Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ (articulatio humeri) образован сочленовной'(вогнутой) поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) и головкой плечевой кости. Сустав этот относится к наиболее подвижным. Ограничение движений в нем в значительной степени затрудняет использование подвижности и в других суставах верхней конечности. В суставе происходит движение вокруг 3 осей: I) поперечной оси-маятникообразные движения, 2) са-гитальной-отведение и приведение и 3) вертикальной-вращение. Все эти движения имеют дугу размаха около 150°. Форма сустав-пых поверхностей не поддается точному геометрическому определению: так, одни авторы (Langer, Luschka, Meyer H., Gegenbaur) счи- тают их эллиптическими,- другие (Hyrtl, So-botta, Broesike)-шаровидными, третьи- (Неп-ke Merkel, Testut, Rauber, Зернов, FickR.)- неправильно полушаровидными, Гельвиг же рассматривает ее как часть эллиптического кольца. Вайнштейн указывает на три типа кривизны суставной поверхности плеча на вертикальном распиле, причем: «1) кривая поверхности может совпадать с одной правильной окружностью; 2) кривая поверхности соответствует двум дугам разных радиусов: дуга, соответствующая большей части кривой поверхности, имеет больший радиус (верхняя часть); дуга, соответствующая меньшей части кривой, имеет меньший радиус (нижняя часть); 3) кривая поверхности соответствует двум дугам разных радиусов: дуга, соответствующая большей ' части кривой поверхности, имеет меньший радиус; дуга, соответствующая меньшей части кривой, имеет больший радиус. Первый тип встречается в 2%, второй-в 96,5% и третий-в 1,5%» (рис. 1). _/ Суставная поверхность плеча покрыта гиалиновым хрящом толщиной от 1,5 до 2,5 мм, наиболее выраженным в центральной части,

Тип 3.

а к периферии постепенно истончающимся. Головка с телом плечевой кости (см. Плечо) образует угол от 130° до 145° (Poirier, Раубер). Вайнштейн для мужчин определяет этот угол в 132-141°,- для женщин-в 127-138°. Суставная впадина П. с. (см. Лопатка), соответствующая суставной головке, направлена вперед, кнаружи и несколько кверху. Вертикальный диаметр ее наиболее длинен, а наибольшая ширина соответствует границе между средней и нижней третью. Покрыта.я хрящом, образующим по краю валик (labrum gle-hoidale), она представляет собой в общем неглубокую' ямку с. кривизной, более выраженной в верхне-нижнем разрезе, чем в передне-заднем, с наибольшей глубиной (до 10 мм) в наружно - задней части. На внутренне - переднем отделе ямки имеется вырезка, которая вместе с валиком образует углубление, ведущее в слизистую сумку (гомолог incisurae acetabuli). Хрящ, покрывающий впадину, истончается к центру, где отмечается небольшое костное возвышение (tubercule g'lenoidienne, Poirier), здесь имеется участок волокнистого хряща.-Даже и при наличии хрящевого валика, значительно увеличивающего конгруентность суставных поверхностей, несоответствие их остается все же большим: протяженность суставной поверхности головки раза в 3 больше, чем впадины. Соответственно приведенным выше типам суставной поверхности головки плеча, кривизна суставной поверхности лопатки (cavitas gle-nbidalis) при первом типе соответствует дуге правильной окружности того же радиуса; при втором и третьем типах-дуге с радиусом, равный радиусу окружности нижнего полюса головки (рис. 2). При т. н. «обычном положении» верхней конечности(когда нижняя часть голов- ки стоит против верхних двух третей суставной впадины) отмечается полное прилежание суставных поверхностей; при отведенном положении^ конечности эти соотношения значительно меняются (при первом типе-полное прилежание сохраняется, при втором образуется щель между суставными поверхностями и при третьем получается неполный «центральный контакт»)

Тип !.

Тип 2. Рисунок 2 Тип 3. По наружной окружности хрящевого кольца начинается суставная сумка, охватывающая суставные поверхности и прикрепляющаяся на плечевой кости по анат. шейке, причем медиально и дорсально она простирается до хир. шейки, т. е. ниже эпифизарной линии; над sulcus intertubercularis она перекидывается в виде мостика. Снаружи к сумке плотно прилежат и тесно сливаются с ней у места своего прикрепления mm. subscapularis, sup-raspinatus, infraspinatus и teres minor-в промежутках между сухожилиями этих мыши она наиболее толста. Сумка состоит из трех слоев: наружного слоя продольных волокон, прилежащего к нему слоя циркулярных волокон и внутренней синовиальной оболочки, причем эта последняя не покрыта эндотелием. Капсула укреплена рядом связок (рис. 3, 4, 5): 1) lig. coraco-humerale, s. suspensorium capi-tis humeri- начинается по внутреннему краю и от основания клювовидного отростка и, вплетаясь в капсулу, направляется к большому

Рисунок 3. Связки правого плечевого сустава 1-collum anatomicum, 2-lig coraco-humerale; 3-procpssus co-racoideus; 4-acromion, й- spinascapulae, 6-lig tians--versum scapulae mf , 7- scapula; $- capsula uticu-. laris; У-плечо.

бугру, в области к-рогоглавн. образ, и прикре-. пляется; 2) lig. coraco-brachiale-в виде пучка волокон начинается от суставного валика, вдается в полость сустава и прикрепляется в области анатомической шейки у малого бугра. Между названными связками образуется жо-лоб, в который ложится сухожилие длинной головки двуглавой "мышцы плеча; между буграми, где сухожилие входит в sulcus intertubercularis, связки соединяются поперечными волокнами, превращающими борозду в костно фибройный капал (Schlemm, Вайнштейн); 3) lig. glenoideo-brachiale internum - начинается по передне - верхней части суставного валика, идет под сухожилием подлопаточной мышцы и прикрепляется к нижней части малого бугра; между этой связкой и предыдущей образуется овальной формы отверстие (foramen ovale Weitbrechti), через к-рое проходит сухожилие

Рисунок 4. Фронтальный разрез плечевого сустава сзади: 1- eaput Iongum m. bicipitis; 2 a 8-capsula articularis; s-processus coracoideus; 4 - lig. transversum scapulae sup. 6 - scapula; 7-labrum gienoidale; 9-плечевая кость; 10-граница эпифиза; 11-vagina mucosa intertubercularis.

m. subscapularis; 4) lig. glenoideo-brachiale inferius, s. latum-начинается от нижней части окружности суставной впадины и прикрепляется к внутренней части шейки плеча; лежит в толще стенки капсулы, нижнюю' часть к-рой (в промежутке между m. subscapularis и teres

п. Куприянов. Паюлогия. Врожденные аном ал и и П. с. составляют часть изменений, наблюдающихся при врожденных уродствах всей плечевой кости (см. Плечо), с другой стороны, имеются изменения и вторичного характера, связанные с аномалиями развития плечевого пояса; наконец могут иметь место неправильности развития только суставного конца плечевой кости или fossae glenoidalis лопатки. Незначительное нарушение функции сустава, увеличение объема пассивных движений в сто- . рону приведения, поворот оси плечевого сустава кнаружи наблюдаются при полном или частичном дефекте ключиц, которвш обычно' бывает двусторонним и сочетается с врожденным отсутствием некоторых мышц скелета (Hei-necke). При болезни Шпренгеля (врожденное высокое стояние лопатки) имеется ротация плеча внутрь и ограничение движения поднятия руки выше горизонтальной плоскости вследствие механических препятствий со стороны лопатки (см. Лопатка). Врожденное отсутствие грудных мышц также обусловливает соответствующее нарушение функций сустава.-Врожденные деформации собственно плечевого сустава встречаются при так наз. rmmerus va-rus, при котором увеличенная в размере, грибовидной формы головка ротирована кнаружи и имеет больший угол наклона по отношению к диафизарной оси. Tuberculum majus занимает более высокое, чем в норме, положение. Внешний вид П. с. напоминает конфигурацию его при передне-внутреннем подвывихе плеча. Нижний эпифиз плеча 'представляется в некоторых случаях утолщенным, но сохраняет нормальные очертания. Humerus varus был впервые описан Ридингером (Riedinger) при arthritis deformans, но как врожденная аномалия встречается у кретинов (Bircher); в другом случае, кроме недоразвития интелекта у 11-летней больной, имелись несомненные эндокринные расстройства¹-резко выраженный гипертрихоз. Нек-рые авторы предлагают как и при соха vara различать врожденные, травматические и дистрофические формы humerus varus. Из врожденных вывихов плеча значительная часть относится к вторичным паралитическим деформациям. Истинные "врожденные вывихи представляются редкой аномалией и стоят в зависимости гл. обр. от изменений головки плеча. Врожденные аномалии со стороны лопатки, как. отсутствие шейки ее, рудиментарное развитие fossae glenoidalis, описаны в отдельных случаях. Врожденные вывихи разделяются на luxatio subacromialis, subcoracoidea и infraspinata (Smith). РанЦи из 39 случаев в 17 имел задний вывих; в 5 случаях отмечена двусторонность поражения. При врожденных вывихах часто наблюдаются резкая мышечная атрофия и значительное нарушение функции «устава, что однако не является постоянным симптомом. Нередко отмечается сочетание врожденного вывиха плеча с другими аномалиями развития скелета. На основании 42S изучения рентгенограмм Вольф (Wolff) приходит к заключению, что причиной врожденного вывиха является задержанное развитие головки, которое зависит от внутриутробного давления, передаваемого на верхнесуставной конец плеча.- Лечение при врожденных вывихах может быть как бескровным-вправление вывиха с последующей фиксацией конечности в течение месяца в положении отведения и .ротации кнаружи (Whitman), так и кровавым- иссечение части капсулы и частичная резекция головки (Phelps) с последующим вправлением вывиха.-В торичные деформа-ц'и и плечевого сустава наблюдаются на почве травмы его при трудных родах, ведущей или к эпифизиолизу новорожденных или к акушерскому параличу. При этом последнем фиксированное порочное положение конечности ведет к образованию заднего подвывиха головки плеча и требует в дальнейшем оперативного лечения, причем наиболее простым и распространенным методом является остеотомия плеча. Травматические повреждения м я г к их п о к р о во в П. с. могут быть закрытыми и открытыми и вызываться травмирующей силой различного характера (ушибы, хим. и термические ожоги, резаные, колотые, огнестрельные и размозженные раны). Локализация, распространенность повреждений и исход их в смысле образования обширных руб-. цов имеют большое значение для функции сустава (см. Плечо).-Из подкожных повреждений м ы ш ц П. с., кроме дельтовидной, имеет значение, разрыв трапециевидной мышцы, сопровождающийся большей частью одновременным повреяедёнием нервов и ведущий к длительному нарушению функции сустава и упорным болям.-П о д к о" ж н ы е ранения, с о с,у д о в наблюдаются при вывихе плеча как в момент его возникновения' вследствие перерастяжения сосудов, так гл. обр. при вправлении его. Так, Керте (Korte) на 53 случая только в 7з имел повреждение сосудов непосредственно при вывихе. ПО статистике Гибе (Guibe) из 79 случаев в 57 имело место ранение сосуда при вправлении вывиха и чаще всего в случаях, где оно производилось по поводу застарелого вывиха плеча. Керте и Педжет (Paget) наблюдали случаи, где разрыв a. axillaris произошел при насильственной мобилизации су-. става по поводу контрактуры после острого воспаления его. Большое значение имеет состояние сосудистой стенки в смысле сопротивляемости ее; так, описан случай образования аневризмы двух a. axillaris на почве давления костыля на подмышечную область (Bardeleben).- При вывихах, переломах шейки и головки плеча наблюдаются также повреждения нервов, причем п. axillaris поражается чаще, чем главный ствол plexus brachialis. Этот последний редко повреждается целиком, несколько чаще наблюдается повреждение нижнего отдела его, так наз. паралич Клюмпке. Наиболее распространенным типом повреждения сплетения является поражение V и VІ корешков, т. н. тип Эрба, с распространением вялого паралича на mm. deltoideus, biceps, brachialis, bra-chioraefialis. Рука висит вдоль туловища, кисть находится в положении пронации. В процессе лечения большое значение имеет правильная установка конечности в положении отведения до горизонтальной плоскости и ротации плеча кнаружи, при согнутом локтевом суставе, разо- гнутой и сугошированной кисти. Такое положение предупреждает сморщивание суставной капсулы и в случае восстановления нервной проводимости гарантирует вполне удовлетворительную функцию сустава. Правильная установка достигается наложением гипсовой кроватки с фиксацией пораженной конечности по Бесальскому (Biesalski). Повреждение п. axillaris ведет к параличу дельтовидной мышцы и частично m. teres minor. - Открытые р а-н е н и я сосудов и нервов области П. с, ^v встречающиеся при резаных, размозженных и главн. обр. при огнестрельных ранениях, дают определенный симптомокомплекс в зависимости от характера и локализации повреждения и требуют соответствующего лечения (см. Аневризма, Нервы, Плечо). Закрытые повреждения П. с. вызываются действием прямой или непрямой силы (контрудар при падении на вытянутую руку), но чаще всего встречаются при гиперэкстензии с одновременной сильной ротацией конечности кнаружи. Повреждение сустава может сказаться в нарушении целости синовиальной оболочки, суставной капсулы и связочного аппарата, а также в отрыве небольших участков суставного хряща или костной ткани. Более сильная травма ведет к внутрисуставным переломам и эпифизиолизам, встречающимся преимущественно в детском возрасте. Клиническими симптомами являются сильные боли при движениях и наличие в суставе выпота, к-рый не всегда легко определяется вследствие большого мышечного слоя, покрывающего сустав. Наиболее отчетливо флюктуация определяется на передней поверхности сустава. Типичным для повреждения сустава является вынужденное положение конечности- приведение ее, ротация внутрь и поворот кпереди приблизительно на 30° (Lange). Это положение маскируется соответствующим поворотом лопатки с приближением ее нижнего угла к позвоночнику. Первичное нарушение подвижности сустава, вызванное травмой его, даже' в сравнительно легких случаях часто ведет к дальнейшему стойкому ограничению функции в зависимости от организации излившейся в сустав крови, сморщивания суставной сумки и связочного аппарата. Такой исход (тугоподвиямгость), встречающийся исключительно часто, зависит от того, что в движениях принимает участие не только articulatio humero-scapularis, но и суставы, лопатки и ключицы- art. acromio-clavicularis и art. claviculo-ster-nalis, повреждение к-рых даже при нормальном плечевом суставе также ведет к йаруше-нию функции конечности. Кроме того полная подвижность сустава стоит в зависимости, от отсутствия пат. изменении в слизистых сумках, принадлежащих плечевому суставу. Все вышеуказанное заставляет при травматических повреждениях П. с. особое внимание обращать на фнкц. лечение. В первые,дни после травмы показано по/здйное положение, применение легкой давящей повязки и отсасывание серозно-кровянистого выпота при значительном скоплении его. В конце первой недоли (при наличии легкого повреявдения - даже с первых дней) должно быть применено физио-механо-лечение-гиперемия, массаж и активные движения. Полное излечение наступает в легких и средней тяжести случаях, однако нередко могут остаться боли, ограничение функции сустава, наличие мышечной атрофии и явления последующего хронич. воспаления, требующие длительного лечения. По Дитмеру (Dittmer), из 28'случаев повреждения П. с. в 23 потребовалось лечение в течение 13 месяцев. Как о возможном осложнении травматического повреждения плечевого сустава следует . упомянуть о гнойном воспалении его и о суставном туберкулезе. Открытые повреждения П. с. возникают при резаных, колотых ранах, размозженных, машинных повреждениях и огнестрельных ранениях. Диагноз ставится на основании локализации ранения, направления раневого хода, истечения синовиальной жидкости, наличия гематомы, ограничения движений и характерного положения конечности. Некоторые случаи вначале могут остаться не диагносцированными, и только наступающие осложнения-воспаление сустава, ограничение функции его-дают основание для поздней диагностики ранения сустава. Огнестрельные раненияП.с. по старым статистикам составляют только 1,3- 3,4%, а по данным последней империалистской войны занимают одно из первых мест, составляя, по Гейгесу (Geiges), 21% всех огнестрельных ранений. Крымов па 439 ранений больших суставов имел повреждения П. с. в 71 случае, причем левая сторона превалировала над правой, и пулевые ранения встречались значительно чаще, чем ранения другими видами снарядов. Изолированное повреждение суставной капсулы без костных повреждений было отмечено в 28 случаях; непрямое повреждение сустава возможно в тех случаях, когда трещина плечевой кости или лопатки достигает полости сустава.-Л е ч е н и е открытых повреждений П. с. зависит от характера и клин, течения ранения. Крайне важно различать простые и осложненные, инфицированные и асептические, свежие и давние ранения. Асептическими с точки зрения клиники являются те ранения, где инфекция ограничивается раневым ходом и не перешла с синовиальной оболочки за суставную капсулу, что обычно наблюдается в течение первых двух суток после ранения (Friedrich, Policard). В этих случаях, особенно при резаных, рубленых и даже рвано-ушибленных ранах, возможна первичная обработка с иссечением всех поврежденных тканей, промывани-, ем сустава антисептической жидкостью и последующей пластикой суставной сумки и кожи при дефекте их. Этот метод лечения во многих случаях дает заживление первичным натяжением с хорошим функциональным результатом. При сопутствующих обширных костных повреждениях показана первичная резекция сустава. Хотя все огнестрельные ранения нужно считать инфицированными с точки зрения бактериологической, но клинически многие из них дают гладкое течение без последующей вторичной инфекции и не требуют, оперативного вмешательства. Случаи с. моноинфекцией составляют от 50% до 70% и дают лучшее течение, чем при смешанной 'инфекции. Одним из важных условий лечения является покойное полоягение сустава, достигаемое применением шинных повязок в положении отведения и ротации конечности кнаружи; повязки не снимаются при перевязках и допускают применение ранних движений в локтевом, лучеза-пястном суставе и пальцах (ВбЫег). Во многих случаях пулевого ранения П. с. такое консервативное. лечение может быть проведено даже при наличии небольших костных отломков, к-рые не всегда требуют первичного их удаления. При обширных ранениях с тяжелой первичной инфекцией'показано оперативное лечение-широкое вскрытие сустава с обеспечением хорошего стока для гнойного отделяемого; в некоторых случаях-вторичная резекция П. с. При явлениях тяжелого панартрита; и септического состояния, угрожающего жизни больного, должна быть произведена экзарти-куляция верхней конечности.---П рогноз открытых ранений П. с. по сравнению с повреждениями других крупных суставов довольно благоприятен quo ad yitam; хорошие функциональные результаты по данным Крымова имелись в 29,5%. Из 12 случаев Грца (Hotz), осложненных гнойным воспалительным процессом, в 2 случаях остался полный анкилоз, в 9-тугопоДвижность с объемом движений в пределах от 20° до 75° и в 1 случае-почти полное восстановление функции плечевого сустава. Внутрисуставные,переломы костейП. с. чаще всего локализуются в области суставного конца плечевой кости, значительно реже наблюдаются переломы суставных частей лопатки. (Переломы fossae glenoi-dalis, переломы шейки лопатки, переломы асго-mii, см. Лопатка.) Переломы суставного конца плеча встречаются преимущественно в пожилом возрасте, у детей наблюдаются повреждения по эпифизарной линии. Пуарье на 61 случае перелома плеча имел перелом верхнего конца его в 41 случае. По локализации линии перелома Ко-хер различает: 1) fract. supratuberculares (внутрисуставные)^ к-рые входят а)перелом головки и б) перелом анат. шейки плеча и 2) fract. infra-tubercularcs, разделяющиеся в свою очередь на a) fract. pertubercularis и эпифизиолизы, б) перелом хир. шейки цлеча, в) V-образные переломы и г) переломы tuberculi majoris или mino-ris. Чистые fracturae suprat u b e r-c u 1 a r e s (внутрисуставные переломы) очень редки и могут встречаться гл. обр. при ком-пресионных переломах. Из них' наиболее типичным является перелом анат. шейки, к-рый наблюдается, по Альберту (Albert), в 20 раз реже, чем перелом хир. шейки плеча. Головка плеча смещается кнутри или кнаружи или может иметь место выше ее;' в некоторых случаях наблюдается полный поворот ее относительно горизонтальной оси, так что плоскость перелома обращена к суставной впадине лопатки. Диагностика не. всегда легка. Имеются налицо симптомы внутрисуставного повреждения. Крепитация может не определяться при значительном повороте, головки или вклинении ее. Диагностическими признаками служат: уплощение плечевой области, укорочение конечности и больший чем в норме объем пассивных движений (особенно в сторону).-При л е-' ч е н и и внутрисуставного перелома плеча, кроме репозиции и удержания отломков в правильном положении, особое внимание следует уделять возможно раннему применению гиперемии, массажа и активных движений. При переломах без смещения можно в некоторых случаях ограничиться легкой фиксирующей повязкой с подушечкой в подмышечную впадину или .шинной повязкой в положении отведения и ротации кнаружи. При больших смещениях остаются обычно значительная деформация суставного конца плеча и тугопод-вижность сустава. Повреждение a. circumflexae ant. может повести к некрозу костной ткани с последующим образованием свободных суставных тел. При наличии свободной головки показано оперативное лечение (Kqxep, Barden-heuer), причем головку не следует удалять, а по возможности нужно стремиться к восста-.новлению нормальных анатомич. соотношений.' По Ремеру (Romer), кровавая репозиция при внутрисуставном переломе с вывихом или без него дает лучшие результаты, чем резекция головки, к-рая должна производиться только в случае, где установка отломков является невозможной. Слишком длительный срок, истекший между травмой и оперативным вмешательством, ухудшает прогноз в смысле получения прочной консолидации. Fracturae pertuberculares принадлежат б. ч, к аддукционным переломам и возникают при действии травмирующей силы, направленной снаружи и снизу. Наиболее частой формой их' являются переломы по эпи-физарно.й линии, встречающиеся у новорожденных, а также нередко в первые годы жизни ребенка. В более старшем возрасте одновременно с эпифизиолизом наблюдается отрыв и части диафиза плечевой кости. Брунс (Bruns) на 49 случаев эпифизиолиза в 21 наблюдал локализацию его в верхнесуставном конце плеча. Дистальныи конец смещается обычно кну-три, кверху и кпереди, головка ротирована кнаружи, Диференцировать эпифизарный перелом от перелома хир. шейки можно гл. обр. на основании рентген, данных. У новорожденного клин, симптомами эпифизиолиза являются: положение руки, вытянутой вдоль туловища с ротацией ее внутрь, появление поздних кровоизлияний, часто гематом в области т. sterno-cleido-mastoidei и реже деформация П. с. в случаях с большой дислокацией отломков. При возникновении эпифизарного перелома у детей нередко наблюдается в дальнейшем значительное отставание в росте конечности, к-рое выражено тем сильнее, чем моложе ёыл возраст ребенка в момент получения травмы.- При л е ч'е н и и эпифизиолиза у новорожденных необходимо фиксировать конечность в течение 3 нед. в положении отведения под углом в 80-90° с ротацией кнаружи. В старшем возрасте возможно применение вытяжения при отведенном плече .и вертикальном положении предплечья. В застарелых случаях с большим смещением репозиция может быть достигнута только кровавым путем с резекцией участка диафиза кости. Переломы хирургической шей-к и являются самым частым переломом верхнего суставного конца плеча. Линия перелома обычно проходит между большим бугром и местом прикрепления m. pectoralis majoris, на месте перехода диафиза в спонгиозное ве- щество. Б. ч. имеются поперечные, реже наблюдаются косые переломы. Образование отломков и отрывов участков кости встречается нередко. Сравнительно часто переломы хир. шейки сочетаются с вывихом плеча, а в неко.-торых случаях имеются сопутствующие повреждения мышц, сосудов и нервов. Б. ч. перелом вызывается воздействием прямой силы, как напр. удар,падением на область плеча, реже-непрямой силы, при падении на локоть, иди же действием мышечной тяги. По характеру дислокации диафизарного отломка различают абдукционные и аддукционные переломы. Последние являются наиболее частыми; дистальныи отломок при них смещен внутрь и вверх, проксимальный смещен и ротирован кнаружи. Часто имеет место вклинение нижнего отломка в верхний, при к-ром отсутствуют типичные для перелома симптомы-ненормальная подвижность и крепитация; диагноз' ставится на основании нарушения функции конечности, болезненности, кровоизлияния и рентген, данных. При отсутствии вклинения имеются налицо все характерные симптомы перелома. Дифоренциальный диагноз с luxatio subcoracoidea, дающим аналогичное положение конечности, ставится на основании имеющегося укорочения конечности и прощупывания головки на ее нормальном месте.-Л ечение вклиненных переломов без значительного' смещения отломков может проводиться путем наложения легкой фиксирующей повязки с возможно ранним применением физио-механоле-чения. При значительной дислокации применяется вытяжение в горизонтальном положении или, по Барденгейеру, при вертикальном, максимальном отведении конечностей. По Бауману, при переломах хир. шейки специальной репозиции отломков не требуется; на другой точке зрения стоит Белер, к-рый считает правилом перед наложением экстенсионных шин производить вправление отломков. Правильно проведенное лечение переломов хирургической шейки длится около 6 недель. В тяжелых случаях с одновременным сочетанием перелома с вывихом плеча показана кровавая репозиция отломков. Образование псевдартроза наблюдается исключительно редко, чаще имеет место неправильное сращение и образование больших костных выступов, которые могут служить механическим препятствием для движений сустава. Полные и неполные переломы большого бугра обычно сопутствуют другим травматическим повреждениям сустава, чаще всего наблюдаются при вывихах плеча. При полном переломе вместе с tuberculum majus отрывается и небольшой участок диафиза плеча (Gurlt). Мышечная тяга ротаторов плеча вызывает смещение оторвавшегося большого бугра кнаружи на 2-3 см. Изолированный отрыв может наблюдаться при падении на П. с. или вследствие действия мышечной тяги при акте бросания или метания. Из клин. симптомов наблюдается отсутствие активной ротации кнаружи, область П. с. представляется более широкой, чем в норме, имеется определенная болезненность при давлении на tuberculum majus.-Л ечение сводится к фиксации плеча в положении отведения и ротации кнаружи. Если при этом положении все же остается диастаз между большим бугром и плечевой костью, то показана оперативная фиксация отломка (Кохер, Hofmeister). При одновременном вывихе плеча, особенно при внедрении оторвавшегося большого бугра между головкой и суставной впадиной, хируогич. вмешательство является неизбежным.-П ер е л о-мы мал ого,бугра встречаются чрезвычайно редко. Функция конечности нарушается в смысле выпадения ротации ее внутрь, а также вследствие наблюдающегося одновременно разрыва сухожилия двуглавой мышцы. Вывихи плеча составляют в процентном отношении больше половины всех встречающихся вывихов (см. Вывит)- У мужчин вывихи наблюдаются преимущественно в войра-сте от 40 до 60 лет и встречаются в 4 - 5" раз *г» чаще, чем у женщин. У детей вывихи плеча наблюдаются в исключительно редких случаях. Вывихи разделяются на 1) передние- luxatio praeglenoidalis и 2) задние-luxatio retroglenoidalis. По частоте соотношение между ними, по Finckh'y, определяется как 97,5% к 2,5% (см. Вывихи).--Л е ч е н и е вывихов разделяется на три момента: вправление, которое должно быть произведено возможно раньше, удержание конечности в правильном положении и применение мероприятий, направленных к восстановлению функций сустава (физио-механолечение). Препятствием к вправлению вывиха может служить целый ряд факторов, которые и обусловливают ту или иную легкость вправления. Из них следует упомянуть: 1) о сопротивлении со стороны натянутого связочйого аппарата, 2) о напряжении мышц (которое, по Гофмейстеру, в клинике имеет большее значение, чем ему приписывает Busch на основании анат. исследований), 3) о наличии повреждения мягких тканей с возможной интерпозицией их и 4) о ширине разрыва капсулы, через который головка выходит из сустава. Методы вправления разделяются на импульсионные, рычаговые и ротационные. Из многочисленных предложенных методов наиболее распространенным является метод Ко-хёра и Моте (см. Вывихи). За последние годы в СССР большую популярность приобрел метод, предложенный Джанелидзе в 1921 г., который имеет следующие практические преимущества: 1) простота и легкость технических манипуляций, 2) безболезненность, 3) возможность производить вправление с одним помощником или даже без него, 4) отсутствие необходимости применять вправляющему большую физич. силу (см. Вывихи). При luxatio infraclavicula-ris Кохер видоизменяет первый акт вправления, производя аддукцию с заведением локтя назад, при luxatio axillaris производит отведение с ротацией плеча кнаружи. После вправления конечности придается покойное положение, причем массаж и осторожные активные движения можно производить с первых дней.(Гофмейстер, Белер). У молодых субъектов при неосложненном вывихе полное восстановление функций наступает через 4-6 недоль. У старых людей часто остается ограничение подвижности сустава и нередко развиваются явления -деформирующего артриту. Кютнер (Kiittnor) на 54 случая неосложненных вывихов в 61% имел б. или м. выраженные нарушения функции П. с. Лексер из б осложненных вывихов наблюдал восстановление функции только в одном случае. Передние вывихи, исключая luxatio infraclavicularis редко бывают первично иевправимыми и в этих случаях требуют кровавого вправления. Во многих случаях вывихов, осложненных переломами, также показано оперативное вмешательство, которое должно быть произведено после предварительной попытки вправить головку путем непосредственного давления на нее (Гофмейстер). Удаление головки при операции следует производить только в случае неудачи вправления и репозиции отломков. Никогда не следует сначала ждать консолидации перелома, чтобы позднее произвести вправление вывиха, так как'в таких случаях это последнее не удается. Если оперативное лечение противопоказано, то но предложению Купера (Cooper) можно ввести диафизарный конец плеча в суставную впадину и путем применения ранних движений способствовать образованию нооар-троза. Передние вывихи, см. Вывихи. Задние вывихи плеча встречаются редк > и возникают под действием прямой силы, направленной спереди назад, или непрямой, напр. при падении на протянутую вперед руку с одновременной ротацией ее внутрь. Кренлейц (Kronlein) на 207 случаев задний вывих наблюдал только в одном случае, Финк (Finckh) на 201 случай имел 5 вывихов плеча кзади. Задние вывихи плеча могут возникнуть только при разрыве m. subscapularis на месте его при-i крепления к задней 'части капсулы, которая укреплена здесь ротаторами плеча кнаружи. Это возможно только при действии значительной травмирующей силы.-Более частой формой задних вывихов является luxatio subacro-mialis, при к-ром головка помещается на collum scapulae под рг. acromion. При этой форме нередко наблюдается отрыв tuber, minoris (Mal-gaigne). Плечо представляется более широким, чем в норме, ось конечности отклонена кзади и кнаружи, головка прощупывается на необычном месте. Вправление часто удается при тяге конечности по направлению ее оси. Кохер предлагает производить вправление в три момента: 1) сильная ротация внутрь при согнутой руке, 2) вытяжение в этом направлении и 3) ротация кнаружи и разгибание. Гофмейстер производит вправление путем применения, вытяжения. При luxatio infraspinata головка смещается. еще больше кзади и помещается в fossa infraspinata, tuberculum minus прижимается плотно lig. coraco-humerale к краю суставной впадины. При вправлении Кохер производит 1) ротацию кнутри согнутой руки, 2) абдукцию, 3) вытяжение и 4) ротацию кнаружи с приведением конечности. Вправление обычно удается, но часто наблюдается образование привычного вывиха плеча. Застарелые вывихи по русским статистикам составляют около 10-12% всех вывихов плеча (Тихов, Торопов), причем они относятся гл. образом к передним вывихам. Моментами, способствующими их образованию, являются, с одной стороны, некультурность б-ных, прибегающих к лечению у знахарей, поздние сроки предпринятого вправления и ошибочная диагностика, с другой-анат.-пато-логические факторы, как, напр. отрыв и смещение большого бугра, ущемление сухожилия m. bicipitis и lig. coraco-humeralis (Турнер) и осложнения вывиха переломом анат. или хир. шейки плеча. Срок, когда вывих плеча становится застарелым, установлен приблизительно в 4-6 нед., однако бескровное вправление вывиха удавалось Финку до 14 недель, Кохеру-до 4 месяцев после вывиха, Симон (Simon) описывает случаи вправления через 1 год 8 месяцев, в клинике же Вредена вправление по методу Джанелидзе удавалось даже через 2-2¹/₂ грда.--Пат.-анат. изменения при невправленном вывихе состоят из развития на месте бывшего кровоизлияния рубцовой ткани, к-рая может образовать новую суставную капсулу, изменения хрящевого покрова головки, костных разрастаний в области края' fossae glenoidalis и proc. coracoidei, запустения старой суставной впадины и образования новой в области collum scapulae, изменений сосудов с нередким спаянием их с новообразованной впадиной и изменений мышц в смысле ретракции их. На основания экспериментальных данных. Доллингер (Dollinger) большое значение при-.дает сокращению и последующему рубцовому изменению m. subscapularis, который по его мнению служит главным препятствием для вправления вывиха.-Фнкц. нарушения при застарелом вывихе выражены в различной степени, в некоторых случаях при образовании неоартроза функция может быть вполне удовлетворительной, и такие случаи не требуют других терап. мероприятий кроме мехаиотерап. процедур, способствующих увеличению объема движений. В большинстве случаев имеется значительное ограничение подвижности сустава, иногда наблюдаются сопутствующие сосудисто-нервные явления, вызванные давлением смещенной головки на область подмышечной впадины.-Показания к" бескровному вправлению должны быть поставлены с большой осторожностью, т. к. при нем приходится применять большую физ. силу, что нередко ведет к возникновению йереломов. Из . оперативных методов на первом месте стоит кровавая, репо-. зи1щя головки, которая, по Шоху (Schoch), дает около 64,5% хороших результатов. Однако и оперативным путем вправление не всегда удается или же во многих случаях дает плохой фнкц. результат (Кпарр). Для доступа к суставу применяются как задние (Кохер), так и передние (Langenbeck) разрезы. Вреден предложил видоизменение переднего разреза с добавлением горизонтального по линии прикрепления дельтовидной мышцы к acromion и акромиальному концу ключицы. Для облегчения 'вправления Доллингер считает необходимым пересекать прикрепление m. subscapularis. При наличии значительной деформации суставного конца плеча показана резекция головки, которая дает удовлетворительный функциональный "результат (по данным Шоха в 51,2%). При привычном вывихе плеча повторное вывихивание головки возникает как под влиянием внешней, иногда весьма незначительной силы, так и вследствие непроизвольного или произвольного сокращениямышц. Были описаны случаи, где вывих повторялся 100-200 раз (Schlange). Среди всех вывихов плеча привычные составляют по статистике Лексера'и Бека (Воск) около 3--4%, причем встречаются преимущественно в возрасте 20- 30 лет (Seidel). Особенно часто возникновение привычных вывихов наблюдается у эпилептиков.-Пат.-анат. изменения, играющие роль предрасполагающих моментов, могут быть разнообразными. Большое значение придается расширению суставной капсулы, особенно ниж-не-внутреннего отдела ее, которое наблюдается почти в 90% всех случаев привычного вывиха (Franke). Часто также встречается отрыв limbi cartilaginei в области переднего края суставной впадины, иногда полость сустава имеет непосредственное сообщение с новообразованной в области colli scapulae суставной капсулой. Отрывы мышц, особенно наружных ротаторов плеча, и отрыв большого бугра являются дальнейшими моментами, благоприятствующими возникновению привычного вывиха. . Нередко на задней поверхности головки плеча имеется борозда, образование которой объясняется отшлифовыванием и давлением со стороны соседних костных выступов или врожденной аномалией развития головки, которая создает определенное предрасположение к возникновению привычного вывиха (Lenormant, I Озеров). Функция при часто повторяющемся вывиха нарушается, и опасение возможности повторения его заставляет таких б-ных значительно ограничивать движения конечностью, особенно связанные с поднятием и отведением плеча, так что в среднем работоспособность конечности понижается на 25-50%. Основной задачей при лечении является удержание головки на ее нормальном месте с сохранением максимальной функции конечности. Предложенные консервативные мероприятия сводятся к ношению специальных туторов и бандажей (Hol'fa, Gaugele, Well), введению препаратов, вызывающих сморщивание суставной сумки (иод, йодоформ, кровь), длительной фиксации конечности в положении, противоположном тому, при котором возникает вывих (Volkmann). Однако все эти методы не дают длительного эффекта и могут повести к тугоподвижности сустава. Методов оперативного лечения предложено очень много и их можно разделить на 1) способы, суживающие суставную сумку,-капсулорафия внесустав-ная или со вскрытием, сустава- (при некоторых способах с добавлением частичной эксци-зии суставной'сумки), 2) способы, укрепляющие суставную сумку посредством мышц, фасций и сухожилий, 3) способы, укрепляющие суставную сумку с подвешиванием сустава посредством фасций, мышц и сухожилий, 4) способы, создающие костные препятствия для вывиха головки. Из старых методов оперативного лечения следует упомянуть о резекции головки и артродезе плеча. Рецидивы после оперативного лечения наблюдаются нередко, по Биру - в 53,8%, по Пайру- в 33%, а при способе Клермон - Эрлиха (Clairmont - Ehrlich) с образованием мышечного лоскута из дельтовидной мышцы-в 25-33%. Срок наблюдения для суждения о прочности достигнутых результатов определяется' от 2 (Schultze) до 3-4 лет (Milller). Т. н. щелкающий П. с. наблюдается при произвольном вывихе или подвывихе плеча,. к-рый вызывается и репонируется произвольными движениями мускулатуры. По исследованиям Капписа (Kappis) при этом страдании имеют место внесу ставные причины, как напр. соскальзывание дельтовидной или двуглавой мышцы с нормальных или новообразованных костных выступов и изменения слизистых сумок, которые могут дать аналогичную' картину. В большинстве случаев не требуется терап. мероприятий, только при резких фнкц. нарушениях показано оперативное лечение- устранение той или иной причины, лежащей в основе этого страдания. Заболевания слизистых сумок П. с. могут, быть острыми и хроническими, возникать первично или вторично, вследствие перехода воспалительного процесса с окружающих тканей или метастатическим путем (при пневмонии, остром гнойном остеомиелите и пр.). Нередко наблюдается туберк. поражение; так, Крейтер (Kreuter) на 26 случаев имел только в 7 воспалительный процесс не туб. характера. Туб.бурсит протекает с клин.картиной hydrops tuberc. или гранулирующих форм ,с исходом в нагноение. Чаще он сопровождает туб. поражение П.'с. (Konig). Травматическим повреждениям наиболее подвержена bursa acromialis как имеющая самое поверхностное расположение. Клиническая диагностика в иеинфициро-I ванных случаях легка; имеется отграниченная припухлость и флюктуация соответственно месту расположения слизистых сумок. При распространении процесса на окружающие ткани распознавание значительно затрудняется.- Лечение' сводится к пункции с последующим введением йодной настойки или иодо-формной эмульсии при tbc. В случае гнойного бурсита показано иссечение сумки. При воспалительных процессах глубоко лежащих слизистых сумок (bursa subscapularis, subdeltoidea, subacromialis) иссечение не так просто, и во многих случаях возможно ограничиваться выскабливанием их с последующей инъекцией T-rae Jodi. Поражения слизистых сумок (b. subacromialis, b. subdeltoidea) места прикреплений сухожилий m. supraspinati, длинной головки бицепса и периартикулярной соединительной ткани дают картину заболевания, к-рое, по Дюпле (Duplay), носит название periarthritis humero-scapularis. Клин, картина складывается из ограничения движений в суставе в смысле отведения и ротации кнаружи и болезненности при. пальпации в строго локализованных точках, соответственно расположению слизистых Сумок, чаще всего b. subdeltoideae. На рентгенограмме в. области слизистой сумки или. на месте прикрепления сухожилий нередко определяется отложение солей, которые состоят из углекислой и фосфорнокислой извести и не являются следствием подагрического диатеза. Согласно исследованиям Wrede при отложении солей не всегда имеет место только bursitis calcarea, часто первично поражается параар-тикулярная ткань, а отложение солей, нужно считать по его мнению вторичным, реактивным явлением. При „диференциальной рентгенодиагностике следует иметь в виду отрыв большого бугра плечевой кости, объизвествление туберкулезн. очагов мягких тканей и свободн. суставные тела. Причина возникновения periarthritis humero-scapularis не всегда может быть¹ с точностью установлена. Известную роль может играть одно- или многократная травма, инфекции, гл. обр. острый и хрой. суставной ревматизм, нарушения обмена веществ и деформирующий артрит.-Л е ч е н и е может быть консервативным-тепло, массаж, иодо-ионотерапия и диатермия; в нек-рых случаях, особенно протекающих с острым началом, поразительно быстрое и прочно'е излечение дает рентгенотерапия. В тяжелых случаях показано оперативное вмешательство-удаление слизистой сумки и очагов известковых отложений (Lexer, Stieda, Вреде): При значительном ограничении функции сустава предлагается производить мобилизацию его с предварительной инъекцией в полость 'пораженной слизистой сумкй: физиол. раствора с новокаином. П. с. поражается теми же воспалительными процессами, как и другие крупные суставы, с соответствующей клин, и пат.-анат. картиной. Достаточно мощный мышечный слой часто затушевывает наличие выпота в суставе; флюктуация определяется лучше всего в sulcus bicipitalis позади m. deltoideus или при прощупывании сустава со стороны подмышечной впадины при одновременном надавливании на область m. deltoidei. Сопровождающая воспаление сустава мышечная атрофия ведет к большей подвижности головки, а разрушение ее-к пат. вывиху или подвывиху. По характеру заболевания различают серозные, серозно-фибринозные и гнойные фор- мы воспаления. Гнойный воспалительный процесс может ограничиться только синовиальной оболочкой-synovitis purulenta-или распространиться на всю суставную капсулу и. параартикулярную ткань, давая картину тяжелого панартрита. Воспаления П. с. могут возникать от чисто местной причины, как напр, асептический, серозный сиповит при контузии или дисторсии или гнойные артриты при открытом повреждении П. с. Серозные и серозно-фибринозные воспаления П. с. наблюдаются при нагноениях, локализующихся, вблизи П. с. Далее процесс может перейти на сустав per continuitatem с окружающих тканей; наконец поражения .II. с. встречаются при общих заболеваниях, остром и хрон. суставном ревматизме, подагрическом диатезе или же возникают метастатическим путем при гнойных септических и острозаразных инфекциях (при послеродовом сепсисе, тифе, скарлатине, оспе и пр.). П. с. чаще других поражается при пневмонии, что особенно отмечается в детском возрасте. Это осложнение наблюдается главн. образом в течение первых 9 дней заболевания. При наличии гнойных форм воспаления прогноз нужно считать плохим, т. к. пневмония с таким осложнением свидетельствует обычно о' развитии сеитикопиемического процесса.-Л е -ч е н и е острых серозных форм состоит в правильной установке конечности, применении физиолечения, а при больших выпотах- в пункции сустава. При гнойных формах, в особенности в случае, где имеется панартрит, показано широкое вскрытие сустава с дренированием его, в самых тяжелых случаях-резекция сустава. Имея в виду, что поражения П. с. часто ведут к тугоподвижности его, при. лечении необходимо возможно раньше приступать к активным и пассивным движениям-. При хронич. формах некоторыми авторами рекомендуется лечение инъекциями Sanarthrit'a (Knorp e lextract). ГоноройноевоспалениеП. с. встречается по данным Бенеке (Benecke) в 5%, Нолена (Nolen) - в 11,4%, Хольцова- в 7% всех гоноройных артритов. Чаще поражаются женщины в возрасте 15-49 лет, что объясняется большей склонностью их к генерализации гонококковой инфекции (Вельяминов). По Кенигу и Бенеке, встречаются серозно-фибринозные синовиты и гнойные артриты. Флегмонозные формы в области плечевого сустава наблюдаются редко. Во многих случаях можно ограничиться консервативным лечением; рекомендуется применение застойной гиперемии по Виру и вакцинотерапии по Райту (Wright) (Хольцов). В тяжелых случаях Кениг и Вильмс производили артротомию с последующим промыванием сустава карболовым раствором. Как исход заболевания часто остается большее или меньшее ограничение функции сустава, иногда наблюдаются подвывихи на почве разрушения связочного аппарата.- Люетический омартрит встречается у женщин чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте после 40 лет, составляя одно из поздних проявлений сифилиса. Серозные формы могут наблюдаться наряду'с поражением в других суставах во вторичном периоде заболевания. Из клин, форм встречаются эпифизарные гуммы, hydrops fibrinosus, synovitis hyperplastica с периартикулярной гуммозной инфильтрацией, реже osteoarthritis hyperplastica, дающий клин, картину, сходную с tbc сустава. 485

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

486 Диференциальная диагностика между ними устанавливается гл. образом на основании анамнестических, серологических и рентген, дан-:ных. Исследование на RW пунктата дает, по Reschke, более тонкий результат, чем исследование крови. Туберкулезное воспаление П.с. {omarthritis tuberculosa) по сравнению с другими суставами встречается не часто (по Bill-roth 'у, в 15%, по данным Тихова в 3%) и 'поражает лиц преимущественно в возрасте от 14 до 30 лет. Предшествовавшая травма отмечена Тиховым в 23%. Заболевание наблюда--ется в виде первично синовиальной и первично костной формы, соотношения между к-рыми, по Кенигу, определяются, как 25% к 75%, по Тихову-16% к 84%. При синовиальной форме водянка П. си образование туберку-лем встречаются редко, чаще имеютсяхрассеян-ные бугорки на синовиальной оболочке и отмечается склонность к возникновению фибринозных форм и образованию рисовых телец. Нередко в процесс вовлекаются слизистые сумки, главн. обр. bursa subdeTtoidea. При костных формах наблюдается образование круглых или клиновидных грануляционных и гнойных -очагов с нередкой последующей секвестрацией. Чаще всего в П. с. встречается особая форма tbc, т. н. 6aries sicca, составляющая по Konig'y- 46% всех костных-форм. По данным Вельяминова у детей чаще наблюдаются фунгозные остеоартриты, после 15 лет-почти исключительно caries sicca..При последнем имеется грануляционный процесс, ведущий к значительной атрофии с последующим рассасыванием костного вещества, в результате чего образуется анкилоз с дефектом головки. В некоторых случаях имеет место переход caries sicca в тнойную форму с образованием свищей. Caries sicca' дает характерные клинические симптомы: рано наступающую атрофию дельтовидной мышцы, изменение положения головки, которая смещается кнутри и книзу, симулируя подвывих плеча, болезненность, главным образом при давлении на tuberculum majus, значительное ограничение движений, иногда появление крепитации при ротаторных движениях. При диференциальной диагностике должны быть исключены сифилитическое, подагрическое, ревматическое поражения плечевого сустава и arthritis deformans. При лечении туб. омартрита на первом плане стоит консервативная терапия: общеукрепляющее лечение, покойное положение_ко-тгечности, застойная гиперемия по Виру, гемотерапия. (Лечение туберкулином-см. Туберкулин). По данным Ролье при консервативном лечении получается 66% выздоровлений,. из которых в 56% отмечается восстановление функции сустава. Однако при консервативном лечении нередко наблюдаются рецидивы; так, Кениг находил свежие очаги в случаях с 10-летней давностью заболевания. Гарре, Кениг и Кохер предлагают при omarthritis tuberc производить раннюю резекцию сустава, которая на основании их данных дает лучшие" результаты, чем консервативное лечение. Так, Кениг в 69 прослеженных случаях имел 74% стойкого выздоровления. Гарре сообщает о случаях с восстановлением почти полной трудоспособности, находившихся под его наблюдением в течение 12--17 лет. Прогноз quo ad vitam при туберкулезном омартрите благоприятен, но ухудшается благодаря не- редко _: наблюдающемуся осложнению легочным процессом. С точки зрения функции конечности предсказание значительно хуже, т.к. в подавляющем большинстве случаев остается тугоподвижность или анкилоз сустава. Деформирующим, артритом П.с. поражается нередко. Изменения в суставе сводятся к уплотнению суставной капсулы, соединительнотканным разрастаниям с последующим окостенением их при одновременном разрушения и новообразовании хрящевой и костной ткани, ведущим к значительной деформации головки и края fossae glenoidalis и обра- I зованию свободных суставных тел. Очень часто имеются изменения со стороны сухожилий m. supraspinati и бицепса, могущие вести к разрыву их. Так называемый malum senile отличается от arthritis deformans отсутствием хрящевых и костных разрастаний. Заболевание можно характеризовать как arthritis ulcerosa chronica sicca, зависящее от наруЩения питания на почве старческих изменений сосудов (Ziegler). Течение деформирующего артрита- хроническое, дающее колебания в сторону уменьшения и увеличения клинических симптомов, которые складываются из болей, большей частью усиливающихся ночью и после длительного покоя конечности, ограничения,подвижности сустава, мышечной атрофии, хруста при движениях, иногда присутствия серозного выпота, особенно при наличии суставных тел.- Л е ч е н и е-консервативное: гиперемия, диа-термин, иодоионотерапия, бальнеотерапия,грязелечение.

, ' В плечевом суставе в редких случаях может наблюдаться о s t e ос hondritis disse-с a n s Кенига, с локализацией клиновидного некроза в головке плеча. Описаны 3 случая заболевания П. су детей (в возрасте от 27а до 7 лет) с клин, и рентген, картиной, типичной для оетеохондропатии типа б-ни Кальве-Легг-Пертеса. В одном случае, подвергшемся хир. вмешательству, можно было гистологически исключить tbc и другие воспалительные инфекционные процессы.-Н европатиче-ские заболевания на верхней конечности встречаются чаще всего при сиринго-миелии, причем П. с. поражается почти в половине всех случаев (в 44% по Schlesinger'y). По данным Роттера, Зонненберга (Rotter, Son-nenberg) и других на 50"' случаев сирйнгомие-литических артропатий, приходится от 30 до 40 случаев табетических. Картина заболевания напоминает arthritis deformans, выраженный значительно резче, с более быстрым и тяжелым течением/Деформация касается не только сустава, но и диафиза плечевой кости. В П. с. часто наблюдается атрофическая форма с полным исчезновением суставных концов, нередко имеет «место возникновение спонтанных и привычных вывихов. Во многих случаях при си-рингомиелии заболевание осложняется гнойным воспалением сустава на почве экзогенной инфекции (развивающейся при повреждениях конечности, которые проходят незамеченными вследствие анальгезии).-Л е ч е н и е бесполезно, сводится только к ношению ортопедических аппаратов в случаях привычных вывихов плеча. Травматические повреждения и заболевания П. с. в зависимости от особых анат.-физиол. условий (см. выше) имеют часто своим исхо- ' дом развитие тугоподвижности или анкилоза сустава. Этот последний может быть 4S7 соединительнотканного или костного характера. При образовании анкилоза в раннем детском возрасте отмечается отставание в развитии не только больной конечности, но и всей соответствующей половины грудной клетки. Осот бенно большое значение в, смысле нарушения функции конечности имеет образование анкилоза или тугоподвижности в положении приведения и ротации внутрь, в то время как фиксация конечности в отведенном положении и ротации кнаружи в значительной мере сохраняет работоспособность конечности, причем отсутствие движений в art. humero-scapularis компенсируется движениями за счет лопатки. При тугоподвижности сустава, развившейся на почве изменений со стороны сумки, мышц или параартикулярной ткани, показано физио-механолечение, в некоторых случаях с применением вытяжения. Если предпринимается мобилизация сустава под наркозом, то она должна производиться с большой осторожностью, так как, с одной стороны, образовавшееся кровоизлияние в сустав может' повести к еще большей тугоподвижности его, с другой стороны-имеется опасность возникновения перелома и жировой эмболии.-При полных анкилозах, особенно в порочном положении, показано оперативное вмешательство-остеотомия плеча с последующей ротацией нижнего отломка кнаружи или резекция головки. Ар-троиластика в П. с. применяется сравнительно редко, так как здесь имеется целый ряд неблагоприятных условий: после удаления головки формирование новой производится из короткой шейки, причем легко вскрывается костно-моз-говая полость, пересекаются короткие мышцы у места их прикрепления (mm. infra-, supr'a-spinatus, m. subscapularis), легко получается расслабление m. pectoralis и m. deltoidei; в~ этом последнем особо часто после операции развивается значительная атрофия, ведущая к нарушению функции конечности,--имеется очень ограниченный объем активных движений при хорошей пассивной подвижности в суставе (Березнеговский). Клапп (Klapp) и ранее Кениг и Тюфье в нек-рых случаях применяют временную резекцию головки с последующей реимплянтацией ее на укороченный на 2 см суставной конец ее. Лексер применяет этот метод при переломе шейки с одновременным»,вывихом головки. Другим исходом повреждений и заболеваний П. с. и окружающих его мышц является образование болтающегося сустава, который возникает на почве костного дефекта суставного конца плеча (при ранениях, эпи-физиолизе, после резекции сустава), расслабления суставной капсулы, при артропатиях и гл. обр. при параличе мускулатуры плеча, реже бывает травматического характера, чаще же всего развивается на почве перенесенного детского спинального паралича (см. Гейне-Медина болезнь). Функция конечности представляется резко нарушенной, рука висит вдоль туловища, пассивные движения возможны в 'значительно больших чем в норме- пределах, имеется подвывих плеча, округлость плеча сглажена, .между выступающим acromion и головкой образуется ясная щель.--Лечение. Восстановление функции консервативными методами возможно только в легких случаях, зависящих гл. обр. от изменений со стороны суставной капсулы. При костных дефектах показаны костнопластические операции с трансплянтатом, взятым из большой или малоберцовой, реже из самой плечевой кости. При болтающемся суставе паралитического происхождения ношение ортопедических аппаратов обычно приносит мало пользы (Biesalski). Предложенное оперативное лечение сводится к вмешательству на нервах - пересадке по Штоффелю (при параличе п. axillaris)-или к мышечной пластике, впервые примененной Гоффа, к-рый заменил парализованную дельтовидную мышцу частью трапециевидной. Наилучший функциональный результатпри параличе m. deltoidei дает мйопластика с пересадкой m. pectoralis majoris по Гильдебрандту (Hilde-brandt) и трапециевидной мышцы, во многих случаях приводящих к полному восстановлению функции конечности. Клиника Гессе при указанной терапии подчеркивает важность сохранения переднегрудных сосудов и- нервов, питающих т. pectoralis major, фиксации трапециевидной мышцы костно - надкостничным способом, придания конечности горизонтально отведенного положения, применения ранних движений и лечения массажем и электризацией, начатым не позднее 2-3 нед. после операции. Несмотря на полученные в некоторых случаях прекрасные результаты при мышечной пластике, все же наиболее распространенным оперативным методом при болтающемся суставе паралитического происхождения является артродез П. с, предложенный Альбертом (Albert), к-рый при сохраненных мышцах лопатки дает не худший, а иногда и лучший фнкц. результат (Vulpius).-Наиболее простым методом является декартилягинация суставных поверхностей с последующей фиксацией, лучше всего костным штифтом, головки к суставной впадине. Конечности придается положение отведения до горизонтальной плоскости, легкого поворота кпереди и срединного между пронацией и супинацией положения. Образование более прочного анкилоза достигается добавлением фиксации сустава посредством костно-надкостпичного лоскута, взятого из плечевой кости, pr. coracoideus (Бесальский), acromion (Gocht) или из лопатки с образованием задней распорки (Рокицкий) (ей. также Артродез). Объем движений после артродеза плеча по данным Вульпиуса может достигать следующих пределов: поднятие руки вперед-75°, в сторону-от 60° до 90°, кзади-30°. В детском возрасте артродезировать плечевой сустав не следует, так как получаемое высокое стояние лопатки может повести к образованию сколиоза.-Клиническая картина, течение и исход новообразований злокачественных м доброкачественных, остеОдистрофических и кистозных процессов в плечевом суставе, ничего своеобразного не представляет (см. 'Кость, Остит фиброзный, Плечо').

^v Операции и оперативные доступы к П. с. П р о к о л П. с. применяется с. диагностической или терап. целью для удаления серозного эксудата, излившейся крови или для введения лекарственных веществ. Он может быть произведен по переднему или заднему краю m. deltoidei (no Huter'y) или через толщу этого последнего, причем точка вко-ла лежит спереди, между acromion и наиболее выступающим местом дельтовидной мышцы. При этих срособах игла проходит через полость находящихся здесь слизистых сумок, и прокол может повести к. занесению Инфекции в них. Лучшим является задний способ Мюл- лера (Muller) с местом вкола в область ямки, образованной между задним краем m. deltoidei и горизонтально идущим m. mfraspinatus. Игла ведется' по направлению к proc, coracoideus.

Рисунок 6. Артротомия по Langenbeck'y. 1-су ожи-

лие т. bicipitis;2-m. deJtoideus.'-Рисунок 7. Артротомия по Langenbeck'y: i-сухожилие m. bicipitis; 2-sulcus bicipitalis; 3-tubercu- Juni minus. Для удаления пат. содержимого П. с, гл. обр. при гнойном воспалении его, применяется вскрытие сустава (а р -/тротоиия) с последующим дренированием его. Предложенные разрезы могут быть разделены на 2 группы - передние и задние. Передние проводятся или через т. deltoideus или же по переднему краю его (Лангенбек). Задние разрезы, по Кенигу, проводятся по заднему краю дельтовидной Рисунок 8. Артротомия по Lan- мышцы, они дают ме-genbeck'y: i-tuberculum нее широкий доступ majus; 2-сухожилие т. к Суставу, НО зато bicipitis.

обеспечивают лучший сток. Во многих случаях показана комбинация двух разрезов. Для широкого вскрытия сустава

Рисунок 9. Отпил головки.

обычно артротомия бывает недостаточна, и если имеется распространение процесса на хря- щевую и костную ткань, то показанной является резекция сустава. Кроме того резекция может быть применена при анкилозах, при невпра-вимых вывихах, в некоторых случаях переломов шейки, осложненных вывихом (см. выше) и при новообразованиях. Доступы к П.с. разделяются на передние, задние и поперечные. Одним из основных условий, признаваемым всеми авторами, является возможное сохранение целости волокон п. axillaris во избежание последующего полного или i частичного паралича дельтовидной мышцы. Самыми типичными ме

Рисунок 10> Артротомия с резекцией' сустава fio Кохеру: 1-m. trape-zius; 2-т. supraspinatus; 3-spi-na scapulae; 4- т. mfraspinatus; 5-задняя сторона подмышечной впадины; 6 - acromion; 7 - ключица.

Рисунок 11. Разрез с образованием кожно-дельтовидного лоскута.

тодами являются способы.. Л ангенбека, Кохера и Ыейдерфера (Neudorfer). По способу Л^-ангенбека разрез начинается немного отступя от acromion и идет вертикально.вниз через волокна т. deltoidei (рис.6-9). По вскрытии влагалища сухожилия бицепса, литеральном отведении его и ротации головки кнаружи вскрывается суставная капсула и перерезается сухожилие т. subscapularis от tuberculum minus. При ротации головки внутрь^;_аотде-ляются от tuberculum majus сухожилия mm. infra-, supraspinati и teretis majoris. Головка вывихивается в рану и пересекается тыльная часть суставной сумки; получается довольно широкий доступ, и легко может быть произведено опиливание или частичное удаление головки. Для сохранения подвижности сустава предлагается производить интерпозицию мягких тканей, как напр. мышечного лоскута из m. deltoideus или т. рес-toralis major по Пайру. Барденгейер фиксирует верхнесуставной конец плеча к суставной впадине при отведенном положении конечностей.-По заднему способу Кохера разрез начинается от верхушки acromion'а и идет ло spina scapulae до середины ее, а затем спускается вертикально вниз почти до угла ло

l'lrc. 12. Экстракапсулярная резекция сустава: 1-т. ueltoide-us; 2-экстракапсулярно освобожденный сустав; 3-распил.

патки (рис. 10). По отделении m. trapezii и части m. deltoidei распатором освобождается шейка лопатки и перепиливается у своего основания acromion, к-рый оттягивается кнаружи. Прикрепления сухожилий in. infra- и supraspinati п'5'teretis majoris отделяются поднадкостнично

или же отбивается tuberc. majus вместе с прикреплением указанных мышц. По вскрытии суставной сумки получается, широкий доступ к задне-верх-ним частям сустава.-При поперечном способе Нейдерфе-ра разрез ведется от spina scapulae до ключицы и затем по sulcus dcl-toideo - pectoralis. Временно перепиливается ключица и acromion, и весь лоскут откидывается кнару-зки. Этот способ дает широкий доступ к верхним отделам П. с. Для тяжелых случаев tbc П.сустава Бар-донгейер предложил способ вне-суставной резекции его (рис. 11 и 12). Разрез ведется согласно очертаниям m. deltoidei, и кожно-мышечный лоскут откидывается кверху. Плечевая кость перепиливается, сухожилия мышц пересекаются вне сустава, возможно ближе, к месту своего прикрепления; внесу ставным путем освобождается шейка лопатки, и по отделении сухожилий mm. biceps и triceps она перепиливается. Весь сустав с капсулой удаляется как инородное тело. Плечевая кость фиксируется гвоздем к лопатке при отведенной конечности. - Э к-зар тику л я-ц и я в И. с. {рис. 13 -1G) имеет в клинике очень ограниченное применение, т. к. при новообразованиях она оказывается недостаточно радикальной, при травматич. лее повреждениях в большинстве случаев возможно произвести высокую ампутацию плеча, значительно более выгодную с точки зрения протезирования Рисунок 13. Экзартикуляция плечевого сустава-рассечение капсулы, II момэит: 1 -т. supra-spinatus; 2-m*. infraspinatus; s- m. teres minor,' 4-n. axillaris.

Рисунок 14. Экзартикуляция-III момент: 1-сухожи ие m. bicipitis; 2- a. cireumflexa humeri ant.; 3-tu-berculum minus; 4-tuberculurn majus; 5-m. subscapularis; в-lig. co-raco-liumeralc.

конечности (см. Плечо). Наиболее распространенными являются: 1) метод Шало-Л.ысенкова (Chalot), при котором сосуды перевязываются в начале операции из разреза, начинающегог ся. от pr. coracoideus и проведенного книзу до края m. pectoralis majoris, и 2) круговой спо

рно. 15. Экзартикуляция-IV момент: 1-я., circumflexa humeri ant.; 2-сухожилие m. subscapularis.

соб Эсмарха (Esmarch), разделяющийся на два момента: а) высокая циркулярная ампутация плеча при обескровливании конечности Эсмар-ховским жгутом с последующей перевязкой сосудов и б) экстирпация всего верхнего конца плечевой кости из добавочного вертикаль

Рисунок 16. Экзартикуляция в соединении с резекцией кости.

ного разреза. Для улучшения культи Пайр предложил делать костный выступ из spina scapulae, который закрывается лоскутом из мягких тканей и может служить рычагом для прилаживания протеза.

Лит.: Баков П., Лечение классических переломов плечевой кости, Ортоп. и травм., 1.927, № 2-3; Гель-виг Р., О форме суставных поверхностей в плечевом суставе человека, Киев, 1918; Д ж а н е л и д а е 10., Новый способ вправления вывиха плеча, Вестн. хир. и погр. обл., т. I, кн. 3, 1922; И л ь и н, О вправлении вывихов плеча по способу Джанелидзе, Каз. мед. ж., 1927, № 3; Кузьмине, К вопросу о лечении привычных вывихов плеча, Вестн. хир. и погр. обл., т. XV, кн^ 43-44, 1928,- Обросов П., Хирургия плечевого пояса, М.-Л., 1930; Озеров А., К вопросу об этиологии и лечении привычных,вывихов плеча, Ж. совр. хир., т. IV, вып. 22-23, 1929; Петрова А., К методике кровавое» вправления застарелых вывихов плеча, Нов. хир., т. II. № 3, 192S; Поирышк.ин Л., О лечении застарелых передних вывихов плеча, Ное. хир. арх., т. VІII, кн. 3, 1925; Рабинерзон А., К рентгенодиагностике и клинике bursitis calcarea в области плечевого сустава, Вестн. хир. и погр. обл. , книга 47, 1929; Р о к и ц ки и В., Артродез плеча, ibid., т. I, кн. 2, 1922; La n g e К., Cher die BehandHmg der Schultergelenksehusse, Lpz., '1916; Winkelbauer A., Die Operationen an den Knochen und Gelenke (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kir-b'chner u. 0. Nordmarin, B. II, Т. 1, p.. 1880-1901, В.- W'ien, 1930). См. также лит. к ет. Плечо. Е. Левашова.