Приглашаем посетить сайт
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (remedia diure-tica, диуретические средства), большая группа фармакол. агентов, весьма различных по своим хим. свойствам, способных увеличивать мочеотделение (см. Диурез). Механизм действия различи. М. средств может быть различен в зависимости от влияния их на те или иные факторы диуреза, причем следует иметь в виду, что влияние это часто оказывается весьма многосторонним. Понимание способа воздействия при применении М. с. у постели больного имеет большое пра-ктич. значение, т.к.терап. эффект будет зависеть (не в пример здоровому организму) от верного выбора соответствующего М. с. Наиболее целесообразно рассматривать раздельно действие М. с. на ренальные и экстра-ренальные факторы диуреза. Как показали исследования последних лет, в норме обычно не имеет места одновременное функционирование всех почечных клубочков: в то время как одни находятся в деятельном состоянии, другие оказываются спавшимися, и кровь по ним не циркулирует. Поэтому все агенты, способствующие расширению почечных сосудов, привлекают к работе большее число клубочков и ведут к увеличению мочеотделительной поверхности, а тем самым- к увеличению количества мочи. Вещества, расширяющие сосуды почек, будучи даны в дозах, не ведущих к падению кровяного давления, способствуют кроме того увеличению и ускорению тока крови в почках, что также благоприятствует мочеотделению. В случае сильного увеличения количества почечного фильтрата (resp. секрета) можно ожидать более быстрого его прохождения по канальцам и в результате этого соответственно меньшего обратного всасывания воды. Поэтому получаемая моча оказывается менее концентрированной в сравнении с нормальной. Таково одно из действий группы кофеина. Расширение почечных сосудов вызывается также группой нитритов, алкоголя,, дигиталиса и др. Помимо веществ, увеличивающих поверхность мочеотделения благодаря улучшению кровообращения в почках, ряду веществ приписывается способность повышать самый процесс отделения составных частей мочи через эндотелий Мальпигиевых клубочков и эпителий Баумановской капсулы. В зависимости от двух основных теорий мочеотделения здесь приходится говорить об усилении процесса фильтрации или секреции мочи. Сторонники секреционной теории приписывают способность секреции некоторых составных частей мочи также эпителию извитых канальцев. К этим веществам относятся прежде всего вещества группы кофеина, к-рым кроме того свойственно повышать проницаемость сосудистой стенки, что имеет существенное значение для процесса фильтрации. Далее сюда относятся все вещества, способные раздражать сосудистый эндотелий клубочков и почечный эпителий. Таково действие тяжелых металлов, гл. обр. препаратов ртути, и действие многих эфирных масел и бальзамических веществ, кантари-дина и пр. При больших дозах эти раздра- *б жающие вещества ведут к гломерулонефри-ту.-Далее в механизме действия М. с. на почки следует отметить действие их на упоминавшийся уже процесс обратного всасывания в канальцах жидких частей клубоч-кового фильтрата (resp. секрета). По мнению ряда авторов группа кофеина задерживает этот процесс благодаря угнетению всасывающей способности эпителия извитых канальцев. Следует отметить, что благодаря этому м. б. вызвано и усиленное выведение твердых веществ; так, при кофеиновом диурезе повышено выведение солей; весьма вероятно , что аналогичный процесс играет роль при атофановом диурезе по отношению к мочевой к-те, а при флоридзиновом-по отношению к сахару, т. к. предполагается, что названные «pharmaka» затрудняют обратное их всасывание (Cushny). Уменьшение обратного всасывания воды в канальцах может последовать при наличии в клубочковом фильтрате (resp. секрете) веществ, повышающих осмотическое давление (мочевина, молочный сахар, уксуснокислые соли и др.). Поэтому эти вещества, если они при введении их per os в достаточном количестве всосались через слизистую кишечника, выделяясь через клубочки, будут затруднять обратное всасывание, удерживать воду и тем увеличивать количество мочи. Таков механизм диуреза, наступающего благодаря фармакол. воздействию на самые почки. Однако повышение мочеотделения может наступить не только этим путем. Чрезвычайно существенное значение в предрасположении организма к диурезу имеет наличие гидремии. Поэтому мочегон-но будут действовать следующие факторы. 1) Обильное питье жидкостей, особенно насыщенных С02 и поэтому быстро всасывающихся, как напр. различные минеральные воды, искусственно газированные напитки (лимонад, квас и» пр.) и др. Благодаря быстрому наступлению диуреза в этих случаях нек-рые авторы (Kobert) выделяют их в группу tachiuretica. Молоко, кумыс, богатые водой фрукты и овощи (виноград, тыква и др.) также вызывают диурез. в наступлении к-р ого имеет значение кроме того содержание в этих «диетических» М. с. сахара и солей. 2) Появление в крови (после всасывания из же л.-кишечного тракта) веществ, повышающих осмотич., д а в л е н и е крови и вызывающих поэтому приток тканевой жидкости в кровь. Избыточное содержание в крови всех растворимых плотных веществ закономерно повышает диурез, так как они выделяются почками с соответственно большим количеством воды. Значительное повышение плотных веществ крови возможно без вреда для организма лишь за счет индиферентных солей и некоторых других индиферентных веществ, причем эти вещества должны, достаточно быстро всасываться из пищеварительного тракта. Сюда относятся главн. обр. уксуснокислые и азотнокислые соли, мочевина, сахар и пр., словом те же вещества, которые тормозят обратное всасывание в канальцах. 3) Гидре-мия, наступающая после приема к а л о-м е л я. Дача каломеля ведет к повышению секреции кишечных желез и к задержке всасывания в тонких кишках, а потому к временному сгущению крови и компенсаторному притоку воды из тканей. После же того как сильно водянистое содержимое тонких кишок перейдет в толстые, часть воды (особенно при задержке опорожнения кишечника опием) всасывается в кровь, вызывая гидремию. 4) Освобождение воды, связанной как тканевыми коллоидами, так и коллоидами плазмы. Целый ряд веществ может понизить способность белков к набуханию, что ведет к отдаче связанной ими до того воды. Это имеет место под влиянием ионов калия (чем частью объясняется мочегонное действие его солей), затем-под влиянием веществ группы кофеина, М. с. группы ртути, под влиянием гормона щитовидной железы и т. д. Следует считаться также с тем, что группе кофеина свойственно повышать проницаемость капилярной стенки и тем облегчать переход из тканей в кровь воды и солей. Диурез, наступающий во всех этих случаях, носит название экстраре-нального. Следует сказать, что условия его наступления изучены еще далеко недостаточно (так, экстрареиальное действие группы кофеина Frohlich, Pick и Molitor связывают отчасти с их действием на центр. нервную систему).-Помимо гормона щитовидной железы мочеотделение подвергается и другим гормональным влияниям. Так, при определенных условиях (наркоз) диурез наступает под влиянием гипофизина, к-рый в норме как правило тормозит диурез. Таковы физиологические процессы, на которые могут оказывать влияние фармакологические агенты, вызывающие мочегонное действие. К сказанному следует добавить, что в случае если понижение диуреза связано с нарушением сердечно-сосудистой деятельности. то чрезвычайно выраженный диуретический эффект наступает от средств, устраняющих эту недостаточность. Таково например действие наперстянки при застоях сердечного происхождения. Нек-рый диуретический эффект наперстянка дает и у здорового человека, что связывается с расширением почечных сосудов. При застое она ведете к улучшению кровообращения во всем теле; появившийся вследствие этого диурез резко увеличивается после всасывания отеков благодаря наступающей при этом гидремии. Следует отметить, что при рефлекторно возникших ануриях (почечная колика и пр.) роль веществ, способных восстановить мочеотделение, могут играть различные nervina частью благодаря подавлению болевого рефлекса (морфий) частью благодаря понижению тонуса сосудодвига-тельного центра, через который может возникнуть рефлекторный спазм 'сосудов (хлорал-гидрат и др.). Среди М. с, способ действия которых вкратце был рассмотрен, можно различать следующие фармакологич. группы веществ. 1) Группа кофеина, обладающая чрезвычайно многосторонним действием на диурез и являющаяся поэтому diuretica по преимуществу. Следует отметить, что сам кофеин и его соли, обладающие нежелательным для М. с. возбуждающим действием на центральную нервную систему (возбуждение сосудодвигательного центра, могущее вести к сужению почечных сосудов и тем препятствовать диурезу; беспокойство и бессонница благодаря действию на головной мозг и пр.), применяются значительно реже других ксантиновых оснований (теобромин и его многочисленные препараты, теоцин, те-офиллин и другие). 2) Группа ртути (каломель, новасурол, салирган, новурит), препараты к-рой за исключением каломеля вошли в число М. с. лишь в самые последние годы и приобретают все большее терап. значение. 3) Группа М. с, действующих либо содержащейся в них водой либо легко всасывающимися из пищеварительного тракта кристаллоидами. Сюда относятся давно установившиеся классификационные подразделения: a) diuretica aquosa (минеральные воды, содержащие С02 и бедные солями и т. п.), б) diuretica aquoso-salina (щелочные минеральные воды, молоко, тыква и др.) и в) diuretica salina (уксуснокислые и азотнокислые соли калия и натрия, соли кальция, мочевина, молочный сахар и др.). Последняя подгруппа подобно группе кофеина и ртути вызывает диурез за счет усиления водного обмена между кровью и тканями, первые же подгруппы ведут к диурезу гл. обр. за счет воды, всосавшейся из кишечника. 4) Группа терпенов (различные эфирные масла и бальзамические вещества: 01. Petroselini, 01. Juniperi, 01. Levistici и пр. и растительные сборы, их содержащие) и др. веществ, способных раздражать органы мочеотделения (канта-ридин, глициридзин и проч.). По старой терминологии-это т. н. diuretica acria; они сравнительно редко применяются в современной терапии и противопоказуются при воспалительных поражениях почек. 5) С е р-дечно-сос уд-истые средства (гл. обр. вещества группы дигиталиса, неорганические и органические нитриты и др.), в большинстве случаев являющиеся М. с. в косвенном смысле этого слова; особо должен быть упомянут морской лук (Bulbus scillae), обладающий также и прямым мочегонным действием по типу diuretica acria. 6) Препараты желез с внутренней секрецией, среди которых основное значение имеют препараты щитовидной железы, чаще применяющиеся при гормональных нарушениях водного обмена (микседематозные состояния). Менее изучено и менее постоянно диуретическое действие предложенных одно время органопрепаратов самих почек м. б. в связи с мало-ценностью приготовляемых препаратов. В современной терапии, широко пользующейся синергетическим действием лекарственных веществ, нередко различные М. с. применяются совместно. Таково напр. давно применяющееся сочетание веществ группы кофеина и группы дигиталиса при нарушениях мочеотделения у сердечных б-ных или сочетание друг с другом группы кофеина, ртути и diuretica saiina. При повторном назначении одного и того же М. средства диурез иногда вовсе не наступает или же бывает выражен слабее, чем при первых приемах его. Такое «привыкание» (некоторыми авто- рами оно объясняется утомлением выделительного аппарата) ясно выражено у веществ группы кофеина. Применение последних в больших (особенно повторных) дозах может вести даже к полной анурии, наступающей благодаря резкому сгущению крови в капилярах клубочков (Теплов). Нужно полагать, что во избежание этих явлений следует либо менять М. с. либо использовать только-что упомянутое синергетическое действие мочегонных средств. Поскольку основным эффектом применения М. с. является увеличение жидкой составной части мочи, наиболее ясно их терап. значение, вырая^ающееся в «промывании» мочевых путей. Увеличенный ток мочи может вести к вымыванию из почечных канальцев плотных частей, напр. «цилиндров» и мочевого песка. Далее к М. с. прибегают в целях отмывания мочевых путей от воспалительного секрета (при пиелитах, циститах и уретритах). Разжижение мочи, вызванное применением М. с, уменьшая концентрацию в ней к-т, приводит к понижению кислотности мочи и тем уменьшает ее раздражающее действие, что тоже имеет значение при воспалительных состояниях мочевых путей. Во всех таких случаях следует использовать гл. обр. diuretica aquosa или aquoso-salina. Следует добавить, что длительным применением diuretica aquosa стремятся также предупредить накопление мочевого песка и образование камней при предрасположении к соотв. заболеваниям (при этом для лучшего растворения фосфатов следует озаботиться о кислой реакции мочи, а для растворения уратов-о щелочной ее реакции). - Значительно уже труднее достижимым является использование М. с. в целях «промывания» организма. Так, при различного рода острых отравлениях (как при экзогенных, так иногда и при эндогенных интоксикациях, а также при острых инфекциях) назначением тех же diuretica aquosa стремятся понизить концентрацию яда в крови, чтобы уменьшить вредное влияние яда на ткани и особенно на почки, так как именно здесь благодаря концентрирующей деятельности этого органа воздействие яда особенно резко выражено. М. с. применяют и при хрон. отравлениях (гл. обр. в целях выведения яда из тканей), а также при нарушениях обмена, сопровождающихся появлением в тканях и в крови ненормальных и вредных продуктов обмена; при этом сочетают М. с. с препаратами, которые могут способствовать выведению этих продуктов из тканей в кровь (напр. с йодистыми солями при хрон. свинцовом отравлении, противо подагрическими средствами при мочекислом диатезе и т. п.).-Выделение почками большого количества жидкости ведет к уменьшению жидкой части крови, к-рая быстро пополняется из тканей, ведя к большему или меньшему их обезвсяси-ванию, а при наличии в организме пат. накопления жидкости-к быстрому ее всасыванию. Поэтому третьим важным показанием к применению М. с. является удаление жидкости, скопившейся в организме. Здесь применяются гл. обр. вещества первых двух трупп, обычно в сочетании с сердечно-сосудистыми, средствами, если эти скопления жидкости связаны с застойными явлениями. При наличии в организме воспалительных выпотов М. с. не стимулируют непосредственно их рассасывания, но ускоряют его в том случае, если рассасывание уже возникло спонтанно или под влиянием противовоспалительного лечения. - Наиболее затруднительно применение М. с. при заболеваниях почек, т. к. здесь перед врачом одновременно встают две задачи: сохранение нормального диуреза (или даже увеличение его при недостаточном выделении продуктов обмена), а вместе с тем предоставление возможного покоя больному выделительному органу. При выборе М. с. в этих случаях, особенно при острых воспалительных заболеваниях, следует избегать назначения diuretica acria и препаратов ртути, а также ограничить введение воды и солей. Наиболее действительными, а вместе с тем и безвредными являются здесь вещества группы кофеина, особенно при осторожном их дозировании. При невоспалительных поражениях сосудистой системы почек (артериосклероз, застойные явления, спазм сосудов) особенное значение имеют сердечно-сосудистые средства (дигиталис, нитриты и др.). Более детальные указания о применении М. с. при нефритах, нефрозах и пр.-см. соответствующие статьи.
Лит.: Вершинин Н., Фармакотерапия заболеваний почек, Центр, мед. журнал, т. III, вып. 5, 1929; Шлайер К., Диурез и мочегонные средства (Новое в медицине, сб. 2, М., 1924); N о n n e п-bruch W.,Pathologie und Pharmakologie des Wasser-liaushaltes (Hndb. d. norm. u. path. Pnysiologie, hrsg. v. G. Bergmann, A. Bethe u. a., B. XVII, p.221-286, В., 1926). См. также лит. к ст. Диурез. В. Караете.