развивается hydrops fibrinosus et villosus; наиболее часты остеоартриты с гиперпластическим синовитом; благодаря тонкости кости гуммы эпифизов костей легко распадаются и дают свищи. Диференциаль-ный диагноз между этим заболеванием и фунгозной формой tbc локтя представляет большие затруднения. Вопрос решают анамнез и специфические реакции.-Т а б е т и-ческие артропатии в Л. с. бывают реже, чем в других крупных суставах; характеризуются ненормальными движениями (hyperextensio и боковые движения), резким изменением формы суставных концов, увеличением выступов и образованием остеофитов, утолщением суставных концов вследствие их сплющивания, увеличением ole-crani и т. д.; самопроизвольные безболезненные внутрисуставные переломы, обнаруживаемые при простом ощупывании,дополняют характерную картину; заболевание однако окончательно подтверждается наличием общих явлений табеса. Серозные люетические синовиты и hydrops fibrinosus et villosus можно смешать с с и р и н г о м и е л и е и. При сирингомиелии Л. с. поражается довольно часто; характерная разболтанность, большая опухоль, быстрое накопление эксудата,безболезненность при обширном разрушении костей, наличие общих явлений (атрофия мышц, парезы, трофические расстройства, анестезия кожи) облегчают диагноз.-Кроме воспалительных гнойных процессов местного происхождения и воспалительных процессов специфического характера (гонорея, tbc, lues и т. п.) воспалительные заболевания Л. с. (как серозные, так и гнойные) возникают как осложнения целого ряда инфекционных заболеваний: скарлатины, кори, дифтерии, дизентерии, тифа, оспы, пневмонии, острого суставного ревматизма и т. д. (см. соответствующие статьи). Б-ни обмена (подагра), крови (гемофилия и пр.) также вызывают разрушительные процессы в Л. с, хотя при данных заболеваниях Л. с. поражается значительно реже, чем другие. Не надо забывать, что артриты, связанные с аномалиями внутренней секреции, и всевозможные аутоинтоксикации поражают и Л.с; но, протекая как полиартриты, они задевают Л. с. только попутно; поэтому решающей является общая симптоматология данного заболевания. Из других форм хрон. заболеваний суставов Л. с. довольно часто поражается osteo-ar-thritis deformans. Б-нь развивается скрытно, без всяких общих явлений, хронически прогрессирует в течение нескольких лет, никогда не дает нагноений, анкилозов, болтающихся суставов; однако вследствие деформации суставных концов костей в локтях образуются контрактуры в сгибании (подробнее см. Артриты, arthritis deformans).--Как уже сказано, Л. с, склонный к слипчивому воспалению как после травмы, так и после воспалительных процессов, легко дает контрактуры и анкилозы, к-рые обусловливаются не только внутрисуставными, но и пе-риартикулярными сращениями. Контрактуры Л. с. обусловливаются иногда Руб- цовыми изменениями в мышцах, имеющими большую склонность даже к окостенению. Myositis ossificans m. brachialis interni, m. bicipitis, развившийся после травмы (застарелый вывих) и.^тти после оперативного вмешательства, является нередко причиной анкилоза. Ранние движения-единственный способ борьбы с этими осложнениями. Массаж вреден, т. к., раздражая молодую разорванную надкостницу, способствует ее разрастанию.--Контрактуры Л. с. как результат рубцовых кожных стяжений на почве ожогов и ранений подлежат удалению и замещению путем пластических операций.- Опухоли и кистозные образования костей Л. сустава ничего своеобразного не представляют. Оперативные доступы к Л. с. Операции на Л. с. производятся по поводу острых гнойных заболеваний (артротомия или резекция сустава), по поводу tbc сустава (резекция), по поводу нагноений в связи с огнестрельными и др. проникающими ранениями, по поводу застарелых вывихов (кровавое вправление) и наконец по поводу анкилоза локтя (артролиз, артропласти-ка). Исходя,из анатомии сустава, следует при каждом оперативном вмешательстве помнить о необходимости щадить прежде всего питающие сосуды (a. fossae cubiti), а также нервы (п. medi-anus, n. ulnaris и nervus radialis), мышцы и сухожилия, представляющие двигательный аппарат локтя, предплечья и кисти. В виду того что главная питающая артерия, срединный нерв и вся группа сгибателей расположены на передней поверхности локтя, прикрывая область сустава мощным пластом мышц, следует при оперативном вмешательстве избегать передней поверхности локтя (за исключением определенных показаний). Все типичные предложенные доступы к Л. с. относятся к задней и наружной поверхности Л. с. Однако и тут надо помнить о необходимости щадить локтевой и лучевой нервы, из которых первый лежит непосредственно на кости в sulcus ulnaris, а второй спрятан в толще мышц. При оперативном вмешательстве в области Л. с, идя сзади или снаружи, можно повредить разгибательный аппарат. Так, m. triceps повреждается при всех способах; m. supinator longus страдает из-за укорочения костяка, m. anconaeus-вследствие повреждения его нервного прибора, но не одинаково при всех способах. Наиболее распространенным и удобным способом для доступа к Л. с. является способ Кохера. далее идут способы Лангенбека (рис. 22) и Олье (Langenbeck, Oilier). Способ Кохера (представляет модификацию старого разреза по Chassaignac'у).

Рисунок 22. I и II-разрезы по Лангенбеку и Кохеру: 1-rpioondyl. mod.; 2 - okcranon; 3-основание olecra-ni; 4~складкч капсулы; 5-capitulum radii; 6-epicond. lat.

Рисунок 23. Резекция по Ко-херу: 1-epicondyluslat.: 2-m aneonaous; 3-mm. brachio-radialis < t extensor carpi radialis; 4-m extensor carpi ulnaris.

дающий наиболее широкий доступ для резекции Л. с. (применяется также и при кровавом вправлении застарелого вывиха, ар-тролизе, артропластике), состоит в следующем: при согнутом на 150° локте разрез проводится по наружному гребню плечевой кости, начинаясь на 3-5 см выше epicon-dylus lateralis, спускается вертикально до головки лучевой кости и заворачивает на тыльную поверхность предплечья по переднему краю т. апсо-naei до края локтевой кости, кончаясь на 4-6 см ниже верхушки olecrani. Разрез ^ проходит между т. triceps с одной стороны и m. supinator и т. ext. carpi radialis с другой; далее в fossa pulchritudinis между т. anccnaeus quartus и т. ext. carpi ulnaris (рис. 23 и 24).-Разрез по Лангенбеку ведется длиной в 10 см по медиальному краю olecrani, прямолинейно по оси конечности и, рассекая продольно musculus triceps, доходит сразу до кости. - Штыко-образный разрез Олье начинается между m. triceps и т. supinator longus на 6 см выше линии сустава, ведется вертикально вниз почти до epicondylus lateralis и поворачивает отсюда под тупым углом медиально в поперечном направлении к olecranon; от olecranon разрез идет вертикально книзу на 5 см. При последних двух способах повреждается ветвь nervi radialis, идущая к т. апсо-naeus. При гнойных процессах, где необходимо произвести артротомию, чтобы широко открыть и дренировать Л. сустав, пользуются двумя боковыми разрезами: разрезом по Ко-херу (верхняя или средняя часть) с ляте-ральной стороны и разрезом медиальным, проходящим через septum intermusculare no передней поверхности epicondyli medialis (cave n. ulnaris!). Для обширных резекций, производимых при тяжелых гнойных артритах с целью широко дренировать и открыть сустав, хороши оба разреза: как по Кохеру, так и по Лангенбеку. К первому в нек-рых случаях рекомендуют (Bier) добавить медиальный разрез.-Полную резекцию Л. с. с удалением суставных концов плеча, локтя и головки луча производят при обширных гнойных процессах, обширных туб. процессах, когда резекцию производят вместе с экстирпацией всей суставной сумки, а также при злокачественных опухолях. В других случаях- при оскольчатых переломах, застарелых вы

Рисунок 24. Резекция локтевого сустава по Кохеру; вывихивание костей после отделения epicondyli lateralis (2) от плечевой кости (/).

вихах, артропластике и т. п.-бывает достаточно удалить только суставную поверхность плеча, сохранив локтевой отросток и его сочленовную поверхность; в некоторых случаях резецируется только головка лучевой кости, а именно-при изолированных вывихах луча с одновременным переломом локтевой кости (в этих случаях выстоящая головка луча мешает сгибательным движениям и затрудняет пронацию и супинацию). При застарелых вывихах локтя предпринимается обычно кровавое вправление, к-рое однако удается только в течение одного или двух месяцев после вывиха; при вывихах большей давности вторичные изменения в суставе-сморщивание суставной сумки, укорочение и атрофия мышечных групп и т. д.- делают даже кровавую репозицию крайне трудной. Больше того: водворив на место вывихнутые отломки, не получают необходимой полости сустава; суставная щель отсутствует, а при заживлении получается полное ограничение движений, а иногда и анкилоз. Поэтому при позднем кровавом вправлении локтя в большинстве случаев приходится производить частичную резекцию, чаще всего суставной поверхности плечевой кости и головки луча. При анкилозах Л. с, являющихся следствием травмы или результатом воспалительных процессов, прибегают к операции артролиза и ар тр оп л астик и. Абсолютным показанием служит анкилоз в прямом положении, противопоказанием- детский возраст, свежий воспалительный процесс. Операция сводится к частичной или полной резекции (чаще всего по способу Кохера) с оставлением большого промежутка (около 4 см) между плечом и локтем; после резекции оба конца кости обкладываются фасцией (свободная пересадка широкой фасции бедра или жира). Нек-рые авторы (Вир и др.) довольствуются перекладыванием небольшой мышечной пластинки, взятой из m. triceps или anconaeus и укрепленной между костями так, чтобы она мешала их сращению. Другие авторы (Mouchet) не считают нужным производить мышечную или фасциальную интерпозицию, придавая главное значение (как и при всякой артропластике) ранним движениям. Последнее во всяком случае является самым главным условием успеха. Поэтому при артропластике Л. с. нельзя его долго держать в неподвижной повязке (не больше 7-8 дней), а необходимо сразу же приспособить вытяжение р согнутом положении таким образом, чтобы можно было сразу производить активные движения. Успех артропластики всецело; зависит от последующего лечения. Артродез. К операциям артродеза, т. е. полной иммобилизации Л. с, приходится прибегать крайне редко: при разболтанности Л. с. в связи с полным параличом всех сгибателей. Операция эта особых затруднений не представляет; она состоит в освежении суставных концов и закреплении сустава костным замком или (еще проще) укреплении его гвоздем или проволокой. Однако гораздо проще и лучший успех в этих случаях дает протезирование-тутор с замком. После неудачных резекций Л. с, вы- звавших чрезмерную разболтанность, также нет показаний к артродезу, т.к. простое протезирование может дать вполне удовлетворительные результаты. в. Гориневская.

Лит.: Вельяминов Н., Учение о болезнях суставов, Л., 1924; Волкович Н., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928; Краснобаев Т., Костно-суставный туберкулез у детей, М.-Л., 1928; О ш м а н А., Резекция локтевого сочленения, М., 1903; Спи ж арный И., Лечение хирургического туберкулеза, Вестн. хир., т. III, кн. 7, 1923; ШевкуненкоВ., Курс оперативной хирургии, т. I, M.-Л., 1927- Хренников В., Туберкулез суставов верхних конечностей, Вопр. хир. туберкулеза, стр. 53, Л., 1925; Fie k R., Anatomie u. Mechanik der frelenke, Т. 1-3, Jena, 1904-11; Н е i -ii e I., tTber die Querfurche am Olecranon,- Anat. Anzeiger, B. LIX, 1924-25; J e d 1 i с к a R., Topo-graphische Anatomie des Elenbogengelenkes, Hamburg, 1900; К г а и s e W., Skelett der oberen u. unteren Extremitat, Jena, 1909; Mc Kenzie R., Applied Anatomy and Kinesiology, N. Y., 1923; M и t e 1 M., Developpement de 1 'articulation du coude chez 1 'homme et signification de ses ligaments articulaires, Ann. de la Societe Linneenne de Lyon, t. LXIX, 1923; P e 1 t e J., Traumatismes du coude chez les enfants, Lille, 1912; Schultz A., Zur Kinematik des Ellenbogen-gelenkes, D. Ztschr. f. Cliir., B. CXCVII, 1926; Stras-ser H., Lehrbuch der Muskel- u. Gelenkmechanik, B. IV, В., 1917; Thompson A., Some feature of elbow joint, Journ. of anat., v. LVIII, 1923-24; Wendt E., Verletzungen des Ellenbogengclenkes im Rontgenogramm. Hamburg, 1910.