Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Содержание: I. Филогенез и онтогенез............119 II. Анатомия...................120 III.  Гистология..................127 IV.  Методика исследования М. п.........130 V. Патология...................132 VІ. Операции на М. п...............162 Мочевой пузырь (vesica urinaria) представляет собой мышечный мешок,.предназначенный для накапливания периодически притекающей по мочеточникам мочи, которая через промежутки различной длительности выводится по мочеиспускательному каналу. I. Филогенез и онтогенез. М. п. рыб, в тех случаях, когда он имеется, помещается дорсально от задней кишки и образуется путем слияния конечных участков мочеточников (Вольфовых протоков) или путем выпячивания задней стенки кишки, причем открывается наружу отдельно от анального отверстия на особом сосочке или вместе с отверстием половых органов. М. пузырь рыб не гомологичен таким образом М. п. прочих позвоночных, у которых он образуется из вентрального участка конечной кишки. М.п. амфибий помещается впереди клоаки (соответствуя по своему происхождению аллантоису амниотов), а мочеточники впадают в ее заднюю стенку; так. обр. моча проникает в М. п. через клоаку. Из рептилий М. п. имеют только ящерицы и черепахи; он развивается из проксимального участка аллантоиса; у прочих рептилий, так же как у птиц, во взрослом состоянии М. п. отсутствует, что стоит в связи со свойствами быстро затвердевающей мочи. Из млекопитающих у однопроходных и сумчатых М. п. развивается из проксимального отрезка аллантоиса, у прочих, так же как и у человека, из аллантоиса и участка клоаки, образующего мочеполовой синус. Развитие М. п. человеческого зародыша начинается на 2-м мес. из внутризародыше-вого участка -аллантоиса (см.) и верхнего отдела мочеполового синуса (sinus uro-geni-talis), образовавшегося путем продольного расщепления клоаки (см.) (рисун. 1). Вначале он образует одно целое с уретрой, и в заднюю стенку его впадают Вольфовы протоки (см.), от которых вместе с зачатком дефинитивной почки отходят мочеточники (рис. 2). Затем проксимальные участки Вольфовых

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рисунок 1. Развитие мочевого пузыря (схема): 1-rectum; 2-мочевой пузырь; 3- аллантоис; 4-клоачная перепонка; 5-энтодермальная клоака; б-зачаток дефинитивной почки; 7- Вольфов проток (по Броману). Рисунок 2. Схемы, показывающие перемещение мочеточников на стенку мочевого пузыря: 1-мочеточник; 2-Вольфов проток; 3-мочевой пузырь; 4-мочеиспускательный канал; 5-sinus urogenitalis (по Броману). протоков входят в состав задней стенки синуса^ мочеточники получают самостоятельное место впадения; расстояние между ними и Вольфовыми протоками увеличивается, и образующаяся в этом месте перетяжка обособляет М. пузырь с мочеточниками от уретры с Вольфовыми протоками, которые превращаются здесь в ductus ejaculatorii. Т.о. эпителий М.п. имеет двоякое происхождение: бблыпая часть его происходит из энтодермы аллантоиса и синуса, задний же участок из мезодермы Вольфовых протоков; сначала он однослойный цилиндрический, на 3-м месяце становится многослойным переходным. М. пузырь долгое время сохраняет веретенообразную форму с вытянутой верхушкой, переходящей в пупочный участок аллантоиса; его узкая верхушка, носящая название мочевого хода (urachus), впоследствии запустевает, образуя lig. vesico-um-bilicale medium. Рост М. п. в ширину начинается после рождения. П. Анатомия. М.п. лежит в полости малого таза, сейчас же за лонн. сочленением, имея сложные, меняющиеся в зависимости от наполнения то-пографо-анатомич. отношения с окружающими органами и тканями. У мужчин позади пузыря лежат семенные пузырьки, ампулы семявыносящего протока и прямая кишка; у женщин-матка и верхняя треть влагалища. У мужчин выводная часть пузыря расположена на предстательной железе (рисунок 4), у женщин непосредственно на диафрагме таза. Эти отделы наиболее фикси- рованы. Приняв положение свойственное взрослому, М. п. располагается на уровне лобка (рис. 3). После 40 - 45 лет пузырь спускается далее, как бы распластываясь над диафрагмой таза, тоже в свою очередь опускающейся. - Форма М. п. меняется в зависимости от его наполнения и от наполнения и положения соседних органов. В наполненном состоянии М. п. имеет овальную форму, напоминающую лимон, лежащий то вертикально (чаще у мужчин, рис. 4) то более поперечно (у женщин). Пузырь вмещает от 200 до 600 г мочи, а иногда и больше; при пат. состояниях--до 7 л, и тогда верхушка его определяется выше пупка. При наполнении пузырь растягивается гл. обр. кверху, в сторону брюшной полости, и менее-кзади и в стороны. Ненаполненный пузырь сплющивается сверху вниз, напоминая блюдце, т. к. верхний его отрезок (полушарие) спадается и соприкасается с нижним (рис. 5 Ъ и d); иногда пузырь сплюснут спереди назад (рис. 5 а и с), что особенно характерно для женского пузыря, на который давит сзади сверху матка.-У новорожденных нет полового различия в форме М. п. Опорожненный и сокращенный, он представляется веретенообразным или грушевидным, дно отсутствует. М. п. не помещается в очень узком еще малом тазу, большая часть пузыря лежит в полости живота; он стоит выше, чем у взрослого. Брюшина покрывает всю его заднюю стенку. С возрастом форма пузыря значительно изменяется в связи с укреплением его к rectum и genitalia и опусканием (descensus vesicae) в становящийся более обширным малый таз. Мускулатура пузыря начинает значительно развиваться после 6 лет.-В пузыре различают 1) дно (fundus vesicae), наиболее укрепленную и потому наименее подвижную его часть, 2) верхушку (vertex vesicae), различимую только при наполнении пузыря, 3) тело (corpus vesicae) и 4) шейку пузыря (collum vesicae), т. е. тот участок, где дно пузыря, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. Некоторые авторы при описании тела пузыря

Рисунок 3.

Рисунок 4.

Рисунок 3. Срединный разрез через мужской таз при пустой ampulla recti: l-мочевой пузырь; 2-symphysis; 3-rectum. Рисунок 4. Срединный разрез через мужской таз при наполненной ampulla recti: ' 1-передняя брюшинная складка мочевого пузыря; 2-мочевой пузырь; 3-prostata; 4~symphysis; 5- ampulla recti. различают переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую и следовательно не имеющие ясных границ (только в наполненном М. п., рис. 4); в пустом пузыре ббльшая часть его стенок обращена вверх (рис. 3). Брюшина покрывает лишь часть стенок пузыря, а именно весь верхний отдел (спадающийся при пустом пузыре) (рис. 4, 5 6), причем с боков и сзади она опускается на пузырь ниже, чем на передней его поверхности. Топографически ее соотношения та

Рисунок 5. а-симфизопетальный тип положения мочевого пузыря у мужчины (с-у женщины); Ь-санропетальный тип положения мочевого пузыря у мужчины (d-у женщины) (при пустом мочевом пузыре): /--symphysis; 2-urethra; г-sacrum; 4-cavum Douglasi posterior; 5 - aponeurosis Denonvillier; 6-corpus caverno-sum penis; 7-ductus ejaculatorius; 8-vesicula semimlis; 9-rectum; 10-vesica urinaria; 11- ,,:, vagina; 12-uterus.

ковы: брюшина с передней стенки живота переходит на пузырь, образуя то более равномерную (рис. 5 Ь) то более волнистую линию перехода (рис. 5 а). В нек-рых случаях брюшина, сначала спускается на заднюю поверхность симфиза (рис. 5 d), а затем восходит на пузырь. При первом варианте переходная складка брюшины лежит очень высоко (рис. 5 а и с) и при наполнении М. п. отходит еще выше (рис. 4). При этом обнажается значительный участок пузыря, лишенный брюшины, что имеет практическое значение при внебрюшинных доступах к пузырю (см. Камнесечение). При втором варианте, даже при наполненном пузыре, свободный участок пузыря очень мал и при операции, если не отделить переходную складку брюшины кверху, можно легко вскрыть брюшинный мешок. Первый вариант чаще свойственен мужчинам и лицам молодого возраста, а второй - женщинам и старым мужчинам. С боковых стенок пузыря брюшина без резкой границы переходит на боковые стенки малого таза (рис. 6). Сзади пузыря брюшина у мужчин покрывает vas deferens и верхушки семенных пузырьков и на различном уровне переходит на pars ampullaris прямой кишки; место перехода есть самая низкая часть брюшины. Щель между указанн. органами носит название excavatio recto-vesiealis; она часто заполняется петлями тонких кишок, иногда слепой и петлей S-Romani. У женщин брюшина со стенок пузыря сзади переходит на тело матки, образуя щель (excavatio vesi-co-uterina) (рис. 5 d), неправильно называемую передним Дугласом. Уровень перехода и здесь также варьирует, но чаще нижняя треть тела матки не покрыта брюшиной. Брюшина пузыря рыхло соединяется с подлежащим слоем клетчатки, почему всегда возможно, в особенности спереди и сзади, без особого насилия выделить пузырь из брюшинного мешка. Околопузырная клетчатка особенно обильна

Рисунок 6. Отношение брюшины к пузырю при рассматривании сбоку: 1-peritonaeum visce-rale; 2-ductus deferens dexter; 3-os pubis; 4-m. pubo-vesicalis; 5-ligamentum pubo-pro-staticum mediale; в-pars membranacea ureth-rae; 7-epididymis; 8-praeputium; 9-testis; 10-glans penis; 11-glandula bulbo-urethralis; 12-musculus sphincter ani externus; 13-pro-stata; 14-vesicula seminalis dextra; 15-ureter dexter. (По Braus'y.)

спереди (между симфизом и пузырем - cavum Retzii); много клетчатки имеется с боков пузыря и сзади; несколько меньше ее на верхушке, в области же дна она почти полностью отсутствует. Околопузырная клетчатка сообщается у женщин с околоматочной клетчаткой (parametrium). Обилие клетчатки около пузыря имеет важное практическое значение в том отношении, что при разрывах и ранениях пузыря моча свободно затекает к окружающую его клетчатку и инфильтрирует также клетчатку соседних органов (см. ниже-мочевые затеки и мочевые инфильтрации). У мужчин ниже excavatio recto-vesicalis пузырь отделяется от прямой кишки при помощи апоневроза Денонвилье (Denonvillier); отделение его от этого апоневроза не составляет особенного труда. У женщин пузырь соприкасается с нижней третью тела матки, шейкой и влагалищем, отделяясь прослойкой рыхлой клетчатки, почему- отделение матки происходит легко. Соединение пузыря с влагалищем очень прочно, и оба эти органа составляют как бы одно целое, хотя тупое разъединение их всегда возможно. Мышечный слой М. п. состоит из гладкой мускулатуры, развитой неодинаково; при известной настойчивости можно отпрепаровать 3 слоя (Testut). Наружный, вертикальный слой мышц особенно обилен спереди и сзади пузыря. Пучки мышц начинаются от лобковой кости, от лонно-пузыр-ных связок (lig. pubo-vesicalia) и от шейки пузыря; у мужчин также и от капсулы простаты. Окружая пузырь, мышца доходит до основания предстательной железы, а у женщин - до влагалища. Эта мышца, ш. detrusor urinae, развита неодинаково, но является наиболее мощной. Второй, средний слой слабо развит в виде циркулярных мышечных волокон. Количество их увеличивается у места перехода пузыря в мочеиспускательный канал и дает начало кольцевидной мышце (m. sphincter vesicae). Последняя (жом М. п., закрывающий выход для мочи) расположена сейчас же под слизистой оболочкой в шейке пузыря; ширина ее до 1 ем. Она соединяется со sphincter urethrae. У женщин сфинктер более растяжим, чем у мужчин; у последних растяжению препятствует предстательная железа. Третий,самый внутренний мышечный слой- под слизистый; он очень тонок, волокна его лежат вертикально. Уменьшение числа мышечных волокон и неправильное их расположение создают в нек-рых отделах пузыря слабые участки. Иногда стенки пузыря могут вследствие задержки мочи растягиваться до того, что слизистая начинает соприкасаться с адвентицией, что способствует образованию грыж слизистой пузыря, называемых обычно дивертикулами (см. Дивертикул). Иногда при мощном развитии отдельных пучков мышц и при гипертрофии их возможно образование ясных перекладин с внедрением между ними слизистой оболочки (vessie a colonnes, Balkenblase). На дне мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки ясно выступает особый участок, называемый треугольником Льето (trigonum Lieutaudi), син. trigonum vesicae [см. отдельную таблицу (к ст. Невроглия), рис. 6], вершина к-рого соответствует внутреннему отверстиюмочеиспускательного канала. Основанием этого треугольника служит не всегда ясно выраженное возвышение между двумя отверстиями мочеточников (torus interuretericus). Мочеточники, конвергируя, проникают через стенку мочевого пузыря (portlo intramuralis мочеточников) и слегка приподнимают слизистую оболочку, образуя возвышение, к-рое идет косо в направлении к внутреннему отверстию уретры; это возвышение, складка, не всегда постоянная, носит >название plica ureterica. Устье мочеточников лежит косо, имея форму то овальную, то в виде запятой, то представляя щель; иногда складка слизистой слегка прикрывает его. Расстояние между обоими устьями мочеточников (основание треугольника) резко колеблется; у женщин основание шире, чем у мужчин. Высота треугольника Льето также колеблется и у мужчин она больше, чем у женщин. Варианты треугольника Льето имеют практическое значение для цистоскопии. Отмечаются и асимметрические треугольники, встречающиеся чаще у стариков и при пат. процессах в пузыре и соседних органах. У мужчин в области треугольника, вблизи отверстия уретры, выступает средняя доля простаты, к-рая иногда ясно выражена в виде язычка (uvula vesicae). У мужчин отдел основания М. п., лежащий за torus, называется «bas fond», fossa retro-ureterica. При наполнении М. пузыря этот отдел смещается, в особенности у старых лиц, и здесь при слабости мышц пузыря часто застаивается моча. Этот участок с возрастом все более углубляется благодаря увеличению простаты. Bas fond соприкасается у мужчин с pars ampullaris прямой кишки, отделяясь от нее апоневрозом Денонвилье (син. fascia peritonaeo-perinaealis, septum recto-vesicale, рис. 5 a-d). Co стороны наружной поверхности пузыря bas fond 'у соответствует треугольник (trigonum vesico-rectale), образованный с боков ампулярной частью семя-выводящих протоков, а сверху переходной складкой брюшины; вершина его соответствует простате. У женщин этот участок М. п. соприкасается с передней стенкой влагалища. При выпадении последнего увлекается и эта часть стенки пузыря, а с ней иногда и часть треугольника Льето; такое состояние называется cystocele. Тилло (Til-laux) считает, что у женщин нет bas fond 'a, т. к. возникновение его он объясняет наличием предстательной железы. С о с у д ы М. п. Пузырь снабжается четырьмя артериями. A. vesicalis sup. берет начало от остатков a. umbilicalis; a. vesicalis inf.-от a.hypogastrica(pnc.7);apTepHH идут в толщу стенок пузыря, образуя обширную сеть интраорганных анастомозов. Кроме того пузырь получает ряд ветвей из a. pudenda int. и a. obturatoria. Такая богатая сеть сосудов делает безнаказанной перевязку 1-2 главных сосудов, почему пластические операции на М. п. вполне возможны. Кровь отводится в систему венозных

Рисунок 7. Артерий малого таза слева: 1-vesica urinaria; 2-prostata; 3-a. dorsalis penis; 4-a. scrotalis posterior,- 5-a. penis; 6-a. pudenda interna; 7-a. haemorrhoidalis inf.; 8-a. hae-morrhoidalis media; 9-a. vesicalis inf.; 10-ve-sicula seminalis; 11-ductus deferens; 12 и 13- lig. umbilic. lat. et med.; 14-a. vesic. sup.

сплетений. У мужчин имеется plexus vesico-prostaticus, собирающий кровь -из пузыря и простаты; он окружает простату и боковые отделы основания пузыря. Передняя часть этого сплетения называется pi. pudendalis, s.praevesicalis Santorini. Из сплетений кровь уносится через vv. vesicales sup. и inf., w. haemorrhoidales и частью v. obturatoria. У женщин pi. pudendalis и pi. vesicalis составляют часть обширного венозного сплетения, к-рое лежит выше fascia pelvis, при

легая сбоку ко дну пузыря, к влагалищу и прямой кишке.-Лимф, сосуды (рис. 8) верхних отделов пузыря частью идут в железы передне-брюшной стенки частью вливаются в gl. lymph, по ходу a. iliaca ext. (pi. iliacus), а из средних отделов в железы по ходу a. hypogastrica (pi. hypogastricus); лимф, сосуды шейки вместе с сосудами простаты и семенных пузырьков вливаются в железы у promontorium (pi. sacralis medius). НервыМ.п. исходят из передне-верхних

Рисунок 8. Лимфатические сосуды мочевого пузыря, впадающие в сплетение наружной и внутренней подвздошных артерий: 1- лимф, сосуды и железы сплетения наружной подвздошной артерии; 2-то же на внутренней; з-железы на средней крестцовой артерии. отделов симпат. сплетения (pi. hypogastricus inf.) в числе 2-4 стволиков, которые, входя в М. п., идут в околопузырные узлы и отдельными стволиками направляются в интраорганные нервные узлы. Для М. п. типично обилие узлов, к-рые особенно концентрируются в районе треугольника. Фиксация М. п. Пузырь своим основанием прочно соединяется у мужчин с капсулой предстательной железы, у женщин- с верхним фасциальным листком мочеполовой диафрагмы; это главный фиксирующий прибор. Подсобную роль несут отроги laminae visceralis fasciae pelvis. У мужчин lamina visceralis выражена резче, идет кверху от дна полости малого таза по бокам предстательной железы. Впереди ее эти отроги в виде сухожильных связок прикрепляются к нисходящей ветви лобковой кости, образуя т. н. lig. pubo-prostaticum late-rale dext. и sin. Еще выше lamina visceralis переходит на боковые поверхности М. п., также прикрепляясь к лобковой кости- этот отрезок фасции впереди пузыря справа и слева называется lig. pubo-vesicale late-rale dext. и sin. и является весьма непостоянным. Сзади пузыря отроги laminae visceralis перекидываются на боковую стенку прямой кишки, образуя у мужчин мало постоянную и слабо выраженную связку- lig. vesico-rectale. Нек-рые авторы различают lig. pubo-prostaticum и lig. pubo-vesicale medium, непостоянную связку, также являющуюся OTporoM^fasciae pelvis. В перечисленных связках иногда определяются мышечные волокна. В промежутке между симфизом спереди, М. п. и частью простаты сзади образуется щель, т. н. spatium prae-vesicale Retzii (син. cavum Retzii), снизу ограниченная плотной перепонкой, с боков и отчасти снизу-указанными связками (lig. pubo-prostaticum и pubo-vesicale), а сверху очень широко сообщающаяся с подбрюшин-ной клетчаткой. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозным сплетением-pi. venosus Santorini. В это сплетение вливаются проникающие сюда через толщу мочеполовой диафрагмы сейчас же под lig. arcuatum-v. dorsalis penis и v. clitoridis. У женщин указанные связки тазовой фасции выражены значительно слабее; cavum Ret-zii более широко, но короче, чем у мужчин. Нек-рая, правда, слабая, фиксирующая роль принадлежит и сосудам и наконец имеет значение lig. vesico-umbilicale medium--связка, тянущаяся от верхушки пузыря к пупку и лежащая под брюшиной. Она образована за счет остатков urachus, который иногда сохраняется и на всю жизнь, сообщаясь тогда с пузырем узким отверстием; иногда он соединяется и с пупком. Lig. umbilicalia lat., остатки облитерированных аа. umbili-cales, идут от боковых стенок пузыря к пупку. Большую поддерживающую роль играет внутрибрюшное давление. М. п. у мужчин в опорожненном состоянии соприкасается сзади с прямой кишкой, а над ним лежат петли тонких кишок; при наполнении пузыря тонкие кишки могут лежать и сзади него. При наполнении прямой кишки последняя может оттеснить пузырь к передней брюшной стенке (рис. 4). У женщин к пузырю сзади прилежит матка; при пустом пузыре матка лежит на нем (физиол. антефлексия). При наполнении пузыря матка поднимается и отходит кзади. Особенно резко смещается пузырь при беременности. Типы положения пузыря. Среди индивидуальных колебаний положения М. п. удается установить два типа его положения (Москаленко). Симфизопетальный (рис. 5 а и с) и сакропетальный (рис. 5 Ъ и d), что обусловливается положением апоневроза Де-нонвилье («функция тазовой топографии» Москаленко). На схемах (рис. 5 а-d), точных копиях с распилов, видны особенности топографии М. п. при том и другом типе у мужчин и женщин. При сакропетальном типе положения органов малого таза апоневроз Денонвилье наклонен кзади, дно мочевого пузыря лежит ниже тазовой горизонтали (рис.5 &ий),предпузырная складка брюшины расположена низко (у женщин ниже лобка) (рис. 5 d). При симфизопетальном типе апоневроз наклонен кпереди к симфизу (рис. 5 а и с), дно мочевого пузыря лежит выше тазовой горизонтали, складка брюшины располагается высоко над симфизом. III. Гистология. В стенке М. п. различают следующие слои (рис. 9): 1) слизистую оболочку (mucosa), 2) подслизистую (submucosa), 3) мышечную (muscularis) и 4) фиброзную (fibrosa, s. advent itia), к-рая срастается с покрывающей М. п. брюшиной. Слизистая оболочка при жизни розового цвета от большого количества капиляров; в области trigoni бледнее; в спавшемся пузыре она ложится в складки. Толщина ее в спавшемся состоянии 2 мм, в области trigoni, где она натянута,-около 0,1 мм; при растяжении толщина значительно уменьшается, доходя до 0,1 мм (Kolliker). Слизистая состоит из эпителия и собственной ткани (propria). Эпителий-'Многослойный кубический, или, как его называют, переходный (рис. 10), в спавшемся пузыре достигает толщины 60- 100 /г. В нем различают три клеточных слоя: в основании слой невысоких цилиндрических клеток с вытянутой или, наоборот, вздутой верхушкой; над ним в среднем слое клетки различной формы, многогранные, кубические, веретенообразные, колбовидные (в спавшемся пузыре они получают характер цилиндрических, и число рядов их становится больше-4--6); на поверхности слой

Рисунок 9. Разрез стенки мочевого пузыря: 1- эпителий; 2-соединительная ткань; 3-внутренний слой мышц; 4- круговой слой мышц; 5-наружный слой мышц; б-брюшина. (По Кульчицкому.)

крупных покровных клеток (Deckzellen) кубической формы, при растяжении сильно уплощающихся. Клетки эти служили предметом многочисленных исследований (БЧет-ming, Догель, Eggeling, Danini, Флеров) и

Рисунок 10. Эпителий мочевого пузыря: 1-поверхностный слой клеток кубической формы; 2-глубокий слой клеток цилиндрической формы; 3-соединительная ткань. (По Braus'y.)

в них отмечен ряд особенностей. На свободной поверхности можно обнаружить тонкую кутикулярную покрышку, а по границам ее с соседними покрышками замы-кательные валики; эти образования несомненно являются защитными приспособлениями; многие клетки содержат по два ядра (иногда больше), просхождение к-рых 129

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

180 прежде приписывали амитозу, но которые возникают вероятно в результате абортивного (иногда мультииолярного) кариокинеза; в теле клетки можно различить две зоны: поверхностную (экзоплазма), однородную или волокнистую, и глубокую (эндоплазма), светлую и зернистую, иногда. с жировыми капельками. Клетки различных слоев соединены между собой межклеточным веществом, к-рое, сливаясь с экзоплаз-мой, образует как бы губчатый остов эпителиального слоя, сообщающий ему способность выносить значительное растяжение. Собственная ткань слизистой очень тонка, состоит из волокнистой соединительной ткани с большим количеством эластических волокон и клеток (фиброцитов); она почти всегда инфильтрирована лимфоцитами, которые местами образуют узелки. Существование особой пограничной перепонки между эпителием и propria большинством авторов отрицается, причем описывается проникновение тонких выростов соединительной ткани между базальными клетками эпителия; капиляры, к-рые образуют под эпителием густые сети, иногда заходят вместе с этими выростами в эпителий, что давало повод говорить о его васкуляризации. Желез в слизистой М. п. нет, только по близости уретры Келликером были описаны мелкие гроздевидные железки, выделяющие светлый слизистый секрет; другие исследователи их не находили и считают гетеротопичными уретральными железами. Брунна эпителиальные гнезда (см.), могущие симулировать железы, в нормальном М. п. не встречаются. Подслизистая оболочка имеет более значительную толщину, чем слизистая, и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, что дает возможность слизистой ложиться в складки. Только в области trigoni соединительная ткань плотнее, почему этот участок и остается гладким. В глубоких слоях подслизистой появляются пучки мышечных волокон, и она без резких границ переходит в мышечную, к-рая образует главную массу стенки М. п. Эта оболочка состоит из гладких мышц, к-рые образуют пучки различной толщины, анастомозирующие с соседними и образующие сети, местами прерывающиеся эластическими сухожилиями. Между пучками находится в довольно большом количестве рыхлая соединительная ткань с большим количеством кровеносных сосудов; здесь же помещаются лимф, сосуды. По преобладающему направлению пучков принято различать в мышечной оболочке три слоя (см. выше). С возрастом наблюдается некоторое замещение гладкой мускулатуры пузыря соединительной тканью.-Ф иброзная оболочка представляет собой тонкий слой волокнистой соединительной ткани, с которой плотно срастается брюшина (см.).-М. п. в изобилии снабжен нервами (см. выше, а также Вегетативная нервная система); в слизистой описан целый ряд нервных окончаний: свободные окончания в эпителии (Retzius), тельца различного рода и древовидные разветвления в соединительной ткани (Михайлов).-Ф изиология М. п.- см. Мочеиспускание. IV. Методика исследования М. п. Исследование М. п. основывается на расспросе больного и собирании объективных данных.При расспросе обращается внимание на характер мочи, боли при мочеиспускании и вне его и расстройства со стороны акта мочеиспускания. Гнойная или кровавая моча, наличие и форма кровяных сгустков, появление крови в начале, конце или в течение всего акта мочеиспускания, характер и время наступления болей, учащение мочеиспускания, задержка, недержание мочи, изменения струи-должны быть учтены как важнейшие показатели тех или других заболеваний М. п. (см. Мочеиспускание, Гематурия). После опроса больного следует по возможности самому убедиться воочию в изложенных б-ным изменениях, заставив его при себе помочиться. Затем приступают последовательно к осмотру, пальпации, перкуссии и, если нужно, к катетеризации, зондированию и цистоскопии.-О смотр области М. п. может дать ценные данные. В тех случаях, когда М. п. сильно растянут

Рисунок 11. Переполненный мочевой пузырь («беременная матка»).

мочой, область его выдается над общим уровнем живота в виде продолговатой округлой опухоли, расположенной по средней линии и доходящей иногда до пупка (рис. 11).- Пальпация М. п. может дать нужные данные только при наличии в пузыре большого камня или далеко зашедшей опухоли. Ладони обеих рук накладывают на исследуемую область так, чтобы основания рук находились на лобке, а пальцы на животе. Заставив б-ного глубоко дышать животом, во время выдоха постепенно все больше погружают концы пальцев в брюшную полость; при не чрезмерно развитом подкожно-жировом слое и податливых брюшных стенках можно охватить сзади и отчасти с боков М. п. и прощупать имеющееся там новообразование или инородное тело. Больше данных дает бимануальное исследование, при к-ром указательный палец правой руки вводится в прямую кишку (у женщин во влагалище), а левая рука прощупывает область М. п. со стороны брюшных покровов. М. п. должен быть при этом пуст. При этом способе легче определяется опухоль или инородное тело, попадающее между двумя исследующими руками.-П еркуссия над лобком при пустом здоровом М. п. дает тимпанит. , При переполнении М. п. мочой над лобком получается тупой звук. Т. обр. перкуссией можно определить степень растяжения М. п. - Зондированием, п. в наст, время употребляется только для обнаружения камня М. п. Для этого вводят Б. м. э. т. xix. в М. п. металлический зонд или металлический катетер. Наиболее пригоден для этой цели зонд Гюйона с малым клювом и полой ручкой (камнеискатель), которая усиливает резонанс при постукивании зондом по камню. По общим правилам (см. Катетеризация) в М. п., наполненный 150- 200 см* жидкости (теплой воды, борного раствора, раствора Hydrarg. oxycyanati 1 : 5 000), вводят металлический зонд. Признаком правильного введения зонда является возможность совершенно свободно поворачивать его во все стороны. Доводят зонд до задней стенки, поворачивают его на 180° клювом книзу и снова постепенно выдвигают, делая повороты вправо и влево. При наличии камня слышится стук по нему зондом, а рука получает ощущение соприкосновения зонда с твердым телом, причем создается также представление о поверхности камня и его размерах. Ненахождение камня при зондировании не может еще служить окончательным критерием, так как при этом методе нельзя обнаружить камня в дивертикуле и чрезвычайно трудно, а иногда и невозможно, найти камень, лежащий на глубоком дне М. п. при значительно увеличенной и вдающейся в пузырь предстательной железе. Исследование женского М. п. пальцем путем предварительного расширения уретры в наст, время оставлено, т. к. при нем нередко последующее стойкое недержание мочи. Особенно важное значение и большое распространение среди методов исследования М. п. имеет катетеризация его (см. Катетеры и Катетеризация). По направлению струи, вытекающей из М. п. через введенный в него катетер, можно судить о тонусе мышечной стенки М. п. Горизонтальная длинная струя свидетельствует о хорошей сократительной способности стенок его, вертикальная или приближающаяся к вертикали струя говорит об атонии М. п. Неполучение мочи через катетер, введенный в М. п., после предшествовавшей травмы и длительного перерыва в мочеиспускании говорит за разрыв М. п. При этом может случиться, что во время такой безуспешной катетеризации вдруг при одном из поворотов катетера пойдет моча, смешанная с кровью. Это свидетельствует о том, что катетер попал в полость разрыва и еще больше подтверждает диагноз разрыва. Иногда такое внезапное истечение б. .или м. значительного количества мочи из катетера после того, как вся моча из М. п. была уже выпущена, может наблюдаться при дивертикуле М. п., в который при манипулировании случайно попал катетер. Противопоказана катетеризация, а также и зондирование, при острой гонорее, при легко и сильно кровоточащих опухолях предстательной железы и пузыря, при наличии свежего ложного хода в мочеиспускательном канале, при остром воспалительном или язвенном процессе в самом отверстии мочеиспускательного канала.-Наиболее ценные данные при исследовании М. п. дает цистоскопия, достигшая в последнее время большого распространения. Цистоскопия дает возможность осмотреть весь мочевой пузырь и распознать заболевания [см. отд. таблицу (ст. 143-144), рис. 1-12], к-рые без цистоскопии не могли бы быть твердо установлены, а именно дивертикулы М. п., камни в дивертикулах либо лежащие на глубоком дне М. п. позади сильно гипертрофированной предстательной железы, опухоли, язвы. Далее цистоскопия помогает уточнить характер некоторых заболеваний и степень их распространения: доброкачественность или злокачественность опухоли, количество камней, характер цистита и т. п. Поэтому без цистоскопии крайне затруднена работа в урологическом и вообще в хир. отделении. В случаях, когда цистоскопия невозможна, прибегают к рентген, исследованию М. п. [см. отд. табл. (ст. 135-136), рис. 1-4]. V. Патология. Пороки развития. Из пороков развития очень редкими уродствами являются: удвоение полости мочевого пузыря (vesica bi-partita), неполное разделение его полости на две камеры (vesica bilocularis), наконец полное отсутствие мочевого пузыря с впадением мочеточников непосредственно в уретру.-Врожденное расширениеи пере полнение мочой полости М. п. (нормально М. п. новорожденного содержит 3-4 см³ мочи) может наблюдаться при атрезии уретры, но иногда бывает и без нее и в таком случае трудно поддается объяснению. Сильно растянутый М. п. плода (более 100 см³ мочи) может явиться препятствием при акте родов. Эктопия М. п. (ectopia ves. urin., ex-strophia ves. urin., inversio ves. urin., fissura ves. urin.), т. н. выпадение М. п., врожденная расщелина М. п. Среди всех пороков развития М. п. эктопия занимает первое место по частоте и клин, значению; она встречается приблизительно у 1 на 40 000 населения, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Это уродство заключается в том, что передняя брюшная стенка в области М. п. является как бы расщепленной, причем расщеплена также и передняя стенка М. п.; М. п. лежит как бы впереди брюшной стенки и вывернут своей слизистой оболочкой вперед. Нередко при этом имеется расщепление мочеиспускательного канала по передней поверхности члена (эписпадия). При осмотре б-ного с эктопией М. п. над лобком видна выбухающая влажная красная масса, иногда с сосочковыми разрастаниями; в нижней части ее по сторонам можно найти отверстия мочеточников, через к-рые и выделяется моча. Как обнаруживает микроскоп. исследование, слизистая оболочка вывороченного М. п. обычно покрыта многослойным плоским, даже ороговевающим эпителием (результат метаплазии), иногда же выделяющим слизь цилиндрическим эпителием. Для объяснения механизма эктопии М. п. предлагались различные теории, из к-рых в прежние времена наиболее популярным был взгляд, что в основе этого порока развития лежит препятствие к оттоку мочи и переполнение мочевого пузыря у плода, благодаря чему происходит разъединение соединившихся частей брюшной стенки. Однако после исследований Кейбеля, Эндерлена (Keibel, Enderlen) и друг, считается установленным, что причина эктопии лежит в задержке дольше обычного существования перегородки клоаки, как известно, захватывающей также ту область, к-рая позднее становится нижней частью передней стенки живота. Запоздалая редукция перегородки оставляет переднюю брюшную стенку и М. п. расщепленными.-Редко встречается выпадение М. п. в нерасщеп-ленном виде (истинная эктопия М. п.), а также расщепление его по задней стенке с сообщением полости пузыря с полостью брюшины или влагалища или прямой кишки; одновременно может наблюдаться атрезия анального отверстия и уретры. Клин.картина сводится к постоянному истечению и недержанию мочи, мацерации окружающей кожи, что ведет к хрон. экземе. Прикосновение платья к резко раздраженной, временами покрытой экскориациями слизистой болезненно. Постоянное орошение платья быстро разлагающейся мочой обусловливает распространение запаха мочи, делая больных невыносимыми для окружающих.-Л е ч е н и е эктопии М. п. может быть консервативным и оперативным. Консервативные мероприятия сводятся к ношению разного рода мочеприемников, собирающих постоянно истекающую мочу, но эти приемники б. ч. мало достигают цели и не удовлетворяют б-ных. Развитие хир. техники создало целый ряд методов оперативного лечения. Пластические операции Тирша и Бильрота сводятся в основном к кожной пластике дефекта передней стенки М. п., но они не дают особого успеха и в виду отсутствия сфинктера М. п. не устраняют основной жалобы б-ных-недержания мочи. Способ Тренделенбурга-сближение лонных костей с последующей пластикой- также значительных успехов не дает. Операции пересадки мочеточников в кожу, влагалище, мочеиспускательный канал, а также способ Маккаса (Makkas)-вшивание мочеточников в слепую кишку, выключение ее и образование искусственного М. п. с отводом мочи через апендикс, вшитый в брюшную стенку, - все это не удовлетворяло б-ных, т. к. не избавляло их от последующего ношения мочеприемника. Субботин предложил образовать мочеотводный канал из стенки прямой кишки; образуется соустье между пузырем и кишкой, а из последней создается отдельная труба, не сообщающаяся с прямой кишкой и идущая параллельно ей. Эта операция устраняет опасность попадания инфекции в мочевые пути, но технически сложна и опасна, т. к. дает довольно высокий процент непосредственной смертности. При этой операции у девочек следует предусматривать вопрос о будущей половой и родовой деятельности, в виду чего нек-рые авторы прибегали к одновременной резекции Фаллопиевых труб или экстирпации матки (Горохов). Наибольшим распространением в настоящее время пользуется операция пересадки мочеточников в толстую кишку; моча при этом задерживается прямокишечным сфинктером и тем самым б-ные освобождаются от самого тягостного симптома- недержания мочи. Для устранения при этом возможности восходящей инфекции из кишечника Майдль (Maydl) предложил более упрощенный способ пересадки мочеточников вместе с частью мочевого пузыря (рис. 12- 14). Операция Майдля сложнее, чем непосредственное вшивание, и дает большую смертность. Все же инфекция почек этим способом не предупреждается, и в наст, время большинство хирургов вшивают мочеточники каждый в отдельности в colon pelvi-num. Б-ные в состоянии удерживать мочу от 2 до 8 часов, у некоторых опорожнение пузыря происходит чаще. Отрицательн. стороной операции является раздражение мочой нижнего отдела кишечника. Однако описаны отдельные случаи, где оперированные б-ные доживали до зрелого и даже преклонного возраста. Врожденные внутрипузырные складкиМ.п. встречаются редко, они

Рисунок 12. 1-й момент. Иссе- Рисунок 13. 2-й момент. Разрез сиг- Рисунок 14. 3-й момент. Вшивание чение стенки мочевого пу- мовидной кишки и имплантация стенки мочевого пузыря в разрез зыря с мочеточниками.

стенки мочевого пузыря.

сигмовидной кишки.

Рисунок 15.

ной величины, дивертикул начинает играть своеобразную роль в акте мочеиспускания: моча, вытекающая из М. п. при сокращении его, встречает препятствие к свободному оттоку в указанных выше случаях и часть ее поступает из пузыря под повышенным давлением в дивертикул, т. е. б-ной как бы мочится в свои дивертикулы (Blum). После опорожнения М. п. и уменьшения т. о. давления в нем, содержимое дивертикула вследствие сокращения стенки последнего снова поступает в' пузырь. Постоянное давление мочи на стенку дивертикула вызывает дальнейшее расширение его, атрофию мышечных волокон. Дивертикул теряет свою сократительную способность и может постепенно превратиться в большой атоничный мешок с постоянным застоем в нем мочи. В конечном счете механизм развития дивертикула складывается из двух моментов: из величины препятствия к мочеиспусканию и силы сопротивляемости к давлению мышечной стенки дивертикула. Наличие в М. п. атонического дивертикула с постоянным застоем мочи в нем является предрасполагающим моментом для возникновения инфекции; в этом кроется угроза общему состоянию здоровья носителей дивертикулов. Опасен не дивертикул как таковой, а инфекция, которая к нему может присоединиться. Наличие застоя мочи в дивертикуле, воспаление его стенок является также благоприятным моментом для возникновения новообразования, камней в нем. Клин, картина при дивертикуле М. п. чрезвычайно нехарактерна и разнообразна. Симптомы зависят главн. обр. от б-ней, сопутствующих или осложняющих дивертикул (камни, гипертрофия простаты и т. д.). Неинфицированный дивертикул может иногда оставаться совершенно незаметным для б-ного. Основными методами диагностики являются цистоскопия и рентген. В большинстве случаев удается видеть вход в дивертикул в виде отверстия темного цвета с б. или м. выраженными на нем радиар-ными складками слизистой. Нельзя упускать из виду, что сфинктер дивертикула, сокращаясь, может сделать его незаметным при цистоскопии. Более точным методом исследования является контрастная рентгенография и рентгеноскопия, к-рые дают возможность не только определить топографию и величину дивертикула, но и степень его атонии, степень опорожняемости (см. отдельную таблицу, рисунок 3). Последнее достигается серийными снимками. Дивертикул М. п. наполняется контрастным веществом через мочеточниковый катетер с помощью цистоскопа. В пузыре оставляется промывная жидкость. Цистоскоп и мочеточниковый катетер удаляются. После этого через известные промежутки времени вне и во время мочеиспускания производятся снимки. Быстрота исчезновения тени дивертикула (быстрота перехода контрастного вещества в пузырь из дивертикула), степень опорожняемости дивертикула во время акта мочеиспускания дают нам представление о сократительной способности дивертикула, о степени застоя мочи в нем. Направление лучей при рентген. Л ?*.'i^v .'»-'

Рис 1. Ро11П'ен<^<1|'Р'"1^11,я порма.паюго моченого пузыря, наполненного контрастным веществом. Рисунок '2. Рентгенография рака моченого пупыря. Рисунок Л. Рентгенография дивертикула (слева)

моченого пузыре (снрана). Рисунок I Рентгенография камня (оксалата) моченого вузырЯ, Рисунок "). Рентгенографии камня в верхней част мочеточника. Рисунок (v Рентгенография камня н cpe.uieii час¹' мочеточника (в области крсстцово-появздошиого сочленения). Рисунок 7. Рентгенография камня пузырной части мочеточника. Рисунок 8. Uretero-pyeJographia bilateralis. К СТ. Моченой /M'.iw/»/.. Мочеточник снимках (вентро-дорсальное, аксиальное и боковое) зависит от местоположения дивертикула, установленного при цистоскопии. В то время как одни авторы являются чрезвычайно радикальными и полагают, что каждый дивертикул М. п. должен быть оперирован, другие (Фронштейн) ставят показания к операции в зависимости от степени атонии дивертикула. Операция заключается в экстирпации дивертикула с последующим зашиванием дефекта пузырной стенки. В зависимости от места расположения дивертикула следует подходить к нему либо через переднюю брюшную стенку либо крестцовым путем. Техника в большинстве случаев сложна, и послеоперационная смертность колеблется от 37₀ (Blum) до 10% (Gayet). Резекцию дивертикула надо всегда комбинировать с одновременным или предварительным устранением препятствия к свободному опорожнению М. п. К паллиативным операциям относятся: разрушение сфинктера дивертикула, наложение пузырного свища с дренированием дивертикула. Во многих случаях устранение причины повышенного внутрипузырного давления ведет к клиническому излечению б-ного, а иногда и к исчезновению дивертикула. Консервативное лечение должно быть направлено против инфекции и заключаться в промывании пузыря и полости дивертикула при помощи введенного в него через цистоскоп мочеточникового катетера. Атония М. п. зависит от ослабления тонуса детрузора. Симптомами атонии являются затрудненное мочеиспускание, слабая и вялая струя, падающая отвесно вниз, мочеиспускание каплями. Атония М. п. зависит чаще всего от причин, лежащих вне пузыря (вторичная атония), реже от причин, лежащих в самом пузыре (первичная атония). Вторичная атония возникает от заболеваний, обусловливающих механическое препятствие опорожнению мочи, и от нарушения иннервации. Механическое препятствие к опорожнению М. п. имеется при стриктурах уретры, гипертрофии простаты, опухолях, расположенных в области сфинктера или вблизи него, инородных телах (камнях) и т. д. Если препятствие к опорожнению М. п. возникает быстро (при закупорке камнем) и не будет устранено, атония пузыря может развиться быстро. Атония пузыря наблюдается далее при тяжелых мозговых страданиях, что обусловливается отсутствием нормально исходящих от головного мозга импульсов к спинномозговым центрам. Такие явления наблюдаются особенно часто при апоплексии, сотрясении мозга, менингите и вообще у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, вызванном инфекционным заболеванием. Атония в таких случаях может быть временной и при благоприятном исходе б-ни самостоятельное мочеиспускание восстанавливается, иногда же вследствие длительного растяжения стенок М. п. может наступить.полное истощение пузырной мышцы и атония пузыря остается навсегда. Стенка остро расширенного М. п. обычно очень тонка; если же в основе расширения лежит уже длительно существующее препятствие к оттоку мочи, напр. гипертрофия простаты, камень или стриктуры канала, то стенка гипертрофирована. При гипертрофии стенки М. п., как правило развивающейся в мышечном слое, внутренняя поверхность пузыря представляет крайне характерную картину; гипертрофированные мышечные пучки вдаются в просвет в виде сети перекрещивающихся и как бы ветвящихся перекладин, трабекул или балок (рис. 16); М. п. с такой гипертрофией принято называть трабе-кулярным пузырем (vesica trabecularis, немецк. Balkenbla-se, франц. vessie a colonnes). Чаще же всего атония центрально

Рисунок 16. Мышечные перекладины мочевого пузыря.

го происхождения возникает при заболеваниях спинного мозга, особенно при табесе. Благодаря понижению чувствительности слизистой позывы к мочеиспусканию становятся реже. Вследствие пареза двигательных нервов и ослабления детрузора пузырь не в состоянии опорожнять всю мочу, появляется остаточная моча, а затем в дальнейшем полная невозможность самостоятельного мочеиспускания. Переполнившая пузырь моча, преодолев сопротивление сфинктера, выделяется наружу каплями, появляется недержание мочи (ischuria para-doxa). Поражение периферических нервов также может вызвать атонию, хотя оно вряд ли возникает как изолированное заболевание. К атонии пузыря может повести гипотония п. pelvici, который составляет часть парасимпат. нервной системы. Если нет механического препятствия и заболевания нервной системы, то надо считать, что в таких случаях имеется первичная атония М. п. Не все авторы признают эту форму и считают, что в таких случаях имеется нераспознанное заболевание нервной системы. Однако приведенные в литературе случаи (Albarran, Walker, Фронштейн и др.), где тщательное исследование нервной системы и в особенности же последующее наблюдение не обнаружили никаких уклонений от нормы, заставляют признать существование этой формы.-Э тиология первичной атонии до сего времени не выяснена. Нек-рые считают, что дегенерация пузырной мышцы и потеря ею эластичности происходят в результате артериосклеротичес-кого процесса или длительной инфекции, другие видят причину в контрактуре шейки пузыря. Иногда атония пузыря существует с детства (врожденная атония). Она зависит обычно от недоразвития центров спинного мозга и, существуя одновременно с атонией сфинктера, проявляется недержанием мочи. Атония М. п. может являться начальным и первым симптомом табеса, когда со стороны нервной системы еще не удается установить никаких уклонений от нормы или же они не велики. В таких случаях помощь может оказать цистоскопическое исследование. Ни- тце (Nitze), Фронштейн, Уокер (Walker) и др. установили, что ранним признаком поражения центральной нервной системы является трабекулярностъ М. пузыря. Причину трабекулярности одни видят в гипертрофии мышечных волокон пузыря, другие же считают, что в основе ее лежит пассивное растяжение более слабых участков стенки пузыря мочой, в то время как более мощные мышечные волокна противостоят этому давлению и выступают в виде перекладин. Надо помнить, что трабекулярностъ наблюдается и при атонии от механического препятствия, и поэтому этот симптом имеет значение только при отсутствии последнего. Другим признаком заболевания пузыря на почве поражения центральной нервной системы является симптом Шрамма. Последний заключается в том, что при выведении цистоскопа из пузыря клювом книзу поле зрения у сфинктера вместо того, чтобы, как в нормальных случаях, резко затемниться, остается освещенным, причем ясно видна область задней уретры и семенной бугорок. Однако исследования Шварца, Пфистера (Schwarz, Pfister), Дунаевского и Михеева и др. показали, что этот признак часто может отсутствовать при заболевании центральной нервной системы и, наоборот, встречается при мочеполовых заболеваниях (циститах, камнях пузыря и пр.) и неврастении без органических поражений нервной системы. Надо поэтому считать, что этот симптом имеет значение только в ряду других признаков.-Л е ч е н и е атонии пузыря заключается в устранении причины, ее вызывающей. Хуже всего поддаются лечению атонии нервного характера и атонии, долго длящиеся. Разрывы М. п. не часты. К предрасполагающим моментам относится переполнение М. п., к-рое является необходимым условием для разрыва. В растянутом состоянии М. п., прилегая к передней брюшной стенке, легче подвергается механическому насилию, а с другой стороны теряет в силу растяжения свою эластичность. Разрывы наблюдаются обычно в возрасте от 20 до 40 лет, в виде исключения-у детей. У женщин в силу анат.-топографических особенностей М. п. разрывы очень редки и происходят гл. обр. во время родов. Большую роль играет потеря стенками М. п. при разного рода пат. процессах эластичности. Разрыв М. п. может быть полным или неполным. В последнем случае разрывается только слизистая (Барадулин), при полном же разрыве образуется отверстие, преимущественно линейной формы, с преобладающим продольным направлением. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы. Первые обычно располагаются на верхушке и задней стенке пузыря, вторые-на передней. Разрывы дна М. п. возникают при повреждении тазовых костей. При внутрибрюшинных разрывах моча затекает в брюшную полость, вследствие чего развивается ограниченный или разлитой перитонит. При внебрюшин-ных-моча попадает в околопузырную и тазовую клетчатку, вызывая мочевую инфильтрацию с последующим развитием тазовой флегмоны (мочевой затек). Первыми сим- птомами последних является субфебриль-ная t° и незначительные нарушения общего состояния, в дальнейшем припухлость в области М. п., болезненность при пальпации М. пузыря и явления общего сепсиса. В большинстве случаев наблюдаются шок, задержка мочи, учащенные позывы с выделением нескольких капель крови и усиливающаяся боль внизу живота. При внутрибрюшинных быстро развиваются перитонеаль-ные явления.-Д иагностика травматических разрывов обычно не представляет затруднений, спонтанных же подчас трудна. Невозможность помочиться при наличии позывов и отсутствие притупления над лобком говорят за внутрибрюшинный разрыв. Обычно удается отметить наличие перемещающейся жидкости в брюшной полости, а при прощупывании через,прямую кишку и влагалище-опухоли, к-рая зависит от скопления мочи в дуглабе. Основным диагностическим методом при внебрюшин-ных разрывах является катетеризация, которая при наличии тупости не дает ни капли мочи.-Л е ч е н и е разрывов может быть только оперативное. Огромное значение для исхода оперативного вмешательства имеет время, протекшее с момента разрыва до операции. Во всех случаях предварительно для ориентировки вскрывается М. п. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия и после тщательного обсушивания брюшной полости и освежения краев разрыва накладываются на пузырь этажные кетгутовые швы. В свежих случаях брюшина зашивается наглухо, в запущенных оставляются на время дренаж и тампоны. Для покоя М. п. оставляется на 1-2 дня катетер a demeure. При внебрюшинных же разрывах отверстие расширяется и через него вставляется дренаж в пузырь для отведения мочи и уничтожения' мочевой инфильтрации. Ранения М. п. Первое место по частоте занимают колотые раны, затем огнестрельные и сравнительно редко встречаются резаные и разорванные раны. Окопная война как правило дает ранения артиллерийскими снарядами, полевая-ружейными. Форма, величина и направление пузырной раны зависят всецело от характера огнестрельного снаряда и условий, при которых наносится ранение. Направление пулевого канала в стенке М. п. бывает обычно продольным, так как оно совпадает с преобладающим направлением мышечных пучков. Пуля при своем прохождении по касательной вызывает надрывы стенки пузыря. При рикошетном ранении, которое происходит от удара пули об кость, могут образоваться в М. п. большие дефекты, несоответствующие таковым на коже. Большую роль играет степень наполнения мочевого пузыря (Kielleuthner). При наполненном пузыре ранение верхушки обычно бывает внутрибрюшинным, передней стенки-внебрюшинным, задней же как внутри-, так и внебрюшинным.-Симптомы ранений М. п. не всегда обнаруживаются вскоре с достаточной ясностью и обычно тождественны симптомам при разрывах. В самом начале, особенно когда имеется значительное повреждение пузырной стенки и органов брюшной полости, может преобладать картина шока. Если ранение произошло при наполненном пузыре, то немедленно через кожную рану начинает выделяться моча с примесью крови. Главными симптомами являются болезненные позывы и гематурия. Катетеризация обнаруживает весьма незначительное количество мочи. Как и при разрывах, внутрибрюшин-ное ранение сопровождается явлениями перитонита, внебрюшинное-мочевой инфильтрацией и флегмоной тазовой клетчатки.- Диагностика ранения М. п. при минимальных и комбинированных ранениях на первых порах почти невозможна. За вну-трибрюшинное ранение говорит абдоминальный симптомокомплекс, отсутствие пузырного притупления при наличии задержки мочи и перемещении жидкости в брюшной полости. При внебрюшинном-первым диагностическим признаком является мочевая инфильтрация; что касается исследования катетером, то оно при свежих ранениях должно производиться при соблюдении строжайшей асептики. Лечение ранений М. пузыря исключительно оперативное. Предоставленные самим себе осложненные раны, а особенно с повреждением брюшины, в большинстве случаев оканчиваются быстрым смертельным исходом в первые 5-12 дней, менее осложненные дают 22-24,5% смертности. В виду этого рано предпринятая операция может по сравнению с разрывами дать больше шансов на благоприятный исход и должна применяться даже в тех случаях, где ранение находится под сомнением (Casper) или где нельзя заранее определить внутри- или внебрюшинный характер его . При развившейся мочев. флегмоне необходимо вскрыть пре- и паравезикальное пространство. Для первого пользуются разрезом, типичным для высокого сечения, для второго-надлобковым поперечным и, особенно удобным для боковых отделов клетчатки,-параректаль-ным разрезом. Нагноение в заднем параве-зикальном пространстве можно опорожнить через прямую кишку с последующим дренированием. Операционные ранения М. п. по сравнению с др. травматическими повреждениями встречаются довольно часто и происходят при различного рода вмешательствах на соседних органах. Замеченные во время операции, они требуют тщательного зашивания поврежденной стенки и дренирования пузыря per vias naturales (постоянный катетер). Не замеченные своевременно, они дают клин, картину, ничем не отличающуюся от случаев разрыва М. п., и требуют такого же лечения. Свищи М. п. представляют собой каналы или ходы, при помощи которых полость мочевого пузыря сообщается'непосредственно с внешней средой или с близлежащими органами. В первом случае' они открываются на передней брюшной стенке, промежности и внутренних поверхностях бедер, во втором-в прямую кишку и женские половые органы. Они бывают различных длины и направлений и могут быть выполнены грануляциями или выстланы эпителиальным покровом. Этиология свищей весьма разнообразна. К аномалиям развития относятся пузырно-пупочные свищи (fistula vesi-co-umbilicalis), которые образуются вследствие незаращения urachus'a. Все же остальные кожные свищи обязаны своим происхождением травматическим повреждениям или пузырным операциям. Они могут образоваться также в результате воспалительных процессов простаты, когда гнойник одновременно вскрывается в пузырь и на промежность. Пузырно-ректальные свищи образуются при ранениях и нагноительных про^-цессах паравезикальной клетчатки и простаты. Травматические свищи при хорошем уходе и достаточном отведении мочи обычно заживают. Незаживление свищей М. п. зависит от того, что в самих свищах образуются гнойные полости, камни, застревают осколки снарядов, инородные тела и др. В возникновении послеоперационных свищей имеет значение состояние стенок самого М. п. и ряда причин, нарушающих свободный оттот из него. Пузырно-влагалищные свищи происходят в результате родовой травмы, когда головка плода задерживается в тазу и придавливает стенки влагалища и переполненного мочой пузыря к костям таза, в результате чего образуется некроз пузырно-влага-лищной перегородки. Помимо пузырно-вла-галищных свищей М. п. встречаются, хотя реже, пузырно-маточно-влагалищные и пу-зырно-цервикальные свищи. Они могут образоваться и после гинекологических и акушерских операций, после одновременного прорыва паравезикальных абсцесов в пузырь и во влагалище, при прорастании пузыря злокачественными опухолями. Размеры свищей колеблются от самых ничтожных до почти полного разрушения пузырно-влагалищной перегородки. Они чаще всего локализуются в верхнем переднем отделе влагалищной стенки. Основным симптомом является полное или частичное недержание мочи с последующим раздражением и воспалением кожи наружных половых органов и бедер.-Д иагностика нетрудна. Уже на основании жалоб и анамнеза можно сделать верные выводы. Точные данные получаются при пальпации пузыря и влагалища и при цистоскопии, к-рая дает представление о расположении,величине и форме пузырного свища.-Л е ч е н и е. Небольшие и не успевшие омозолеть свищи могут закрыться самостоятельно или же после введения постоянного катетера в М. пузырь и освежения краев свища. Обычно же приходится прибегать к оперативному вмешательству, к-рое обычно предпринимают не ранее 2-3 месяцев после возникновения свища. Обычное освежение и зашивание краев свища бесцельно. Необходимым условием для заживления свища является восстановление нормальной подвижности стенки М. п. Это возможно только при мобилизации его, что достигается широким расщеплением пузырной и влагалищной стенок (Атабеков). По отделении пузыря от влагалищной стенки производится послойное зашивание стенок пузыря кетгутом, влагалища-шелком. В послеоперационном периоде-постоянный катетер. Воспаление М. п.-см. Цистит. Гангрена М. п. Под этим названием объединяются формы, различные с точки зрения пат.-анат., но сходные по клиническ. течению (cystitis gangraenosa diffusa et ex-foliativa, cystitis dissecans, cystitis puru-lenta, cystitis crouposa, diphtherica). До сего времени описано в мировой литературе около 200 случаев гангрены М.п. Женщины заболевают чаще мужчин вследствие того, что беременная ретрофлектированная матка, давя на пузырь, вызывает трофические расстройства его стенки, которым приписывается большое значение в этиологии гангрены М. п. Из других этиологических моментов указывают на нарушение местного кровообращения в виде инфарктов, на заболевания центральной нервной системы, на хрон. задержку мочи и хрон. цистит различного происхождения, на хим. и термические раздражения слизистой М.п. Обычно процесс имеет разлитой характер с наклонностью к перфорации М. п. Слизистая отечна, с многочисленными кровоизлияниями, покрыта фибринозными пленками грязно-серого, бурого или черного цвета. Пораженный участок окружается демаркационной линией, на границе к-рой отторгается омертвевшая слизистая. Иногда слизистая всего М. п. отделяется целиком, так что получается как бы слепок пузыря.-К лини-чески б-нь выражается в быстром нарастании t°, с ознобами и резкими колебаниями ее, сухом языке, рвоте и болях в животе; явления острейшего цистита, моча мутная, щелочная, зловонного запаха, содержит клочья фибрина и омертвевшей слизистой М. п. В дальнейшем может наступить задержка мочи вследствие закупорки выхода из пузыря омертвевшими тканями.-П р о г н о з тяжелый. До 70% б-ных погибает от перитонита вследствие перфорации М. п., восходящей инфекции, перивезикулярной разлитой флегмоны или общего сепсиса. Смертность среди женщин значительно ниже благодаря более легкому у них оттоку из пузыря. В случаях, оканчивающихся выздоровлением, может произойти, в зависимости от глубины бывшего поражения, или полное восстановление слизистой М. п. или остаются рубцы в толще его стенок, уменьшающие емкость, наконец иногда наблюдается недержание мочи вследствие нарушения целости сфинктера.-П р о-филактика гангрены М. п. заключается в возможном устранении причин, ее вызывающих,-Л е ч е н и е состоит в ранней цистостомии, резко улучшающей течение болезни и значительно снижающей смертность. Камни М. п., камни, образующиеся в мочевых органах. Наиболее часто образование камней наблюдается в почечных лоханках и в М. п., гораздо реже в мочеточниках, мочеиспускательном канале, препуциалы -ж мешке. В почках возможно образов ь не внутри их канальцев лишь мелких кош-.,цементов, к-рые однако при попадании в лоханки или далее в М. п. могут явиться ядром для образования более крупных камней. В М. п. камни нередко образуются т. обр., что ядром для развития камня служит небольшой конкремент, спустившийся в М. п, из почечных лоханок. В основе образования мочевых камней лежат те же условия, к-рые играют роль при образовании камней, конкрементов вообще. Сюда относятся: 1) появление в моче органической субстанции (выпавшие белковые или безбелковые коллоиды, отделившиеся эпителиальные клетки. кровь, слизь, фибрин, гной, бактерии, яйца паразитов) или реже -инородных тел (напр. обломки катетера и игл в М. п.), вокруг к-рых образуется слой выпадающих коллоидов. 2) Выпадение из мочи солей, которые начинают оседать на упомянутые образования как на чуждую для мочи поверхность и инкрустируют органическую субстанцию. То обстоятельство, что слой осевших солей действует снова как чуждая поверхность, приводит к тому, что в образовавшуюся на ней пленку из выпавших коллоидов снова оседают из мочи соли; такое толчкообразное выпадение солей объясняет слоистость большинства мочевых камней. На основании размеров можно различать следующие виды камней: а) мочевой песок, представляющий собой как бы порошок из массы, мелких конкрементов, похожих на песчинки; б) мелкие камни величиной в 0,1-0,5 см, нередко бывающие множественными; в) крупные камни (3- 20 см в диаметре), обычно встречающиеся в полости лоханок или пузыря в виде одиночных экземпляров или в числе не более 2-5 штук. Камни последней категории не могут проходить через мочеточники и мочеиспускательный канал.--По хим. составу камни бывают очень разнообразными; принято на основании главной составной части различать: 1) камни из у р а т о в, т. е. из мочевой к-ты или мочекислых солей (Na, NH₃, Mg), представляющие собой конкременты средней плотности, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, бурого цвета, иногда с желтоватым или красноватым оттенком, слоистые на разломе. Камни из уратов образуются в почечных лоханках и М. п. при кислой реакции мочи и являются самым частым видом мочевых камней. 2) Камни изо-ксалатов, т. е. из щавелевокислого кальция (см. отдельную таблицу, рисунок 3), очень плотные, с неровной мелкобугристой поверхностью, придающей этим камням сходство с тутовой ягодой, на разломе бесцветны или от примеси кровяных пигментов буроваты. В чистом виде встречаются не часто; обычно оксалаты оказываются в соединении с ура-тами или в виде послойного чередования, или чаще ураты образуют центральное ядро, а оксалаты-периферический слой. Образуются в почечных лоханках и чаще в М. п. при кислой реакции мочи. 3) Камни из фосфатов (см. отд. таблицу, рисунки 4 и 5), т. е. фосфорнокислого кальция и фосфорнокислой аммиак - магнезии (трип-пельфосфат), ломкие, белого цвета, напоминают мел. Образуются лишь в щелочной моче. В чистом виде наблюдаются редко; обычно являются составной частью комбинированных камней М.п., иентральная часть к-рых состоит из уратов или оксалатов, а периферия образована фосфатами, ставшими выпадать при начавщщсд щелочном бро- I. I lopMii.ii.nuL* отвсрствн чочсго'ншков. Сиерцдн "it.ni:i переходная складки мп'илмл о мулирн. 'L КлчсШ. а пуаирсмм отверстии леМГО мочеточника. М окружности L-m-iu'>k-.....hirllnaum i во Гл.чрег'у |. 3. Okcjluit иошнии нулирн im фоне ялснадгчшоП сдиэнстй оболочки." 4 и 5. Фосфоти мочсаото пузыря, б- Начальнаft стали ft гувериулеав мочевого пудиря. Batpsy-опт опдыиоп и тр» недонс пушрма воаауяя, вняау-Футордщ, Окзысздч оболочка сштыю ннъвднровапя, 7_Г Туберкула чочевот ny:ujLin. Бугорковая нчеиш, вокруг линюснего отверстия иочдоочннзд 8. Гуйеркулга шневоЛ) щ и.мы в аи.иш характерных язв с полритимц краями У _ L - 11 .: | I нк'л мочевого 11 v :i i ! ри. 1П. Я«н| мочевого пузыри (uleiis > i i К- ч h. It. Норсннчатац unitn.icun мочеяого шпион. 12- Гик чо'нгиот нлэиая п tiuimi распило. - К и .Wo'trou/i пузырь. ffifrtetrKPittmt, жении мочи в связи с развитием цистита. Значительно более редкими видами камней являются 4) камни из карбонатов, т.е. из углекислого кальция; маленькие, плотные, белого или буроватого цвета. 5) Камни из ц и с т и н а; кругловатые, белые или янтарно-желтые с гладкой поверхностью и листовидной слоистостью на разломе. Образуются в почечных лоханках, обычно в виде многих экземпляров, в редких случаях цистинурии, т. е. при выделении мочой цистина. 6) Камни из ксантина; ломкие, слоистые, с гладкой блестящей поверхностью, желто-бурого или красно-бурого цвета; встречаются очень редко в почечных лоханках и М. п., достигая размеров голубиного яйца. 7) Белковые камни, состоящие из выпавшего белка; могут давать реакции на фибрин, иногда на амилоид; образуются очень редко в почечных лоханках в виде многих мелких комочков; одновременно нередко наблюдается картина пиелита. 8) Бактериальные камни (см. Бактериальные камни). 9) Жировые камни, могущие встречаться в почечных лоханках при липурии и хилурии; представляют собой пропитанную жиром органическую массу, Образование мочевых камней того или иного состава может находиться в зависимости от общих условий (диатеза) или от местных изменении со стороны почек и мочевых путей (воспалительные изменения, задержка выделения мочи и т. д.). Нек-рые отмечают разницу в хим. составе мочевых камней в зависимости от географических условий; так, Пфистер (Pfister) нашел, что у живущих в Египте и Индии образуются преимущественно камни из оксалатов, а в Китае гл. обр. из уратов. Полный качеств, анализ мочевых камней требует много времени, но для практических целей важно установить тип камня, что мояшо сделать путем сокращенного анализа. Испытуемый камень распиливают тонкой пилой и, если камень оказывается слоистым, вылущают ядро его и отдельные слои или же наскабливают с них порошок и ведут исследование порознь для отдельных слоев. Небольшое количество истертого в порошок камня прокаливают на платиновой пластинке. Если порошок не обугливается и не сгорает, в камне отсутствуют органические вещества. Обугливание и сгорание вещества без остатка указывает на то, что камень может состоять только из органических соединений и аммониевых солей. Если камень обугливается, но оставляет при прокаливании золу, в состав его входят как органические, так и неорганические вещества. Растертый в порошок камень нагревают с разведенной соляной к-той и по охлаждении фильтруют. Остаток на фильтре промывают водой и с ним производят мурексидную пробу (см. Мочевая кислота). Кислый фильтрат подщелачивают. Если получается осадок, жидкость подкисляют уксусной к-той и, если не все растворилось, фильтруют. Не растворившаяся часть состоит из оксалата кальция; в растворе могут быть фосфаты кальиия и магния. В случае их присутствия рцстг-ор при подщелс чении NH₃ дает осадок фосфатов кальция и магния. Чтобы определить тип камня, необходимо обращать при анализе внимание на то, какие осадки получаются в большом и какие в малом количестве (см. также Конкременты) . Для выяснения редко встречающихся типов мочевых камней можно порошок камня прокипятить с хлороформом. Синий раствор указывает на присутствие индиго. Если раствор бесцветный или желтоватый и дает с крепкой серной кислотой пурпурное окрашивание, в камне был холестерин. Если же хлороформный раствор при смешивании с крепкой серной кислотой остается бесцветным или буреет, а камень при кипячении (иногда требуется продолжительное) не растворяется, он образован жирами и жирными к-тами. Камень, нерастворимый в хлороформе, может из числа редких составных частей содержать ксантин и цистин, которые оба растворимы в NH₃. Аммиачный раствор выпаривают досуха и с частью полученного остатка делают мурексидную реакцию. В случае содержания ксантина получается желтое пятно, которое от NaOH становится красным, а при нагревании с NaOH-пурпурно-красным. Другую часть осадка кипятят с NaOH и свинцовым сахаром: в присутствии цистина получается бурое или черное окрашивание. Мочевые камни, содержащие карбонат кальция, шипят от прибавления соляной к-ты. Сгустки фибрина дают цветные реакции на белки и растворяются при кипячении с NaOH или соляной к-той.-Возможны случаи симуляции мочевых камней помощью например толченого фарфора или растертого песка. Такие объекты нерастворимы даже при нагревании с царской водкой. Симптоматология. Если слизистая М. пузыря не воспалена, поверхность камней гладкая и сам камень мало подвижен, то камень почти не дает себя чувствовать. Обычно же камни М. п. вызывают ряд симптомов, из к-рых главными являются боли, расстройства мочеиспускания и изменения характера мочи. Боли при камнях М. п. возникают в результате смещения камня и раздражения слизистой оболочки М. пузыря. Поэтому боли обыкновенно наблюдаются при ходьбе, движениях и во время мочеиспускания, которое при камнях М. п. б. ч. бывает болезненным. Боли иррадиируют в головку полового члена, особенно в конце акта мочеиспускания, когда мочевой пузырь совершенно пуст и когда камень приходит в соприкосновение с воспаленной поверхностью слизистой М. п. Расстройства мочеиспускания выражаются учащенными позывами. В результате травмы слизистой М. п. камнем характер мочи изменяется, т. е. появляется микроскоп, или макроскоп. гематурия. Кровь обычно выделяется вместе с мочой, но может выделяться в конце акта мочеиспускания и в виде отдельных капель, что зависит от травматизации камнем слизистой оболочки шейки М. п. Указанные выше симптомы резко выступают после движений, физич. работы, после встряхивания тела, после верховой езды или езды по неровной дороге. При покойном же состоянии боли почти отсутствуют, мочеиспускание становится реже, и кровь в моче исчезает. Небольшие камни М. п. могут попасть во время мочеиспускания во внутреннее отверстие уретры и вызвать прерывание мочевой струи; от перемены положения камень откатывается, и мочеиспускание восстанавливается. Когда же камень попадает в просвет мочеиспускательного канала, может наблюдаться полная задержка мочи. Камень, находясь в пузыре и раздражая слизистую М. п., создает благоприятные условия для развития инфекции. В результате присоединившегося цистита указанные выше симптомы усиливаются, и моча становится гнойной. Не всегда на основании данных расспроса и исследования мочи удается с точностью поставить распознавание камня М. п., т. к. эти симптомы могут иметь место и при других заболеваниях М. п. Прощупать камень М. п. в большинстве случаев не удается. Однако при больших размерах камней у детей, у женщин при расслаблении брюшных покровов удается иногда бимануальным исследованием (per rectum или per vaginam) ощупать камни М. п. Инструментальное исследование в диагностике камней М. пузыря играет значительную роль. Наиболее ценным методом в диагностике камней М. п. является цистоскопия [см. отд. табл. (ст. 143-144), рис. 2,3, 4 и 5]. Помимо наличия камней, определения их величины, количества, подвижности и иногда хим. состава одновременно определяется также и состояние М. п. Кроме того цистоскопия обнаруживает ряд обстоятельств, имеющих важное значение для выбора метода лечения, например наличие дивертикулов, увеличение средней доли простаты, неподвижность камня (напр. образовавшегося на лигатуре), камень в дивертикуле или в устьи мочеточника и т. д. В ряде случаев (сильная гематурия, резкое сужение уретры, малая емкость М. п. при резком воспалении его и др.), где цистоскопия не удается, можно применять рентген, исследование М. п. Для рентген, исследования М. п. [см. отд. табл. (ст. 135-136),рис.4] при камнях пластинка кладется под крестец, тубус устанавливают краем несколько ниже симфиза, а центральный луч направляется слегка наискось книзу. На рентгенограмме камни обычно выходят в виде тени, более интенсивной и ясной, чем кости. Ясность и интенсивность тени камня зависит не столько от величины камня, сколько от хим. состава. Наиболее интенсивную и ясную тень дают оксалаты, за ними следуют фосфаты. Что касается уратов, то они не отличаются от мягких тканей по способности задерживать рентген, лучи, почему и не дают ясных изображений. Нужно иметь в виду, что не всегда всякая тень в области М. п. является доказательством наличия камней. Тени могут дать т. н. тазовые пятна, представляющие собой флеболиты, окостеневшие связки, каловые камни и т. д. В отличие от камней М. п. эти тени не постоянны. Для ясного изображения камней (уратов), которые по своему составу не выделяются на фоне мягких тканей, и для точного отличия тазовых пятен и ложных камней от настоящих кам- ней М. п. применяется метод цистографии с контрастным веществом (воздух, кислород, йодистый натр и т. д.). Окруженный контрастным веществом, камень резко выделяется на снимке. В клин, условиях самым простым и удобным методом является рентген. исследование, более сложным-ни отоскопическое. Но там, где отсутствуют цистоскоп и рентген (в сельской обстановке), распознавание камня М. п. зондированием является наиболее ходовым методом исследования.-Вопрос лечения каменной б-ни М. п. представляет большой исторический и практический интерес. Еще в старину делались неоднократные попытки растворить камень какими-либо внутренними хим. средствами. Однако уже и тогда очень сомневались в возможности такого растворения, и Томпсон (Thompson) по этому поводу определенно говорил, что доказательств возможности совершенно растворить камень никем еще не приведено. Отдельные попытки делаются и в настоящее время, но без успеха. Надо отметить, что раз камни М. пузыря уже образовались, лекарственное и местное лечение не могут избавить больного от камня, т.к. камень нельзя ни растворить ни уменьшить лекарственными приемами. Оставить же б-ного с камнем М. п. без лечения также нельзя. Отсюда следует, что для лечения каменной б-ни М. п. существуют лишь методы оперативного лечения, из которых в настоящее время применяются кровавый- камнесечение (см.) и бескровный-камнедро-бление (см.). Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, как свои положительные, так и отрицательные стороны.- Профилактические мероприятия против образования камней в М. п. разные в зависимости от природы камня. При первичных камнях профилактика будет совпадать с лечением диатезов вообще. Что же касается вторичных камней, то необходимо бороться с заболеваниями мочевого тракта, являющимися главным моментом при образовании вторичных камней, для чего необходимо устранение всяких препятствий для правильного опорожнения мочи путем расширения уретры или катетеризации М. п. (стриктура уретры и гипертрофия простаты), улучшения качества мочи (борьба с избыточной кислотностью и щелочностью мочи) посредством приема большого количества жидкости и фарм. средств и наконец улучшение стенок М. п. (борьба с воспалительными процессами). Важно следить за б-ным после оперативного удаления вторичного камня М. пузыря и соответствующими гигиенич.-диетическими лекарственными мероприятиями стремиться предупредить образование нового камня и выпадение мочевых солей, т. к. даже оперативное удаление камня не гарантирует от рецидива.Неле-ченная каменная б-нь М. п. рано или поздно ведет к смерти вследствие тех или иных осложнений, к-рые при этом наступают как правило. Смерть может зависеть от вызванных камнем поражений пузыря (глубокая травма стенки мочевого пузыря камнем с последующим гнойным парацисти-том)или от вторичных заболеваний,вызываемых камнем в других органах (восходящий пиелит, пиелонефрит, септикопиемия, уремия и т. д.). ЯзвыМ. п. Пр о стая язва (ulcus simplex vesicae urinariae) развивается первично на совершенно здоровой слизистой мочевого пузыря [см. отд. таблицу (ст. 143-144), рис. 10]. По патолого-анатомич. картине простая язва М. пузыря является аналогичной круглой язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапно. Появляются боли при мочеиспускании, усиливающиеся под конец акта и нередко не стихающие и вне его, локализирующиеся в головке полового члена или над лобком. Наиболее характерным симптомом является периодическая гематурия. Мочеиспускание в большинстве случаев не учащено; вместимость мочевого пузыря нормальна.-Д и а г н о-с т и к а может быть поставлена только при цистоскопии, когда на нормальной слизистой обнаруживается одиночная язва с заостренными, омозоленными краями. Дно язвы грязное, кровоточащее. В отдельных, далеко зашедших случаях при наличии щелочного брожения мочи на дне язвы отлагаются соли, к-рые инкрустируют его (ulcus incrustatum). Простая язва может локализоваться в любом месте слизистой М. п., но в большинстве случаев ее находят на задней стенке или верхушке М. п. В диагностическом отношении чрезвычайно важно отличить простую язву от туберкулезной, раковой и сифилитической. Нормальная вместимость М. п., отсутствие туб. палочек и расположение язвы вдали от отверстий мочеточников говорят против tbc. Отсутствие сифилиса в анамнезе, отрицательные серологические реакции исключают люети-ческое изъязвление. Легче всего простую язву М. пузыря смешать с первичным раковым заболеванием. Инфильтрация окружающих частей и дна скорее говорят за рак, но иногда незначительная воспалительная инфильтрация может быть и при простой язве, если к ней присоединяются вторичные явления цистита. Причиной возникновения простой язвы М. п. в болынинсте случаев является расстройство местного питания тканей на почве тромбоза или эмболии. Расстройство кровообращения вызывает нарушение питания в определенном участке слизистой, что создает благопритную почву для развития инфекции, проникающей в М. п. по кровеносным путям из отдаленных очагов организма (кариозные зубы, миндалины, придаточные полости носа и пр.) или по лимф, путям из соседних органов малого таза, гл. обр. из прямой кишки. По течению простые язвы могут быть разделены на острые и хронические. Первые протекают с резкими субъективными явлениями и - могут очень скоро привести к явлениям прободения. Вторые текут вяло, медленно и мало беспокоят б-ных, имеют периоды обострения и периоды затишья, во время к-рых ничем не проявляют себя. Простые язвы М. п. могут совершенно зарубцеваться, не оставляя после себя никаких следов, но при наличии неблагоприятных условий (задержание мочи, травма, воспалительные явления и пр.) они могут вести к прободению. Методы лече- ния простой язвы М. п. варьируют в зависимости от характера язвы, симптомов, клин, течения и глубины поражения пузырной стенки. При поверхностных изъязвлениях слизистой дают хорошие результаты промывания М. п. или инстиляции в него па створов солей серебра. При более глубоких поражениях необходимо дать одновременно полный покой пузырю (постоянный катетер). Из методов эндовезикальной терапии хорошие результаты дает электрокоагуляция или фульгурация язвы. При неуспехе рекомендуется вскрытие пузыря, выскабливание язвы с последующим прижиганием ее. В случаях затяжных, сопровождающихся кровотечениями и болями, применяется иссечение язвы с одновременным удалением всего отечного участка стенки М. п. Случаи прободения требуют немедленного оперативного вмешательства. Трофические язвы М. п. развиваются на почве заболевания спинного мозга и его корешков, при заболеваниях околопузырных .вовлекающих в процесс трофические нервные волокна М. п., и наконец при нарушении этих волокон при операциях в полости малого таза. Б-ные обращаются чаще всего по поводу задержания или недержания мочи и очень редко с явлениями учащенного и тем более болезненного мочеиспускания, так как одновременно с поражением трофических нервов поражаются и нервы, ведающие чувствительной и моторной функ циями пузыря. Вследствие того, что пузырные явления почти не беспокоят б-ных, они нередко попадают прямо на операционный стол с явлениями прободения и перитонитом. Поэтому трофические язвы М.п. диагностируются прижизненно крайне редко(Фрон-штейн, Le Fur). Цистоскопич. картина их схожа с картиной простых язв М. пузыря, благодаря чему многие авторы объединяют их в одну группу. Чрезвычайно характерен для трофических язв симптом, описанный ФронштеЙном. Если через цистоскоп ввести в М. п. мочеточниковый катетерик и концом его касаться язвы, то прикосновение к язве трофической для б-ного совершенно не чувствительно, тогда как при всякого рода других язвах оно болезненно. Следовательно как на основании клин, картины заболевания, так и особенно на основании этиологического момента, трофич. язвы должны быть выделены в особую нозологическую единицу. Лечение трофических язв есть лечение основного заболевания, т. е. спинного мозга, его корешков или органов малого таза. Местно необходимо устранение задержания мочи, к-рое часто ведет к прободению. При последнем требуется немедленное оперативное вмешательство. Расстройства кровообращения М. п. могут выражаться в гиперемии, которая бывает артериальной (при циститах) и венозной* застойной. В последнего рода случаях слизистая М. пузыря имеет синюшно-красный цвет, особенно интенсивный в области шейки и треугольника пузыря, где кроме того можно видеть невооруженным глазом расширенные вены. Иногда расширение захватывает также и более крупные вены, к-рые в таком случае в виде темносине-крас- ных варикозных образований выбухают в области шейки М. п., бывая источником кровотечений, а иногда препятствуя мочеиспусканию. В случаях продолжительного существования таких варикозно расширенных вен у шейки М.п. говорят огеморое М. п. Расширенные вены могут подвергаться тромбозу и тромбофлебиту. Застойная гиперемия в М. п. бывает частным выражением общего застоя сердечного происхождения или же связана с местными препятствиями к венозному оттоку, что бывает напр. при гипертрофии предстательной железы, при беременности, при тромбозе вен тазовой клетчатки. Кровоизлияния в М. п. происходят или в стенку его, причем чаще всего имеют место в слизистой, проявляясь в виде мелких экхимозов или более крупных кровоподтеков, или же происходят непосредственно в полость пузыря, нередко не оставляя следов в месте своего истечения из слизистой.Кровоизлияния могут быть следствием травм, воспалительной или застойной гиперемии, присутствия камня; особенно часто кровоизлияния дают опухоли (см. ниже); иногда же они относятся к частному проявлению общего гемора-гического диатеза. Множественные кровоизлияния в слизистую М. п. называют pur-pura vesicae urinariae. Тромбоз кроме расширенных вен самого пузыря очень часто в качестве застойного или марантического тромбоза наблюдается в венах околопузырной клетчатки. Очень часты в этих же венах венные камни (phlebolithon).-Л е ч е н и е заключается в улучшении кровообращения в малом тазу и применении кровоостанавливающих. При угрожающих кровотечениях- лигатура кровоточащего сосуда или тампонада пузыря через высокое сечение его. Грыжа М. п., заболевание относительно нередкое и встречается в среднем в 1-2% всех грыж. Различают операционную грыжу М. п., когда при отделении грыжевого мешка (при грыжах вообще и прямых в частности) в мешок втягивается часть М.п., к-рая не находилась в этом мешке до операции, и истинную грыжу М. п., когда последний является составной частью грыжевого содержимого. Грыжа М. п. бывает околобрюшинная, когда часть М. пузыря, непокрытая брюшиной, помещается рядом, кнутри и кзади от грыжевого мешка, внутри-брюшинная, когда часть М. п., покрытая брюшиной, помещается в грыжевом мешке с кишками и сальником, и внебрюшинная, когда брюшинный грыжевой мешок мал или совсем отсутствует и в грыжевой канал вне-брюшинновтягивается отросток М. п. Грыжи М. п. чаще всего бывают паховые, реже бедренные.-Э тиологическим моментом образования грыжи М. п. являются общие причины в виде конституциональных факторов, слабости мышц, близкое соприкосновение М. п. с грыжевыми путями, сильное напряжение брюшных мышц и т. д.Большое значение имеет при этом разрастание предпузырного жира (lipocele praevesicalis), к-рый, проникая в грыжевое отверстие, тянет за собой М. п., потеря стенками пузыря эластичности и расширение пузыря вследствие длительного переполнения и атонии его стенок, а также сращения брюшины с М. п. и органами брюшной полости, явившиеся результатом воспалительных процессов, операции и др.-С имптомами грыжи М. п. являются затрудненное и учащенное мочеиспускание при наличии грыжи, увеличение грыжевого выпячивания в момент накопления мочи в пузыре, уменьшение его после акта мочеиспускания или выпускания мочи катетером. В нек-рых случаях б-ной не может мочиться при невпра-вленной грыже, но это не всегда является вполне достаточным для распознавания. Нередко грыжа М. п. распознается только на операционном столе-обычно поражает большое скопление предпузырной жировой ткани в операционной ране, пузырь расположен в середине от грыжевого мешка, в ране могут быть видны мышечные волокна пузырной стенки; введенный в пузырь катетер прощупывается в грыже. Иногда же лишь ранение М. п. при грыжесечении является моментом, позволяющим распознать грыжу его. Часто ранение диагносцируется не во время операции, а лишь спустя несколько часов или дней-при образовании мочевого свища на месте операционной раны, гематурии, явлениях мочевых затеков. Иногда при наложении лигатуры на основание грыжевого мешка ею захватывается и тесно прилегающая к мешку стенка М* п.--Л е ч е н и е грыж М. п. хирургическое; выпадающий в грыжу М. п. вправляется, с грыжевым мешком и каналом поступают по общим правилам радикальной операции. Иссечение выпадающей части пузыря допустимо лишь в тех редких случаях, когда ясно, что выпадает дивертикул М. п. При ранении М. п. на операционном столе и распознавании этого повреждения необходимо тут же тщательно зашить стенку пузыря и закрыть грыжевые ворота; в случае же, если ранение М. п. замечено спустя нек-рое время после операции, необходимо раскрыть рану, наложить швы на пузырь и оставить рану открытой, введя выпускник в предпу-зырное пространство. Ранение М. п. при грыже ведет к серьезным нарушениям функции его, иногда является роковым для жизни б-ного, к-рый погибает от перитонита в связи с гнойной инфильтрацией операционной раны. Лейкоплакия М. п. (см. Лейкоплакия) проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, появлением в моче крови,. гноя и большого количества слущившихся ороговевших эпителиальных клеток.-Д "и а-гностика лейкоплакии может быть. поставлена только при цистоскопии, когда на слизистой М. п. ясно видны белые бляшки ороговевшего эпителия. Впоследствии эти бляшки сливаются и могут занимать значительные участки. Края их резко отделяются от неповрежденной слизистой, краевая поверхность имеет извилистыйланд-картообразный вид. В начальных стадиях заболевания хорошие результаты дает электрокоагуляция или каутеризация пораженных участков (Барадулин), в дальнейшем показано оперативное удаление их. При обширных поражениях пузыря лечение симптоматическое, т. е. борьба с явлениями ци> стита.-Малакоплакия, появление на хронически воспаленной слизистой М. п. желтоватого цвета не ороговевающих бляшек. Заболевание встречается крайне редко. Этиология не выяснена, но по мнению некоторых авторов tbc не всегда здесь может быть исключен. Симптомы и лечение не отличаются от таковых же при хрон. цистите. Новообразования. Из опухолей чаще всего встречаются сосочковые или ворсинчатые эпителиальные новообразования, относящиеся или к доброкачественным папилёмам или папилярным ракам. Эти ворсинчатые опухоли наблюдаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин, причем обычно развиваются у лиц преклонного (50-60 л.) возраста. Отмечается частое появление папилём и раков М. п. у рабочих анилиновых фабрик (см. Анилин). Папилёмы М. пузыря [см. отд. табл. (ст. 143-144), рис. 11], называемые также папилярными фибро-эпителиомами, а раньше неправильно обозначавшиеся-fibroma villosum, вырастают чаще всего в области дна и треугольника М. п. и представляют собой опухоли, состоящие из массы длинных, тонких, ветвящихся сосочк*ов, что особенно хорошо выступает, если вскрытый М. п. с такой опухолью положить вводную жидкость. Новообразование связано со слизистой оболочкой пузыря легко сдвигаемой в стороны ножкой, из которой и исходят вышеуказанные сосочки. Наблюдаются случаи множественных папилём. Микроскопически сосочки обнаруживают весьма слабо выраженную соединительнотканную основу в ви-. де узкого тяжа, в котором проходит тонкостенный сосуд; на этой основе располагается покров из многослойного полиморфного эпителия, соответствующий эпителиальному покрову М. п. Эти опухоли не прорастают стенки М. п., однако дают упорные кровотечения, объясняемые тем, что нежные сосочки опухоли легко отрываются. Иногда опухоль прикрывает выходное отверстие М. п. и препятствует мочевыделению.-П а п и-л я р н ы е, сосочковые или ворсинчатые раки макроскопически могут представлять значительное сходство с папилёмами, однако основание опухоли плотно связано со стенкой М. п. и не сдвигается в стороны, как у папилём. Микроскопически находят, что эпителиальный покров сосочков не имеет того спокойного вида и регулярности в расположении, как в папилёмах; клетки полиморфны; ядра более богаты хроматином, неодинаковой величины, иногда имеется много митозов; наряду с этим заметно врастание эпителия вглубьткани, что выражается в присутствии в области основания опухоли ячеек, сплошь состоящих из вышеописанных атипичных эптелиальных клеток. В поздних периодах вся стенка М. п. и соседняя ткань могут оказаться проросшими опухолью. Сосочковый рак склонен к распаду, что лежит в основе постоянных кровотечений. Метастазы эта форма рака дает не скоро; лишь при значительном прорастании стенки могут быть обнаружены метастазы в забрюшинных лимф, узлах. В редких случаях находили метастатические узлы в печени, легких, иногда в костной си- стеме.-Другие формы раков в М. п. встречаются значительно реже. Из них наблюдаются ороговевающие и неороговевающие плоскоклеточные раки, мозговидные солидные раки, слизисто-коллоидные раки иадено-карциномы [см. отд. табл. (ст. 143-144), рис. 12]; нужно однако иметь в виду, что нек-рые из этих форм (напр. последние) вероятно исходят не из М. п., а из элементов предстательной железы или из слизистых железок у шейки пузыря. Описаны также единичные случаи карцино-сарком, хорион-эпителиом М. п. Все эти опухоли растут в виде узлов или же диффузно инфильтрируют стенку М. п., нередко распадаются, изъязвляются, инкрустируются из мочи солями; иногда вызывают перфорацию М. п. и образование фистулы.-Другие опухоли в М. п. встречаются редко. Сюда относятся аденомы, фиброаденомы и кистоаденомы, развивающиеся вероятно из аберрированных желез простаты; миксомы, растущие в виде полупрозрачных, желеобразных узлов и полипов, иногда множественных; кавер-номы, лейомиомы и рабдомиомы; наконец смешанные опухоли, содержащие соединительную, слизистую и хрящевую ткани, а также гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна и являющиеся следствием неправильностей в развитии мочеполового аппарата. Крайне редки сложные тератомы М. п. Саркомы М. п. также очень редки; чаще наблюдаются у женщин и в молодом возрасте; иногда они растут, образуя поли-позные и сосочковые выросты, внутрь М. п., в других же случаях проявляют инфильтрирующий рост по стенке М. п. Гистологически саркомы М. п. могут относиться к полиморфноклеточным, веретенообразно-клеточным и круглоклеточным формам; описаны также лимфосаркомы, миксосаркомы и смешанные остеоидхондросаркомы. Помимо первичных опухолей М. п. на него могут вторично распространяться опухоли с соседних органов. Чаще всего это бывает при раке влагалищной порции матки, раке предстательной железы и раке прямой кишки; эти раки врастают в стенку М. п., инфильтрируют ее или в виде узла или гриба проникают в полость пузыря; очень нередко при распаде таких раков образуются фистулы, сообщающие полость М. п. с полостью влагалища или прямой кишки.-Метастазы опухолей в стенку М. п. редки; чаще всего в М. п. могут иметь место имплянтационные метастазы злокачественных опухолей из брюшной полости. Самым частым симптомом новообразований М. п. является гематурия. При папилёмах кровотечение появляется совершенно неожиданно, без всякой видимой причины, и так же неожиданно исчезает. Боли и расстройства мочеиспускания, за исключением тех случаев, когда в пузыре образуются большие кровяные сгустки, отсутствуют. Боли и учащенное мочеиспуск-ние наблюдаются лишь в случаях инфиль-. трирующего роста опухоли (раки) либо при присоединившейся инфекции; последняя находит благоприятную почву для развития как в случаях распада опухоли, так и при застревающих на продолжительное время в пузыре кровян. сгустках. При раке мочевого пузыря кровотечения как правило не достигают такой интенсивности, как при папилё-мах, но длятся дольше.-Д иагностика новообразований М. п. может быть точно установлена лишь путем цистоскопии. К другим методам диагностики приходится прибегать лишь в тех случаях, когда по техническим условиям не удается пользоваться цистоскопией (случаи сужений уретры, мешающих введению цистоскопа и случаи про-фузных кровотечений, мешающих получить необходимую прозрачную среду), В этих случаях диагностика может быть поставлена путем контрастного рентген, исследования. [См. отд. табл. (ст. 135-136), рис. 1 и 2.] Если опухоль достигает значительных размеров или вызывает сильную инфильтрацию пузырной стенки, то диагностика возможна путем бимануальной пальпации опорожненного М. п. Цистоскопия дает возможность не только обнаружить опухоль, но и выяснить величину, число, расположение и характер новообразований. Ворсинчатые опухоли расположены на совершенно нормальной слизистой, отдельные ворсины слегка двигаются в жидкости, наполняющей пузырь, концы ворсин просвечивают и часто виден сосуд,. проходящий через ворсину; иногда видна пульсация всей опухоли, синхроничная с пульсом. Опухоли, сидящие на ножке, отбрасывают тень. Папилярные раки сидят на более широком основании, ворсины короче и толще. При инфильтрирующем росте опухоли, как и при плотном раке, прилегающая к основанию опухоли слизистая представляет собой характерную картину буллезного отека, что объясняется нарушением лимфо- и кровообращения. Плотный рак обычно сидит плоско на широком основании, ворсинами не покрыт, мясистого вида, местами поверхность его изъязвлена. Кровавое удаление папилём путем верхнего сечения М. п. показало, что в результате оперативного вмешательства очень быстро наступают рецидивы с более быстрым ростом и с обсеменением, что объясняется тем, что при этом нарушается целость лимф. и кровеносных сосудов стенки пузыря и отделившиеся во время операции клетки опухоли легко инокулируются и начинают интенсивно расти. Особенно часто новые опухоли образуются на месте операционного рубца. Приведенные обстоятельства заставили искать другие, более рациональные пути. Нитце и Каспер (Casper) разработали метод эндовезикального лечения, при к-ром опухоль уничтожается под контролем глаза через введенный цистоскоп либо каутером либо срезается петлей. С 1913 года техника значительно усовершенствовалась после предложения Беера (Beer) электрокоагули-ровать опухоль путем применения токов большой частоты (диатермия). Электрод в виде мочеточникового катетера с металлической пуговкой на конце вводится в пузырь через цистоскоп. Когда опухоль уничтожена, необходимо коагулировать и ее основание, проникая до под слизи стой во избежание рецидива in loco. В тех случаях, когда в пузыре много опухолей или когда опухоль расположена в недоступном для эндовези-кальной электрокоагуляции месте, следует прибегать к высокому сечению и электрокоа-гулировать через рану. Иозеф (Joseph) предложил метод хемокоагуляции опухолей три-хлоруксусной к-той, которая через мочеточ-никовый катетер под контролем цистоскопа подводится непосредственно к опухоли, как бы орошая ее. Приходя в соприкосновение с кислотой, ткань опухоли некротизируется. Следует избегать попадания к-ты на слизистую пузыря. Хемокоагуляция применима лишь в тех случаях, когда опухоль расположена на дне пузыря. При другой локализации опухоли кислоту подвести не удается, т. к., будучи тяжелее воды, кислота устремляется ко дну пузыря. При больших опухолях можно хемокоагуляцию комбинировать с электрокоагуляцией; при инфильтрирующем росте опухоли (папилярные и плотные раки) электро- и хемокоагуляция не являются радикальными методами лечения, т. к. при их помощи удается уничтожить лишь часть опухоли, вдающуюся в полость мочевого пузыря и расположенную не глубже под слизистого слоя. Более радикальным является широкое иссечение опухоли с подлежащей стенкой М. п. Однако резекция части М. п. вместе с опухолью возможна лишь в тех случаях, когда опухоль расположена на передней или боковых стенках М. п. В виду того, что новообразование М. п. в подавляющем большинстве случаев расположено в области устьев мочеточников или треугольника, резекция этой части М. п. либо технически невозможна либо требует пересадки мочеточника. Более радикальной операцией является тотальная экстирпация М.п. с предварительной пересадкой мочеточников. Применением радия и рентгена до сих пор не удалось достичь обнадеживающих результатов.-П р о г н о з при доброкачественных папилёмах, леченных эндс-везикально, в общем хорош (Гораш, Фрон-штейн). Появление опухолей на новых местах не является настоящим рецидивом, а лишь проявлением предрасположения слизистой пузыря данного субъекта к новообразовательному процессу. Появление же опухоли на старом месте говорит либо о том, что ножка опухоли не была полностью уничтожена либо о злокачественном характере опухоли. Б-ные должны после эндовезикаль-ной терапии на протяжении ближайших лет систематически через каждые 2-3 мес. подвергаться контрольной цистоскопии. При злокачественных опухолях прогноз значительно хуже. Частичная резекция дает удовлетворительные результаты сравнительно редко, лишь в тех случаях когда опухоль вместе со стенкой широко иссечена в здоровых тканях. В 80% возникают рецидивы в течение ближайших месяцев. Тотальная экстирпация может быть с успехом применена лишь в случаях ранних, когда опухоль не проросла еще в околопузырную клетчатку и лимф, железы. Нередко эпителиальные опухоли с атипичным ростом (папилярные и плотные раки), оставленные без терапии, протекают сравнительно доброкачественно, долго не давая метастазов и не вызывая кахексии . Туберкулез 31. пузыря, (tuberculosis vesi-сае urinariae) никогда не бывает первичным заболеванием, а сопровождает как правило tbc одной или обеих почек. Tbc M. п. чаще всего выражается в присутствии в слизистой отдельных желтовато-серых бугорков, которые нередко окружены красным ободком;при казеозном перерождении и распаде бугорки превращаются в мелкие плоские язвочки с едва приподнятыми краями и бледным дном. Располагаются бугорки и язвочки обычно в нижней части пузыря в области дна и шейки, нередко близ мест впадения мочеточников. [См. отд. табл. (ст. 143-144), рис. 6-8]. Такую форму tbc М. п. пат.-анатом встречает обычно в качестве случайной находки при вскрытии лиц с tbc легких, кишечника или с легкой формой tbc почки, причем, если поражена лишь одна почка, бугорки и язвочки располагаются нередко на соответствующей стороне М. п. близ соответствующего мочеточника. Надо думать, что заражение М. п. здесь происходит при посредстве туб. бацил, попадающих в пузырь с мочой. В других более редких случаях имеет место более тяжелое туб. поражение М. п. с появлением подвергающихся быстрому казеозу и распаду многочисленных бугорков, часто сливающихся друг с другом; в связи с этим в М. п. образуются обширные язвы с казеозным дном и подрытыми краями, а иногда почти сплошное изъязвление. Локализация язв в общем та же, что и мелких язвочек, т. е. в нижнем отделе М. п. и у мест впадения мочеточников. Бывают случаи, когда от слизистой пузыря никаких следов не остается, а вся внутренняя поверхность имеет сплошь творожистый неровный вид, причем на разрезе творожистый слой может иметь 5-6 мм в толщинущоверхность творожистого слоя нередко инкрустирована солями. Полость М. п. при этом расширена, стенка его утолщена за счет колятерального воспалительного отека; в полости находится мутная моча с творожистыми хлопьями, а иногда гнойная масса. Иногда этот тяжелый туб. язвенный процесс ведет к перфорации М. п. Очень редкой формой tbc М. п. является сплошное рубцовое превращение его внутренней поверхности. Вышеуказанные тяжелые формы tbc M. п. обычно наблюдаются при туб. поражении половых органов (предстательной железы, придатков яичка, семенных пузырьков), а также при тяжелом поражении почек. В первом случае процесс у мужчин начинается в предстательной железе или в придатке яичка; с простаты он переходит на М. п., а в случаях поражения придатка яичка по семявынося-щему протоку распространяется на простату и семенные пузырьки и далее на М. п. В случаях поражения почки (или обеих почек) процесс может захватить почечные лоханки, мочеточник и с последнего перейти на пузырь или же из почек в'М. п. с мочой проникают туб. бацилы, которые заражают слизистую М. п.; такие формы называют нисходящим урогенитальным tbc. От них надо отличать восходящий урогенитальный tbc, при к-ром процесс, захватив М. п., далее по мочеточникам благодаря застою в них мочи восходит до почечных лоханок и почек, вызывая их последовательное поражение.-- Симптомы tbc M. п. выражаются в уча- щенном и резко болезненном под конец акте мочеиспускания; очень часто наблюдается терминальная гематурия. Одним из ранних симптомов является ночная поллакиурия а иногда и ночное недержание мочи. Чем глубже и шире tbc поражает стенку пузыря, тем больше последняя теряет свою эластичность и податливость; емкость М. п. постепенно падает и может дойти до 20-30 см³. Позывы учащаются и носят неудержимый характер. Моча мутная, иногда цвета мясных помоев, при стоянии образует рыхлый осадок, состоящий из сероватых мелких крошек. Всякий долго длящийся цистит должен возбудить подозрение на tbc M. п., resp, почки, особенно при наличии в моче белка без цилиндров, а в осадке ее-гноя без флоры (Фронштейн). Нахождение в такой моче палочек Коха окончательно подтверждает диагноз. Следует отметить, что для tbc M. п. характерны резкая болезненность при введении инструментов и ухудшение субъективных явлений после промывания М. п. раствором ляписа. Наиболее характерные изменения обнаруживаются при цистоскопии в области пораженного устья мочеточника. В самых ранних стадиях б-ни устье иногда бывает окружено буллезным отеком (Лежнев). Позднее в области устья видны либо отдельные туберкулы в виде желтоватых круглых образований, окруженных красным кольцом гиперемии и расположенных по ходу сосудов, либо отдельные язвы с изъеденными краями. Самое устье представляется кратерообразно втянутым и зияющим вследствие инфильтрации и укорочения пораженного мочеточника. До удаления туб. почки tbc M. п. не может быть излечен, с удалением же пораженной почки tbc M. п. заживает сам по себе, причем стойкость процесса после операции зависит от распространенности его к моменту операции. Одна^ ко полное исцеление tbc М. п. после нефре-ктомии наступает только в 40-50%, в 40- 45% наблюдается значительное улучшение и примерно в 10% изменения в пузыре остаются теми же, что и до операции. Что касается быстроты заживления, то в зависимости от обширности процесса в М. п. она колеблется от нескольких недель, до нескольких лет. В неоперабильных случаях, а также при упорном течении процесса в пузыре, после нефректомии показано местное лечение в виде промываний пузыря и инстиляции в него лекарственных вещеЪтв. Из последних применяются: раствор оксицианистой ртути 1 : 5 000, 5%-ный раствор гоменола, 5%-ный раствор гваякола или 10%-ная иодоформная эмульсия, риваноль 1 : 5 000. В последнее время предложены инстиляции в М. п. 1%-ного раствора метиленовой синьки в количестве 10-15 см³. Сифилис М» п. Со времени введения цистоскопии сифилис М. пузыря констатируется все чаще, и в наст, время в литературе описано уже несколько десятков случаев. Систематическое цистоскопич. исследование сифилитиков в разных стадиях заболевания (Chocholka, Петров) показало, что изменения в пузыре обнаруживают от 0,5% до 4,5% всех случаев сифилиса. Чаще всего изменения наблюдаются в третичном периоде, реже во вторичном. При цистоскопии в третичном периоде находят гуммы, которые по внешнему виду напоминают опухоль, папилё-му (Asch). Эти гуммы благодаря центральному распадению могут симулировать язву, иногда обе формы встречаются одновременно. При вторичном сифилисе на слизистой пузыря находятся розеолы, папулезные ма-кулы и язвы. Благодаря влиянию мочи все сифилитические проявления в пузыре имеют наклонность к изъязвлению, иногда с инкрустацией солями (Энгельман). Благодаря присоединяющемуся воспалению слизистой пузыря, цистоскопическая картина чрезвычайно затруднительна для диагностики. Гуммы можно смешать с новообразованием. Для вторичных сифилитических язв характерно, что они резко отграничены от окружающей слизистой, часто имеющей совершенно нормальный вид, и окружены венчиком мелких сосудов. Края инфильтрированы или приподняты. Язвы бывают либо маленькие либо более крупные, обычно множественные, располагаются в разных частях пузыря, б. ч. однако в области дна.-К л и н и ч. явления при сифилисе М. п. иногда слабо выражены, иногда имеются явления острого или хрон. цистита (пиурия, поллакиурия). Часто наблюдается терминальная гематурия. Большое значение для диагностики имеет RW. Подтверждения диагностики приходится обычно искать в благоприятном результате ан-тилюетического лечения. Животные паразиты М. п. В мочевом пузыре могут наблюдаться филярии (см.),биль-гарция (см. Схиетоматоз), проникающая в полость М. пузыря из лимфатических путей стенки, пузыри эхинококка (см.), обычно попадающие в М. п. через мочеточник из почки или из соседних частей при посредстве разрыва стенки М. п. Лечение исключительно оперативное.-Встречаются в М. п. аскариды и острицы, изредка (у девочек) заползающие в М. п. через мочеиспускательный канал или попадающие в него при наличности сообщения между М. п. и кишкой; случайно попадает в M.n.Trichomo-nas.-Бильгарциоз М. п. (см. Схистоматоз). Б-нь выражается перемежающейся гематурией, чаще терминальной. В моче находят яйца паразита.. В дальнейшем очень быстро присоединяется вторичная инфекция, от к-рой б-ные быстро гибнут. Профилактика заключается в употреблении в тропических странах только кипяченой воды.-Лечение чисто симптоматическое. Неврозы М. п., нарушение нормальной деятельности мочевого пузыря, зависящее от функциональных расстройств нервной системы; сюда поэтому могут быть отнесены лишь те случаи, где исключены органические изменения нервной стистемы и мочевых путей и где состав мочи нормален. Число случаев, трактуемых как неврозы М. п., в последнее время значительно уменьшилось, т. к. введение в урологию эндоскопических методов исследования дало возможность в целом ряде случаев, относимых ранее в группу неврозов М. п., обнаружить органические изменения в самом пузыре (дивертикулы, клапаны шейки, первичную атонию М. п., хронич. воспалительные изменения в шей- ке М. п. у женщин и т. д.). - В этиологии невроза М. п. главную роль играют рефлексы со стороны других органов и внешней среды и влияние психики. Эти моменты и у здорового человека оказывают известное воздействие на функцию М. п.-известно напр., что холод, сырость, душевные волнения учащают позывы на мочу; в том же направлении действуют раздражения со стороны прямой кишки (понос, геморой) или со стороны уретры (колликулит, фимоз). Звук падающей струи воды, вид уборной дают позывы к мочеиспусканию и, наоборот, нек-рые факторы затрудняют акт мочеиспускания. Так, многие люди не могут мочиться в присутствии посторонних. При невропатической конституции, у неврастеников, у легко внушаемых людей подобные моменты могут вызвать путем псих, травмы более длительное расстройство функции М. п. и дать картину неврозов М. п., к-рые т. о. часто стоят на границе физиологии и патологии. Неврозы М. п. можно подразделить на 3 основные группы.-А. Учащенное мочеиспускание, часто с повелительными позывами, при чистой моче и нормальном пузыре (нервная поллакиурия, irritable bladder, цистоспазм, цистоневральгия, «раздражительный» пузырь и т. п.) наблюдается при воздействии вышеперечисленных моментов-холода, волнения и т. д. Особенно часто поллакиурия наблюдалась во время войны зимой у солдат при пребывании в сырых и холодных окопах, В резко выраженных случаях дело доходило до ежеминутных, неудержимых позывов с выделением нескольких капель мочи и в конце концов до недержания мочи (Blum). Все явления обычно исчезали после пребывания в тепле, иногда уже через несколько часов. Наблюдения (Dennig, Schwarz, Miiller и др.) показали, что больные с нервной поллаки-урией могут быть подразделены на две группы: 1) с нормальным внутрипузырным давлением, 2) с резко колеблющимся внутрипузырным давлением. Неврозы М. п. военного времени относятся ко второй группе. У первой группы Женувиль (Genouville) объясняет поллакиурию гиперестезией шейки М. п.: для второй Шварц принимает особую гипертенсию М. п. В отношении военных неврозов М. п. надо иметь в виду и момент возможной симуляции. Поллакиурия как невроз М. п. встречается иногда у неврастеников, гл. образ, у ипохондриков, после раз перенесенного цистита или гонореи, фиксировавших внимание б-ного на М. п. Своеобразный вид поллакиурии при чистой моче наблюдается довольно часто у женщин и носит название цистальгии (Marion). Это заболевание нельзя считать неврозом М. п. в полном смысле слова, т. к. в основе его лежат слабо выраженные застойные и воспалительные, изменения в шейке М. п. (cystitis colli chronica, trigonitis), вызванные повторными или длительными местными расстройствами кровообращения (беременность, воспалительные процессы, неправильное положение матки). Но в виду того, что цистальгия наблюдается далеко не у всех женщин с подобными изменениями, надо полагать, что последние вызывают -скрытое раздражение шейки женского М. п., к-рый поэтому особенно чувствительно реагирует на все моменты, рефлекторно вызывающие поллакиурию. Б. Недержание мочи: 1) бывает в очень резко выраженных случаях поллакиу-рии на почве неврозов М. п. (см., выше); 2) при задержке мочи на почве истерии может наступить ischuria paradoxa; 3) ночное недержание мочи (подробно-см. Enuresis noc-tuma).-В. Задержка мочи рефлекторного характера может наблюдаться после операций на брюшных органах, гениталиях и прямой кишке (геморой), продолжаясь обычно от одного до нескольких дней. Такая же задержка мочи наблюдается и после родов. Задержку мочи, которую можно объяснить только спазмом сфинктера, приходится наблюдать в первые месяцы беременности. Задержка в таких случаях прекращается под влиянием медикаментов, расслабляющих спазм гладкой мускулатуры (атропин). Токсический парез детрузора при острых инфекционных заболеваниях (тиф, пневмония, столбняк и т. п.) и парез на почве травмы, напр. при литотрипсии, также могут повести к полной задержке мочи или затрудненному мочеиспусканию с остаточной мочой. Истерия нередко является причиной задержки мочи, вызывая как полагают сильный спазм сфинктера. Полная острая задержка мочи при истерии может перейти в хрон. форму неполной задержки с остаточной мочой и затрудненным мочеиспусканием. Затрудненное мочеиспускание как невроз М. п. в зачаточном виде наблюдается у многих людей, которые не могут помочиться в присутствии посторонних или вне уборной. Это состояние иногда переходит в явную патологию. Денниг (Dennig) сообщает о б-ном, к-рый мог мочиться лишь при условии, если он бывал один во всем этаже. Наконец встречаются случаи особого раздражительного состояния - гипертонии сфинктера, вызывающей затруднение мочеиспускания. В подобных случаях катетери--запия иногда затруднена из-за спазма сфинктера. Следует упомянуть о недержании и задержках мочи при псих, расстройствах: идиотизме, схизофрении, при эпилептических припадках и т. д.-Д и а г н о з неврозов М. п. часто довольно труден и может быть поставлен только путем исключения. Если удается исключить органические заболевания М. п. и нервной системы, а из опроса и обследования б-ного обнаруживается какой-либо момент, к-рый путем ре--флекса со стороны других органов внешней среды или психики вызывает расстройство функции М. п., то диагноз невроза М. п. становится вполне реальным.-Как общее правило при лечении неврозов М. п. следует принять, что местное лечение (катетеризация, бужирование) можно применять -лишь в крайних случаях из-за опасности внесения инфекции, особенно при атонии. Иногда, если поллакиурия слишком мучительна, приходится прибегнуть к постоянному катетеру, при длительной задержке- к катетеризации. Однако предварительно .должны быть испробованы все другие средства. Так, при спазматическом состоянии детрузора или сфинктера хорошие результаты дает тепло в виде сидячих ванн или грелок на область пузыря. Если невроз М. п. вызывается рефлекторно внешней средой (холод) или со стороны других органов (геморой, понос, колликулит, карункулы уретры и т. п.), то лечение состоит в устранении этих моментов. Если играет роль психика- внушение, воспитание, гипноз. При недержании мочи и поллакиурии иногда дает хороший успех гимнастика М. п., т. е. систематическое приучивание больного к удерживанию в М. п. постепенно возрастающих количеств жидкости, вводимых через катетер. Из лекарственных веществ применяют: при спазме детрузора атропин, препараты кальция и сернокислой магнезии. Последний препарат вводится подкожно в количестве 2-5 слг³ 25%-ного раствора. Войташевский применял этот препарат при задержках мочи нервного происхождения с большим успехом. Наблюдалось хорошее действие его и при ночном недержании мочи. При задержке мочи вследствие атонии детрузора-гипофи-зин, уротропин в вену, пилокарпин под кожу или глицерин в М. п. Катетеризация допустима лишь в крайних случаях (опасность инфекции при атонии). При спазме сфинктера лучше всего действует папаверин внутрь или под кожу. VІ. Операции. Операции на М. п. могут быть в основном сведены к двум большим группам: к т. н. кровавым операциям и к эндовези-кальным. Группу эндовезикальных операций составляет катетеризация пузыря (см. Катетеризация), промывания и прижигания химич. растворами, прижигания электричеством в том или ином виде, камнедробление. К кровавым операциям относятся: прокол М. п., разрез стенки пузыря, наложение свища (цистостомия), резекция пузыря, частичная или полная, пластика шейки пузыря.-Э ндовезикальные операции в виде катетеризации, промываний, прижиганий имеют очень широкое распространение в повседневной деятельности вра^:а, без различия специальности. Промывания и прижигания есть собственно продолжение катетеризации. Удалив катетером находящуюся в пузыре 'мочу, оператор приставляет к наружному отверстию катетера стеклянный хирургический наконечник, надетый на резиновую трубку, соединенную с кружкой Эсмарха, и вливает в пузырь жидкость, предназначенную для промывания. Темп, жидкости должна быть 35-38°, кружка не выше 1 м над уровнем операционного стола. Следует вводить жидкость медленно, не вызывая у б-ного спазматических сокращений пузыря, к-рые могут обусловить выбрасывание из него как жидкости, так и катетера. В качестве промывной жидкости применяются физиол. раствор, раствор борной кислоты (3%), антипирина (Vjj-1%, действует анестезирующе), рива-ноля (1:1 000), ляписа (1:1. 000), марганцовокислого кали (1:8 000), коляргола(1:5 000), оксицианистой ртути (1:5 000). По наполнении пузыря (80-250 см³ в зависимости от вместимости его) наконечник отнимается и в. м. э. т. xix. в 164» жидкость из пузыря выпускается, причем с целью ускорения опорожнения пузыря оператор надавливает надлобковую область, затем пузырь снова наполняется жидкостью и она снова выпускается, пока промывная жидкость не станет совершенно прозрачной. В тех случаях, когда желательно промыть и заднюю уретру, следует перед удалением катетера оставить в пузыре некоторое количество жидкости, при выпускании к-рой в дальнейшем б-ной и будет промывать уретру. В тех случаях, когда оператор хочет более энергично вымыть полость пузыря, применяются вместо кружки стеклянные поршневые шприцы (Жане). Промывания производятся, смотря по надобности, от нескольких раз в день (при постоянном катетере) и до одного раза в 3-4 дня. Применяются промывания гл. обр. для лечения циститов или как подготовительная манипуляция для других эндовезикальных манипуляций (эле-ктр око агул яция, камнедробление, цистоскопия).-Хим. прижигания М. п. состоят в введении в его полость при помоши шприца, соединенного с катетером, концентрированных растворов ляписа или три-хлоруксусной к-ты. Первое применяется при острых воспалениях шейки пузыря (см. Цистит), второе при злокачественных опухолях пузыря. Прижигания обычно чрезвычайно болезненны и требуют применения после себя наркотиков в виде супозиториев или миндальной эмульсии.* Прижигания электричеством-как раскаленной платиновой петлей, так и методом электрокоагуляции-применяются в случаях язвенных и новообразовательных процессов и производятся путем подведения инструментов через цистоскоп (см.).-К амнедроблени е-см. Камнедробление. - Прокол мочевого пузыря применяется в случаях острой задержки мочи и невозможности пройти в пузырь катетером из-за травматического повреждения уретры (разрыв, размозжение и ложные ходы), резкого ее сужения, значительной гипертрофии средней доли простаты как экстренное хир. вмешательство. По удалении волос с лобковой области и дезинфекции кожных покровов, строго по средней линии, тотчас над лобковым сочленением, вкалывается длинная иглав наполненный мочевой пузырь, и моча аспирируется шприцем. Опасность ранения брюшины при этом исключается, так как обычно она отодвинута кверху переполненным пузырем. Отдельными авторами указывается на недостаток этого оперативного приема, к-рый заключается в том, что по удалении иглы моча через точечное отверстие может просачиваться в преве-зикальное пространство и вызывает здесь образование флегмоны. Обычно этого не происходит, сокращений мышечной стенки М. п. вполне достаточно для герметического закупоривания точечного дефекта-. Однако возможность такого грозного осложнения и только симптоматический временный эффект от пункции заставляют ограничить показания к ней невозможностью большого хир. вмешательства. Прежде, чем изложить показания и методы других кровавых операций на М. п., следует остановиться на подходах к М. п. В наст, время имеют права граждан- ства лишь надлобковый путь (sectio alta)» или влагалищный путь у женщин (sectio-vaginalis). Промежностный путь (sectio me-diana) в наст, время совершенно^оставлен (см. Камнесечение). Оперативное вмешательство производится под местной, спинальной или сакральной -анестезией. Ингаляционного. наркоза при операциях на мочевых путях: следует избегать с целью исключения токсического влияния наркоза на почечную-деятельность. При цистостомии в разрез М. п. вшивается толстостенный резиновый дренаж, а края разреза кетгутовыми швами подшиваются к мышечно-апоневро-тическому разрезу. Дренаж соединяется резиновой трубкой с мочеприемником и т. о. обеспечивается свободный отток мочи из пузыря. Больные могут очень долго существовать с свищом пузыря и обычно быстро приучаются к уходу за ним. Наложение пузырного свища показано как паллиативная операция при опухолях М. п., при далеко зашедших язвенных процессах в нем, при злокачественных опухолях простаты с целью избавить б-ных от мучительных тенезмов, вызываемых постоянным растяжением пузыря скопляющейся в нем мочой. Далее цисто-стомия производится как первый момент операции удаления простаты при старческом увеличении ее. -Резекция М. п.. частичная возможна только при локализации паталог. процесса на передней или боковых стенках М. п. По вскрытии М. п. очерчивается участок, подлежащий резекции, и дефект стенки М. п. зашивается кетгутом послойно. Резекция показана при новообразовательных и язвенных процессах в М. п.. Полная резекция М. п. дает значительный процент смертности после операции, что объясняется с одной стороны пат. процессом, послужившим поводом к операции, с другой стороны тяжестью самой операции. Поэтому в настоящее время предлагается расчленить операцию на два момента: в первый момент производится отведение мочи из почек (пересадка мочеточников); через 1-2 месяца, когда б-ной оправляется после первой операции, производится уже экстирпация пузыря. Разрез передней брюшной стенки при этом производится поперечный. Прямые брюшные мышцы пересекаются у места их прикрепления к лобковым костям. Брюшина сначала тупым путем отслаивается со стенки пузыря, а затем рассекается. Защитив полость брюшины тампонами, приступают к отделению пузыря от прямой кишки. В это время появляется довольно сильное кровотечение из венозных сплетений, к-рое останавливается тампонадой. Оттягивая пузырь в стороны, перевязывают сосуды, переходящие в него сбоку. Шейка М. п. пересекается термокаутером и обшивается кетгутом. Зашивание брюшины, дренаж и тампонада операциоын. полости.- Пластические операции на шейке М. п. производятся при частичном или полном недержании мочи, обусловленном ослаблением запирательного аппарата, и заключаются в создании искусственного барьера, препятствующего свободному оттоку мочи. Наиболее широкое распространение они име- ют в женской урологии. Самым простым методом является ушивание области выхода из М. п.: разрез по нижней стенке (вагинальный) уретры, отпрепаровка последней и наложение ряда стягивающих швов на окружающие ткани. Послойное зашивание их. Наиболее сложной является операция мышечной пластики по Гебель-Штеккелю: из пирамидальных и прямых мышц и апоневроза живота выкраиваются две фиброзно-мышечные полоски, которые оставляются в связи с лобковым сочленением. Из вагинального разреза в области шейки пузыря корнцангом эти полоски низводятся книзу и сшиваются. Получается мышечно - фиброзное кольцо, подтягивающее кверху пузырь. У мужчин предложен (Бржозовский, Фрон-штейн, Фаерман) ряд методов мышечн. пластики промежности с целью усиления запи-рательного аппарата М. пузыря.

Лит.: Анатомия и физиология.- Б а ту ев Н., Анат. и хир. исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, дисс, СПБ., 1887; X О л ь-ц о в Б., Руководство по урологии, т. I-Общая часть, в. 1, Л., 1924; Dennis H., Innervation der Harnblase, В., 1926; Handbuch der Anatomle des Kindes, hrsg. v. K. Peter, G. Wetzel u. P. Heiderich, B. II, p. 24, Miincjie.i, 1928; Moskalenko W.; Typen der Topographie der Beckenorgane, Ztschr. f. Anat. u. Entwicklungsgesch., B. LXXIV, H. 1-3, 1924; Wal-deyer W., Das Becken, Bonn, 1899. Патология и клиника.-А т а б е к о в Д., Повреждения и фнкц. расстройства мочевых путей у женщины и их оперативное лечение, М., 1928; Д у-наевский Л. и М и х е е в В., Клин, значение симптома Шрамма, Руссдая клиника, 1929, № 66-67; Есипова В., Образование и строение мочевых камней, Мед. мысль, 1924, № 3-4; Маянц А., Камни мочевого пузыря у женщин, Ж. совр. хир., т. III, № 5, 1928; М и р - К и с и м о в М., К методике исследования мочевых конкрементов. Вестн. хир., 1927. № 28-29; М ыш В., Клинич. лекции по урологии, Томск, 1926 (рус. лит. за 1900-25 гг.); Розенбаум Н. и Г о т л и б Я., Новообразования мочевого пузыря у рабочих текстильного производства, Гиг. труда, 1926, № 12 (лит.); Смирнов Н., К вопросу об оперативном лечении недержания мочи, Нов. хир. арх.,т. XIII, кн. 49-52, 1927; Суббоцкий В., Иннервация мочевого пузыря, физиология и патология его механизма, Вестник хирургии, т. IV, кн. 10-11, 1924; Фронште и н Р., Гангрена мочевого пузыря, Нов. хир. арх., т. II, кн. 2, 1922; X о л ь ц о в Б., Частная урология, в. 2, отд. 2, Л., 1927; о н ж е, Функциональные расстройства мочеполового аппарата, Л., 1926; Bauer Т., Harnwege (Hndb. d. spez. path. Anatomie u. Histo-logie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarsch, B. VI, T. 2, В., печ.); Blanc H. et Negro M., La cystogra-phie, P., 1926; Blum V., Chirurgische Pathojogie u. Therapie der Harnblasendivertikel, Lpz., 1929; E s-genberger H., Harnblasenbriicke, Deutsche Zeit-schrlft f. Chir., B. XCLV, p. 524-579, 1908 (также отд. изд.-Lpz., 1908); E n d e г 1 e n, Die Blasenektopie, Erg. d. Chir., B. II, 1911 (лит.); Encyclopedic francaise d'urologie, sous la dir. de Desnos et A. Pousson, t. IV--Maladies de la vessie, P., 1921; Frisch A., Operative Behandlungen der Blasengeschwiilste u. ihre Erfolge, Erg. d. Chir., B. Ill, 1911 (лит.); F r a n k 1-Hochwart L. u. Zuckerkandl O., Die nervosen Erkrankungen der Blase, Wien, 1906; Handbuch der Urologie, hrss. v. A. Lichtenberg, F. Voel-cker u. H. Wildbolz, B."l-V, В., 1926-29 (лит.); Le cancer de la vessie chez les ouvriers travaillant dans les fabriques d'aniline, publ. par le Bureau international du travail, Geneve, 1921; Minkowski M., Uber cerebrale Blasenstorungen, Deutsche Zeitschr. i. Nervenheilk., B. XXXIII, p. 127-1-59, 1907 (также отд. изд.-Lpz., 1907); Pfister E., Beitrage zur Histologie der agvptischen Blasensteine, Deutsche Zeitschr. f. Chir., B. CXXI, 1913; он же, Chinesi-sche Blasensteine, Zeitschr. f. Urologie, B. VII. 1913; It e n n e r A., Die Divertikel der Harnblase, Erg. d. Chir., B. XIX, 1926 (лит.); S с h б n i e 1 d u. Kraft, Erkrankungen der Harnblase im Rontgenbild, Lpz.- Muuchen, 1925; Subotzki В., Uber Blasengan-griin. Ztschr. f. urol. Chir., 1926, № 21; Suter F., Erkrankungen der Blase, der Prostata, der Hoden u. Nebenhoden, der Samenblasen (Hndb. d. inn. Medizin, hrsg. v. G. Bergmarm u. R. Staehelin, B. VI, T. 2, В., 1931, лит.). См. также лит. к ст. Мочеполовые органы и Урология.