Приглашаем посетить сайт
ПАРАНЕФРИТ
ПАРАНЕФРИТ, paranephritis (от греч. para-около и nephron-почка), воспаление околопочечной клетчатки (жировой капсулы- paranephron); впервые описан в 1839 г. (Ray-ег). В 1896 г. Кюстер (Kuster) на основании собранного им большого казуистического материала дал исчерпывающее описание клинической картины острого гнойного П. Вос-| паление собственной капсулы почки, редко встречающееся в виде самостоятельного заболевания, Кюстер назвал перииефритож (см.). Против этой номенклатуры возражал Израель (Israel), предложивший называть 1) воспаление собственной капсулы почки- перинефритом, 2) воспаление околопочечной клетчатки-эпинефритом, 3) воспаление по-задипочечной клетчатки (massa pararenalis) (см. Забрюшинное пространство)-паранефритом. Большинство авторов придерживается все же классификации Кюстера.-Развитию воспалительных процессов в околопочечной клетчатке способствует богатое снабжение ее лимф, и кровеносными сосудами, часть к-рых построена по типу концевых (rami рег-forantes interni из группы аа. capsulae rena-lis). Чаще всего имеет место ^острое гнойное воспаление. Вначале отмечаются гиперемия и пропитывание серозной жидкостью, к-рые затем уступают место образованию ограниченного гнойника с быстро развивающимся по его периферии плотным инфильтратом, иногда достигающим доскообразной твердости. Способность к образованию подобных инфильтратов является характерной для околопочечной клетчатки (см. ниже). В течение довольно продолжительного времени инфильтрат этот препятствует увеличению и распространению гнойника, чему также способствует наличие плотных фасциальных перемычек, пронизывающих околопочечную клетчатку в радиарном направлении. При расположении гнойника непосредственно около или невдалеке от capsula propria может развиться реактивное утолщение ее с большим или меньшим вовлечением в процесс и почечной паренхимы. При дальнейшем увеличении и распространении гнойника происходит разрушение фасциальных перемычек, и гнойник может в конце-концов захватить всю околопочечную клетчатку и расплавить ее (флегмона), образуя внутри fasciae renalis мешок, наполненный гноем. Дальнейшее распространение гнойного процесса ведет к разрушению fasciae renalis и переходу его на окружающие ткани. Возбудителем П. в большинстве случаев (до 70%) является стафилококк, иногда в комбинации со стрептококком, затем кишечная палочка (до 6%), реже туб. палочка, гонококк, диплококк; описаны единичные случаи нахождения в гное друз актиномикоза. Проникновение инфекции в околопочечную клетчатку не всегда ведет к образованию гнойника, но иногда в результате ее развиваются хрон. воспалительные процессы продуктивного характера: 1) фиброзно-гиперпластиче-ски-склеротическая форма и 2) фиброзно-ли-поматозная форма (см. Перинефрит). Острый гнойный П. может являться осложнением многих заболеваний почек и почечных лоханок: коркового абсцеса почки (карбункула, по Израелю), апостематозного нефрита, пиелита, пиелонефрита, почечнокаменной б-ни, tbc, сифилиса, эхинококка и новообразований почки. Процесс переходит на околопочечную клетчатку или непосредственно (per continu-itatem) или заносится в нее по кровеносным или лимф, сосудам. Нередко этот переход происходит после предшествующей травмы почечной области. Далеко не всегда однако при П. находят видимые изменения в почках. Уже Рейер обратил внимание на случаи П., пазвивающегося при видимо совершенно здо- ровых почках. Кюстер, Тюфье (Tuffier) и др. выделили их в особую форму идиопатических П. Дальнейшие наблюдения показали, что эти П. могут развиться через б. или м. продолжительный срок после перенесенного, иногда незначительного гнойного процесса вдали от почки, или какого-либо общего заболевания; среди них чаще всего встречались фурункул, карбункул, панариций, абсцес, флегмона, ангина, грип, сепсис. Исследования Риделя (Riedel), Тюфье, Януша (Ja-nusz), Блументаля и др. показали, что и на операциях и на вскрытиях (13 случаев Януша) почки в нек-рых случаях П. оказывались совершенно нормальными как макроскопически, так и микроскопически. Горячим противником теории метастатической внепочечной теории П. явились Израель, Альбрехт, Рен, Стуккей (Albrecht, Rehn ) и др. Израель утверждал, что и в этих случаях первично заболевает почка, П. же есть лишь следствие этого процесса, протекающего иногда без объективных симптомов. По его мнению б. ч. причиной таких П. является метастатический корковый гнойник почки, расположенный субкапсулярно и переходящий на околопочечную клетчатку путем перфорации собственной капсулы почки. Гнойники эти могут быть настолько незначительны, что или остаются незамеченными на операции, или к моменту операции заживают, оставляя после себя незаметный рубец. Отсутствие пат. изменений в моче в таких случаях Израель также не считал доказательством внепочечного развития П., указывая на то, что небольшие гнойники, расположенные вдали от лоханки, не ведут к появлению в моче гноя и др. пат. примесей. Клин, опыт и литературные данные последних лет (Ридель, Wilke, Януш, Блументаль и др.) все же позволяют категорически утверждать, что в нек-рой части случаев (40-60%) паранефрит развивается метастатически при совершенно здоровой почке. Причиной локализации процесса именно. в околопочечной клетчатке является обильная васкуляризация ее с развитием анастомозов с системами крупных артериальных и венозных стволов. Кроме перечисленных выше воспалительных процессов в анамнезе б-ных П. (особенно при метастатической его форме) нередко отмечается травма почечной области, иногда весьма незначительная (легкий ушиб, резкое напряжение мышц спины при поднятии тяжести, неловкое движение и т. п.). Косвенным подтверждением значения травмы в патогенезе П. является преимущественное заболевание мужчин, чаще подвергающихся травме при неловком переносе тяжестей и др. (по Блументалю до 70%) или лиц, занимающихся спортом (наблюдения Muller'a в германской армии). Воспалительные процессы, развивающиеся в органах, связанных с околопочечной клетчаткой лимф, путями, также могут вести к П. Сюда относятся апендицит, послеродовые параметриты, простатиты, гонорея и т. п. Значение апендицита в этиологии П. многими авторами преувеличивается, что зависит по-видимому от неправильного распознавания и смешения с близким по симптомам парако-.питом (см.), на что обратил внимание С. П. Федоров. Значительно меньшее практическое значение имеют П. от непосредственного перехода воспалительного процесса с соседних органов (плеврит, прободная язва 12-перст-ной кишки, абсцес селезенки). Кроме перечисленных форм П., отличающихся друг от друга по своему патогенезу и этиологии, во всех почти статистиках остается ряд случаев, этиология и патогенез к-рых не находят себе объяснения. Следует думать, что и эти случаи т. п. идиопатических П. также нужно отнести к метастатической внепочечной форме, все стадии к-рой протекли незаметно для б-ного до момента появления первых симптомов гнойника (Соловов). Наконец нужно упомянуть о П. от проникновения инфекции извне-с поверхности тела. Сюда относятся единичные описанные случаи проникающих ранений-первичный П. по Федорову. Чаще всего П. развивается позади почки-в месте, наиболее богато васкуляризованном и более всего доступном травме. Далее по частоте следуют П. у верхнего полюса, у нижнего полюса почки и (реже всего) впереди почки. Клиника П. Паранефрит начинается обычно среди полного здоровья потрясающим ознобом с повышением t°*(flo 40°) и сильнейшими болями в области почки; t° может оставаться высокой продолжительное время или через несколько дней смениться субфебриль-ной с периодическими повышениями, нередко снова сопровождающимися ознобом. Больные уже с самого начала производят впечатление тяжело б-ных. Общая слабость, обложенный язык, отсутствие апетита, запоры, вздутие живота, незначительный defense, быстро нарастающий лейкоцитоз указывают на тяжелую интоксикацию. Боли в области почки нарастают и усиливаются при малейшем движении. Б-ные принимают изогнутое положение с выпуклостью позвоночника, обращенной в больную сторону. Пастернацкого симптом (см.) резко положительный. Контуры почки, ощупывание к-рой в начале удается лишь с трудом из-за болезненности и нек-рого напряжения передней брюшной стенки, постепенно увеличиваются. В дальнейшем развивается плотный инфильтрат, нередко занимающий всю соответствующую половину живота. Очертания спины сглаживаются (исчезновение «талии»); появляются симптомы псоита (сведение ноги в тазобедренном суставе). Появляются пат. примеси в моче (белок, лейкоциты, гной и зернистые цилиндры), б. ч. отсутствующие при П. внепочечного происхождения (дифе-ренциально-диагностический признак). Пункция гнойника как подсобный диагностический метод допустима лишь в исключительных случаях при условии возможности приступить после нее к немедленной операции, почему лучше всего производить пункцию уже на операционном столе. Описанные сейчас классические симптомы П. имеют место далеко не всегда. Особенно затрудняет правильный диагноз отсутствие болей, нередко встречающееся в первые дни б-ни и являющееся главным источником диагностических ошибок. Чаще всего в таких случаях диагносцируют брюшной тиф, затянувшийся грип, пневмонию, малярию, tbc и т. п. Лишь появление болей и опухоли в области почки, лейкоцитоза и др. симптомов острого гнойного процесса наводит на правильный путь, иногда через продолжительный срок после начала б-ни. При отсутствии своевременной соответствующей терапии П. гнойник, увеличиваясь в размере и вовлекая в процесс соседние органы и ткани, может давать целый ряд тяжелых осложнений и повести к смерти. Наиболее частым из осложнений является воспаление плевры соответствующей стороны. Плеврит в начале серозный, а затем нередко переходящий в гнойный, является реакцией со стороны плевры на раз-. вивающийся по соседству процесс, но иногда и результатом прямого переноса инфекции по лимф, путям, прободающим диафрагму. При левосторонних П. наблюдается прободение гнойника через диафрагму в полость плевры или (чаще) в припаявшуюся к диафрагме ткань легкого. Этому прободению способствуют анат. особенности участка диафрагмы, к к-рой прилегает верхний полюс почки- trigonum costo-lumbale (Bochdalekii). Лишенный мышечных волокон участок этот легко может разрушиться все увеличивающимся гнойником. Иногда такие гнойники могут опорожняться с кашлем, что может повести к самоизлечению (Свечников).-П., расположенные впереди почки, могут перфорироваться в брюшную полость или в просвет прилегающей толстой кишки, опорожняясь затем per vias naturales. Распространяясь книзу, гнойник может, спустившись вдоль мочеточника по его клетчатке, инфильтрировать клетчатку малого таза и даже прорваться в мочевой пузырь. При правильно проведенной терапии смертность от П. не превышает 5-7%. Терапия исключительно хирургическая-вскрытие гнойника задним косым почечным разрезом. По вскрытии гнойника исследуют пальцем его полость, разрушая при этом отдельные фасциальные тяжи для создания одной общей полости гнойника. Значительные затруднения может представить отыскивание и вскрытие гнойника, находящегося у верхнего полюса почки или впереди ее. Для дренирования этих гнойников иногда приходится удалять почку. Операцию заканчивают введением отсасывающих тампонов. Имеются расхождения во взглядах авторов относительно момента вмешательства. Одни (Израель, Boeminghaus, Федоров и др.) являются сторонниками раннего вмешательства, указывая на опасность выжидания, могущего повести к увеличению гнойника и прободению его в соседние органы, большинство же авторов (Maas, Simon, Riedel, Соловов, Блументаль и др.) придерживается выжидательного метода, вскрывая гнойник лишь при явных признаках его локализации и образовании отграничивающего грануляционного вала. Преимущество выжидательного метода заключается в более коротком и благоприятном послеоперационном течении. После ранних операций чаще остаются долго незаживающие свищи. При явлениях тяжелой интоксикации, изменении картины белой крови в смысле сдвига влево формулы Шиллинга и т. д. конечно показано раннее вмешательство. В периоде выжидания-тепло (согревающий ком-прес, грелки) и болеутоляющие. Нек-рые авторы, сторонники исключительно почечного происхождения П., считают обязательным при операции подробный осмотр почки для обнаружения первичного фокуса-причины П., но большинство возражает против такого осмотра, удлиняющего операцию и вызывающего излишнюю травму. Эти же авторы возражают против одномоментной нефректомии в случае обнаружения первичного очага в почке, т. к. она по данным Блументаля дает смертность от 15 до 26%. При двухмомент-ной нефректомии процент смертности значительно ниже (около 3-10%). Выздоровление после операции П. наступает в среднем через 2-4 декады. Нередко после операции остаются долго незаживающие свищи, причиной к-рых может служить недостаточно широкое вскрытие гнойника и недостаточный вследствие этого отток гноя. Вторичная операция может повести к заживлению. В большинстве случаев однако наличие долго незаживающего свища после операции свидетельствует о процессе в почке. В этих случаях полное выздоровление наступает лишь после нефректомии. Профилактика П. должна итти в двух направлениях: ранняя обращаемость и радикальное лечение хрон. почечных заболеваний, являющихся часто причиной П. Значительно шире стоит вопрос о профилактике при П. внепочечных. Борьба с травматизмом на производстве, борьба за соблюдение правил общественной и личной гигиены путем сан. просвещения масс и улучшения условий труда и быта поведет к уменьшению случаев мелких инфекционных процессов на коже, чаще всего являющихся входными воротами инфекции, ведущей к образованию П.
Лит.: Блументаль Н., Паранефрит, М., 1930; Былинкин а-К узьмина Е., К учению о паранефритах, лисе, М., 1916; К рым о в А., 0 паранефрите, Хирургия, т. CXXXI, 1907; С а л-ганник Г.,К вопросу о происхождении паранефритов, Вестн. хир., кн. 28-29, 1927; Свечников И., Околопочечный нарыв, вскрывшийся через легкое, Врач, газ., 1925, №21; Спасокукоцкая Н., Метастатические нагноения жировой капсулы почек, (Сб., поев. А. Нечаеву, П., 1922); Федоров С, Хирургия почек и мочеточников, вып. 3, стр. 351- 368, М.-П., 1923; Albrecht W., tjber metastatische paranephritische Abscesse, Tubingen, 1906; В о е m i n-gbaus H., t)ber den Wert der getrennten Nierenuntersu-chung bei paranephritischen Eiterung, Z.f.urol. Chir., B. VІII, H. 6, 1922; Bussenius u. Ramstedt, tlber Entziindung der Nierenfettkapsel, Mitt. a. d. Grenzgeb. der. Med. u. Chirurgie, B. XXII, 1910; Israel P. u. I s r a e 1 W., Chirurgie der Niere und des Harnleiters, Leipzig, 1925.
H. Блументаль.