Приглашаем посетить сайт
ПАРАНОЙЯ
ПАРАНОЙЯ, paranoia (от греч. рага-помимо и nous-ум), название, введенное Каль-' баумом (Kahlbaum) в 1863 г. вместо прежнего обозначения «сумасшествие» для душевных расстройств с преимущественными нарушениями рассудочной деятельности. Самое происхождение термина П. относится к началу 19 в., к временам Фогеля и Гейнрота (Vogel, Heinroth), но тогда он имел другое значение. Согласно учению Гризингера (Griesinger) в середине 19 в., признававшего единое душевное заболевание, П. одно время рассматривалась как стадий этого единого психоза, следующий за стадием расстройства аффективной сферы. В конце 60-х гг. благодаря работам Снелля, Зандера и в особенности Вест-фаля (Snell, Sander, Westphal) П. получила значение самостоятельного заболевания. В 1887 г. Гризингер меняет свою точку зрения на П., обозначая этим именем такие болезнен- 4.Н0ЙЯ
702
ные состояния, при к-рых «оба главные вида примордиального бреда очень медленно развиваются один рядом с другим и где, продолжаясь в течение многих лет, противоречивые представления-бред величия и бред преследования-успевают постепенно слиться, взаимно пронизать один другой и срастись в прочные связи, в т. н. систему бредовых представлений». В этом определении уже дана близкая современным взглядам концепция. Понятие П. в дальнейшем расширяется и делается чрезвычайно расплывчатым и хаотичным. Кульминационного пункта эта неясность достигает у Крамера (Cramer), сближающего П. со спутанностью и безумием как психозами рассудка, при которых аффекты играют только вторичную роль. Далее в немецкой психиатрии происходит ограничение понятия П. С выделением больших нозологических единиц - маниакально-депрессивного психоза и раннего слабоумия-название «паранойя», особенно в странах немецкого языка, сохранилось лишь за случаями систематического бреда при б. или м. сохранившейся личности. Наличие или отсутствие галлюцинаций только определяло форму П. (галлюцинаторная и комбинаторная формы). Различное течение болезни в различных случаях П. этого периода, распад личности в известной части случаев, наличие именно в этих случаях нередко обильных галлюцинаций заставили Крепелина (Kraepelin) снова пересмотреть вопрос П. Он, выделяя новую форму, парафрению, еще более сужает границы П., к-рую он характеризует следующим образом: «Дело идет о вызванном внутренними причинами постепенном развитии хрон. неопровержимой бредовой системы, к-рая сопровождается полной сохранностью ясности и упорядоченности мышления, воли и поступков». Один из видов П., к-рый слыл до этого классическим, именно-сутяжный, или кве-рулянтный бред (см. Кверулянты)-Крепе-лином к этому времени выделяется в отдельную форму и относится к группе психогенных заболеваний (эта точка зрения на сутяжный бред разделялась однако далеко не всеми психиатрами). Так. обр. П. рассматривается уже как фнкц. психоз; в дальнейшем своем развитии П. приближается до нек-рой степени к группе психопатии. Уже Блейлер (Bleu-ler) высказывает осторожное предположение, что П. является м. б. ни чем иным, как болезненной реакцией психопата на неблагоприятные обстоятельства. По Ясперсу (Jaspers), параноический синдром имеет источником развитие личности, к-рая находится во взаимодействии с окружающей средой и реагирует присущим ей образом на переживания. В дальнейшем понятие о П. как о реактивном заболевании у психопата особенно заостряется Кречмером (Kretschmer). По Кречмеру, есть параноики, но нет П. Характер, переживание и среда создают параноика. Психопатические реакции и развитие, обнаруживающие систематический комбинаторный бред, следует называть параноическими. Основная разница между учением Крепелина и точкой зрения Кречмера, к-рый считает свои взгляды дальнейшим развитием учения Крепелина, заключается, как отмечает и сам Кречмер, в значении переживания, в значении реакции для развития П. Чрезвычайно характерна для всей психиа- трии эволюция понятия П.: прилагавшееся раньше к случаям, близким парафрении, де-лириозным состояниям, нек-рым формам спутанности, нек-рым случаям маниакально-депрессивного психоза; понятие П. ограничивается в наст, время лишь случаями систематического комбинаторного бреда, обнаруживающегося у предрасположенных индивидуумов. Однако и в наст, время некоторые психиатры (например Krueger) включают в рамки П. случаи галлюцинаторного бреда. Т. о. границы П. колеблются между заболеваниями с характером процесса и реакциями психопатов на тяжелые переживания. Иное направление приняло изучение П. во Франции. В то время как учение о П. развивалось в Германии в значительной степени в смысле установления понятия и границ П., французы были заняты описанием различных бредовых синдромов. Фальре (Falret) дает в 1872 г. описание систематического бреда преследования, к к-рому присоединяются идеи величия и к-рый заканчивается слабоумием. Большого внимания заслуживает учение о хрон. бреде Маньяна (Magnan). Он разделял бредовые формы, развивающиеся у непредрасположенных, от бреда дегенератов. К первым он относил хронич. бред с систематическим развитием, заболевание повидимому почти полностью совпадающее с одной из форм Крепелиновской парафрении, ко вторым между прочим-сутяжный бред. Учения Фальре и Маньяна представляли новый этап в учении о бредовом помешательстве. Ими введено было понятие о систематическом бреде преследования и величия. Следующий этап в развитии П. представляли работы Серье и Капгра (Serieux, Capgras), обративших внимание на особую форму систематического бреда преследования и величия, при к-рой фигурируют неправильные объяснения, интерпретации, галлюцинации же вовсе не наблюдаются. Выделенный этими авторами бредовой психоз резко отличается от галлюцинаторного психоза. Т. о. французская психиатрия пришла иными путями к тем же взглядам, какие мы видели у немецких психиатров, и границы П. современных франц. психиатров совпадают с границами, установленными немецкими авторами Крепелиновского толка. Этиология и патогенез П. до некоторой степени вытекают из сказанного выше о границах этого заболевания. Наследственность при П. изучена далеко не в достаточной степени. Данные Экономо, Ке-рера (Economo, Kehrer) и гл. образом Лан-ге (Lange) отмечают, что в семьях, где наблюдается П., обнаруживается у других членов семьи (родителей, а в особенности братьев и сестер) душевные заболевания и псих, аномалии. Из них заслуживают внимания различные психопатии, различные бредовые состояния и, по мнению нек-рых, схизофрения. В отношении предрасположениякП. в очерченных границах не существует никаких разногласий. Часто дискутировался в психиатрической печати вопрос «о параноическом характере», о параноической конституции, о параноическом мышлении, о параноическом предрасположении. В последнее время авторы склоняются к тому, что следует говорить не о параноической конституции или характере, а о параноических характерах. Указывают на раздражительность, возбуди- мость параноиков, на их непостоянство, своенравие, недоверчивость, честолюбие, лживость. Обращается внимание на гордость, тщеславие, гипертрофию собственного «я», самолюбие, обидчивость и т. д. Крепелин особенно подчеркивает повышенное сознание собственного достоинства, отмечаемое даже в случаях, где имеется постоянная неудовлетворенность собой. По Блейлеру,предрасположение к П. заключается в диспропорции между стойкой аффективностью и слишком слабой сопротивляемостью логических функций, в конфликте между честолюбивыми замыслами и несостоятельностью или чувством несостоятельности в осуществлении их. Кречмер выделил два психопатических предрасположения (характера), на почве к-рых при наличии соответствующего переживания и в условиях определенной среды развивается параноическое бредообразование. При структуре аномального характера с преобладанием стенических черт отмечается астенический «шип». При некоторых обстоятельствах такого параноика оставляет уверенность и чувство силы, и на первый план выступают черты ранимости, повышенной чувствительности. При структуре аномального характера с преобладанием черт впечатлительности, склонности к длительной переработке внешних впечатлений, отмечается стенический «шип», при к-ром наряду с мягкостью, слабостью, ранимостью выявляются черты сознания собственного достоинства, известного честолюбия и даже своенравия и упрямства. Этот стенический «шиш предрасполагает к активизации бредовых концепций. Крепелином подчеркивается инфантильность параноиков с их фантастическими мечтаниями о несбыточных идеалах и эгоцентрическим мышлением. Довольно многочисленны указания на особенности сексуальной конституции параноиков. У них отмечались гомосексуальные наклонности, фригидность, гиперэротизм, половая слабость, отсутствие стремления к потомству. Как было указано выше, в рамки П. в последнее время многими авторами включаются те случаи систематического бреда, в к-рых последний тесно связывается с каким-нибудь конкретным аффективно ярко окрашенным переживанием. Блейлер склонен считать, что исходной точкой всякого параноического бреда являются аффективно окрашенные комплексы. Мы говорим о переживании, когда имеем дело с состояниями, носящими острый характер душевного потрясения. При длительных воздействиях окружающей обстановки мы говорим уже о ситуации. Совершенно очевидно, что само переживание теснейшим образом связано с особенностями личности и не может быть отделено от него. Влюбленность старой девы является патогенным фактором только при наличии у нее в какой-нибудь мере сенситивного характера; без основания проигранный процесс также вызовет сутяжный бред только у экспансивного психопата. Само собой разумеется, что переживание личности является не только связанным со средой, но и функцией ее. Здесь именно и обнаруживается закон «раздвоения единого» (личность- среда). На значение среды в патогенезе П. указывалось давно. Все содержание параноического бреда основано на конфликтном соотношении личности и среды. Стремление получить власть и силу, отстоять свои права перед другими, утвердить свои права на объект своей любви, опасение быть ущемленным- такова патогенетическая почва для паранойи. Керер замечает, что Робинзон Крузо не мог бы заболеть П. Отмечая значение среды в развитии П., западные психиатры не указывают, что все конфликты между личностью и обществом типичны для классового общества, для индивидуалистических условий труда и быта. В социалистическом обществе при новом качестве отношений между личностью и обществом эти конфликты снимаются. Говоря о патогенезе П., нельзя не упомянуть взглядов Блейлера и Кана (Kahn), что параноический бред развивается на почве перенесенной в легкой форме схизофрении, а также точки зрения Шпехта и Эвальда (Ewald), что вся П. растворяется в маниакально-депрессивном психозе, гл. обр. в смешанном состоянии его.-Пат.-анат. изменений при П. в тех границах, какие сейчас для нее установлены, не наблюдается. Следует однако отметить, что нек-рые авторы пытаются точно локализовать это заболевание. К ним относится Клейст (Kleist). Из русских психиатров Останков рассматривает П. как результат поражения лобных долей. Течение и симптоматология. Синдром П. представляет систематический бред, развитый в стройную последовательную систему и теснейшим образом связанный с личностью б-ного. На этой бредовой системе сосредоточиваются все интересы б-ного. Она часто распространяется, вовлекая в себя все новые элементы из окружающего. Бред выявляется в форме все расширяющихся толкований как действительно имевших место факт тов, так и ложных воспоминаний, часто иллюзий. Настоящие галлюцинации не играют большой роли в П., хотя они могут иногда иметь место, особенно в связи с большими напряжениями аффекта; ясность и упорядоченность мышления не оставляют б-ного, за исключением нек-рых аффективно-окрашенных состояний. Начало бреда установить трудно. Он подкрадывается постепенно, но самим б-ным всегда кажется, что их внезапно «осенило». Иногда они говорят о сновидении или о видении, во время к-рого они «прозрели», они «поняли» и т. д. Все больше и больше охватывается бредом окружающее. Больные обычно охотно делятся своим бредом. Спустя многие годы после начала заболевания аффективная окраска «бреда делается несколько более тусклой, никогда однако не исчезая вовсе. В этих случаях получается впечатление ре-зидуального бреда. Йнтелект в узком смысле слова при П. не нарушен. Отсутствие гибкости мышления и неправильность суждений отмечаются только в пределах бредовой системы. Настроение теснейшим образом связано с переживаниями бреда. Надо отметить, что у части параноиков всегда наблюдается повышенное настроение, игнорирование подчас тяжелых жизненных неурядиц, что делает их похожими на маниакальных б-ных. Другие параноики больше сосредоточены, замкнуты. В теснейшей связи с содержанием бреда мы видим среди параноиков также желчных, озлобленных людей. Ядро параноиков составляют те из них, у к-рых бред продолжается в течение всей жизни, и большинство авторов только эту группу и причисляет к П. При т. н. мягких формах Фридмана (Fried- 70S mann) и абортивных формах Гаупа (Gaupp) бред меркнет, обычно без ясной критики к перенесенному бредовому состоянию. В отношении острой П. (paranoia acuta), вопрос о которой в течение последних 20-25 лет был почти совершенно снят с обсуждения, так как для П. считалось типичным постепенное начало и хрон. течение, надо сказать следующее. Те случаи, к-рые описаны под этим названием, начинаются остро, обнаруживают бред, очень часто связанный с галлюцинациями, и заканчиваются либо выздоровлением либо слабоумием. Из русских авторов ими занимался Ганнушкин. Изучение этих случаев заставляет отнести их либо к инфекционным психозам, либо к бредовым вспышкам у психопатов, либо к маниакально-депрессивному психозу, либо наконец к 'эпизодам в схизофрении. Т. н. галлюцинаторная П. (paranoia hallucinatoria), если под ней понимать бредовое заболевание с систематическими обильными галлюцинациями, наблюдающимися и вне аффективных вспышек, где галлюцинации отражаются на содержании бреда, а в некоторых случаях может быть его и вызывают, и по своим бредовым механизмам и по своему исходу отличается от П. и относится огромным большинством авторов к схизофрении или парафре-нии. Оригинарной П. (paranoia originaria) названы Зандером случаи бреда, начало к-рого надо отнести уже к детству. Однако существование этой формы другими авторами не подтверждается. Повидимому дело здесь идет о ложных воспоминаниях самих б-ных, относящих свое «осенение» к периоду детства. Группировка параноических картин представляет затруднение в том смысле, что форм П. в сущности столько же, сколько параноиков. Тем не менее можно IL разделить в отношении характера бреда на П. с бредом величия и П. с бредом ущерба. Очень часто в одном и том же случае наблюдаются идеи величия рядом с идеями ущерба. Бтной считает себя напр. преследуемым, но в то же время и той значительной - высокопоставленной или высокодаровитой-личностью, к-рую из мести, из зависти, из-за корыстных целей преследуют. По содержанию выделяют формы П. с бредом преследования (наиболее частая форма), с бредом ревности, с бредом изобретательства, с бредом высокого происхождения («interpretateurs filiaux» французов), с бредом религиозного реформаторства (Prophetenwahn немцев), с эротич. бредом. Ипохондрическая П. прежних авторов повидимому должна быть отнесена к другим нозологическим единицам. Группа кверулянтов, как сказано было выше, выделена Крепели-ном в отдельную форму душевного расстройства (см. Кверулянты). Такназ. преследуемые преследователи (persecuteurs persecutes французов), т. е. б-ные, полагающие себя преследуемыми и агрессивные по отношению к своим мнимым преследователям, относятся отчасти к кверулянтам, отчасти к параноикам с бредом преследования. Содержание бреда дой из описанных групп вытекает из самого названия (см. Бред). Развитие наиболее распространенной системы бреда преследования обычно происходит следующим образом. Б-ные начинают отмечать, что к ним изменилось отношение, что их игнорируют или третируют. При встрече с ними шепчутся, ука- С IT О a. "V-VTTT зывают на них пальцем, высовывают им вслед язык, сторонятся, многозначительно покашливают. В пище они замечают что-то подозрительное. В комнате у себя они замечают по возвращении домой беспорядок, говорящий за то, что у них в их отсутствие кто-то хозяйничал и т. д. У них рождается уверенность, что определенная группа лиц их преследует, строит козни, желает их смерти. Окружающие то становятся невольным орудием этих козней то вовлекаются хитростями в это преследование. Жизнь становится нестерпимой. Больные почти ничем не могут отвлечься от своих мыслей. На известной степени развития бред становится стабильным, развиваясь и дополняясь только в деталях. Б. или м. похожим представляется развитие и других форм бреда. Кречмер группирует П. по форме, в к-рой параноическая установка изживается в окружающем мире. Он различает три группы: параноиков-борцов, параноиков с бредом осуществленных желаний и сенситивных параноиков. Первые-кверулянты, преследуемые (преследуемые преследователи), ревнивцы, вторые обнаруживают бред величия, третьи-вышеупомянутый сенситивный бред. По течению и отчасти патогенезу Керер отмечает среди параноических состояний следующие формы: 1) параноическую привычную установку (параноические психопаты или конституции), 2) хронич. не прогрессивную П., 3) параноические реакции, ситуационные психозы и фазы, 4) хрон. параноические развития. Им т. о. охватываются все формы комбинаторного бреда от т. н. параноического мышления, т. е. привычных установок ущемления окружающими или переоценки собственной личности, до классической П. - В виду того что параноик иногда в течение всей своей жизни не попадает в руки психиатра или попадает через много лет после начала заболевания, вопрос о частоте П. выяснить трудно. По нек-рым статистическим данным случаи П. составляют около х/г% среди интернируемых псих, б-ных. Мужчины заболевают чаще (около 70% всех случаев), чем женщины, особенно бредом изобретательства и религиозного реформаторства. Возраст, в котором начинается заболевание классической формой П., колеблется между 30-40 годами, хотя бывают случаи и более раннего и более позднего начала заболевания. Диагноз П. не представляет больших затруднений, если точно установить ее границы. Диференцировать приходится от цело-? го ряда бредовых состояний, к-рые иногда называют параноидами. От параноидной схизофрении (параноидного слабоумия) П. обличается систематичностью, интерпретирующим характером, продуманностью, стойкостью, хорошей аффективной окраской бреда, ничтожным значением галлюцинаций в развертывании ее картины, упорядоченностью мышления. Нельзя однако не отметить, что нек-рые начальные стадии параноидной схизофрении с бредом преследования при отсутствии аффективной тупости весьма легко можно смешать с П. Такое смешение тем более возможно, чтов этих начальных стадиях схизофрении наблюдается еще и тенденция к интерпретации, хотя в основном бред существует для б-ных как нечто, не нуждающееся в объяснениях. Естественный переход от здорово- го состояния к б-ни без заметных сдвигов в личности б-ного, натуральность поведения, полностью гармонирующего с характером переживания, вместе с уже указанными ди-ференциально-диагностическими признаками говорят за П. От парафрении как от неясно очерченной формы ее труднее отличить, особенно в начале заболевания. Но минимальное значение галлюцинаций, большее сознание собственного достоинства, лучшая социальная приспособленность, большая осторожность в высказывании своего бреда и в поступках, предпринимаемых в связи со своим бредом, длительное однообразие картины отличают параноика от парафреника даже в ранних стадиях б-ни. Мягкие, абортивные и реактивные формы П. надо диференцировать от бредовых вспышек психопатов (bouffees delirantes, delire d'emblee французов), бредовых психозов у дегенерантов (Birnbaum), т. к. последние возникают только как реакции на тяжелые переживания, при них не отмечается систематического бредового интерпретирования и картины их носят более пестрый характер. Иногда может представить затруднение и диференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом, особенно если принять во внимание повышенное настроение нек-рых параноиков и бредовой характер нек-рых маниакальных фаз. Отсутствие интерпретирования, нек-рое отсутствие серьезности в бреде, прорывающиеся иногда симптомы мании в соединении с фазностью заболевания, меньшая социальная приспособленность говорят за маниакальное состояние. Бред депрессивных состояний легко отличается от параноического наличием в болезненной картине основного депрессивного фона. Паранойю еще следует диференцировать от одной из форм инволюционного психоза, именно от инволюционной паранойи Клейста (Kleist), от которой она отличается (см. Инволюционные психозы) более ранним началом, большей систематичностью бреда, наличием гипертрофии чувства собственного достоинства. Бред ревности при П. приходится диференцировать от алкогольного бреда ревности. При П. нет той абсурдной формы доказательств, какую мы встречаем при последнем. Далее параноический бред развивается более постепенно. Отсутствие тяжелого алкоголизма в анамнезе говорит также за П. Смешать П. с сифилитическим бредом (сифилитический параноид) почти невозможно: последний не носит строго интерпретирующего характера и обычно тесно связан с галлюцинациями. ТО же относится и к параноидно-галлюцинаторному синдрому, при алкоголизме-алкогольному параноиду. Неврологические, и серологические данные, отсутствующие при П., помогают распознаванию в редких затруднительных случаях. Прогноз классической П. считается плохим. Бред обычно остается стойким до конца жизни, хотя яркость его часто с годами и уменьшается. С потускнением бреда улучшается социальная приспособляемость параноиков. Т. н. мягкие формы параноического бреда сглаживаются, наступает выздоровление с критикой или без таковой по отношению к бреду. Реактивно развивающийся параноический бред дает лучший прогноз, но не во всех случаях. В судебно-психиатриче-ском отношении надо отметить возможность преступления у параноиков вплоть до убийства, в особенности на почве преследования? у преследуемых преследователей. Как преследуемый, параноик может мстить своему преследователю, может постараться от неге» освободиться. На этой почве возможно причинение всяких неприятностей, а также и лишение жизни преследователя. Аналогично поступают больные .с бредом ревности, непризнанные изобретатели и т. д. Как социальный: реформатор или пророк параноик совершает преступления не с эгоистической, но с альтруистической целью. Надо уничтожить врагов божьих, врагов народа, мешающих ввести благодетельную реформу. Преступления? против собственности у параноиков не часты., но возможны с какой-нибудь идеалистической целью, напр. для возвращения имущества пострадавшему и т. п. Отстаивая свои1 права, борясь с преследователями, параноик: может нарушить общественную тишину и порядок и т. о. вступить в конфликт с законом.. Самоубийства при П. также возможны. Лечения лекарственного кроме успокоительных средств во время ажитации нет.. Психотерапии б-ные при классической П. не поддаются. В более мягких формах при параноических реакциях могут иметь нек-рое* влияние психические, resp. социальные, методы лечения.-Социальной профилактикой П. прежде всего является коренное" изменение структуры общества и тесно связанная с ней реорганизация воспитания. Этим устраняются основания для конфликтов, находящих отражение в параноическом бреде Общество, основанное на эксплоатации, пт рабском труде, плодит параноиков, способствуя их выявлению через те классовые конфликты, которые лежат в природе его. Только решительная борьба с эксплоататорскими классами создаст подлинную профилактику и в отношении указанного заболевания. В индивидуальных случаях, особенно при наличии психопатического предрасположения, особенное значение имеет привитие правильных общественных установок, сообщаемых в предшествующем бреду периоде.
Лит.: Ганнушкин П., Острая паранойя, М.„ 1904; Ковалевский П., Первичное помешательство, Харьков, 1881; Birnbaum К., Psychoses mit Wahnbildung und wahnhaften Einbildungen bei= Degenerativen, Halle a. S., 1908; Bleuler P.„ Affektivitat, Suggestibilitat, Paranoia, Halle a. S., 1906;-Cramer A., Abgrenzung und Differenzial-Diagnose-der Paranoia, Allg. Zeitschrift, f. Psychologie, B. LI, 1894; Gaupp R., Paranoia, Klinische Wochenschr., B. Ill, S. 1201-1205, 1924; Genil-Perrin, lies paranoiaques, Paris, 1927; Kehrer F., Paranoische Zustande (Hndb. d. Geisteskrankheiten, berausgegeben v. O. Bumke, B. VІ, В., 1928, лит.); Kraepelin E., Psychiatrie, B. IV, Lpz., 1915; Kretschmer E..» Der sensitive Вeziehungswahn, В., 1927; К r u e g e r H., Die Paranoia, В., 1917; Merklin A., Die Paranoia (Hndb. d. Psychiatrie, berausgegeben v. Aschaffenburg., Spez. Teil, Abt. 4, H. 2, Lpz.-Wien, 1912; S e r i e u x P. et Gaogras J., Les folies raisonnantes, le delire d'interpretation, Paris, 1909.
P. Голант..