Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
МЯГКИЙ ШАНКР

МЯГКИЙ ШАНКР

МЯГКИЙ ШАНКР, венерическая язва (ul-cus molle, ulcus venereum), вен. заболевание, вызываемое стрептобацилом Ducrey - Unna, передающееся гл. обр. половым путем, легко перевиваемое с места на место и от человека к человеку; М. ш. известен с глубокой древности. О бубонах упоминает еще Гиппократ; Гален говорит о них с большими подробностями; он различает твердые и мягкие язвы и требует для них разной терапии; в средние века многими врачами М. ш. рассматривался как заболевание sui generis, но разлившаяся по Европе в 15- 16 вв. тяжелая эпидемия сифилиса внесла большое смятение в умы врачей; стерлись тонкие различия между твердым и мягким шанкром; с невероятной быстротой (Vella; 1508) укоренилась мысль об идентичности твердого и М. ш.; имея авторитетнейших последователей (Hunter, Ricord), эта теория безраздельно господствовала до середины 19 века, когда благодаря работам Ьассеро (Bassereau) и др. установили наконец различие этих болезней. Возбудитель М. ш. (Streptobacilius Ducrey, Вас. Ducrey-Unna-Krefting) впервые описан Дюкреем в гною (1889) и вскоре же Унна в ткани М. ш. В чистой культуре возбудитель М. ш. получен русскими исследователями Истомановым и Аскипьянцем (1897)' и независимо от них почти одновременно Л англе (Lenglet) во Франции.-М о р-ф о л о г и я этого микроба несмотря на значительный полиморфизм весьма характерна и зависит от окружающей среды (гной, ткань, искусственная среда); она хорошо выявляется при окраске. Стрептобацил Дюкрея воспринимает (но не легко) основные анилиновые краски (метиленовая синька, фуксин и др.)-; по способу Грама обесцвечивается. В классической форме стрептобацил палочка Дюкрея обнаруживается в кусочках ткани, легко получаемых платиновой лопаткой из-под подрытого края язвы (см. отд. табл., рис. 1), в менее характерном виде микроб наблюдается в гною (вне и внутри клеток) (см. отд. табл., рис. 2). Указанный-исходный материал осторожно размазывается по предметному стеклу петлей (еще лучше-краем предметного стекла), высушивается на воздухе или в термостате и фиксируется в течение 1-2 минут парами формалина или осторожным троекратным фламбирова-нием. Для практическ. надобностей с целью обнаружения морфологических свойств препарат окрашивается разведенным карбол-фуксином Циля (1 ч. краски на 4 ч. дести ли-рованной воды) с подогреванием (до появления первых паров) и затем 2 - 3 минуты на холоду; для диференциального отличия от других сходных микробов производится окраска по Граму (дополнительная окраска с подогреванием по Финкелынтейну). Фиыкельштейн вообще рекомендует окраску палочки Дюкрея при подогревании, так как этот способ обеспечивает выявление характерной биполярности палочки Дюкрея и трудно красящихся дегенеративных форм¹ (набухание, распад). Предложены такл^е более сложные способы (метилгрюн-пиронин по Паппенгейм - Унна: бактерии красноватые, гнойные же клетки зеленовато-синие). В препаратах при указанных окрасках можно видеть разнообразные формы палочки Дюкрея, представляющие различные стадии ее развития и дегенерации: 1) Палочки различной длины (1-2 /л), расположенные' одиночно, попарно, короткими или длинными цепями, внутри (гранулоциты, моноциты) или вне клеток; попадаются также формы яйцевидные и ладьевидные с ясной би-полярностью. 2) Классические длинные (де-сять-пятнадцать и более члеников) стрепто-бацилы, расположенные параллельными рядами (обнаруживаются гл. обр. в ткани). Такой же вид палочки Дюкрея имеют и в чис-. той культуре (см. отд. таблицу, рис. 3), что-прослежено в так наз. препаратах-отпечатках (Klatschpraeparat). В жидких средах палочки Дюкрея часто вытягиваются в длинные нечленистые нити. Методика культивирования палочки Дюкрея не- представляется вполне изученной; получение чистой культуры ее удается в зависимости от методов далеко не одинаково: большинство исследователей (Moore, Reenstierna) отмечает 5 - 8% удачи; единичные авторы (Saelhof, Deibert) приводят более высокие цифры (65 - 85%). В средах для выращивания палочки Дюкрея обязательно наличиеНЬ(гемофил). Наиболее употребительные среды: 1) Кровяная с р е"д а по Безансон-Рейншерна, для изготовления которой берутся две части 3 %-ного агара плюс одна часть дефибринированной кроличьей крови подогреваются в течение пяти минут на водяной бане, разливаются по пробиркам в 5 - 10 см³ и скашиваются; на пробирки необходимо одеть резиновые колпачки для предохранения от высыха- ft» * ^ V{

^~

/

.:.- L Маэек на «вея иэты мягкого uumtps: гтриптпОашми Декрет, расположенное п воде щелочен. Рис Э. Wowi из гйоя при мнгкод ttiuJiKpe: Ллдычшднин форми ст]1£.ч1тпГи111нл Люкрехы Рисунок ik Мидок ид культур! j cr[njni4n"i;i;n'.[ In-KLii/u ни хрсшм-hon отаре. Рис !. Навы мягкого umitKpu и шаннрозиые б^бояи. I^Jnc. 5. Нзрц мщ-каго щилкри ни крдГшсЛ плоти, Put 6. Я:ши iMTWpro muiiKpn в области уздечки. Рисунок ". iViMi Enu(MiiK(.'jiiLLSi ппл<^нтн.М1.цг|]| niM|iui;yi[ij[nyM реакции шнме впрыскиввМии Ъаящиш и.i стрешийшим Дтк'рен. Рне, и, ^vcii^H fnu^-lJc!*_r Е'ис. ii. Г Енk11l^li?v-111 -i i [iji.[|H'.t нилпочечгшко: пира (л)--желтого цветя, иедуляршн вещество (ft) - Оледниеерого > в иеяггрс пндш.1 сосуды (jure. l_h 'I н 3 - но Талш-

Ю. Финкельштейн. Клиника М. ш. Для внедрения вируса всегда необходимо повреждение кожного покрова. Заражение в подавляющем большинстве случаев происходит от носителя такой же язвы. Нахождение палочки стрептобацила Дюкрей-Унна в уретре, вульве и в цервикальном канале клинически здоровых женщин дает повидимому право говорить с бацилоносителях при мягком шанкре, хотя вопрос этот требует еще дополнительных исследований (подтверждения гистологически, культурами, перевивками) и клинических наблюдений (конфронтация-одновременное обследование больного М. ш. и источника его инфекции). Инкубационный период-короткий: на 3-4-й день после заражения язва уже вполне сформирована, Сначала (через 12-18 часов) на месте внедрения вируса появляется красное пятно; и началу вторых суток-красный остроконечный узелок в центре все расширяющегося пятна; к концу вторых суток на вершиш узелка появляется везикулка, превращающаяся через несколько часов в пустулку красное пятно становится отечным; пустулк* быстро лопается, обнажая небольшую кра терообразную язву. Этот стадий легче всег< наблюдать при аутоинокуляциях и особен ШАНКР

20 но при перевивках. При микроскоп, исследовании М. ш. в начальных стадиях обнаруживают явления гнойной инфильтрации как в толще эпидермиса, так и субэпи-дермально; возникают как бы два абсцеса, -соединяющиеся друг с другом полосками того же инфильтрата (chancre en bouton de chemise Nicoll'fl); окружающая ткань кожа гиперемирована, с диффузными инфильтратами, гл. обр. из плазматических клеток; много стрептобацил, лежащих цепочками. Абсцесы скоро сливаются в один, и затем возникают язвы. В течение следующих 2- 3 недель язва продолжает увеличиваться как в глубину, так и в ширину, после чего в течение нескольких дней язва очищается и заживает рубцом. На высоте своего развития она обладает следующими признаками: форма-вначале обычно круглая; затем она может принять различные очертания; величина-от булавочной головки до ладони и -больше (в серпигинирующих формах М. гл.); края-отвесные, подрытые, изъеденные, зубчатые; дно обычно мягкой консистенции, довольно глубокое, бугристое, покрытое желтовато-сальным налетом и резко болезненное при прикосновении; вокруг язвы часто виден воспалительный венчик (halo), а в редких случаях еще второй, эксцентрически расположенный желтоватый ободок (Petges). Мягкий шанкр только редко бывает одиночным, обычно же встречается несколько язв, иногда очень много (аутоинокуляция, «дочерние язвы»), в разных стадиях развития. В периоде язвы от центрального гнойно-некротического фокуса со стрептобацилами и другими бактериями во все стороны тянутся тяжи инфильтратов, также с некроби-отическими изменениями и стрептобацилами; такое рассеивание инфильтратов и приводит к тому, что видимая граница мягкого шанкра не естьего действительная граница. В глубине кожи обнаруживают густой вал из плазматических клеток Заживление идет юбычным порядком с образованием рубчика. На клиническую картину М. ш. влияет целый ряд факторов: величина язв, их глубина, количество, локализация, комбинация с другими инфекциями (сифилис), возникающие осложнения, лечение. При локализации на уздечке (частый разрыв ее) в венечной борозде, по краю praeputii [см. отд. таблицу (ст. 15 -16), рисунг-си 5 и В] и по хребту больших губ язвы приобретают часто некоторую, иногда значительную плотность; при локализации вокруг заднего прохода (наичаще встречающейся у женщин) образуются ра-диарно расположенные очень болезненные при ходьбе и особенно при дефекации, трудно поддающиеся терапии рагады. На слизистую прямой кишки (за исключением единичных случаев) поражение обычно не переходит. При локализации М. шанкра по краю praeputii часто возникают многочисленные трещины. У женщин М. ш. локализуется на малых и больших губах и в ладьевидной ямке; описаны поражеция на portio uteri, в цервикальном канале; очень редко встречается локализация на слизистой вагины. Внеполовые шанкры могут локализоваться всюду. Они возникают либо первично (проф. .заражение на пальцах рук у врачей и аку- шерок, извращенные половые сношения) либо вторично (значительно чаще) путем инокуляции вируса с первичного очага. Клинически ничем от половых шанкров не отличаются. Встречаются редко: Синани и Шапиро на 2 858 случаев М. ш. обнаружили внеткЗловую локализацию в 4 случаях. У женщин внеполовой М. ш. встречается чаще, чем у мужчин (по статистике Ге-14 : 1). Можно отметить следующие разновидности М.ш.: 1) Ulcus molle elevatum-при сильном развитии грануляций дна; чаще других форм М. ш. бывает одиночным. 2) Ulcus molle folrjcuiare, ulcera mollia miliaria Фернера (Vorner)-при проникновении вируса в сальную железку; чаще всего в венечной борозде, по краю praeputii и на малых половых губах; узкие, глубокие изъязвления с плотным дном. 3) Ulcus molle infundibuliforme-от основания язвы вглубь подкожной или подслизистой ткани тянется плотный конус; при поверхностном ощупывании легко смешать с твердым шанкром; чаще всего локализуется в венечной борозде. 4)  Ulcus molle impetiginosum-редкая форма, когда пустулка засыхает в виде корок. 5)  Ulcus molle diphthericum (не смешивать с дифтерийной суперинфекцией)-ложнодиф-теритический налет на дне язвы. 6) Ulcus molle sarpiginosum - резкое изменение течения М. ш.; длится месяцы и годы; чрезвычайно резистентен к лечению; язва рубцуется с одного края и растет с другого, распространяясь на мошонку, живот, бедро и резко изменяя клин, картину М. ш.: исходный пункт в подавляющем большинстве случаев-шанкрозный бубон; ulcus molle serpiginosum является редкой формой, встречающейся обычно у неаккуратно лечащихся больных; указание на более длинный инкубационный период (8 дней) еще нуждается в проверке; при перевивках может получиться обычный шанкр (Reichel) или, реже, серпигинирующий (Luithlen); причина такого своеобразного течения М. ш. не-.известна. 7) Ulcus molle gangraenosum* -нечастое, но очень тяжелое осложнение М. ш., изменяющее до неузнаваемости как клинич., так и микроскопич. картину его; начинается обычно внезапно, развивается быстро; в несколько дней образуется серовато-черный глубокий струп, ведущий к потере целых частей ткани (крайняя плоть, головка); иногда нагноительный процесс заходит за фасцию, обнажая кавернозные тела; кровотечения редки; в окружности-сильно выраженные воспалительные явления (краснота, отечность); резко нарушается общее состояние организма (высокая t°, ознобы, общая слабость, иногда сепсис); чаще встречается у лиц неряшливых, нелечащихся, у лиц с длинной и узкой крайней плотью; быстро осложняется фимозом с обильным зловонным отделяемым; причина-повиди-мому в фузиспирилярном симбиозе (в смысле angina Plau1>-Vincent'a). Возможно, что здесь имеют значение факторы гиперергии * Иод фагеденизмом описывается то глубокий язвенный процесс rule. m. gangraenosum) то поверхностный, серпигинирующий. Прав поэтому Фр^й (Frei), когда он предлагает оовсе уничтожить термин фа-геденический шанкр, как вносящий неясность. со стороны самого организма. 8) Ulcus mix-tum, смешанный шанкр; иногда преобладают элементы то мягкого то твердого шанкра, иногда имеет характер индиферентной язвы. 9) Комбинация М. ш. с дифтерией (подтвержденная бактериоскопическим исследованием и посевами); редкая форма с преобладанием то дифтеритического налета то характера М. ш., б. ч. нехарактерные, плохо гранулирующие, трудно поддающиеся терапии изъязвления. Осложнения М. ш. 1) Фимоз, в свою очередь крайне неблагоприятно влияющий на течение М. ш. (длительность процесса, развитие ulcue mo lie gangraenosum). 2) Перфорация крайней плоти или при обычном, развивающемся в глубину М. ш., или же, значительно чаще, при ulcus mol-le gangraenosum. 3) Кровотечения. 4) Лимфангоит то диффузный (в окружности и в основании язвы, по краю фимоза) то в виде дорсальных и (редко) боковых тяжей (пучков), на которых могут развиваться небольшие опухоли (bubonulus), которые затем рассасываются или вскрываются и дают глубокие изъязвления (chancre Nisbet); у женщин ни лимфангоита ни bubonulus не бывает. 5) Б у б о н ы-воспаление регионарных лимф, желез в ответ на проникновение в них из первичного очага стреп-тобацил Дюкрей-Унна; при локализации язвы на половьгх органах заболевают паховые, особенно ближайшие к симфизу, железы, обычно с одной стороны, редко с обеих (см. отдельную таблицу (ст. 15-16), рис. 4]; наблюдались бубоны и при внеполовой локализации М. ш. и при перевивках; частота возникновения бубонов колеблется от 8- 10% (Wolf и Mulzer) до 28% (Синани и Шапиро) и 35% (Miekley); чаще заболевают левые паховые железы (Miekley); у женщин возникают значительно реже, чем у мужчин; усиленная ходьба, отсутствие лечения, локализация язв на уздечке, в венечной борозде, на клиторе, фимоз, крепкие прижигающие средства могут способствовать образованию бубонов. При мягком шанкре бубоны чаще всего возникают на 3-4-й неделе существования шанкра, иногда в первые дни заболевания и в редких случаях уже после заживления язв; описываются b u-b о n d'emblee без M. ш., ф л е г м о н о з-ный бубон, возникающий через много месяцев после заживления Млн., и рецидивирующий бубон. Если бубон возникает при смешанной с сифилисом инфекции, он не остро воспалительный, вначале твердый, затем медленно нагнаивается, дает мало гноя, долго длится (смешанный бубон Диде-bubon mixte Diday); иногда типичный склераденит наступает лишь по исчезновении воспалительных явлений; в процесс при мягком шанкре быстро вовлекается окружающая железу ткань (periadenitis); редко дело ограничивается одной железой (то-noadenitis); обычно захватывается группа желез (polyadenitis et polyperiadenitis). И с-х о д бубонов при М. ш.: а) бубон, флюктуирующий или нефлюктуирующий, рассасывается, не вскрываясь; б) флюктуирующий бубон вскрывается и заживает рубцом; в) края вскрывшегося бубона становятся шанкрозными вследствие инфекции их стреп-тобацилами Дюкрея-Унна; г) протекая как холодный абсцес, бубон дает долго незаживающие фистулы (струмозный бубон-неудачный термин, Т. к. обычно употребляется при туб. инфекции желез); средняя длительность бубона 2-3 недели с большими колебаниями в ту или другую сторону. Правильное поведение б-ного и соответствующая терапия, особенно лечение вакциной, оказывают благоприятное влияние на течение, продолжительность и исход бубона; некоторые авторы (Lennhoff, Фрей) отмечают извести, зависимость между бубоном и мягким шанкром в том смысле, что язвы быстрее заживают, когда развивается бубон. 6) Наконец мягкий шанкр может осложниться экземой, рожистым воспалением, острыми кон-дилемами и т. д. Диагноз и диференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз не труден. В сомнительных случаях перевивка прекрасный, но не всегда безвредный (вследствие возможности серпигинирующе-го шанкра, бубонов, резистентности к лечению) диагностический метод, прибегать к которому следует лишь в тех случаях, когда клиника и микроскоп не решают вопроса. После обезвреживания предполагаемого места инокуляции спиртом, эфиром, а затем физиол. раствором делается несколько штрихов, куда тем же ланцетом переносится гной из краевых частей язвы (chancre der-mo-papillaire №со11е'я). Место инокуляции прикрывается часовым стеклом. Фишер рекомендует делать глубокие надрезы и ждать остановки кровотечения (chancre dermique №со11е'я). От гетероинокуляций,т. е. от перевивки от человека к человеку, приходится отказаться вследствие возможности инфекции сифилисом и возможности осложнений прививной язвы. Наиболее важен в практическом отношении и нередко наиболее труден диференциальный диагноз с сифилисом, особенно с твердым и смешанным шанкром. Клиника и микроскоп не всегда могут дать решающий ответ. Тогда приходится прибегать к конфронтации, перевивкам, иногда выжидать. RW может (правда, редко) давать временные положительные колебания при осложненном бубоном и иногда даже при неосложненном М. ш. длительностью в 14-26 дней; поэтому необходимы повторные исследования крови; но даже повторно положительные серореакции не всегда решают вопрос о характере язвы (например М. ш. у лятентного сифилитика с положительной серореакцией); даже при несомненном М. ш. необходимы (это стало теперь уже аксиомой) повторные серологические исследования в течение не менее 6 месяцев, так как возможно задерживающее влияние (удлинение периода второй инкубации) М. ш. на сифилитическую инфекцию. Одиночный мягкий шанкр может симулировать поверхностную гумму, однако при последней бывает меньше реактивных явлений, меньше болезненности и она имеет более плотную консистенцию. Бугорково-язвенные сифилиды, особенно если они сер-пигинируют, могут, в особенности при локализации на женских половых органах, также симулировать мягкий шанкр; для решения вопроса в таких случаях необходимы повторные RW, а иногда пробное специфическое лечение. Ulcusvulvae acutum (Lipschutz) отличается от М. ш. ббльшими размерами изъязвлений и более валообразными краями; при исследовании обычно находят Вас. cras-sus. При дифтерии половых органов (особенно у женщин) диференциальный диагноз решается бактериоскопическим исследованием и посевами. Herpes progenita-lis, balanitis et vulvitis легко отличаются от М. ш. благодаря своему характерному виду и быстрому течению. Ulcus simplex Buschke или pseudo-ulcus . ve-nereum Jadassohn, с которыми иногда также приходится диференцировать М. ш., представляют поверхностные, не имеющие какого-нибудь характерного вида эрозии с быстрым течением. Диференциальный диагноз с диабетическими язвами на половых органах облегчается исследованием мочи и крови. При быстро наступившем фимозе и при гангренозном процессе установить исходный nyHKT(ulcus molle, durum, mi-xtum, balano-postitis) б. ч. сразу не удается. Бубоны легко отличаются от паховой грыжи, крипторхизма, аневризмы art. cruralis; банальные бубоны при поражениях невенерического характера протекают менее остро, легче рассасываются, в гною находят гноеродные кокки, cuti-реакция со стрептобаци-лярной вакциной отрицательна. В типичных случаях мягкошанкерный бубон легко отличить от безболезненного сифилитического полисклераденита; в сомнительных случаях (смешанная инфекция с сифилисом, суперинфекция сифилитического склерадени-та стрептобацилом Дюкрея-Унна или другими микроорганизмами) диференциальный диагноз иногда невозможен (повторные се-рореакции). При 4-й венерической болезни Николя - Фавра (см. Лимфогранулематоз, Lymphogranulomatosis ing. subacuta) (имеется пакетообразное припухание паховых, а потом и подвздошных желез) cuti-реакция отрицательна, реакция Фрея положительна. Если редкие внеполовые мягкошанкерные бубоны принимают хронич. течение (свищи), они могут напоминать туберкулезные; в таких случаях следует учитывать общее состояние, состояние других органов, проделать туберкулиновую пробу. Чрезвычайно интересна в теоретическом и важна в практическом отношении cuti-реакция Ито-Рейншерна со стрептобацилярной вакциной. У б-ных с М. ш. и особенно с бубоном, после интрадермального введения 0,1 вакцины получается уртикарно-эритематозное пятно с индурацией и папулезным возвышением в центре [см. отд. табл. (ст. 15-16), рис. 7], достигающее максим, развития через 24-48 час. и исчезающее через 8-10 дней; иногда отмечается легкое повышение t°, лимфангоит и даже лимфаденит; у здоровых, не болевших М. ш., и у лиц с другими заболеваниями на половых органах появляется небольшая через 2 - 3 дня исчезающая краснота. Эта реакция почти абсолютно специфична; она дает примерно 1% неспецифических результатов. Она появля- ется не раньше 6-8-го дня после появления М. ш., постепенно усиливается, наиболее резко выражена у больных с бубоном и держится много десятков лет (до 50 лет ^т; случае Рейншерна). Она дает возможность в сомнительных случаях диагносцировать мягкий шанкр, не исключая однако смешанной инфекции с сифилисом, диференцировать вульгарные и другие бубоны от мягкошанкерных, поставить ретроспективный диагноз М. ш. через много лет после инфекции. Она выявляет возникающую при М. ш. и надолго остающуюся сверхчувствительность не только кожи, но и всего организма (более бурная, местная и общая реакция после внутримышечного и особенно внутривенного введения вакцины, чем у здоровых и не болевших М. ш,); она меняет в корне представление о М. ш. как о локальной инфекции. Выращивание культуры стрептобацила Дюкрея - Уина и приготовление вакцины встречают очень большие трудности. Однако Кричевский и Синельников (1926) предложили для диагностических целей pus-вакцину, т. е. разбавленный в 10 раз физиологическим раствором и инактивированный гной мягкошанкерных бубонов. Cuti-реакция с этой pus-вакциной оказалась специфичной. Прогноз обычно благоприятен при типических неосложненных формах М. ш. При ulcus molle serpiginosum в виду длительности течения, резистентности к терапии, возможности интеркурентных заболеваний, амилоидного перерождения органов и при ulcus molle gangraenosum прогноз плохой. Фимоз и бубоны удлиняют течение i\<. ш.;. бубоны оставляют рубцы, могут стать исходной точкой серпигинирующего процесса и потому ухудшают прогноз. Б-ного следует предупредить о возможных осложнениях и о возможности смешанной с сифилисом инфекции. Терапия. Чем лучше сток гноя, тем меньше шансов на поражение лимфатич. аппарата; поэтому важно часто менять повязки (5-6 раз в сутки), предпосылая им ванночки с марганцовокислым калием (10---15 мин.). При свежих, неосложненных, без резких воспалительных явлений в окружности язвах можно испробовать одно из многочисленных прижигающих средств (прижигать края и мешки noft ними, но не каждый день-опасность бубонов): Ac. carbol. liquefactum, 50%-ный раствор хлористого цинка, солянокислая медь. После прижигания и в промежутках между ними-перевязки. Наиболее энергичное, м. б. даже специфическое действие оказывает йодоформ; однако его запах резко ограничивает сферу его применения; неизмеримо слабее действие его производных и аналогов: Der-matol, Xeroform, Airol, Vioform, Europhen и др. Хорошей присыпкой является Natrium sozojodolicum. Все эти средства применяются в виде присыпок, кашицы с физиолсгич_ раствором, спиртом, эфиром (хорошо удерживается), эмульсии (10%-ная эмульсия йодоформа в глицерине), уретральных палочек и ректальных свечей (по 2,0 йодоформа), паст и мазей (2-5-10%). В Гос. вен. ин-те в Москве с успехом применяется следующая паста: Dermatoli, Zinci oxyd. аа 2,0, Natr. sozoiodol. 1,0, Ac. carbol. 0,1, Lanolini 10,0. Сутеев рекомендует 50%-ную пирогалловую мазь (контроль мочи!), Альмквист (Almkvist)-2-10%-ную мазь из Cuprum amidato-aceticum, Гуде лис из клиники I Мед. ин-та-жирнокислую медь; можно испробовать смазывание раствором сальварсана и т. д. Когда распад прекращается, назначают способствующие грануляции средства: 3%-ную борную, 1%-ную ляписную мазь, 5%-ную мазь из перуанско.го бальзама и особенно ^х/₄-¹/₂%-ные ляписные примочки.-При поражении лимфатич. аппарата и при резких воспалительных явлениях прижигающие средства не пригодны; необходимы примочки (марганцовокислый калий 1 :1 000, 1 : 3 0*00, Arg. nitr. V*-V₂%, 3%-ный борный раствор и т. д.). Иногда хороший эффект дают 10%-ный раствор ме-тиленовой синьки (Brocq) или раствор из 7 ч. карболфуксина и 3 ч. 10%-ного раствора той же синьки (Queyrat). Часть авторов (Schprecher, Коломойцев и др.) вообще против прижиганий, порошков и мазей и лечат только примочками. Скорее вредны, чем полезны, более энергичные методы лечения: снежная C0₂(del Portillo), гальвано-и термокаутер, выскабливание острой ложечкой и др.; нек-рое значение они сохраняют при ulc. m. serpiginosum. В упорных случаях рекомендуются ультрафиолетовые лучи (маленькая кварцевая лампа, 10 см расстояния, 3-^:5 мин., 2-3 раза в неделю- Штюмке); рентген (^х/₃ H..E.D. 7а-1-мм алюминиевый фильтр, 2 - 3 раза через 5 - 6 дней); распыление хлористого эфира по 7 2 мин. 5 раз в день при бубонах (Dub),- при серпигинозных язвах (Wright); горячий воздух (60-70°) или пары иода 1-2 раза в^ день по 15 мин. (Muller, Welander, Belot), 2-3 сеанса, особенно при ulc. m. serpigin. Асуа (Azua) сообщает о хорошем действии межмышечных, а Гудмен (Goodman)-внутривенных инъекций 1 %-ного раствора Tart. stibiati; местно ¹/₂%-ный раствор его применял с успехом Рупель (Rupel). Общие методы лечения (см. ниже), применяющиеся гл. обр. при бубонах, находят свое применение и при неосложненном мягком шанкре. При воспалительном фимозе-горячие ванночки, промывания несколько раз в день под сильным давлением препуциального мешка (КМп0₄ - 1 : 5 000, Arg. nitr. -1 : 1 000, 0,3%-ный раствор перекиси водорода и т. д.) с последующим впрыскиванием иодоформ-ной эмульсии или дренированием препуци^: ального мешка тонкими влажными полосками марли. К небольшим надрезам края крайней плоти, к дорсальному разрезу (до венечной борозды), а также к циркумцизии прибегают только в исключительных случаях (опасность шанкрозного перерождения краев раны). Бубоны. При них также желательно консервативное лечение. Лечение теплом (горячие припарки, согревающие компресы, диатермия) в соединении с давлением (мешок с песком) может дать эффект в начальных стадиях. Присоединяя к этому лечению общее лечение, можно добиться во многих случаях обратного развития даже флюк- туирующих бубонов. Хорошо действует ау-тогемотерапия (от 3 до 10 см³ через 2-3 дня); еще лучше-лактотерапия (2-3-4 инъекции по 5,0); Куберо (Cubero), Синани и Шапиро и др. сообщают о хорошем действии туберкулина; внутримышечные инъекции 7%-ной иодоформной эмульсии на бубоны не действуют (Bugarsky). Инъекции 01. Terebinthinae скорее пригодны для вскрывшихся, ставших шанкрозными бубонов; Фай и Гааль (Fay и Gaal) впрыскивали под кожу добытый пункцией гной из собственного бубона (по 0,25-1,0 через 4-5 дней). При явственно флюктуирующих бубонах рекомендуется возможно более ранняя аспирация гноя с последующим введением в полость 5-10%-ной иодоформной или иодоформноксилоловой (10:1:90) эмульсии, иодоформной мази, 1-2%-ной мази из Cuprum amidato-aceticum (Альмквист) и т. д.; во Франции рекомендуют филиформ-ный дренаж (протянутая с помощью иглы через бубон ниточка) с компресом сверху; при разрезах желательны возможно меньшие разрезы (V,-1 см) с последующим введением мази (см. выше) либо дренажем тонкими влажными полосками марли. Радикальные операции (вылущение) сохраняют некоторое свое значение лишь при упорных струмозных бубонах. Хорошее рассасывающее действие оказывают рентген (также при шанкрозных и фистулезных бубонах) и ультрафиолетовые лучи. Но особенно быстрое и верное действие, сделавшее почти ненужным хирургическое лечение, оказывает внутримышечное и еще лучше внутривенное введение неспецифической (тифозной) и особенно специфической вакцины (0,25-0,5- 1,0 не больше 2,0 pro dosi через 1-2 дня); даже при явственно флюктуирующих бубонах достаточно 3-4 инъекций. Рейншер-на приготовил путем внутривенного введения барану в течение многих недель убитых и живых стрептобацил Дюкрёя-Унна анти-стрептобацилярную сыворотку, 1-2 впрыскиваний которой (по 10,0) достаточно для рассасывания даже флюктуирующих бубонов; впрыскивания производятся в мышцы. Несомненный успех вакцинотерапии, сокращающей длительность бубона до 10 -15 дней (вместо 5-7 недель при хирургическом лечении), настоятельно требует более широкого ее применения. Профилактика при М. ш. кроме мер социально-профилактических Состоит в горячих мыльных обмываниях половых органов после всякого подозрительного сношения и в применении других мер личной профилактики, в возможно раннем лечении и в быстрейшем извлечении всех носителей М. ш. Что касается предложенного Мюллером, а затем Нейсером (Neisser) профилактического лечения (курс вливаний сальварсана) всякого случая М. ш., то такое лечение сохраняет свое значение лишь в случаях несомненной возможности одновременного заражения и сифилисом (конфронтация). Для предупреждения бубонов Агро-ник рекомендует в каждом случае мягкого шанкра уже с самого начала появления язвы применять внутримышечные инъекции молока.

В. Фельдман. Эпидемиология М. гл. Эпидемиол. особенностью М. ш. является преимущественное заболевание им городского населения; в сельских местностях М. ш. как правило регистрируется значительно реже. В период 1902-1913 гг. в России регистрировалось минимально 37,1, максимально 55,8 заболеваний мягким шанкром на 10 тыс. городского населения; в сельских местностях соответственно - 1,93-- 3,22. В РСФСР регистрировалось мягкого шанкра (таблица 1): Табл. 1. Годы

1926 1927 1928

Т. о. в трехлетие 1926-28 гг. отмечается по сравнению с довоенными годами снижение регистрации М. ш., особенно резко выраженное среди городского населения; в патологии сельского населения М. ш. в виду крайне редкой его регистрации (0,72°/_ооо) не имеет значения. Столь же резко выражено снижение регистрации М. ш. в Красной армии по сравнению с царской армией (зг период с 1888 г. по 1926 г.-снижение на 88%); в настоящее время М. ш. в Красной армии регистрируется как крайне ргдкое заболевание. Преобладание заболеваемости мягким шанкром среди городского населения отмечается также и в Западной Европе. Гауштейн (Haustein) приводит следующие данные о заболеваемости мягким шанкром в Дании (таблица 2): Табл. 2. Годы 1911 1922 Копенгаген Провинциальные города Сельские местности На 10 тыс. населения 15,0

2,2 I 0,2 6,0

1,5

0,2 По данным анкеты, проведенной с 1/Х 1920 по 30/IX 1921, в Швейцарии было зареги- / с / г / \ / ^ _{» ~Л ' \ / гИ «-» / S, </ > \ \ , , , , п ч- f'"h [-! fe--T~"T" Ш-' Го- 1» 1808 07 IE 1У10 1912 | 1914 11 1913 19 1(>1в j 1918 1920 | 1922 ! (924 15 1917 1819 1921 192S Число больных мягким шанкром в возрасте 15-50 лет, зарегистрированных в Копенгагене с 1907 г. по 1924 год. етрировано в городах с населением свыше 50 тыс. жит.-1,2 больных М. ш. на каж- дые 10 тыс.; с населением меньше 10 тыс. жит. и в индустриальных пунктах-0,2; в селах-0,07. Изменения в кривой регистрации М. ш. среди городского населения встречались и в годы относительно высокой его регистрации. Порай-Кошиц, наблюдая в течение 16 лет (с 1870 г. по 1885 г.) движение М. ш. в Харькове, констатировал «вымирание» М. ш.: в семилетие 1870-76 М. шанкр составлял 13,6% всех регистрируемых вен. заболеваний, в семилетие 1879-85-всего 2,4%. В то же время, как это видно из таблицы 3 (по Порай-Кошицу), мягкий шанкр составлял по данным западноевропейских и русских статистик в среднем больше ¹/₃ всех регистрируемых венерических заболеваний (таблица 3). Табл. 3. Частота регистрации М. ш. в дс-серологическую эру (в %). Авторы Гонорея По Mischaud-до 1865 г. . . | 39,7 По ZeissPio-1872 Г.....| 37,1 По Тарковскому (Петер- | бург)-1866-69 гг......! 49,0 Отчет Мясницкой б-цы | (Москва)-1880 г По Порай-Коши-1 1870/76 гг. цу (Х.фьков) . (1879/85 гг. По Гринфельду (Одесск. гор. б-ца)-1903 г....... . . 9,1 46,4 42,2 14,2

В более поздние годы удельный вес М. ш. в группе венерических заболеваний понижается: Бляшко (Blaschko) на основе разбора данных 37 городов Германии, в к-рых было произведено специальное статистическое обследование, установил, что М. ш. в 1913 г. составлял 10% всех вен. заболеваний, сифилис-20%, гонорея-70%. Война 1914- 1918 гг. и последующие за ней ближайшие годы характеризуются повышенной регистрацией наряду с другими вен. заболеваниями также и М. ш. Борхардт (Borchardt) отмечает нарастание М. ш. в Берлине с 1918 г. по 1920 г., Жамбон и Тцанк (Jambon, Tzanck) наблюдали это же во Франции. Гауштейн приводит данные о движении М. ш. в Копенгагене с 1907 г. по 1924 г. (см. рисунок); наибольшее повышение приходится после 1916 г. на период 1919-20 гг., после чего кривая М. ш. резко снижается. Временные повышения М. ш. в послевоенные годы не носили длительного характера, и как правило М. ш. среди вен» заболеваний регистрируется редко. По данным вен. диспансеров РСФСР в 1924-25 гг. уд. вес М. ш. равнялся 1,8% (Гальперин и Исагв); в венерол. учреждениях УССР за 1924 г.- 2,3%(Федоровский). Несколько выше эти показатели для крупных столичных центров и портов: в Москве было зарегистрировано в 1928 г. 25 106 случаев вен. заболеваний из них М. ш.-5,5% (гонорея 52,3%, сифилис 42,2%); в Ленинграде в 1928 г.-13 969 случаев вен. заболеваний, из них М. ш.__3,1%

. 15-18 »

. 18-20 »

. 20-25 » 25-30 »

. 30-40 »

. 40-50 » 50-60 » выше 60 лет , т Мужчин Женщин 0,1 6,1 21,8 25,8 18,7 6,7 2,6 0,9 0,2 : 0,1 ! 1,2 2,3 2,2 1,2 0,4 0,1 - 30 лет-65,5%, 30-40 лет-19,2%, 40- 50 лет-3,9% и свыше 50 лет-2,2%. В детском возрасте (до 15 лет) М. ш. как вен. заболевание, передающееся почти исключительно половым путем, встречается крайне редко. Реб (Roeb) собрал в литературе до 1920 года описание всего 6 случаев мягкого шанкра у детей. Мягкий шанкр наблюдается среди семейных относительно реже, нежели другие вен. болезни; по данным Гальперина и Исаева, разобравших семейное положение 6 753 больных сифилисом (1924-25), среди последних было 57% состоящих в браке; среди 4 823 б-ных гонореей-51%; по данным же Френкеля из 308 больных М. ш. было 34,1% состоящих в браке. Разбирая семейное положение 1 400 больных мягким шанкром в отдельности у мужчин и женщин, Хатене-вер и Гутина нашли, что среди первых было: женатых - 24,8%, холостых -76,2%; среди вторых было: замужних-67,4%, девиц-32,6%. Помимо общих факторов, влияющих на распространение вен. б-ней, как война, связанное с ней передвижение народных масс, усиление в портовых и жел.-дор. центрах проституции, - распространению М. ш. в известной мере способствует и низкий сан. уровень населения. Френкель среди 308 б-ных М. ш., зарегистрированных в Харьковском вен. ин-те за 1923-26 гг., нашел, что 18,8% жило в отдельной комнате, 51,6% в совместной квартире и 29,6%-в ночлежных домах; из всех б-ных 71,7 % не пользовалось отдельной постелью, полотенцем, посудой. В соответствии с этим находятся указания автора на то, что 36,9% всех больных М. ш. мужчин составляли чернорабочие, проживающие преимущественно в ночлежных домах. Самый большой процент больных М. ш. занимают лица с низшим образованием. По данным Хатеневера и Гутиной за ,1924-26 гг. неграмотных и малограмотных было 11 %, снизшим образованием-72,7%, со средним образованием-15% и с высшим образованием -1,3%. - Борьба с М. ш. в СССР является одной из задач венерологической организации (см. Венерические б-ни). Борьба с М. ш. в СССР облегчается прогрессирующим улучшением социально-экономических условий жизни трудящихся и уничтожением в процессе социалистической реконструкции всех факторов, обусловливающих периодический рост М. ш. в капиталистических странах. Ликвидация проституции в СССР и гигантский рост культурно-санитарного уровня трудящихся масс уже в настоящее время обусловливают резкое падение заболеваемости мягким шанкром, являющимся редким заболеванием в СССР.

С. Гальперин.

Лит.: Беньяминович А., К вопросу о распознавании мягкого и смешанного шанкра, Омск. мед. ж., т. IV, 1927; Борщевский В., Материалы к характеристике венеризма среди водников, Вен. и дерм., 1928, № 9-10; БрацлавскийИ. и Морейнис И., К вопросу о внутрикожной реакции с pus-вакциной при мягком шанкре, Рус. вестн. дерм., 1929, № 3; Г а л ь и е р и н С. и И с а-е в Н., Венерические заболевания среди городского населения, Вен. и дерм., 1926, № 3; Г у д е л и с М., Жирнокислая медь при лечении мягкого шанкра, ibid., 1929, № 2; Коломейцев С, К лечению мягкого шанкра, ibid., № 11; К р и ч е в с к и й А . и Синельников 3., К вопросу о диагностическом значении кожной реакции при мягком шанкре, Рус. вестн. дерм., 1926, № 9; II а в л о в С, К вопросу .о влиянии мягкого шанкра на течение сифилиса, ibid., 1927, № 6; Подвысоцкая О., Несколько замечаний о заболеваемости мягким шанкром, Врач, газ., 1930, № 4; Пора й-К о ш и ц В., Вымирание венерического шанкра в Харькове, Рус. медицина, 1887, №l;Reenstierna J. (Рейшнерна), О стрептобациле Ducrey - антистрептобацилярная сыворотка, кожная реакция, Рус. вестн. дерм., 1924, № 4; С и н а н и М. « Шапиро К., Материалы к эпидемиологии, статистике и клинике мягкого шанкра, Труды Одесск. дерм.-вен. ин-та, т. I, 1927; Сутеев Г., К лечению мягкого шанкра и его осложнений, Вен. и дерм., 1929, №11;Торсуев Н., Статистика и динамика мягкого шанкра, Рус. вестн. дерм., 1930, № 4; Ф р е н к е л ь Б., К вопросу об эпидемиологии мягкого шанкра, Врач, дело, 1928 № 7; Хатеневер Л. и Гутина Ю., Пер-вичн. период сифилиса и мягкого шанкра по данным поликлиники Гос. вен. ин-та с 1922 по 1926 г , Вен. и дерм., 1928, № 9-10; Ходаковский Г., Мягкий шанкр на Сев .-Кавказской жел. дор., Венерология и дерматология, 1928. № 9-10; Frei W. u. Stumpke &., TJlcus molle (Hndb. d. Haut- u. Greschlechtskrankheiten, hrsg. v. J. Jadassohn, B. XXI, В., 1927, литература); Rottmann H., Ulcus molle- Epidemie am Niederrhein, Mitteil. der Deutsch. Gresellsch. zur Bekampfung d. Gescnlechtskrankheiten, B. XXVIII, 1930.