Приглашаем посетить сайт
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ. Содержание: Анатомия.....................174 Методы исследования..............178 Патология....................183 Анатомия. Мочеиспускательный канал, urethra, мочевыводная труба, является продолжением мочевого пузыря и находится начальной своей частью в тазу, а остальной-вне его. М. к. представляет выстланную слизистой оболочкой трубу, длиной (дающей значительные колебания) в среднем 18-22 см. Строго анатомически это образование не есть канал, т. к. оно принимает форму такового лишь во время мочеиспускания или выбрасывания семенной жидкости, в покое же слизистые складки уретры непосредственно прилегают друг к ДРУгу. И в фнкц. отношении мужская уретра не представляет исключительно моче-выводящий канал, т. к. таковым является только короткий участок непосредственно после выхода из пузыря, начиная же с семенного бугорка до выходного отверстия (orificium. ext.) уретра представляет собой приемник и проводящий канал еще для семенной жидкости и для секрета многочисленных желез, заложенных в ее слизистой, т. е. является истинным выводным протоком мочеполового аппарата (sinus uro-genitalis). Женский М. к. в этом отношении резко отличается от мужского, т. к. он служит исключительно для выведения мочи, не имея никакой связи с половым аппаратом. Мужской М. к. (urethra virilis) начинается на fundus vesicae широким ostium vesicale и доходит до головки члена (glans penis), кончаясь здесь в виде щели, окруженной двумя перпендикулярными губами-1а-bia urethrae. На этом протяжении М. к. вскоре после выхода из пузыря прободает 17в>
предстательную железу, вслед затем diaph-ragma uro-genitale и переходит далее на вентральную сторону в составе пещеристого тела; вследствие этого М. к. разделяется на три отдела: предстательную часть (pars pros-tatica), перепончатую часть (pars membra-
nacea, s. isthmus) и пещеристую часть (pars bulbosa-caver-nosa). Сивиаль (Ci-viale) и с ним другие авторы делят М. к. на прикрепленную часть (pars fixata),K к-рой принадлежит предстательная и перепончатая часть, и на подвижную часть Рисунок 1. сагитальный раз- (pars mobilis,s.pen-рез мужского таза: 1- мо- y,,la~\ n namnmxn^ri чевой пузырь; 2-прямая dulaJ c пещеристой кишка; з-pars cavernosa; частью: границу ме-4-cojpus.cavernosum; 5- Жду ними o6pa3V-parsmembr^acea.-e-pros- ет ligamentum SUS-pensorium.- М. к. образует на своем протяжении две кривизны: первую, выгнутую вниз, огибающую сращение лобковых костей-curvatura praepubica, и вторую, выгнутую кверху к корню члена,-curvatura infrapubica(Braus). Следовательно направление М. к. похоже на горизонтально расположенную латинскую букву S (рис. 1). Приподнимая penis вверх к животу, можно исправить одну кривизну и тогда направление М. к. будет соответствовать лат. букве U с одним коротким бедром. Преде'1 ательнаячасть М. к. Длина ее соответствует высоте предстательной железы-3-4 см (Браус); верхний и нижний конец этого отдела уже среднего, который представляет собой самое широкое место М. к.-1,25 см. Весь этот отдел окружен предстательной железой, мышечный тонус к-рой в покое настолько плотно сдавливает стенки канала, что вместо просвета получается узкая щель. На задней стенке расположен продольный валик-crista urethra-lis. Самое большое возвышение этого отдела-семенной бугорок (colliculus seminalis), по бокам к-рого находятся устья выводных протоков (ductus ejaculatorii) (рис. 2). Между ними на вершине бугорка находится узкое отверстие-ход в utriculus prostati-cus, или uterus mascuiinus (дериват Мюлле-ровского хода у мужчин; Broman). Выводные протоки предстательной железы открываются в нише у crista urethralis и на поверхности семенного бугорка; они могут служить путями инфекции из М. к. в предстательную железу и обратно, так же как ими служат vasa deferentia для придатка яичка и семенных пузырьков. М. к., прободая предстательную железу косо сзади и сверху вперед и книзу, довольно близко подходит к передней поверхности железы и вследствие этой интимн. связи ткани железы со стенкой канала абсцесы первой легко находят себе выход в М. к. Слизистая оболочка предстательной части М. к. образует продольные складки, к-рые при прохождении мочи растягиваются. Эпителий ее иденти- чен эпителию пузыря. Tunica propria очень-богата эластическими волокнами, к-рые являются активным фактором продвижения семени; сфинктер пузыря препятствует поступлению семени в пузырь;недостаточность этой мышцы является одной из причин мужского бесплодия. Перепончатая часть М. к. названа так потому, что стенки ее образуются одними лишь собственными слоями-слизистой, подслизистой и мышечной оболочками. Этот промежуток между предстательной и пещеристой частью является самым коротким и узким отделом (отсюда название isthmus) и ничем не окружен (рис. 3).»Он прилегает на всем своем протяжении к мышцам мягкого дна таза, огибает нижний край лобковых костей и прободает при этом плотную фас-циальную связку (lig. tri-angulare urethrae), к-рая находится в связи с глубокой фасцией промежности.
Рисунок 2.
Рисунок 3. Рисунок 2. Предстательная часть М. к.: 1 и 7- Tesicula seminalis; 2 и 8--ductus excratorius; 3 и 9-ductus ejaculatorius; 4-ductus det'erens; 5 и в-ampulla duct, def.; JO-utriculus prosta- ticus; j i- colliculus seminalis; 12-urethra. Рисунок З. Фронтальный разрез через уретру: 1-orificium ureteris; 2-prostata; 3-corpus cavernosum penis; 4-glans penis; 5-fossa ria-vicularis; в-pars cavernosa; 7-pars membra-nacea; 8-colliculus seminalis; 9-trigom,rr Lieutaudi; 10-ureter. Эта треугольная фасция, а также сокращение мышечных волокон перепончатого отдела, могут быть причиной т. н. «спазматической стриктуры». Слизистая, эпителий к-рой из плоского, как в пузыре, переходит в цилиндрический, и здесь располол-сена складками и окружена толстым слоем цир-кулярно расположенных поперечнополосатых мышц-sphincter urethrae membrana-сеае. Здесь именно и наблюдается мышечное сопротивление при катетеризации. Пещеристая часть представляет самый длинный отдел М. к.; расположена в нижнем непарном пещеристом теле члена, доходя вплоть до наружного отверстия. Corpus cavernosum urethrae, окружающий М. к., не имеет существенного различия от пещеристых тел члена. Под лобковыми костями самого начала пещеристой частиимеет-ся утолщение-луковица (bulbus corporis cavernosi urGthrae)(pnc. 4). Пещеристая часть в проксимальном конце, а также в дисталь-ном '(fossa navicularis), расширена. Луковичная часть отличается наличием большого количества выходных отверстий ацинозных желез слизистой М. к.; в этом же отделе имеются выходные отверстия Купера желез (см.). Самая дистальная часть М. к., fossa navicularis, более широкая, и здесь находятся в большом количестве гроздеобраз-ные слизистые железы (glandulae. Littre) (см. Литре железы). На верхней стенке соответственно проксимальному концу fossae navicularis имеется относительно глубокая бухта (lacuna Morga-gni), иногда покрытая перепонкой; нередко Рисунок 4. Penis по удалении m. bulbo-caver-nosus и части фасции и кожи: 1-orificium urethrae externum; 2- frenulum praeputii; 3 - raplie penis; 4-fascia penis; 5-tunica albugi-nea corporum caverno-sum; 6-trigonum uro-genitale; ?-bulbus urethrae; 8-m. ischio-ca-vernosus; 9 - praepu-tium. на дорсальной стенке fossae navicularis встречается полулунная поперечная складка (valvula fossae navicularis); наличие последней требует введения инструментов в М. к. так, чтобы конец, их был направлен вентрально для избежания травматизации упомянутой складки; в дальнейшем конец инструмента должен направляться дорсаль-но, чтобы не задеть fossa bulbi и семенной бугорок. Все упомянутые выступы, как и' бухты и крипты слизистой М. к., играющие большую роль в патологии этого отдела, доступны для осмотра, а в последнее время, с введением контрастных масс - и рентгенографии (см. ниже). Кровоснабжение М. к. Артериальное снабжение получается от ветвей art.
Рисунок б.Шоперечный разрез penis'a. a-через тело: 1-v. dorsilis penis cutanea; 2-V. dors. penis; 3-a. dors, penis; 4-n. dors, penis; 5-tunica albuginea; 6-a. profunda penis; 7- septum penis; S-corp. cavernosa penis; 9-Corp. caveriiosum urethrae; 10-urethra; b-через заднюю часть головки: 1-praeputium; 2-glans penis; 3-corp. cavernosa penis; 4-corp. ca-vernosumurethrae; 5--urethra; с-через переднюю часть головки: 1-fossa navicularis urethrae (Morgagni); 2--septum glandis.
pudenda com.: art. bulbo-urethralis для луковичной и пещеристой частей доходит до головки члена, rami perforantes a. profundae penis - по боковым поверхностям члена и конечные ветви art. dorsalis penis для fossa navicularis (рис. 5). Все эти ветви анасто-мозируют между собой в пещеристой части и образуют широкую арт. сеть вокруг М. к. Вены пещеристых тел М. к. собираются частью в fossa urethralis частью в fossa navicularis и, образуя поверхностные сплетения, соединяются с тыльной веной члена, окружая перед этим тело члена (venae cir-cumflexae). Вены предстательной и перепончатой части впадают в plexus Santorini.- Лимф, сосуды слизистой оболочки мочеиспускательного канала имеются в виде сети, которая связана при помощи прободающих ветвей с боковым сплетением лимф, сосудов покровов головки и таким образом связана лимфатическими сосудами слизистой оболочки переднего отдела мочеиспускательного канала и с паховыми железами. Отводящие лимф, сосуды остальных отделов слизистой оболочки мочеиспускательного канала и пещеристой ткани еще слабо изучены. Нервы М. к. происходят с обеих сторон из пещеристого сплетения симп. нерва (plex. cavernos. sympath.)n из уретральных ветвей этого же сплетения, к-рые также получают спинальные элементы от крестцовых нервов. Все они перед схождением в пещеристые тела собираются в fossa urethralis вместе с венами и артериями (Rauber-Kopsch). Женский М. к. (urethra muliebris) можно сравнить с перепончатой частью мужского М. к.: морфологически он соответствует pars pelvina Рисунок 6. Сагиталъный разрез женского таза: 1-cavum Retzii; г- мочевой пузырь; 3- urethra; 4 - vagina; 5-rectum; 6~uterus. urethrae virilis(pHC. 6). Длина канала варьирует от 2,5 до 4 см. Женский М. к. проходит короткое расстояние от внутреннего пузырного отверстия до своего наружного отверстия под клитором между срамными губами дугообразно (соответственно задней поверхности симфиза). При выходе во влагалище наружное отверстие уретры окружено несколько возвышенными валико-образными краями. Канал спускается по передней стенке влагалища, направляясь сзади и сверху вперед под лобковыми костями. Укрепляется он связкой, подобной треугольной связке мужского М. к. (lig. triangulare urethrae), но находится в более далеком расстоянии от simphysis pubis. Слизистая женского М. к. состоит из плоского эпителия, образует многочисленные продольные складки, хотя меньше, чем в мужском М. к. На дорсальной стороне имеется crista urethralis. Соединительная ткань богата эластическими волокнами и многочисленными венами - губчатые тела (corpora spongiosa). Вблизи выходного отверстия имеются с обеих сторон узенькие ходы (ходы Skene) длиной в 1-2 см-парауретральные ходы (ductus paraurethralis). Это-крипты, выстланные цилиндрическим эпителием. Мышечный слой (tunica museularis) состоит из гладкой мышечной ткани. р. герценберг. Методы исследования. М. к. мужчины 1) является каналом для выделения мочи из пузыря; 2) служит аппаратом, задержи- вающим мочу в мочевом пузыре и 3) выполняет важную задачу-выведение наружу семени и смешанного секрета всех половаых желез, заложенных как в самом канале, так и в полости малого таза (см. выше). Женский М. к. несет только две первые функции. При эрекции М. к. мужчины претерпевает физиол. изменения: растягивается в силу своей эластичности, следуя в размерах за эрегированным членом. Нормально просвет М. к. закрыт и продукция его желез настолько ничтожна, что отделяемое их только увлажняет слизистую канала и не появляется наружу. Пат. физиология М. к. проявляется расстройством акта мочеиспускания, расстройством акта проведения мочи по каналу, выделением пат. секрета желез канала, расстройством акта эрекции и выбрасывания семени. Клин, обследование М. к. располагает рядом методов.- Путем осмотра наружного отверстия канала можно определить цвет слизистой ближайшего участка М. к., к-рая в норме имеет бледнорозовый цвет. В пат. случаях слизистая изменяет свой цвет от беловато-серого до вишнево-красного в зависимости от стадия и силы воспалительного процесса. Кроме того здесь могут быть обнаружены явления отека и инфильтрации под слизистой ткани. В первом случае губки канала(labia urethrae) принимают стекловидный блеск, во втором ощупывание обнаруживает уплотнение тканей. Осмотр наружного отверстия дает возможность найти здесь полипозные или кондиле-матозные разрастания, выступающие из просвета канала. Очень важное значение при нек-рых заболеваниях канала (гонорея) имеют находящиеся у наружного отверстия добавочные, б. или м. длинные ходы (параурет-ральные-ductus paraurethralis), карманы, вдавления-kriptae и т. д. Немаловажную роль играет форма наружного отверстия- orificium externum M. к. и размер его просвета: щелевидное, большое, легко раскрывающееся отверстие скорее воспринимает инфекцию, чем узенькое, мало эластичное. Последнее в свою очередь затрудняет введение инструментов в канал.-П а л ь п а-торное исследование производится в лежачем положении б-ного на спине. Левой рукой удерживают член за головку, а правой прощупывают весь канал до луковичного его расширения. Задняя часть канала исследуется пальцем, введенным в прямую кишку, у лежащего на спине, в коленно-локтевом положении или положении на боку. Женский канал пальпируется через влагалище. При пальпации нормального канала последний определяется в виде мягкого равномерного шнура. Уплотнение уретры говорит об ее инфильтрации, что часто наблюдается при воспалительных процессах. Иногда эти уплотнения локализованы на ограниченных участках канала и обладают хрящевой плотностью (стриктуры), а иногда прощупываются отдельные узелки величиной от просяного зерна до горошины (закупоренные или инфильтрированные железы Литре и пазухи Морганьи-littreitis et mor-gagnitis). При наличии инородных тел в канале (катетеры, камни, случайно введенные тела) они также определяются ощупыванием. Комбинация пальпации вместе с осмотром дает возможность установить наличие пат. выделений из канала. При выжимании его от луковицы до наружного отверстия можно получить или несколько капель задержавшейся мочи (в застриктурных мешках и дивертикулах) или выжать отделяемое более густой консистенции, макроскоп, исследование к-рого дает возможность судить о его характере (слизистое, слизисто-гнойное), а также о консистенции и окраске, наличии крови и т. д. Микроскоп, исследование отделяемого производится на равномерно размазанном по предметному стеклу препарате и имеет целью изучение характера форменных элементов отделяемого (эпителий, гнойные шарики) и флоры. Наличие выделений указывает на воспалительный процесс в канале, а флора указывает на этиологию этого процесса. У нек-рых субъектов под влиянием половых возбуждений появляется гиперсекреция желез канала, к-рая сказывается появлением прозрачных тягучих выделений- urethrorrhea ex libidine. Лечение проводится назначением легких вяжущих промываний и атропином. При осмотре женского М. к. также обращается внимание на наличие парауретраль-ных ходов, состояние окружающих канал желез Скина, выделений из канала и т. д. В случае минимального количества выделений в канале возможно определить их происхождение пробой со стаканами. Предложено несколько проб со стаканами, носящих название авторов. ПробаТомп-с о н a (Thompson) с двумя стаканами. Рассматривая мочу, выпущенную б-ным последовательно в 2 порциях, можно установить три факта: 1) обе порции мутны или с примесями, 2) первая порция мутна, вторая - чиста, 3) обе порции прозрачны, но в той или иной имеются примеси нитей, крошек или хлопьев. В первом случае может быть поражение как всего канала, так и вышележащих органов-мочевого пузыря и почечных лоханок. При малом количестве мочи в пузыре (не свыше 100 см3) и обильном нагноении в переднем канале моча не успевает отмыть передний канал, и часть мути будет во 2-й порции мочи. Во втором случае-несомненно поражение переднего канала. В третьем- ясно наличие локальных поражений канала в том или ином его отрезке. Обычно возникает недоумение: почему поражение задней части канала сказывается на моче во 2-й порции, тогда как казалось бы 1-я порция должна была отмывать нити из всего канала. Но надо иметь в виду, что при сокращении мощного мышечного аппарата, окружающего заднюю уретру, при выделении последней порции мочи в нее попадает содержимое выводных протоков железистого аппарата заднего канала. Эта простая проба Томпсона впоследствии подверглась изменениям и дополнениям. Ядассон и Кольман (Jadassohn, Kollmann) предварительно тщательно отмывают передний канал, а затем предлагают б-ному мочиться в 2 или 3 бокала. Нек-рые авторы (Барадулин) комбинируют пробы со стаканами с массажем Куперовых желез, простаты, семенных пузырьков, введением сатетерав пузырь и т. п. Люис (Luys) рекомендует пробу с четырьмя стаканами; некоторые перед мочеиспусканием вводят краску ? передний канал, причем все примеси из него экрашиваются в тот или иной цвет. При учете покализации пат. процесса и количества и качества выпущенной мочи можно в стаканной ipo6e найти достаточно объективных диагностических данных. Не менее важна проба со стаканами в случае наличия кровотечений из мочевых путей. Если вся моча окрашена кровью, то это говорит о кровотечении, лежащем выше наружного сфинктера. Непроизвольное вытекание крови из канала, равно как .и макро- или микроскопическая примесь крови в первой порции мочи, указывает на источник кровотечения в переднем канале. Примесь крови в последней порции говорит о т. н. терминальной гематурии, т. е. о локализации кровоточащего очага в задней уретре или в области шейки мочевого пузыря. Характер примесей в моче в виде нитей, крошек и хлопьев редко может с точностью указывать на локализацию, а скорее на градации воспалительн. процесса в канале. Тяжелые нити, быстро падающие на дно, указывают на гнойный процесс. Легкие прозрачные нити, взвешенные в моче, расходящиеся в ней и собирающиеся в виде облачка, указывают на слизистый характер. При десквамативных процессах М. канала в моче обычно видны мелкие пластинки, быстро оседающие на дно бокала. Примесь простатического сока придает моче опалесцен-цию. Секрет семенных пузырьков заметен в виде мелких зернышек (разваренного саго), иногда с легким перламутровым блеском. Муть в свеже выпущенной моче часто зависит от выпадения фосфорнокислых солей. Она очень быстро проясняется от прибавления нескольких капель уксусной к-ты. Все остальные изменения в моче не зависят от состояния М. к. и требуют для своей расшифровки более тщательного обследования всего мочевого тракта и клин, исследования мочи.-С труя мочи во время акта мочеиспускания также дает возможность иметь нек-рое суждение о том или ином пат. процессе в канале. Мочеиспускание вялой струей обычно говорит об остром воспалительном процессе в канале; замедленное с натугой мочеиспускание тонкой струей указывает на имеющееся резкое сужение канала. Разбрызгивание струи встречается при утере эластичности канала-.инфильтратах той или иной степени и локализации. На это указывает также раздвоение мочевой струи, хотя последнее бывает и при слипании или склеивании губок наружного отверстия М. к. подсохшим выделяемым из него. Исследование М. к. инструментами. Зондирование канала инструментом должно носить характер ощупывания и никогда не производится форсированно. Грубое исследование вызывает спазмы мышечного аппарата, окружающего М. к., и может дать ложное представление о препятствиях в просвете его. Путем зондирования канала определяют наличие суженных мест, их локализацию, протяжение по длиннику и эластичность образующих их тканей. При наличии инородных тел они непосредственно дают о себе знать твердостью своей консистенции. Инструментом для исследования калибра канала служит головчатый буж Гюй-она (Guyon). Он имеет на своих концах головки, причем одна из них оливчатая или булавовидная, а другая коническая с крутыми плечиками. Иногда эти бужи разделены на см для более точной локализации препятствия по отношению к наружному отверстию. Для исследования берется буж № 23, который должен свободно проходить через нормальное наружное отверстие и весь просвет канала. Уже в нормальном М. канале головчатый буж встречает физиологические препятствия, которые должны учитывать
ся всяким исследователем. Первое препятствие--узкое наружное отверстие М. к. Вслед за ним на верхней стенке может встретиться сильно развитая Геренова складка- vulvula Guereni (дефект эмбрионального развития), поэтому здесь буж должен быть направлен по нижней стенке канала. Далее головка бужа может задержаться в луковичной ямке, которая у некоторых субъектов может быть особенно глубока. Для преодоления этого препятствия достаточно подтянуть член, и ямка луковицы сглаживается. Сейчас же головка бужа наталкивается на сопротивление наружного сфинктера моче-выводящего аппарата, которое легко преодолевается легким нажимом инструмента. По прохождении 2-3 см за сфинктером встречается последнее препятствие-высокий семенной бугорок, но через него головка бужа проходит легко и, не встречая сопротивления внутреннего сфинктера, проникает в мочевой пузырь. Если взятые для первого исследования головчатые бужи встречают непреодолимое препятствие, то важно установить, не является ли таковое результатом резкого спазма. Последний можно устранить введением в канал анестезирующих средств (5-10 см3 2%-ного Sol. Novocaini, 5%-ного Sol. Alipini, с прибавлением 5 капель 0,1%-ного Sol. Adrenalini и т. д.). После этого делается новая попытка исследования. Если буж определенного калибра не проходит, то
Рисунок 8.
берут инструменты меньшего калибра, пока не будет найден подходящий. Необходимо иметь в виду, что наилучшие ощущения от инфильтрации и рубцовых сужений канала получаются при обратном выведении инструмента. Иногда уже при простом наблюдении за рукой исследователя можно видеть, как головка бужа скачет через препятствия в канале. Более детальное определение калибра канала .на всем его протяжении может быть произведено уретрометром OTHca(Otis)(pnc.7) или Кольмана (рис. 8), к-рые имеют раздвигающиеся бранши и циферблат на ручке, указывающий калибр канала. Практическо- го значения эти инструменты не приобрели. Определение калибра канала служит показателем для дальнейших манипуляций в канале: подбора соответствующих инструментов для эндоскопии, расширения стриктур и оперативного вмешательства. Введение в мочеиспускательный канал прямых или искривленных (по Benique, Гюйону, Dittel'io или Nitze) металлических бужей дает возможность натверд ой основе легче ощупать уплотнения, инфильтраты стенки, так же как ощупывают мягкие ткани конечностей на твердой костной основе. Немалое значение для диагностики заболевания М. к. имеет рентген, исследование. Обычная рентгеноскопия или рентгенография дает возможность судить о наличии, положении и величине инородных тел в М. к. (камни, катетеры, гвозди и т. д.). Введение контрастных веществ в полость канала с последующим снимком (уретрогра-фия) дает возможность констатировать изменения просвета канала: стриктура, добавочные ходы, дивертикулы, свищи и т. д. Производится уретрография в положении б-ного на боку с плотно притянутой к животу нижней ногой, вытянутой и откинутой несколько назад верхней ногой. В таком положении ход М. к. не прикрыт костями таза. Канал наполняется через шприц 5-10%-ным раствором коляргола, или 10-20%-ным раствором йодистого или бромистого натра, 10%-ным иодипиномили липиодолем. Для определения состояния задней уретры должно быть сделано предварительное наполнение пузыря и производство снимка в момент акта мочеиспускания.-Методы исследования М. к. при помощи осветительных приборов-см. Уретроскопия. Патология М. к. Пороки развития М. к. могут быть подразделены на две группы: а) имеющие лишь пат.-анат. и б) клин. значение. Все пороки развития М. к. должны быть поставлены в связь с эмбриональным образованием мочевых органов, которое довольно сложно в своем ходе. Чаще всего пороки развития М. к. локализуются там, где у эмбриона происходят наиболее сложные моменты формирования: канал головки члена, место перехода передней уретры в перепончатую часть канала и область сфинктера мочевого пузыря. Это те участки М. к., в к-рых у эмбриона процесс формирования М. к. должен преодолеть перегородки. Здесь иногда образуются частичные недоразвития канала--а т р е з и и (atresia). У новорожденных детей необходимо иметь в виду возможность склеивания (вернее срастания) внутреннего листка крайней плоти с головкой члена и образования пленки, закрывающей наружное отверстие М. к. Симптомом этих аномалий является невозможность мочеиспускания у новорожденных.-Д и а-гностика ставится путем осмотра или зондирования.-Л е ч е н и е-разрез скальпелем или протыкание зондом перепонок наружного отверстия. При расположении их в глубине иногда приходится прибегать к высокому сечению пузыря с последующими вмешательствами в канале. К этим же порокам развития необходимо отнести врожденнные сужения. Они локализуются там же, где и атрезии и вызваны теми же причинами. Форма их кольцевидная, цилиндрическая, клапанооб-разная и в виде тяжей. Симптомы врожденных сужений и лечение не отличаются от приобретенн. сужений (см. ниже). Врожденная узость наружного отверстия М. к. имеет нек-рое клин, значение: препятствуя свободному и полному ходу струи мочи, она ведет к расширению канала от повышенного давления мочи. Мочевой пузырь компенсирует это гипертрофией своей мышцы с образованием трабекул, а затем он ослабевает, и развивается атония пузыря. Узкое наружное отверстие препятствует введению соответствующего калибра инструментов. Для устранения его прибегают к операции рассечения-меатотомии (meatotomia). Она производится специальным инструментом
Рисунок 9.
меатотомом (рис. 9), скальпелем или ножницами. Рассекается нижняя стенка канала на протяжении х/2-1 см, а затем слизистая 2-3 шелковыми швами подшивается к наружному покрову головки. Б-ной мочится сам. Повязка меняется после мочеиспускания. Швы или снимаются на 5-6-й день или отходят сами. - Врожденные расширения канала выражаются в форме пазухо-образных выпячиваний нижней стенки уретры (urethrocele) или же мешотчатых расширений с -суженным входом-дивертикулов. Патогенез этих пороков канала еще окончательно не установлен. В виду того что они были находимы у эмбрионов еще до наступления физиол. отправлений М. к., надо полагать, что они являются пороками эмбрионального развития. К таким же недостаткам эмбрионального происхождения относится добавочная уретра (urethra accessoria). Этот добавочный М. к. на том или ином протяжении идет параллельно ходу нормального М. к., периферический конец его может быть слепым, открывается на головке ниже или выше нормального отверстия М. к. или же на каком-либо участке нижней поверхности члена. Центральный конец также может быть закрытым или сообщаться с М. к. на протяжении. При условии закрытого периферического конца и открытого центрального создается условие для развития дивертикулов. Дивертикулы редко дают знать о себе в детстве. Чаще они замечаются в юношеском возрасте и у взрослых. Характерно наполнение мешка дивертикула мочой во время акта мочеиспускания и опорожнение его при надавливании. Наполненный мешок затрудняет акт мочеиспускания и по окончании его остается симптом отекания мочи по каплям. Диагностика подтверждается уретро-и рентгеноскопией. Необходимо учитывать возможность образования камней в дивертикулах. Лечение: удаление оперативным путем-иссечение. То же относится к добавочным ходам, если они являются источниками хрон. или рецидивирующей инфекции в М. к. (при гонорее).-Образование добаг- вочных (параур. тральных) ходов объясняется пороком развития,сходным по своему происхождению с добавочной уретрой. Обычно эти ходы слепые, отверстия их располагаются около наружного отверстия М. к., а иногда на коже нижней поверхности члена или в том или ином месте головки члена. При нормальных условиях они не замечаются и приобретают клин, значение лишь при гоно-ройных воспалениях, являясь источником реинфекции самого б-ного или его сожительницы.-К аномалиям развития должны быть отнесены кисты канала, образовавшиеся в тех или иных его участках. Кисты не могут быть относимы за счет закупорки желез Литре и Купера, т. к. окончательное развитие и функция последних наступают значительно позже, почти к периоду половой зрелости. Пороки развития в виде нижней расщелины М. к. (hypospadia) и верхней расщелины (epi-spadia)--см. Гипоспадия» и Эписпадия. Хир. заболевания М. к. обычно классифицируются как 1) повреждения канала, 2) сужения, 3) расширения, 4) опухоли, 5) камни и инородные тела, 6) выпадения канала и 7) свищи.-Травматические повреждения канала могут возникать от действия насилия извне и со стороны просвета канала. К первым относятся падение и удар промежностью о встречный предмет, затем удары в промежность ногой, копытом лошади и огнестрельные ранения. Местом повреждения являются луковичная и перепончатая части М. к., так как они сравнительно с висячей частью менее подвижны и не могут ускользнуть от травматизирующего предмета. Разрывы перепончатой и простатической частей бывают чаще от более грубых воздействий: переезд экипажем, удар автомобилем или трамваем, сдавливание буферами, падение с высоты, засыпание обвалом-земли, строения и т. п. Они обычно комбинируются с переломом тазовых костей и разрывом прочных тазовых фасций. По обширности разрушений разрывы уретры следует делить на полные и частичные. Первые особенно неприятны в том отношении, что оторвавшиеся участки уретры расходятся и обнажают окружающую клетчатку, куда при мочеиспускании может проникнуть моча и образуется мочевой инфильтрат со всеми его последствиями - флегмоной гангренозно-гнилостного характера. В последующем течении участок разрыва рубцуется и образуется травматическое сужение канала. Симптомы разрыва: кровотечение из уретры, припухлость на промежности и гематома, расстройства выведения мочи. При присоединении инфекции-лихорадка с потрясающими ознобами, иногда явления сепсиса и т. д. При вскрытии флегмонозных очагов наружу образуются свищи. - Лечение: при травмах уретры без видимых указаний на разрыв выжидательное лечение-покой и холод на уретру. При рефлекторной задержке мочи во избежание занесения инфекции предпочтительнее пункция пузыря, чем катетеризация. При явных разрывах уретры с начинающейся мочевой инфильтрацией, а еще лучше-до таковой, необходимо немедленно отведение мочи через высокое сечение пузыря, а затем обнажение уретры, отыскивание краев ее и сшивание кетгутовыми швами (круговой шов) на катетере, к-рый тут же удаляется. Операция производится по типу операции внешней уретротомии (urethrotomia externa) или резекции М. к. (см. ниже). Колотые, резаные, укушенные раны канала представляют б. ч. только казуистический интерес. Обычно они связаны с теми или иными сексуальными психопатиями. Огнестрельные ранения канала нередки в военное время. При них чаще ранения задней части канала с ранением таза и иногда повреждением тазовых костей. Ранения передней свободно висящей части М. к. встречаются сравнительно реже в силу способности ускальзывания канала от ранящего снаряда. Течение их сходно с течением травматических разрывов уретры и требует неотложного хир. вмешательства. Отдельно должны стоять т. н. ущемления М. к.: перетягивание ниткой (часто в виде шалости у детей), одевание на член колец, гаек, резиновых колед у взрослых мужчин с целью онанизма или задержки семени при сношении, повышения оргазма и т. п., ущемление канала при узком отверстии крайней плоти (парафимозе). Эти повреждения канала вызывают застой, гиперемию, расстройство питания с последующей гангреной стенки М. к. и образованием свища.-Л е ч е н и е состоит в немедленном устранении ущемляющего предмета и в дальнейшем хир. лечении возникших осложнений. Повреждения канала со стороны его п р о-света возникают чаще всего при введении в него инородных тел или мед. инструментов. Первые имеют казуистический интерес, встречаются чаще у женщин и реже у мужчин, в результате онанизма. В казуистике этих случаев описаны шпильки, булавки, иголки, карандаши, вставки для перьев и т.п. Ранения, производимые ими, редко достигают больших размеров, т.к. боль приостанавливает продолжение насилия. Ранения мед. инструментами - бужами, металлическими катетерами, осветительными приборами, дилятаторами-в большинстве случаев результат грубого или неумелого введения этих инструментов. Часто причиной повреждения является неумелый подбор инструмента--дилятатор при грубых, калезных стриктурах, буж, несоответствующий по калибру имеющейся стриктуре, неумелый подбор кривизны катетера при гипертрофии простаты и т. д. Но основная причина нарушений целости канала-грубое преодоление препятствий, встретившихся на пути инструмента. Чаще повреждениям М. к. способствуют пат. его состояния-рубцовые сужения и гипертрофированная простата. Здесь инструмент сможет проделать ложны йход (via falsa). Механизм образования ложного хода представляется в следующем виде: инструмент встречает препятствия для входа в заднюю часть канала, упирается в дно луковичного мешка, пробуравливает его и идет в толщу промежности; при гипертрофии простаты, особенно при мягкой форме ее, инструмент внедряется в толщу простатической уретры, разрывает ее и проникает через железу сквозным ходом в пузырь. При насильственном проведении бужей или диля- таторов через несоответствующую калибру инструмента стриктуру инструмент может вызвать разрыв сильно растянутого участка стриктуры. Повреждения канала могут встречаться и на любом его протяжении при наличии карманов иклапанообразныхстриктур; Признаками ложного хода или поранения М. к. являются кровотечение в той или иной степени и боль, нарушение акта мочеиспускания, опухоль полового члена. Точнее диагноз ставится при помощи уретроскопии. Легкие повреждения канала, как и ложные ходы, если они не инфицированы, заживают обычно очень легко при покое и назначении внутрь дезинфицирующих мочу средств. Мочевая инфильтрация тканей при этом является редким осложнением, т.к. отверстие в слизистой не растягивается напором мочи в этих случаях, а наоборот, сдавливается и прикрывается. В случае задержки мочи можно прибегнуть при строжайшей асептике к катетеризации мягкими инструментами или при неудаче-к проколу пузыря. При тяжелых осложнениях неизбежно наложение свища на пузырь и соответствующее оперативное вмешательство на М. к. Повреждения М. к. от введения в него прижигающих средств-крепких растворов сулемы, карболовой к-ты, иода, ляписа и т. п. производятся случайно, по ошибке или с целями профилактики вен. заболеваний. После них обычно развивается гангрена слизистой оболочки с последующим рубцеванием и сужением канала, часто на всем его протяжении. В острых случаях необходимо прибегать к тем или иным нейтрализующим действие прижигателя средствам (напр. при сулеме и ляписе промывание физиол. раствором). Развившиеся рубцевые стриктуры лечатся соответствующим хир. путем (см. ниже).-Повреждения М.к.во время эрекции могут возникать самостоятельно, т. е. при утрате эластичности уретральной трубки: последняя не может следовать за эрегированным членом и слизистая надрывается. Внешнее насилие на эрегированный член-удар, ушиб, сжатие, скручивание и т. п.-обычно вместе с повреждением кавернозных тел (перелом члена) ведет к глубоким повреждениям М. к. Первым симптомом такого поражения канала является кровотечение из канала (уретрора-гия), а затем при глубоких повреждениях мочевая инфильтрация и даже гангрена периферической части члена.Повреждение М.к. у женщин кроме указанных выше внешних и внутренних насилий может произойти и на почве родового акта. При прохождении головки плода М. к. прижимается к лонному сращению и подвергается травматизации. Иногда эта травматизация ограничивается кровоизлиянием в ткани, надрывом слизистой, иногда же развивается полное размоз-жение не только самого канала, но и мышечной прослойки между ним и влагалищем. При условии мочевого затека в ткани образуется инфильтрат и гнойник, к-рый прорывается во влагалище и ведет к образованию уретрально-влагалищного свища. Сужения М. к. (стриктура-strictura) чаще бывают не врожденными, а приобретенного происхождения. Главными причинами сужения являются гонорея и травма М. к. Первая наблюдается в 80--90% всех стриктур, на вторую падает 10--20%. И в том и другом случае речь идет о развитии соединительной ткани в подслизистой канала и образовании рубца. Помимо этих стойких стриктур сужения канала могут носить временный характер, напр. острое набухание подслизистой ткани канала при воспалительных процессах в нем или судорожные спазмы мышц канала-сфинктеров. Необходимо также иметь в виду уменьшение просвета канала от сдавления процессами, развивающимися как в самом канале, так и вне его (гипертрофия простаты, опухоли, гнойники, инородные тела, рубцы около канала и т. п.). Гоноройные сужения канала по статистике Томпсона чаще всего развиваются в луковичной части канала (67%), у ладьеобразной ямки (17%) и в остальной висячей части канала (16%), т. е. там, где инфекция держится наиболее долго и упорно. Стриктуры заднего канала и в женской уретре встречаются редко. В большинстве случаев гоноройные стриктуры множественны. Форма их кольцевидная, цилиндрическая, клапанообразная; просвет от нитевидного до так называемых широких стриктур (strictura lata). Просвет стриктур при продольном их сечении редко прямой, чаще извитой или зигзагообразный. В зависимости от состава тканей, образующих стриктуру (инфильтрат, молодая соединительная или рубцовая ткань), при ощупывании ее бужем стриктура дает ощущение мягкого сопротивления, малой податливости и наконец плотно-упругого ущемления головки бужа (мозолистые, калезные стриктуры). Гист. исследование стриктур показывает,что в них превалирует развитие рубцовой ткани. При этом в стриктурах го-норойного происхождения наряду с развившимся рубцом имеется наличие воспалительной инфильтрации, со временем так же превращающейся в рубцовую ткань. В связи с этим образование гоноройной стриктуры идет медленным темпом, но в то же время не гарантирована остановка рубцевания ни по времени ни по распространению процесса. Вопрос, почему у одних субъектов, перенесших гонорею, развиваются стриктуры, у других-нет, нельзя в наст, время считать разрешенным. Существует мнение, что в этом виновато лечение гоноройного уретрита крепкими прижигающими хим. растворами (ляписа). Наблюдения как-будто подтверждают это мнение, т. к. при широком распространении метода лечения гонореи большими промываниями количество стриктур значительно сократилось. Высказывалось также мнение о врожденн. индивидуальной склонности организма к развитию рубцовой ткани. Развитие соединительн. ткани нередко находится в зависимости от степени и характера инфекции, что дает основание считать, что интенсивность развития рубцов пропорциональна вирулентности инфекции. Необходимо считаться и с локализацией инфекции в железах канала, с развитием периглянду-лярных инфильтратов и с последующим их рубцеванием. Травматические стриктуры в отличие от гоноройных развиваются быстрее. Форма их чаще в виде тяжа или жолоба; они иногда заходят из луковичной части че- рез сфинктер в заднюю часть канала. Травматические стриктуры очень быстро принимают свой окончательный вид и микроскоп. исследование их показывает отсутствие в них мелкоклеточной инфильтрации. В виду того что ранения канала обычно одиночны, травматические стриктуры тоже одиночны. Симптомато л о г и я стриктур. В начальных стадиях стриктуры обычно мало заметны даже для внимательного б-ного. В дальнейшем б-ные отмечают удлинение периода акта мочеиспускания, узость струи мочи, разбрызгивание ее и утрату того дугообразного хода струи мочи, который она принимает при свободном канале и сохраненной изгоняющей силе мочевого пузыря. В связи с развитием препятствия б-ным приходится тужиться, т. е. усиливать автоматическую работу пузыря давлением на него брюшного пресса. Изменение характера мочи при стриктурах не обязательно. Если воспалительные изменения слизистой к моменту развития стриктуры стихли и воспалительный процесс гнездится только в более глубоких под слизистых тканях, моча может не содержать никаких примесей (нити, крошки, муть и т. п.). В связи с наличием сужения в М. к., а следовательно и препятствия для свободного оттока мочи,мочевыводя-щий аппарат (мочевой пузырь) и 'почечные лоханки стремятся компенсировать это состояние гипертрофией своих мышц. В дальнейшем мышцы ослабевают, наступает атония мочевых вместилищ, застой мочи в лоханках и мочевом пузыре и еще до развития катаральных явлений у б-ных наступают расстройства мочеиспускания в виде учащенных позывов на мочу при чистой и асептической моче. Это явление объясняется постоянным переполнением мочевого пузыря. При развитии стриктуры в области сфинктера М. к. развивается. симптом недержания мочи. Под влиянием условий, благоприятствующих гиперемии тазовых органов (запоры, сношение, алкоголь и пр.), происходит набухание тканей и полная задержка мочи. Происходят и некоторые изменения акта семяизвержения: семя может задерживаться в канале, семяизвержение дает болевые ощущения, появляется кровавое семя и т. п. Под влиянием повышенн. давления на стенки канала в участках, лежащих выше стриктуры, происходит расширение просвета М. к. с образованием полостей, в к-рых застаивается моча. Давление мочи может быть настолько высоко, что истонченная слизистая не выдерживает напора и дает трещины, через к-рые моча проникает в окружающие ткани и вызывает мочевые инфильтраты. При присоединении гноеродной инфекции очень легко развиваются катаральные процессы слизистых всего мочевого тракта, а проникновение инфекции в мочевой инфильтрат дает развитие периуретральных гнойников со вскрытием их в канал или через кожу с образованием свищей М. к. Наличие стриктур с застоем мочи в верхних путях способствует камнеобразобательному процессу. Проникновение инфекции в семявыносящие протоки или простату создает условия для возникновения гнойных эпидидимитов и простатитов с частым исходом в абсцес. Диагноз стриктуры М. к. ставится помимо наличия вышеописанных симптомов на основании инструментального исследования канала. Исследование начинают с более толстых номеров головчатых бужей (№23- 20), а при непроходимости переходят к более тонким номерам, пока не дойдут до номера, проходящего через стриктуру. Необходимо иметь в виду, что при множественных гоноройных стриктурах калибр их неодинаков и приходится подбирать ряд бужей, пока не удастся проникнуть до мочевого пузыря. Принимая во внимание, что ход суженной части канала часто бывает извилист, имеет углубления и клапаны, необходимо иметь в виду невозможность провести даже малый номер головчатого бужа. В таких случаях приходится прибегать к введению нитевидных (филиформных) бужей (см.). Конец такого бужа имеет лишь небольшое булавовидное утолщение и им легче пройти через узкое отверстие. Изогнутая форма конца бужа дает возможность при поворотах его вокруг продольной оси найти ход суженной части канала и составить о нем представление. При наличии в суженной части канала карманообразных углублений, заслонок и т. д. производится исследование пучком нитевидных бужей. Пучок, достаточно увлажненный смазочным веществом, вводится в канал до места сужения и затем поочередно тем или иным бужом пытаются проникнуть дальше. При этом боковые бужи займут все углубления канала, а один из центральных бужей встанет против отверстия, и таким образом может быть найден вход в глубокие части М. к. При помощи головчатого бужа можно почти точно установить местонахождение стриктур, число их,расположение по длинни-ку, калибр и состояние тканей. Более детальное представление о стриктуре дает рентген. исследование с наполнением уретры контрастной жидкостью. Оно дает возможность точнее выявить состояние просвета канала со всеми его вариантами. Исследование при помощи уретроскопа мало прибавляет к указанным выше данным: получают лишь впечатление о состоянии слизистой (матовое окрашивание говорит за рубцовое ее перерождение). Лечение стриктур канала преследует устранение клин, симптомов и радикальное их лечение. Исходя из взгляда, что гонорой-ная стриктура развивается на месте подсли-зистого инфильтрата, большинство урологов заканчивает лечение гонореи уретроскопией канала и при наличии инфильтрации проводит лечение бужированием. Та же система методического бужирования канала проводится при развившейся уже стриктуре, но с наличием инфильтрации подслизистой ткани канала. Действие бужирования в этих случаях сводится к рассасыванию инфильтрата, т. к. буж является массирующим инструментом, вызывающим смену гиперемии и анемии. Во избежание осложнений при бу-жировании (кровотечения, создание ложного хода) необходимо при узких стриктурах начинать с эластических бужей и по достижении калибра 30-32 по шкале Венике переходить на металлические бужи или же начинать с них, но навинчивать пластические проводники. Калибр первого бужа должен соответствовать калибру стриктуры, а последующие сеансы должны проводиться через 2-3 дня по миновании вызванной бужом реакции и в строгом порядке номеров.Форси-рованное бужирование несколькими бужами в один сеанс нежелательно, т.к. может дать осложнения-надрывы стриктур. Особенно осторожно должно быть бужирование при наличии инфекции мочевых путей. Здесь возможно наиболее грозное осложнение- мочеваялихорадка. Клинически она протекает в виде резкого потрясающего озноба с повышением t° до 40°, к-рое Дер- зай Рисунок 10. жится несколько часов, а иногда и суток. Мочевая лихорадка объясняется поступлением инфекции в кровь и опасна возможностью развития септикопиемии. Лечение ее сводится к применению дезинфицирующих средств внутрь: Urotropin 0,5 три раза в день, Salol-в той же дозе, Benzonaphthol-0,3 два раза в день или внутривенно: Urotropin 40%-ный-5 см3, Electrargol-5 см3, 1%-ный Rivanol 5-10 см3, 1%-ный Trypaflavin- 5 см3. При вполне развившихся стриктурах лечение также проводится бужированием, но оно достигает только одной цели-растягивания уже образовавшегося рубца-и не может дать гарантии, что через несколько лет не наступит^вновь сужение канала. К таким
Рисунок 11. Срединный разрез-для наружного сечения. Дугообразный разрез сплошной линией-для наружного сечения. Дугообразный разрез штриховой линией-при ректо-урет-ральных свищах.
же, дающим лишь клин, эффект, методам лечения относится метод электролиза сгриктур. Сущность его сводится к рассече- нию рубцовой ткани при помощи электрического тока в 10-20 тА, проведенного к рубцу особыми наконечниками. Такой ток вызывает асептический некроз рубцовой ткани. После электролиза проводится методическое бужирование.-К таким же паллиативным оперативным вмешательствам относится операция внутренней уретротомии. Она имеет целью рассечь рубцовый сегмент канала так, чтобы впоследствии рубец был лишен возможности стягивать просвет. Операция производится одним из инструментов, сконструированн. для этой цели. Чаще всего применяется уретротом Мезоннева (рис. 10). Операция производится под местной анесте
Рисунок 12. Раскрытие уретры перед сушением. Головка[катетера перед сушением. Зонд введен в центральный конец.
зией слизистой уретры. Инструмент вводится с эластическим проводником, причем проводник должен свернуться в наполненном мочевом пузыре. Затем по жолобу инструмента вводится нож, к-рым рассекается суженная часть. Рассечение ведется по верхней или по нижней стенке канала; нек-рые рассекают при движении туда одну и при движении обратно вторую боковые стенки. Затем нож и инструмент удаляются, на проводник навинчивается прямой стержень и по нему вводится специальный эластический катетер № 18-20 с усеченным концом. Катетер удерживается в канале в течение 2-4 суток. Через 7-8 дней после операции, когда рапа успеет покрыться эпителием, начинается бу- жирование канала. Операция внутренней уретротомии не всегда ведет к стойкому излечению и дает возвраты рубцевания канала, но клин, эффект очень рельефен. Показанны
Рисунок 13. Введение катетера в центральный конец уретры.
ми для внутренней уретротомии являются гоноройные стриктуры, при к-рых методическое бужирование невозможно, вследствие осложнений или когда имеются показания к быстрому расширению канала (переполнение пузыря). К более радикальным операциям относятся наружная уретротомия и резекция канала. Они применяются при нек-рых формах гоноройных и всегда при травматических стриктурах. Из гоноройных стриктур доказаны для этих операций те, к-рые дают глубокое рубцевание тканей-калезные стриктуры. Операция наружной уретротомии производится под общей или спинномозговой анестезией. Б-ной находится в положении на спине с приподнятыми ногами, как при всякой операции на промежности. В М. к. предварительно вводится эластический буж или металлический провод-: ник (итинерарий) до препятствия. Это особенно важно при операциях на промежности, где уретра лежит глубоко среди рубцово измененных тканей и отыскивается с трудом. Разрез кожи ведется по средней линии промежности-от основания мошонки и до заднего прохода (рис. 11, 12 и 13). Постепенно рассекая ткани, доходят до ур'етры и производят сечение ее нижней стенки вдоль проводника. Если проводник не удалось ввести в просвет стриктуры, то канал рассекается у конца бужа, рана уретры растягивается, отыскивается вход в стриктуру и сечение продолжается дальше или под контролем глаза или на введенном желобоватом зонде. Когда разрез дойдет до заднего, застриктур-ного отрезка канала, катетером проверяют Б. М. Э. т. XIX. его проходимость. При наличии стриктур, расположенных в перепончатой части канала, разрез их производят или одним из уретротомов или же продолжают постепенно по ходу раны. При свободной проходимости заднего отрезка уретры через него проводится катетер в пузырь и укрепляется в ране одним из швов.Если задний отрезок не удается найти, то производится высокое сечение пузыря, через него вводится в заднюю часть уретры ретроградный буж(Гюйон-Фарабефа; рис. 14) и на нем делается сечение заднего отрезка канала. При операции удаляется по возможности окружающая рубцовая ткань,
попутно раскрываются гнойники и иссекаются свищи и уретра освобождается от стягивающих ее рубцов. После очищения раны и появления грануляций катетер проводится через всю уретру в пузырь и оставляется на все время до полного закрытия раны. Операция рассчитана на образование вокруг введенного катетера рубцовой трубки. Имеется также расчет, что образовавшийся рубец будет более мягкий, чем существовавшая раньше стриктура. При наличии оставшейся
Рисунок 15. Освобождение уретры. Вытягивание стриктуры при введении катетера.
в тканях инфекции и склонности организма к развитию рубцовой ткани эти расчеты часто проблематичны. Поэтому операция наружной уретротомии в настоящее время уступила место резекции канала, автором которой является Марион (Marion). РезекцияМ. к. Б-ному предварительно отводится моча через высокое сече- ние пузыря и наложение сифона. Эта операция производится при чистой моче одновременно, при инфицированной моче-предварительно. В последнем случае к резекции канала приступают после того йак инфекция будет изжита. Производится срединный продольный разрез, и, если стриктура ле
Рисунок 16. Стриктура и рубцы резецированы. Периферический конец выпрепарован. Из центрального конца уретры торчит ретроградно введенный зонд.
жит в перепончатой части канала, добавляется поперечный дуговой разрез от одного седалищного бугра до другого (рис. 15, 16, 17, 18 и 19). Высвобождается уретра, периферический конец ее отсекается круговым разрезом и берется на лигатуры. Затем постепенно иссекается вся суженная часть до здорового центрального участка, к-рый освобождается круговым сечением и также захватывается зажимами Кохера. Передний отрезок канала мобилизуется от кавернозных тел члена и окружающих тканей на таком протяжении, чтобы он свободно подтягивался к заднему отрезку. Последний также слегка высвобождается из окружающих тканей. По высвобождении отрезков канала тщательно удаляются все рубцовые ткани, через наружное отверстие канала вводится до пузыря возможно толстый мягкий или эластический катетер, на к-ром края отрезков уретры сшиваются тонким кетгутом; обычно накладывается 5-6 узловых швов. Кожная рана закрывается наглухо. На 12- 14-й день вводится постоянный катетер, и свищ мочевого пузыря постепенно закрывается. Участок канала, к-рый может быть иссечен, достигает иногда 8 см. Успех операции зависит от достаточной мобилизации переднего отрезка уретры, что способствует сведению концов без особого натяжения. Сужения М. к. у женщин встречаются значительно и же, чем у мужчин. Гонорой- ные стриктуры представляют здесь исключительную редкосЛ. Большинство стриктур у женщин травматического происхождения на почве родовой травмы, травмы при ушибах, язв наружного отверстия, прижиганий полипов и карункул и т. п. Анат. субстрат стриктур тот же, что и у мужчин. Из осложнений обычно наблюдается расширение за-стриктурной части канала в форме пазухи, выпячивающейся во влагалище (urethrocele), и недостаточность пузырной мышцы, выражающейся в частых позывах, болях в нижней части живота и т. д.-Л е ч е н и е: бу-жирование короткими бужами и уретротомия. При стриктурах канала часто наступает острая задержка мочи на почве припухлости рубцового участка. Меры, принимаемые в таких случаях, сводятся к уменьшению гиперемии: очищение кишечника, тепло на промежность, свечи с морфием, пантопоном и антипирином, теплая ванна, в которой б-ной делает попытку мочиться. Иногда помогает оставление в уретре проведенного через стриктуру нитевидного бужа. Казалось бы парадоксальным, что б-ной в состоянии мочиться с бужом, закупоривающим просвет стриктуры, но практически это мероприятие дает успех, повидимому размягчая стенки сужения. Если все эти мероприятия не дают успеха, приходится прибегать
шва на концы уретры.
к капилярному проколу пузыря, наложению промежностного или надлобкового свища на пузырь. Камни М. к. Первичные камни М. к. относятся к редким его заболеваниям. Они образуются только при условии застоя мочи, т. е. при наличии расширений, пазух и дивертикулов или же при оседании солей около задерживающихся в канале инородных тел (остатки катетера, свертки крови, гноя, слизи и т. д.). Вторичные камни, или, вернее, проходящие из верхних мочевых путей, оста- навливаются в уретре лишь в силу своей величины. Если это случилось, они могут здесь расти вследствие наложения на них солей. В задней уретре камни могут исходить из пузыря или предстательной железы и, вдаваясь в просвет уретры, являются в сущности говоря только их продолжением. Состав камней- обычный для всех камней мочевого тракта. Характерных симптомов для камня М. к. нельзя отметить, и лишь при нахождении
Рисунок 18. Ослабляющие натяжение швы завязаны, благодаря чему соединение концов уретры происходит без натяжения.
их в задней уретре имеются все обычные симптомы заболевания этой части канала; в передней уретре они затрудняют отток мочи.- Диагноз ставится на основании ощупывания через наружные покровы и зондирования канала; точно подтверждают диагноз уретроскопия и рентген. Удаление производится через уретроскоп при небольших камнях; обычно же приходится прибегать к операции сечения канала.-Ин о р о д-ные тела могут попадать в М. к. сверху: лигатуры после операций на вышележащих мочевых путях или матке, обломки катетеров из пузыря, пули, кал и глисты при свищах и т. п., но чаще инородные тела вводятся через наружное отверстие канала. В казуистических описаниях таких случаев встречаются всевозможные предметы (карандаши, восковые свечи, пуговицы, горох и т. п.). Предметы эти в большинстве случаев вводятся в целях мастурбации, реже-с целями членовредительства (в царской армии), а еще реже-в виде хулиганства и шалости у детей. С распространением уретроскопии очень часты оставления в канале ватных тампонов, применяемых для протирания слизистой. Нередко остаются куски мягких катетеров, если для целей катетеризации берется пересохший и ломкий резиновый катетер. Во всех подобных случаях б-ные первое время обычно скрывают свое заболевание и обращаются к врачу лишь тогда, когда инородное тело вызывает явления резко- го воспаления или задержки мочи. В зависимости от характера введенного предмета могут произойти те или иные осложнения: ранение, разрыв, пролежень со всеми вытекающими отсюда осложнениями.-Д и а г-ностикане трудна и ставится на основании анамнеза.-Лечение такое же, как при камнях М. к. Туберкулез М. к. в форме первичного поражения передней части канала считается крайне редким заболеванием. Он может возникнуть половым путем при сношении с больной женщиной. Клин, наблюдения этой формы очень редки, и установить типические картины затруднительно. Значительно чаще встречается tbc задней части М. к. Здесь процесс вторичн. характера, т. е. переходит из мочевого пузыря, а также с предстательной железы и семенных пузырьков. Туб. инфекция вначале вызывает инфильтрацию, специфические узелки, а затем изъязвления с серовато-желтым дном и красными краями. Симптоматология та же, что и вообще при заболеваниях задней части канала и шейки мочевого пузыря.-Ранний диагноз труден и обычно ставится при уже развившемся процессе при сопоставлении с наличием tbc мочеполовой системы.-Л е-ч е н и е крайне затруднительно и сводится к общему климатическому или физиотерапевтическому (кварцевая лампа). Местное эндоуретральное лечение - выскабливание, прижигания, смазывания-проблематично и
Рисунок 19. Циркулярный шов уретры.
дает малый успех. Иногда получается эффект от удаления первичного очага (простаты, семенных пузырьков, придатка и почки). Сифилис М. к. наблюдается во всех стадиях. Первичный сифилитический шанкр может располагаться в самой начальной части канала, за губками наружного отверстия и в ладьевидной ямке. Он характерен хрящеватым инфильтратом, не дающим обильного отделяемого. Часты изъязвления вслед- ствие раздражения мочой. Субъективн. ощущения незначительны. Отсутствие гонококков и наличие спирохеты позволяет диферен-цировать от гонореи. Наступление вторичных признаков является исчерпывающим для диагностики. Вторичные формы сифилиса канала крайне редки и описаны в виде папулезных и герпетиформных сифилидов. Они вызывают выделения из канала и симулируют уретрит. Третичные гуммозные сифилиды канала характеризуются образованием отдельных узлов или же цилиндрическим затвердеванием стенок канала, часто во всю его длину (syphilome cylindrique Fournier). Распознавание форм сифилитичес-ского поражения М. к. основывается на тех же принципах, что и при заболевании др. органов: тщательный анамнез, реакция Вас-сермана и т. д.Лечение специфическое.- Мягкий шанкр М. к. чаще является процессом, переходящим с пораженн. головки члена. Для этого заболевания характерны язвенные формы и следовательно обильное густое и клейкое отделяемое. Нахождение в нем палочек Дюкрея уточняет диагностику.-Лечение по обычным для мягкого шанкра принципам. Лекарственные вещества очень удобно вводить в форме уретральных палочек, приготовленных на масле какао. Опухоли канала, как и в других органах, могут быть доброкачественными и злокачественными. К первым относятся доброкачественные разрастания слизистой М. к. Эти разрастания бывают в форме острых к о н д и л ё м и представляются в виде напоминающих цветную капусту ворсинчатых разрастаний красного или сероватого цвета, сидящих на ножке. Б.ч. они растут близ наружного отверстия, хотя могут распространяться и по всему каналу. Несколько сходны с ними папилёмы канала с такой же ворсинчатой поверхностью, но сидящие на широком основании. Гист. строение этих двух форм одинаково: они состоят из соединительнотканной основы и покрыты плоским эпителием. Этиологическами моментами для возникновения их считаются предшествовавшие воспалительные процессы в канале или длительные раздражители-инструментальное лечение, прижигания и т. п. Полипы М. к. представляют собой округлые образования на широкой или узкой ножке,обычно свисающей по ходу мочи. Чаще всего они развиваются в задней части канала. По своему гист. строению полипы напоминают аденому.-К и с т ы М. к. чаще всего развиваются на почве облитерации выводных протоков железистого аппарата М. к. Они представляются в виде шаровидных блестящих сероватых или желтоватого цвета образований. Смотря по месту расположения вышеописанных образований, они могут давать ту или иную клин, картину. В переднем канале при малой величине они не дают никаких явлений и открываются лишь при уретроскопии. Большие опухоли могут вызывать явления сужения канала. При расположении в задней части М. к. опухоли могут вызвать расстройство мочеиспускания или семявыделения.-Лечение возможно только при помощи уретроскопии: прижигания электрокоагулятором,гальванокаустической петлей, пакеленом, хим. прижигателями (ля-. пис, хромовая, трихлорацетоуксусная к-та и т.п.).Применяется срывание щипцами, выскабливание ложечкой. Для кист-прокол специальными инструментами (см. Уретроскопия).-В женском М. к. часто наблюдаются особые образования - к а рун к у л ы. Они представляются выступающими из наружного отверстия синевато-красными круглыми опухолями величиной от кедрового до лесного ореха. По своему строению опухоли напоминают ангиомы. Они вызывают ощущение боли и жжения в канале, обычно кровоточивы, болезненны при половых сно- шениях. Лечение их сводится к выжиганию гальванокаутером или пакеленом. У женщин же часто находят выпадение слизистой оболочки (prolapsus urethrae) мочевого канала, к-рое по своему виду может симулировать опухоль, часто бывает у девочек. Причиной этого заболевания является рыхл ость подстилающего слизистую уре- , тры слоя соединительной ткани. Всякие физ, напряжения, усиленная работа брюшного пресса, воспалительные процессы этой области дают толчок к появлению заболевания. Выпадает обычно передний участок слизистой канала, чаще нижняя стенка, иногда бывает и круговое выпадение. Особенных страданий оно не вызывает до тех пор, пока выпавшая стенка не изъязвится. Тогда начинаются кровотечения, боли при мочеиспускании и после него, затруднение при ходьбе, расстройства мочеиспускания.-Л е ч е-н и е: в острых случаях делаются попытки вправления, в хрон.-выжигания паке- леном и гальванокаутером, круговое обшивание или иссечение выпавшего участка с наложением швов.-Очень редко из доброкачественных новообразований в М. к. мужчин и женщин встречаются миомы, фибромы и ангиомы. В виду возможности свободно прощупать опухоли, диагностика их не трудна. Лечение состоит в иссечении опухоли.--Первичные злокачественные опухоли М. к. сравнительно редки. Наиболее излюбленным местом для них у женщин является наружное отверстие М. к., а у мужчин висячая и луко-вично-перепончатая части. Начальные формы заболевания диагносцируются с трудом, поздние быстро изъязвляются и симулируют [ воспалительные заболевания канала, к-рые ' чаще всего (50%) выставляются как этиологический момент опухоли. Точный диагноз может быть поставлен только путем биопсии и пат.-гистол. исследования, Л е ч е-н и е - хирургическое, иногда очень хоро-1 шие результаты дает рентгенотерапия. Свищи М. к. (fistulae urethrae) могут иметь причиной почти все вышеописанные заболевания канала: воспалительные процессы, стриктуры, инородные тела, травмы, новообразования и т. д. Ближайшей причиной развития свищей является нарушение целости слизистой с последующей мочевой инфильтрацией и образованием гнойников, к-рые ищут выхода и в канал и через кожу. В виду того что свищу обычно предшествует хрон. воспалительный процесс, последний вызывает обширное развитие соединительной ткани вокруг свища. Клин, симптомом сви- ща является прохождение через свищ мочи во время акта мочеиспускания. Количество проходящей мочи зависит от калибра свища. Свищ может открываться в свободной части М. к., в промежности, на ягодицах, во влагалище у женщин и в прямой кишке у мужчин. На промежности свищи часто бывают множественны, т. к. мочевой инфильтрат (гнойник) принужден преодолеть довольно толстый слой тканей; образовавшийся свищ часто закрывается, гной ищет себе выхода в другом месте и т. д. При открытии свища в прямую кишку в уретру проникают кал и газы. Осложнения свищей выражаются в форме экзематозных процессов на коже промежности, мошонки и бедер, у женщин развиваются вульвиты и вагиниты. Постоянное подмокание белья, запах мочи от б-ного, повторяющиеся вспышки воспалительного процесса вокруг свищей и в мочевых путях доводят б-ных до полной инвалидности. Иногда в свищевых ходах образуются камни.- Клин, диагностика свища нетрудна. Связь свища с мочевыми путями может быть установлена путем подкрашивания мочи (ме-тиленовой синькой, индиго-кармином) и наблюдения за выделяющейся из свища жидкостью. Важнее в целях хир. вмешательства установить ход свища и место начала его в М. к. Для этих целей в М. к. вводится буж, а через свищ проводится тонкий металлический зонд, встреча к-рого с бужом укажет направление свища и место его начала. Ход зонда может быть зафиксирован на рентген. снимке. Непосредственное исследование уретроскопом часто не дает возможности отыскать отвербтие свища в канале и поэтому обычно производится с введенным через свищ тонким зондом или впрыскиванием краски. Но зонд может не пройти через узкий и извилистый ход свища, а при насилии можно сделать ложный ход через грануляционные ткани, инъекция же краски во время уретроскопии крайне неудобна. Поэтому охотнее прибегают к уретрорентгенографии с тем или иным контрастным веществом. Л е ч е
Рисунок 20.
Рисунок 21.
Рисунок 20. Образование кожных лоскутов и шов слизистой оболочки уретры. Рисунок 21. Закрытие дефекта слизистой оболочки и пластика кожного дефекта. н и е свищей мочевого канала относится к хир. операциям, требующим большого терпения со стороны пациента и настойчивости ют врача. Свищи закрываются пластически. При незначительной величине отверстий свища можно сделать попытку уничтожить эпителизацию отверстий прижиганием, вызвать грануляционн. процесс и ждать закрытия свища. Предварительно канал подвер- гают методическому бужированию, чтобы сгладить все стриктуры, складки слизистой и дать свободный сток моче. При губовид-ных свищах, при отсутствии инфекции в канале и моче следует освежить края свища, отделить кожу от уретры и наложить швы на рану уретры и кожи (рис. 20 и 21). Чаще
Рисунок 22.
Рисунок 23.
Рисунок 22. Разрезы кожи при боковой пластике (сплошная линия). Разрезы по Диффенбаху (штриховая линия). Рисунок 2 3. Слизистая оболочка зашита. Закрытие кожного дефекта. применяется пластическое закрытие свища, к-рое может быть произведено двумя способами. Свищевое отверстие окружается четырехугольным разрезом и иссекается до слизистой оболочки канала. На отверстие канала накладывается продольный шов, а дефект кожи закрывается лоскутом, взятым сбоку или ближе к промежности (рис. 22 и 23). Можно дефект уретры закрыть лоскутом кожи по способу Гюйона-Пасто. Разрез кожи в форме буквы Н, поперечно положенной на член. Боковые лоскуты отсепаровы-ваются. Свищ освежается. Ниже его делается П-образный разрез кожи. Лоскут от-сепаровывают, поворачивают, оставляя на ножке, кожей к просвету уретры и подшивают к краям свища. Над ним сшиваются боковые лоскуты. На П-образный дефект кожи накладываются продольно стягивающие швы. При свищах, открывающихся в промежностной части уретры, рациональнее всего произвести операцию наружной уретротомии с иссечением всех свищевых ходов и рубцовых тканей в окружности уретры или радикальную операцию резекции уретры по Мариону (см. выше). При уретрально-прямокишечных свищах делается операция по способу Альбаррана (Albarran): дугообразный разрез кожи от одного tuber ischii до другого выпуклостью к мошонке. Послойно рассекаются ткани промежности и сухожильный тяж между уретрой и жомом прямой кишки; далее тупым путем расслаивают клетчатку между задней уретрой и прямой кишкой, пока не дойдут до свищевого хода. Последний очищается от клетчатки, рассекается, вворачивается в прямую кишку и закрывается погружным швом Ламбера (Lembert). Таким же швом закрывается и дефект уретры. На рану кожи накладываются швы. При свищах женского М. к., происшедших чаще всего на почве родовой травмы, размозжение тканей бывает настолько обширно,что последующее рубцевание укорачивает уретральную трубку, спаивает ее с влагалищем и лобковым сочленением. Поэтому при закры- тии свищей женской уретры необходимо прежде всего высвободить ее из рубцов, а затем сшивать дефект, избегнув благодаря этому всякого натяжения (рис. 24). Операция делается через влагалище. Широко оттягивается зеркалом нижняя стенка влагалища, затем делается крестообразный разрез стенки влагалища, лоскуты которого широко отслаиваются тупым путем или ножницами. Йа введенном в уретру эластическом катетере или буже последняя освобождается от окружающих рубцов и спаек. Края свища освежаются и закрываются погружными швами Ламбера в продольном или поперечном направлении, смотря по ширине и укороченности уретры. Над ними сшива
Рисунок 24. Зашивание фистулы по освежении ее краев.
ется рана влагалища. Общая установка для удачного хир. вмешательства при свищах уретры-асептичность мочи и тканей. Поэтому при наличии инфекции в мочевых путях необходима предварительная подготовка мочевых путей: лечение катара промываниями , вакцинацией, внутривенными инъекциями уротропина, неосальварсана, трипа-флавина, риванола и т. д. Особое значение приобретают при всех повреждениях канала, а также как результат самопроизвольного разрыва слизистой уретры при очень узких стриктурах уретры, т. н. мочевые затеки или мочевая инфильтрация. Этиологический момент ее ясен: разрыв уретры и пропитывание мочой околоуретральной клетчатки, куда моча проникает под влиянием давления проходящей струи. Если повреждение произошло выше наружного сфинктера, то мочевой затек идет в задний отдел промежности, в тазовую клетчатку и из нее может подниматься выше в большой таз и околопузырную клетчатку. При повреждении луковичной и передней частей М. к. затек идет на переднюю половину промежности, в клетчатку мошонки, а отсюда по ходу семенных канатиков на лобок, нижнюю часть живота и в клетчатку кожных покровов члена. Проникшая в клетчатку моча очень быстро разлагается и иногда .на глазах образуется покраснение кожи с образованием гангренозно-гнилостных омертвений ее. Мочевая инфильтрация протекает по- типу острого флегмонозного воспаления подкожной клетчатки с резкими потрясающими ознобами, высокой t°, упадком сил и сердечной деятельности. При отсутствии немедленной помощи больной через несколько дней погибает при явлениях бреда и коляпса. Предсказание должно быть очень осторожным: смертность при развитии острой мочевой инфильтрации равна 35,7%.-Лечение мочевой инфильтрации проводится путем хирургического вскрытия всех очагов скопления мочи и соответствующего дренажа ран. Во избежание дальнейшего поступления мочи последняя отводится наложением надлобкового свища или бу-тоньера (см.), смотря по месту повреждения канала. При повреждении задней уретры необходимо накладывать надлобковый свищ. Конечно лечение мочевой флегмоны является подсобным актом. Основным необходимо считать радикальное лечение причины, которая вызвала мочевой затек, как-то-: ранение уретры, стриктура, опухоль, дивертикул И Т. Д.
В. Ильинский.
Лит.: Атабеков Д., Мочевые дефекты и свищи у женщин и их оперативное лечение, М., 1925; он же, Повреждения и фнкц. расстройства мочевых путей у женщин и их оперативное лечение, М., 1928; Г и р г о л а в С, Врожденные дивертикулы мужской уретры, Рус. врач, 1907, № 34 и 36; Дзирне И., Повреждения и хир. заболевания мочевого канала (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. V, отд. 42, СПБ, 1911-16, лит.); Смирнов А., О врожд. дивертикулах мужского мочеиспускательного канала, Дерматология, т. II, № 11, 1913; Bauer Т., Harnwege (Hndb. d. зрег. path. Anatomie u. Histologie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lu-barscli, B. VI, T. 2, В., печ.); D i s s e J., Harnor-gane (Hndb. d. Anatomie des Menschen, hrsg. v. K. Bardeleben, B. VII, T. 1, 1902); Pleschner H., Zur Physiologie u. Pathologie der Mifction, Zeitschr. f. urol. Chirurgie, B. V, 1920; RamstedtC, Die Chirurgie der mannlichen Harnrohre (Hndb. d. prak-tischen Chirurgie, hrsg. von C. Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, Band IV, Stuttgart, 1927,-лит.); W a s s i 1-jew S., Die Traumen der mannlichen Harnrohre, B. I-II, В., 1899-1900. См. также лит. к ст. Мочевой пузырь и Мочеполовые органы.