Приглашаем посетить сайт
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ Основные синдромы, входящие в состав понятия М.-д. п., -- мания и меланхолия (см.)-до рубежа 20 в. рассматривались в психиатрии как совершенно самостоятельные и по существу противоположные одна другой болезненные единицы. Кроме простых маний и меланхолий отличали еще рецидивирующие и периодические формы, включавшиеся в состав обширной группы «периодического помешательства». Названные подразделения продолжали существовать и после того, как в 1852 г. франц. психиатры Фальре и Байарже (Falret, Baillar-<х(лг) почти одновременно дали описание случаев закономерного чередования мании и меланхолии то в виде непрерывного круговорота обеих форм (циркулярный психоз- i'olie circulaire; Falret) то в виде прерывающейся цепи разделенных свободными промежутками маниакальных и депрессивных картин, дающих такому периодическому психозу своеобразный «двуликий» характер (folie a double forme; Baillarger). Эти факты, явно указывавшие на внутреннее сродство обоих психотических состояний, не получили однако в то время надлежащего патолого-клинического истолкования. Соответственно этому в последующие десятилетия было потрачено много усилий на отыскание ди-ференциально - диагностических критериев между простыми маниями и простыми меланхолиями с одной стороны и рецидивирующими, периодическими и циркулярными формами-с другой. Но задача оказалась невыполнимой. С течением времени пришлось признать полную невозможность определить характер и дальнейшее течение мании (resp. меланхолии), наблюдая лишь первый приступ болезни или же имея перед собой больного с неизвестным анамнезом; иначе говоря была установлена симитоматоло-гическая идентичность простых периодических и циркулярных приступов. Кроме того по мере дальнейшего накопления анамнестических и ка,-тамнестических данных в их статистической обработке стала все более выясняться сравнительная редкость однократных заболеваний манией и меланхолией. Рецидивы б-ни и циркулярные формы отмечались гораздо чаще. Почти одновременно с этим было обращено внимание на то, что такого рода б-ные даже в периоды, свободные от заболевания, обнаруживают своеобразную эмоциональную неустойчивость, впечатлительность, немотивированные колебания настроения, т. е. что маниакальные и депрессивные состояния для своего возникновения требуют особой почвы или конституции. Это особенно ясно обнаружилось по мере умножения внебольничыых наблюдений над обширным контингентом пограничных состоя* ний, проявляющихся в наклонности к нерезко выраженным колебаниям настроения и общего биотонуса и получивших по предложению Кальбаума название циклотимии. Обозрение всех приведенных фактов привело к включению их в одну обширную группу с основным характерным признаком-- крайней неустойчивостью аффективной сферы и сравнительной доброкачественностью даже тяжелых расстройств, позволяющей,в каждом отдельн. случае ставить благоприятное предсказание. Такое обобщение и сделал Крепелин в 5-м изданий своего учебника (1896). После нескольких лет всестороннего обсуждения и собирания дополнительных материалов новое учение получило всеобщее признание, и название М.-д. п. прочно закрепилось в науке. Однако в наст, время границы его значительно расширились, захватив еще целый ряд болезненных состояний, т.ч. уже принято говорить не о М.-д. и., но о чем-то более обширном-маниакально-депрессивном круге. Сам Крепелин признает, что М.-д. п. не есть единый болезненный процесс (нозологическая единица), а представляет собой сложную,происходящую однако из одного корня группу с расплывчатыми границами между отдельными формами (группа аффективных психозов). Но в своем первоначальном виде [наряду с другим синтетическим построением , Крепе ли- 70в на-группой раннего слабоумия (dementia ргаесох)]понятие о М.-ДЛ1. сыграло огромную роль в деде научной систематизации клин. материала. Оно привело к постановке и частичному разрешению целого ряда существенных проблем психопатологии, генетики, учения о конституциях, обозначив собой значительный прогресс теоретическ. и практической психиатрии первой четверти 20 в. Распространение. Заболевания, входящие -В маниакально-депрессивный круг (и среди них собственно М.-д. п. в его основных формах), принадлежат к числу довольно распространенных расстройств. По данным Кре-пелина б-ные М.-д. п. составляют 10-12% всех поступлений в б-цу; по Дени и Камю '(Deny, Camus), среди общего числа больных женского отделения Сальпетриера насчитывается 17,3% маниакально-депрессивных случаев. По отчетам б-ц СССР (Казанской -окружной лечебницы, Томской, Одесской, -Ленинградской 1-й исих. б-цы им. Фореля, по данным клиники Военно-медицинской академии и друг, учреждений республики) процент маниакально-депрессивных б-ных равняется в среднем 12-цифра, мало чем отличающаяся от статистических данных западноевропейских и американских б-ц. Надо однако полагать, что эти числовые величины не устанавливают действительной распространенности заболевания, т. к. от регистрации ускользает значительное число невыраженных случаев, пограничных и комбинированных форм. Этиология. Пол. Женщины заболевают чаще мужчин. По Крепелину, количество женщин составляет около 70% всех случаев. Такие же цифры опубликованы другими авторами (Walter, Rehm, Bumke, I. Lange). По последним исчислениям Рюдина (Riidin) на 100 мужчин приходится 148 женщин. Преобладание женщин связано м. б. с генеративными процессами, с меньшей устойчивостью эндокринного аппарата и большей -аффективной лябильностью женской психики.-В о з р а с т. В раннем детстве заболевание отмечается редко. Число случаев растет по мере приближения Kpubertas. Начиная с 15-16 лет, кривая заболевания быстро повышается. На ее максимальной высоте сосредоточена возрастная группа в 21- 30 лет. В дальнейшем наблюдается нек-рое понижение кривой, к-рая, подходя к началу инволюционного периода (36-40 л.), снова повышается, чтобы потом дать медленное -снижение к старости. Характер приступов меняется с возрастом. Почти в половине случаев б-нь начинается с депрессии; по мере повышения возраста процент начальных депрессий растет, и степень их тяжести увеличивается; если первый приступ депрессии падает на 4-й или 5-й десяток (даже вне зависимости от инволюционных процессов), он проявляется обыкновенно в более тяжелой форме. Совершенно обратное наблюдается при мании. По мере нарастания возраста количество первых приступов маниакального характера наблюдается все реже, и приступы становятся легче. Здесь однако иногда встречаются и особенно тяжелые случаи <переход в хрон.маниакальные состояния).- Раса играет далеко еще не выясненную роль. Давно отмечена наклонность к меланхолическим состояниям у германских племен (швабов, саксонцев) и у скандинавских народностей (высокий процент самоубийств). Пильч (Pilcz) и Крепелин указывали на повышенное предрасположение евреев; это подтверждается варшавской статистикой Урш-тейна (Urstein). Славянская раса также дает высокую заболеваемость. Относительно примитивных народностей мнения расходятся. Среди туземного населения Южной Африки установлен сравнительно высокий процент маниакально-депрессивных случаев.-П р о-ф е с с и я. Бумке высказывает мнение, что в культурных слоях М.-д. п. более распространен, чем в сравнительно мало культурных (в противоположность схизофрении). Однако такое «классовое» предрасположение ничем не доказано. Относительно проф. патологии М.-д. психоза имеются только отрывочные данные. Вместо прямого влияния профессии часто можно допустить обратное соотношение, т. е. влияние самой маниакально-депрессивной конституции на выбор человеком занятий с предпочтением трудовых форм, требующих эмоционального напряжения и постоянного общения с людьми. Маниакально-депресси в н а я конституция. В ряду этиологических моментов первое место занимает своеобразн. «психический склад», свойственный человеку до заболевания, а также в промежутках между приступами (препсихотическая личность). Тот же склад характеризует б. ч. и других членов данной семьи (кровных родственников), к-рые однако могут никогда не заболеть психозом. М.-д. п.-заболевание конституциональное и наследственное. Это положение является одним из наиболее установленных фактов теоретической психиатрии. Лица с маниакально-депрессивной конституцией отличаются наклонностью к немотивированным длительным сдвигам настроения и общего биотонуса в сторону возбуждения и угнетения. Из новейших авторов Креч-мер дал наиболее подробную характеристику маниакально-депрессивной конституции («циклоидный темперамент»). Люди, принадлежащие к этой категории, общительны, дружелюбны, живо чувствуют хорошие и дурные стороны действительности и в общем приемлют жизнь, как она есть. Среди них различают несколько типов. 1) Чисто эйфо-рический (гипоманиакальный тип), «солнечные натуры», веселые, общительные, добродушные, оптимисты, всем интересующиеся, несколько поверхностные. Одаренность этих людей в половине случаев выше среднего. Они представляют значительную социальную ценность, хотя часто не осуществляют до конца своих планов, отвлекаясь в сторону, и т. о. не оправдывают надежд. 2) Ко второму типу относятся люди самоуверенные, «знающие себе цену», раздражительные. При средних способностях они всегда стремятся проникнуть в первые ряды. Общительность и умение обходиться с людьми помогают им в этом. Но у них нет выдержки ни в чем и при обилии разнообразных идей большая отвлекаемость (физиол. прототип «скачки идей»-см. ниже). Их раздражительность может давать бурные вспышки, но ли- шёна агрессивности. У других однако наклонность к борьбе является преобладающей чертой характера: они настойчиво отстаивают свои права, представляя собой многочисленные переходы к параноидным и кверулянтным типам. Эта разновидность не имеет особой социальной ценности; наоборот, при известных обстоятельствах она опасна (Reichardt). 3) В третью категорию входит конституционально-депрессивный тип: несколько неуверенные в себе люди, с чувством неполноценности, тяжеловесные, не умеющие непосредственно радоваться и проявляющие наклонность более глубоко и длительно переживать неприятности жизни. Наибольшая часть этих конституционально-депрессивных натур представляет социальную ценность, отличаясь высоким интелек-том и хорошими дарованиями. 4) Циклоти-мики-люди, дающие длительные колебания между повышенным самочувствием и творческим подъемом с одной стороны, пониженным настроением и психомоторной заторможенностью-с другой. Они всегда переживают какую-нибудь из этих фаз. Индивидуальные варианты здесь крайне многочисленны. Таковы подразделения циклоидных типов. Попытки определить сравнительную распространенность этих групп не дали законченных и убедительных результатов (Кре-пелйй, Kahn). Но к какому бы подвиду ни относились люди циклоидного темперамента, у всех имеется общая характерная черта: направленность на реальную жизнь, причем их аффективные переживания как бы звучат в тон с окружающими событиями, а мысли звучат в тон основному настроению. У них нет оторванности от жизни и разорванности внутри себя. Блейлер (Bleuler) определил основное свойство их психики как синтон-н о с т ь. В этом их существенное отличие от качественно противоположного типа,-оторванного от реальной жизни, направленного па самого себя, разорванного внутри себя схизоидного темперамента.-У огромного большинства циклоидов наблюдается пикническое строение тела (по новейшим данным Андреева коефициент корреляции +0,45). Это открытие Кречмера получило всеобщее подтверждение. Пикнич. тип близок к ди-гестивному типу Сиго (Sigaud) и артритическому habitus'у более старых авторов. Существенным дополнением к данной Кречме-ром характеристике циклоидно-пикническои конституции служат установленные русскими авторами (Гуревич, Озерецкий,Жислин, Сухарева) особенности психомоторной сферы у лиц этого типа. Они отличаются общей моторной одаренностью, ритмичностью движений, выразительной мимикой и так далее (подробнее-см. Моторика человека). Циклоиды-пикники склонны к расстройствам обмена веществ определенного порядка: ожирению, подагре, диабету и т. д. Для них не характерен tbc; они склонны к артериосклерозу; у них чаще наблюдается апоплексия (также у родственников их). По Гиляровскому и Настюковой, маниакально-депрессивная конституция находится в каком-то родстве с наклонностью к раку. Наследственность. Часто наблюдается прямое отягощение со стороны одного ЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
708
из родителей, происходящего в свою очередь из циклоидной семьи, и притом довольно часто удается установить наличие М.-д. п. в нескольких поколениях подряд, т.ч..можно думать о доминантном типе наследова.-ния (Wimmer, Lenz). Но это не является общим законом. М.-д. больные происходят также и от видимо здоровых родителей и в свою очередь производят здоровых детей- б-нь перескакивает через поколение, факт, указывающий на более сложный характер типа наследования. В виде примера прямого наследования можно привести генеалогию известного русского писателя Гаршина,стра~ давшего маниакальным психозом, в семье к-рого психоз существовал в четырех поколениях. Рюдин думает о тримерии с одним доминантным и двумя рецессивн. признаками. По Юдину, М.-д. п. возникает в том случае, если к циклоидному ядру (доминантному) прибавляются две рецессивных особенности, в виде либо двух схизоидных генов либо одного схизоидного гена с прибавкой обсессивных или фантастических элементов. Одним из ярких доказательств участия схизоидного гена является при этом то, что дети М.-д. больных нередко бывают ехи-зофрениками (Юдин). Исследования последних лет во всяком случае ясно показали, что' генетическое ядро М.-д. п. нельзя рассматривать как нечто замкнутое, и научные изыскания направлены на разложение этого ядра на более элементарные идиотипы (Кан) или генные радикалы. Соматические причины. Если главная роль в происхождении М.-д. п. принадлежит эндогенно - конституциональным моментам, нельзя однако отказать в нек-ром этиологическом значении и целому ряду экзогенно-соматических факторов. Описана связь психоза с органическими поражениями мозга (травмы головы, заболевания сосудов), с инфекционными б-нями [пневмония, грип (Ланге)]. Однако в оценке подобных взаимоотношений необходима осторожность.. Шультес (Schultes) описывает совершенно одинаковые заболевания двух близнецов, у одного из к-рых начало психоза совпало с, травмой черепа, явившейся т. о. случайностью, к-рая однако, не будь установлено заболевание другого брата, могла бы импонировать как явно причинный момент. Среди этиологических факторов первостепенного значения должны быть указаны генеративные процессы женского организма: менструации, беременность, роды, кормление, климактерический период. Эти факты с несомненностью указывают на огромное значение биохим. соотношений для возникновения М.-д. п., психопатологические признаки к-рого надлежит рассматривать лишь как-наиболее бросающиеся в глаза проявления каких-то других, крайне существенных процессов в глубине тканей. С этой точки зрения надо рассматривать и значение инфекций, очевидно дающих иногда толчок к тем специальным нарушениям обмена, к-рые можно предполагать как основу М.-д. п. Психические причины. Опыт империалистской войны показал, что несмотря на связанные с ней псих, травмы и эмоциональное напряжение, число М.-д. случаев за. 709
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
710
это время не увеличилось. Этот факт заставляет недоверчиво относиться к указаниям б-ных (и их родственников) на тот или иной псих, момент (тяжелая потеря, судебный приговор, переселение с насиженного места и т. п.) как на причину заболевания. Однако псих, факторы все же играют роль в некоторых случаях М.-д. п. Там, где может быть доказано влияние псих, фактора, говорят о психически провоцированной депрессии (И. Ланге); близко к ней стоят реактив н ы е формы (Ланге) , возникающие на специальной почве конституциональной депрессии (см. ниже). Симптоматология и клиника основных форм М.-д. п. Продромальные симптомы. Более чем вероятное предположение, что М.-д. п. представляет собой общее заболевание организма, находит подтверждение между прочим в существовании целого ряда продромальных явлений нервно-соматического характера. Б-ные жалуются на плохой апетит, запоры, стеснение в груди, головные боли, чувство общей усталости, расстройства сна. Продромальные явления особенно заметны по утрам и несколько сглаживаются к вечеру; иногда довольно быстро (в течение нескольких суток или даже часов) они приводят к типической картине разыгравшегося приступа меланхолии . или мании. В первом случае нервно-соматические явления усиливаются и умножаются, во втором-сходят на-нет, заменяясь общим ощущением физического здоровья и повышенной энергии.-Депрессивные ф а-з ы. Общее нервно-соматическое и психическое угнетение б.ч. отражается на внешнем облике б-ного. Голова опущена, лицо бледное, мимика вялая или скорбная, глаза выражают усталость, униженность, озабоченность, тревожность, страх, отчаяние. В психопатологической картине выступает следующая «триада» симптомов: 1) угнетенное настроение с тоскливыми мыслями, 2) замедление ассоциационных процессов, 3) психомоторная заторможенность. В зависимости от тяжести приступа меланхолические идеи бывают различного содержания. Все, что прежде интересовало и привязывало к жизни-семья, работа, развлечения, теперь вызывает только печальные мысли. Воспоминания прошлой жизни тенденциозно подбираются с выключением всего сколько-нибудь радостного и веселого. Оценка настоящего и самого себя окрашена в резко отрицательный тон. Будущее рисуется трудным, мрачным, ужасным, вселяющим смертельный страх; появляется стремление уйти из жизни-влечение к самоубийству. На таком аффективном фоне образуются и стойко держатся сверхценные (в легких и средней силы случаях) или бредовые (в более тяжелых случаях) идеи. Больные обвиняют себя в ошибках и преступлениях (бред самообвинения), говорят, что в них воплотилось все греховное, грязное и преступное (бред самоунижения), считают себя зараженными тяжелыми и неизлечимыми б-нями-раком, сифилисом (ипохондрический бред), уверены в том, что за ними наблюдают как за преступниками, собираются их арестовать, казнить (бред преследования), иногда высказы- вают мысль не только о своей гибели, но и о гибели близких людей,всех людей вообщег всего мира, уже прекратившего свое существование (нигилистический бред) (си. Вред). Замедление ассоциацией, процессов переживается субъективно в затруднении всякой умственной деятельности. Экспериментально-психологические исследования устанавливают в таких случаях б. или м. выраженное удлинение времени реакции [вместо 0,1-0,3 сек. 2-3 сек.,целые десятки сек., вплоть до полного отсутствия реакции (Гутман)]. Интелектуальная заторможенность переживается крайне тяжело, как полная потеря работоспособности, .«слабоумие», «гибель личности», «умственный крах» и т. п.-П сихомоторное з а-торможение дает картину замедления всех двигательных реакций: б-ному трудно говорить, передвигаться, совершать самые элементарные акты повседневной жизни (вставать, умываться и т. д.). Иногда двигательная заторможенность является преобладающим элементом всей депрессивной картины: это ступорозные формы меланхолии (см. Ступор).-Особенно тяжелы депрессивные состояния, окрашенные аффектом страха и предчувствия надвигающейся беды. Ощущение тревоги и невыразимой душевной тяжести приобретает иногда характер чисто соматического явления: в груди ощущается своеобразное сжатие, особого рода чувство давления в области сердца (т. н. предсердечная тоска, anxietas praeeor-dialis). Тревожное томление чисто физ. характера испытывается многими больными и в др. частях организма: в области живота, плечах, верхних и нижних конечностях. Такие б-ные часто не могут оставаться спокойными, мечутся, ломают руки, стонут (ажи-тированная меланхолия).-Среди важных основных элементов депрессивного состояния огромное практическое значение имеют мысли и тенденции к самоубийству. Нередко покушения на самоубийство бывают уже в самом начале заболевания. У нек-рых б-ных это влечение держится в течение всего депрессивного периода. Предпринимаемые попытки в большинстве случаев серьезны: б-ной бросается из окна 5-6 этажа, в пролет лестницы, принимает сильно действующий яд, стреляется и т. д. Практически важно отметить опасность самоубийства в те периоды, когда заторможенность еще мало выражена (начало приступа) или быстро идет на убыль (период выздоровления) . Нередки случаи самоубийстванепосред-ственно после выписки из б-цы; поэтому, каково бы ни было состояние «поправившегося» меланхолика, никогда не мешает дать родственникам б-ного указание на необхо-димрсть надзора. Акт самоубийства может случиться и в наилучше организованном учреждении: в палате, на глазах персонала. Особая бдительность необходима в утренние часы, когда депрессия (как правило) наиболее сильно выражена. Опасны те случаи, где быстро нарастающий аффект тоски и страха, прорывая заторможенность, дает вспышку бурного возбуждения с разрушительными тенденциями (raptus melancholi-cus). Крайне трагичны по своим последстви- »б 23 711
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
712
ям случаи самоубийства с предварительным убийством близких людей (детей, жены), которых меланхолик хочет избавить от опасностей и ужасов жизни.--О соматических явлениях при депрессии-см. ниже. Маниакальные фазы. Маниакальное состояние представляет собой полную противоположность депрессивному. Здесь выступает вперед совершенно иная «триада» основных признаков: 1) повышенное радостное настроение с веселыми мыслями, 2) облегченная смена ассоциационных процессов и 3) речевое и двигательное возбуждение (см. Гипомания). Все окружающее приобретает в глазах б-ного особую прелесть и привлекательность. Выздоровевшие больные сообщают потом, что в обычные периоды своей жизни они даже и приблизительно не испытывали такого чувства общего благополучия, легкости и полнейшего счастья («это невозможно выразить словами»). В более резких случаях облегчение ассоциационных процессов ведет к полной отрывочности мыслей. Б-ной не в состоянии остановиться на чем-нибудь и обдумать. Внимание перескакивает с предмета на предмет, логический ход мыслей нарушается. Все впечатления немедленно вызывают цепи побочных образов, имеющих лишь поверхностное отношение и сходство с исходным представлением: целеустремленность мысли теряется (симптом отвлекаемости). Такая бессвязность мышления (incohaerentia idearum) превращается при тяжелых формах в т. н. «скачку» или «вихрь идей» (fuga idearum). Экспериментально-психологические исследования не обнаруживают однако объективного ускорения времени реакции соответственно замедлению, иногда наблюдаемому при депрессиях.-Повышенное настроение и ускоренное течение мыслей получает свое отражение в третьем кардинальном признаке маниакального состояния-в возбуждении м о т о р н о-в олевой сферы. Речь больных торопливая, беспорядочная, мимика живая и разнообразная, движения быстры, порывисты, неожиданны. Если б-ной еще не помещен в лечебницу, он целый день посещает знакомых, без умолку разговаривает, ходит по учреждениям, подает проекты, строит планы, всюду распространяя вокруг себя шум, суету, беспорядок. При сохранении внешней стороны умственной деятельности в подобных случаях выступает на первый план такой «бред поступков». Помещенный в б-цу маниакальный б-ной быстро делается центром палаты и отделения, ко всем пристает, смеется, жестикулирует, беспорядочно выкрикивает, поет, раздевается, пляшет. Обращает на себя внимание отсутствие чувства усталости (это обстоятельство между прочим делает невозможным длительную симуляцию мании). Кроме приятных эмоций наблюдаются иногда аффекты резко отрицательного свойства: появляются нетерпение, раздражительность, гневливость, резкая агрессивность. Возникая эпизодически при всяком б. или м. выраженном маниакальном возбуждении, эти аффекты в ряде случаев окрашивают собой всю картину маниакальной фазы: б-ной бранится, бьет стекла, ломает мебель, набрасывается на других | (mania gravis, m. furiosa). В тяжелых случаях появляются бредовые идеи различного содержания (маниакальный бред). Последние всегда находятся в полном соответствии с общим прицоднятым настроением, повышенной самооценкой или же с аффективно-отрицательными элементами маниакального комплекса (раздражительностью, гневливостью и т. д.). Б-ныё высказывают идеи величия, богатства, власти, отличающиеся однако своей изменчивостью и неустойчивостью. Обычны идеи эротического содержания: женщины думают, что они являются предметом ухаживания и вожделения всех без исключения мужчин; мужчины считают себя «неотразимыми», рассказывают о предстоящем браке с знаменитой красавицей, певицей и т.д. В других случаях возникают идеи явно параноидного характера, объясняемые тем, что возбужденный б-ной, естественно не получая удовлетворения своим претензиям, легко приходит в столкновение с окружающими случайными встречными или должностными лицами, что и истолковывается им в смысле интриг, преследования, несправедливости (подкупности) судей и т. д. На этой почве возникает особая разновидность «сутяжного помешательства»-тип маниакального кверулянта. В нек-рых случаях как остатки недавно перенесенной депрессивной фазы наблюдаются ипохондрич.идеи. Б-ной жалуется на болевые ощущения в спине, в сердце, заявляя, что у него tabes, артериосклероз и т. д. Характерна для этих случаев специально маниакальная окраска подобных жалоб: б-ные не столько мучаются ипохондрическими опасениями, сколько пользуются этой темой для шумных словоизвержений или для посещений врача, на к-рые толкает их смутное чувство б-ни. Галлюцинации не типичны для маниакальных состояний, но иногда наблюдаются иллюзорные восприятия на почве поспешных отождествлений и заключений. В очень тяжелых случаях бывают расстройства сознания,спутанность; последняя наступает вследствие крайнего ускорения ассоциационных процессов и обильного наплыва иллюзорных образов. Смешанные состояния. В давно описанных классических случаях мании и меланхолии сочетание расстройств интелек-туального, аффективного и двигательного порядка обычно отмечается стойкое и однородное, т. е. либо экспансивное либо депрессивное состояние,распространяющееся одновременно на все области псих, функционирования. Опыт показывает однако, что такие чистые случаи сравнительно редки. Чаще наблюдается нестойкость или разнородность клин, синдрома: 1) суточные колебания настроения от утреннего угнетения к вечернему возбуждению; 2) спонтанные прорывы клинич. картины контрастными элементами (наприм. на фоне депрессии минуты и часы эйфории); 3) длительное совместное существование в психопатологической картине status praesens разнородных элементов из той и другой маниакально-депрессивной фазы. Синдромы, обозначенные в пункте 3, т. н. смешанные состояния (Mischzustande) были впервые описаны школой Крепелина (Wey-gandt). Здесь наблюдаются нижеслед. ком- 71*
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
714
бинации. 1)Маниавальное настроение--эйфория с интелектуальным и двигательным за-торможением. Б-ные тихо лежат или сидят с довольным и спокойным выражением лица, медленно отвечают на вопросы, медленно двигаются. Это состояние обозначается как маниакальный ступор. Оно развивается обычно из синдромов обыкновенного маниакального возбуждения или же выступает при окончании меланхолических приступов, когда тоска уже исчезла, появилась уже эйфория, но все еще держится всеобщее заторможение. Такие формы до Крепелина относились б. ч. в группу кататонии. 2) Маниакальное возбуждение-эйфория с интелектуальным возбуждением, но двигательной заторможенностью. Б-ные переживают скачку идей, но в виду речевой скованности могут дать о ней сведения лишь по окончании приступа. Такая заторможенность мании внешне иногда мало чем отличается от настоящего маниакального ступора. Б-ные живут иногда разнообразной внутренней жизнью, переживают яркие оптические образы. Иногда вместо эйфории эмоциональное возбуждение выражается страхом (angstliche Manie - маниакальный страх). 3) Интелек-туальное заторможение и эйфория в сочетании с двигательн. возбуждением дают картину т.н. непродуктивной мании. Больные производят впечатление внутренно опустошенных; все их высказывания бедны содержанием, стереотипны, поведение однообразно, но в виду эйфории оно приобретает характер ребяческой нелепой шутки, сильно напоминая собой схизофренические картины. Однако полная доступность б-ных без труда обнаруживает их принадлежность к синтон-ному типу (к маниакально - депрессивному кругу). 4) Депрессивное настроение со скачкой идей и внутренним возбуждением, т. н. ажитированная меланхолия (m. agi-tata), в основе к-рой лежит нередко соединенное со страхом тоскливое напряжение, непрерывно дающее двигательные разряды на периферию: больные находятся все время в движении, мечутся, кричат, стонут, причиняют себе боль, наносят повреждения. Острые вспышки ажитированной депрессии (iap.tus melancholicus) описаны выше. ^Своеобразную форму представляет сочетание скачки идей с общей заторможенностью.; здесь ассоциационные процессы по своему темпу сильно замедлены, сохраняя при этом все особенности fugae idearum (отвлекае-мость и поверхностность мышления, и т.д.).- Сложные формы смешанных состояний могут быть распознаны как таковые лишь в тех случаях, когда есть возможность проследить их происхождение из типичных маниакально-депрессивных картин или когда в анамнезе б-ного достоверно известны классические циркулярные фазы. Однако исход б-ни при смешанных состояниях .часто не так благоприятен, как при формах чистых. Некоторые авторы предполагают, что смешанные формы генетически наиболее сложны, что атипичность их картин зависит именно от этих добавочных патологическ. моментов. Наиболее часто и здесь наблюдаются схизо-идные особенности, иногда схизоидные и эпилептоидные особенности. Реактивные формы. На почве маниакально - депрессивной конституции под влиянием действия псих, факторов (психич. травм), а также при нек-рых др. психопатических конституциях возникают синдромы, близкие по своим признакам к М.-д. п. Здесь различают следующие варианты. 1) Содержание меланхолических идей, первоначально связанное с психотравматическим моментом, постепенно теряет эту связь, превращаясь в типически эндогенные бредовые продукции (банальные идеи самоуничижения, греховности и т. д.). Это--психически провоцированная меланхолия (Ланге).2) Депрессивный синдром после псих, травмы возникает у б-ного с конституциональной депрессией (Reiss), причем содержание меланхолических идей не выходит за пределы исходного переживания; заторможенность не выражена вовсе или очень мало (реактивные депрессии в истинном смысле; Ланге). Здесь депрессивный синдром мог бы не наступить, если бы не было повода, но и при наличии данного повода субъект мог остаться здоровым, если бы у него не было соответствующей конституции (Бумке). Сходные картины встречаются на совершенно иной почве, вне маниакально-депрессивного круга. В этих последних случаях, интересных в диференциально-диагностическом отношении, вместо настоящей депрессии выступают на первый план озлобленность, эгоизм, замкнутость, непрерывное растравливание своей душевной раны и т. д. Препсихотиче-ская личность таких б-ных густо окрашена схизоидными чертами. Такие формы Ланге предлагает обозначать как психогенную депрессию.-Психически обусловленные (реактивные) мании наблюдаются редко (у ги-поманиакальных субъектов, внезапно разбогатевших; Bonhoffer, Bumke), при сильном страхе (Angstmanie Шнейдера), когда своеобразная веселость и двигательное возбуждение служат как бы средством для заглушения нестерпимого ужаса. Практически важно таящееся иногда в глубине таких маниакальных синдромов уже вполне созревшее решение на самоубийство («смеющаяся мания»). Соматическиеявления при М.-д. п. не представляют патогномонических признаков. Одним из самых характерных явлений надо считать колебание веса: падение в обеих фазах, особенно в депрессивной, и повышение-при выздоровлении. Эти колебания имеют важное прогностическое значение. Колебание веса зависит повидимому не только от неправильностей питания, но и от более глубоких внутренних причин, связанных с органической сущностью заболевания. Обследование обмена веществ производилось многократно. По Бехтереву и Оморокову, в обеих фазах отмечается понижение окислительных процессов; замедленный обмен констатирован также и американскими авторами (Gibbs, Lemke). Замедление касается водного, газового, отчасти белкового, сахарного обменов. Эти факты свидетельствуют о том, что расстройство аффективной сферы далеко не является наиболее существенным явлением в сложном симптомокомплексе М.-д. п. Реакция Абдергальдена по мнению Ланге также дает нек-рые опорные пункты: при мании играет роль щитовидная железа, при меланхолии-печень (Ewald, Jacobi). Все же эндокринологические теории крайне шатки и недостоверны. Попытки свести острые фазы психоза на повышенное раздражение парасимпатической нервной системы и др. предположения о роли вегетативно-эндокринных аппаратов представляют собой априорные соображения. Факты в этой области еще далеко не приведены в систему. В острых фазах нередко прекращаются менструации (Протопопов, Hanse), падает половое влечение (однако в некоторых случаях климактерической депрессии отмечается усиление либидо). Описаны расстройства в деятельности надпочечников (меланодермия, Damaye, Муратов). Однако имеющиеся в литературе отрывочные сообщения о таких фактах еще не оправдывают попытки Кр ас-сера (Krasser) объяснить весь М.-д. п. как последствие секреторного расстройства хро-маффинной системы (Ланге). В высшей степени типичны для депрессивных синдромов тяжелые нарушения пищеварения (упорные запоры). Столь же часты расстройства сна, не всегда объяснимые психологически (напряжением тоскливых мыслей, страхом и т. д.), т. к. сон расстраивается иногда при простой заторможенности и апатических состояниях. В некоторых случаях депрессии наблюдается, наоборот, спячка, напоминающая нарколептич. приступы (Анфимов, Кан-набих). Иногда бессонница имеет значение продромального симптома. Многочисленны и разнообразны расстройства чувствительности: гиперестезии, парестезии, боли в голове, в спине, в груди и т. д. Все перечисленные явления обнаруживают иногда явно циклическое течение при отсутствии сколько-нибудь значительных нарушений со стороны психики. Это подает повод нек-рым авторам выделять особую маниакально-депрессивную форму чисто соматического характера - соматическая циклотимия (Плетнев). Сущность и патогенез М.-д. психоза. Предложен ряд гипотез для объяснения сущности болезни. Мейнерт в свое время сводил меланхолические картины к сжатию мозговых сосудов, маниакальные-к их расширению. Эту теорию вновь выставляет Тальбицер (Thalbitzer). Рейхардт (Reichardt) предполагает локализацию основного процесса в мозговом стволе. Эвальд (Ewald) рассматривает М.-д. п. как заболевание темперамента. Если допустить, что нормальный темперамент является результатом равновесия функций двух железистых групп (стимулирующей и тормозящей), подчиненных особым мозговым центрам, то гипоманиакальный темперамент (resp. мания) получает свое объяснение как следствие гиперфункции стимулирующих желез (при меланхолии-обратное) . Были также сделаны попытки сведения сущности М.-д. п. на более основные, чисто биолог, феномены. Так, русский психиатр Анфимов (в конце 19 в.) сопоставлял периодическую депрессию б-ных с зимней спячкой животных, а маниакальную экзальтацию-с весенним оживлением в животном и растительном мире. Та же идея (независи- мо от Анфимова) высказана Ланге (1928). Некоторым указанием на действительное родство приведенных явлений служит периодическая спячка как эквивалент депрессии у нек-рых циклотимиков (Каннабих). ., Чистые формы М.-д. п. подвергаются многочисленным искажениям в зависимости от влияния ряда эндогенных и экзогенных моментов. Среди первых большое значение имеют т. н. критические периоды жизни, в особенности климактерий, в течение к-рого возникают часто крайне тяжелые по своим сложным симптомам и длительные меланхолические картины (инволюционная меланхолия). Крепелин, первоначально рассматривавший инволюционную меланхолию как острую форму, впоследствии (после катамне-стической работы Дрейфуса) безоговорочно включил ее в рамки М.-д. п. (как пример «смешанного состояния»). Точка зрения Крепелина, одно время получившая широкое распространение, подверглась существенной критике со стороны Бумке, Клейста (Bumke, Kleist) и др. Эти авторы приписывают совершенно самостоятельное этиологическое значение нарушениям химизма тканей в инволюционном периоде жизни человека, отводя маниакально-депрессивной конституции лишь второстепенную роль. Кроме того приписывается немаловажное значение психич. факторам. Зелерт (Seelert) отводит инволюционной меланхолии промежуточное место между эндогенными депрессиями и органическими угнетениями артериосклероти-ческого и сенильного типов. В виду разнообразия картин, течений и исходов, представляемых инволюционной меланхолией, необходимо иритти к заключению, что перед нами сборная группа. В ее рамки входят и совершенно чистые маниакально-депрессивные случаи, но кроме того депрессивные симптомокомплексы иного, сложно-генетического происхождения: из параноидного, схизофренического, обсессивного, истерического, органического кругов. Это обстоятельство сильно усложняет предсказание, к-рое т. о. в каждом данном случае инволюционной депрессии вытекает из детального анализа всех клинических, конституциональных и генетических данных (Mauz, Кант, Люстернак, Андреев). Далее целый, ряд экзогенных моментов нередко осложняет маниакально-депрессивные синдромы. Алкоголь и инфекции вызывают делириоз-ные состояния (Bonhoffer); б-ни сердца накладывают на депрессии свой ипохондрический налет, вызывают тяжелые ангинозные явления (Romberg, Gaupp).-Отдельные п а-раноидные черты наблюдаются в простых случаях мании, меланхолии, циклотимии. Кататимическое (см. Кататимия) происхождение таких идей часто легко обнаружить. Особенно понятна параноидная подозрительность в более преклонном возрасте, когда чувство малоценности, даже при фи-зиол. условиях, дает повод к соответствующим мыслям. Но встречаются более стойкие параноидные картины, не связанные с ката-тимией. Необходимо поэтому допустить, чт# М.-д. п. сам по себе содержит предпосылки для параноидного бредообразования. Высказанная однако когда-то Шпехтом (Specht) S17 теория о полной идентичности параноидных я циркулярных механизмов не оправдывается фактами. Иногда однако надо признать наличность специального предрасположения, особенно когда все без исключения фазы б-ни носили у данного б-ного параноидную окраску (некоторые случаи «острой паранойи» Ганнушкина). В чем заключается это предрасположение, еще неизвестно. Есть основание говорить об особой параноической конституции, к-рая однако не является чем-то однородным, но заключает в себе гены различного происхождения. Видимо, здесь играет роль схизоидная наследственность и -ехизофренические механизмы (Блейлер, Гофман, Юдин, Гейер, Галачьян и др.).-Нередко приходится наблюдать маниакально-депрессивные фазы с настоящими, резко выраженными схизофреническими чертами. Такие комбинированные психозы наблюдаются у лиц, представляющих разнообразные отступления от пикнического телосложения (астеники, диспластики; Mauz). Преморбид-ная личность этих б-ных также обнаруживает схизоидные элементы. Долгое время проблема таких составных психозов предоставляла камень преткновения для клиницистов. После работ Тюбингенской школы (Кречмер, Гауп, Мауц, Гофман) требование строгого разграничения клин, материала по отдельным болезням утратило свою обязательность. Комбинация маниакально-депрессивной и схизоидной конституций, наследственно доказуемая в целом ряде случаев, без остатка разъясняет наложение одной на другую (Legierung) симптоматологических картин. Принципиально важна нижеследующая формулировка Мауца: «Схизофрения с одной стороны и М.-д. п.-с другой являются для нас не навеки застывшими болезненными сущностями, но биологически обоснованными и имеющими точную характери--стику основными типами, между которыми -существуют многочисленные переходы». Это положение конституционально ориентированной современной психиатрии сполна освещает и столь часто встречающуюся комбинацию маниакально-депрессивных картин с истерическими и обсессивными явлениями (globus, припадки, навязчивые идеи, анан-казмы).-Примесь истерических реакций (всюду встречающихся в виде психогенных наслоек) -- «истеро - меланхолия» прежних авторов (Friedmann)--не требует особого рассмотрения. Более сложен вопрос о сочетании М.-д. п. с явлениями, свойственными --неврозу навязчивых состояний» (психасте-~ния P. Janet). Нек-рые авторы (Jastrowitz, Бонгеффзр, Heilbronner, Aschaffenburg, Кан-иабих и особенно Stocker) усматривают психогенез навязчивых идей в самих депрессивных аффектах и включают указанные симптомы в группу М.-д. п. Однако известно, что синдром навязчивости наблюдается и при схизофрении. Но кроме того это явление встречается также совершенно самостоятельно как своеобразный, в высшей степени характерный конституциональный симптомо-комплекс. Генетические исследования (Гофман, Юдин) позволяют выделить особый тип психастенической конституции (Юдин), которая наряду с циклоидным темпераментом может войти в состав унаследованной о-ным более сложного типа психопатической организации . Течение и исходы. Течение М.-д. психоза представляет огромное разнообразие. Позволительно сказать, что каждый б-й имеет свою собственную, ему свойственную картину (Рейхардт). Можно однако отметить несколько наиболее часто встречающихся типичных вариантов. 1) Через всю жизнь человека непрерывно тянется гипоманиакалыюе предрасположение. 2) Через всю жизнь человека непрерывно тянется депрессивное предрасположение (при этом или совсем не наблюдаются или же наблюдаются лишь минимальные колебания в ту или другую сторону) . 3) В течение всей жизни (или на каком-либо длительном отрезке ее) имеются более заметные волнообразные колебания от депрессии к экзальтации и обратно-циклоти-мическое течение, циркулярный психоз. 4) Та или другая из фаз (маниакальная или депрессивная) наступает в жизни однократно (редкие случаи простой мании, простой меланхолии). 5) Данному б-ному свойствен только один определенный периодический синдром, т. е. а) только маниакальные фазы, 6) только депрессивные фазы, в) только закономерное чередование тех и других, г) всегда одинаковое смешанное состояние. 6) Различные фазы наступают у б-ного без всякой закономерности в течение всей жизни (напр. 8-10 легких депрессий и одна тяжелая мания или легкие маниакальные приступы и однократная глубокая меланхолия или наконец приблизительно одинаковое число депрессивных и маниакальных периодов). 7) Единичные фазы наступают в более или менее правильные сроки (периодически) или в совершенно неопределенные сроки (рецидивирующие, интермитирующие приступы) иногда с очень длительными паузами. Длительность каждой фазы колеблется в очень широких пределах. Принято считать среднюю продолжительность фаз равной 8 - 9 месяцам. Встречаются однако (особенно часто в инволюционном периоде жизни) депрессивные состояния, длящиеся по нескольку лет (3 - 4- 5 и даже больше), с другой стороны наблюдаются короткие фазы в 2 - 3 недели, в 1 - 2 дня. Исходы. Как общее правило каждая фаза М.-д. п. (если нет циркулярного течения) заканчивается выздоровлением, и больной возвращается к своему первоначальному темпераменту (гипоман, депрессивный и т. д.). Такой исход особенно типичен для лиц ясно выраженной пикнико-циклоидной конституции. Различные примеси-параноидные, обсессивные и т. д.--делают течение неправильным и сильно затрудняют про-гное. Как общее правило можно признать, что прогноз тем более неблагоприятен, чем резче выступают в строении тела б-ного различные черты гетерогенных конституционально-морфологических типов: астенического, диспластического и т. д. Несмотря на принципиальную доброкачественность маниакально-депрессивных заболеваний вообще, необходимо отметить еще ряд существенных обстоятельств, в той или иной мере омрачающих благоприятное предсказание. Так,