Приглашаем посетить сайт
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕС
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕС (син. суб-диафрагмальный), всякое осумкованное скопление гноя в П. пространстве. Этим пространством в нормальных анат. условиях является промежуток, находящийся между нижней поверхностью диафрагмы и прилежащими, ниже ее расположенными органами - печенью, селезенкой, желудком и почками. Различают внутри- и внебрюшинное П. пространства, а также правый и левый его отделы. Внебрюшинное П. пространство, нормально заполненное клетчаткой, помещается справа между задним краем диафрагмы и задне-верх-ним краем печени, слева-между краем левой доли печени и левым куполом диафрагмы.-- В нутрибрю шинное П. пространство представляет собой выстланные брюшиной промежутки; справа-между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени, слева-между той же поверхностью диафрагмы и левой печоночной долей, близлежащим отделом дна желудка и верхним краем селезенки. Правый и левый отделы обычно между собой не сообщаются, будучи разделены Спереди назад идущей перегородкой (ligam. susp. hepatis). Сзади эти отделы отграничиваются друг от друг» выпуклостью позвоночника. Внутрибрюшинное П. пространство спереди непосредственно переходит в свободную брюшную полость, сзади оно отграничивается связочным аппаратом, прикрепляющим печень к задней-брюшной стенке, т. е. lig. falciforme в среднем отделе и lig. triangul. dext. et'si-nist. с боков. При развитии гнойника во внебрюшинном П. пространстве брюшинный листок постепенно отслаивается от нижней поверхности правого или левого купола диафрагмы, и образуется гнойное скопление между этой поверхностью и задним краем той или другой печоночной доли. Исходя из только-что указанных анат. соотношений и границ, не трудно себе представить пути возникновения и распространения II. а. Прежде всего нужно иметь в виду, что эти абсцесы почти как правило образуются метастатически, т. е. в результате проникновения инфекции в тот или иной отдел П. пространства из органов и областей, б. или м. отдаленных, и значительно реже формируются в самом П. пространстве первично или из источников непосредственной анат. близости. Эти последние формы вызываются б. ч. двумя причинами: печоночными абсцесами, расположенными вблизи верхней поверхности печени и вскрывающимися непосредственно под диафрагму, и травмами. Предоставленные сами себе кровоизлияния при ранениях сплошь и рядом инфицируются либо в самый момент ранения либо позже, что и дает начало постепенному развитию П. а. из гематомы. Такая же участь может постигнуть и кровоизлияния, возникающие после подкожных разрывов печени, селезенки и раздробленных переломов нижних ребер. Сюда же относятся и те случаи селезеночных абсцесов, которые, осумковыва-ясь непосредственно под левым куполом диафрагмы, развиваются иногда в результате возвратного, реже - сыпного тифа. Из П. а. местного происхождения внебрюшинные, развиваясь в забрюшинной клетчатке между диафрагмой .и задним краем печени, источником своим чаще всего имеют гнойные процессы, протекающие в почках или околопочечных пространствах, а также гнойные формы апендици-та, гл. обр. при заднем ретроцекальном расположении отростка. Внутрибрюшинные П. а. с локализацией под правым или левым куполом диафрагмы возникают чаще всего в результате заболеваний желудка,червеобразного отростка, желчных путей и селезенки. Наиболее часто П. а. возникают после заболевания желудка с 12-перстной кишкой и апендицита. По отношению к забрюшинным абсцесам путем распространения инфекции является сама забрюшинная клетчатка с заложенной в ней венозной и лимфатич. системой. При этом весьма существенным фактором в механизме передвижения инфекции, независимо от области и места ее локализации, является постоянная присасывающая функция диаф-рагмальных дыхательных экскурсий, с другой стороны-продвигающая роль кишечной перистальтики. Оба эти момента способствуют перемещению инфекции из нижнего отдела брюшной полости в верхний и создают условия для локализации гнойника в том или другом районе П. пространства. Столь же существенная роль в этом перемещении принадлежит лимфатич. и венозным сосудам. Этим именно лимфогенным путем переносится инфекция из язвенных очагов желудка. При холециститах инфекция распространяется или через окружающую клетчатку и lig. hepato-duodenale, или путем развития холангита с последующим образованием абсцеса печени и прорывом его под купол диафрагмы. При острых гнойных формах апендицита процесс может распространиться несколькими путями: или непосредственно по забрюшинной клетчатке-paracolon, особенно при высоком ретроцекальном расположении отростка, или же чаще через занесение инфицированных тромбов из воспаленной брыжейки отростка, или часто лимфогенным путем по клетчатке textus cellulosi, идущей вдоль восходящей ободочной кишки (см. Забрюшинноепространство). Уже из перечисления этиологических моментов становится ясным, что П. а. чаще встречается справа.- Бактерийная флора, находимая в гною П. а., чрезвычайно разнообразна. Чаще всего здесь определяется кишечная палочка в различных ее модификациях, а также Staph. pyog., Вас. pyogen. i'oetidus, некоторые виды сапрофитов, лямблии и др. Очень нередко в полости гнойников находится газ, происхояодение которого также различно: то это продукт данного вида флоры то результат диффузии через патологически измененную кишечную стенку; иногда же газ попадает непосредственно из перфорированного отверстия язвенно пораженного желудка. Течение. Возникающий тем или иным путем П. а. дает весьма разнообразную и как правило тяжелую клииич. картину. При наличии у больного одного из упомянутых выше заболеваний - как язва желудка, холецистит, апендицит и др.-может наступить то более то менее острое ухудшение общего состояния, сопровождаемое ознобом, высокой темп, и болями различной интенсивности в том или другом подреберьи. В зависимости от остроты процесса и вирулентности возбудителя заболевание приобретает то бурное, то более медленное течение и складывается в определенный симптомо-комплекс, причем иногда оно разыгрывается через значительный промежуток времени после затихания приступа основного страдания. Предоставленное само себе заболевание в громадном большинстве случаев заканчивается гибелью больных от разлитого гнойного перитонита, эмпиемы плевры или общего заражения. В некоторых случаях процесс протекает более медленно и лишь постепенно-в течение 2-3 нед.-сформировывается в ясно выраженную форму абсцеса. Наиболее тяжело протекают внутрибрюшинные гнойники, дающие в общем не более 30% выздоровления в противоположность внебрюшинным, дающим до 70% выздоровлений. П. а. довольно долго может оставаться осумкованным и обычно вызывает значительные изменения со стороны близлежащих органов и прежде всего смещение диафрагмы и печени. Купол диафрагмы, постепенно растягиваясь и приподнимаясь, доходит иногда до II или III ребра, причем мышца диафрагмы, становясь паретичной, утрачивает свою сократимость и прекращает дыхательные экскурсии. Печень по мере нарастания скопления смещается книзу и нередко опускается на 4-5 пальцев ниже реберной дуги, но селезенка и ободочная кишка обычно смещению не подвергаются. Воспалительные явления, которые разыгрываются в толще диафрагмы, почти как правило распространяются на диафрагмальную плевру и ведут приблизительно в 28% к плевриту, реже сухому, чаще эксудативному, причем этот последний в 18% протекает в серозной и в 10% в гнойной форме. Плевриты эти по статистическим данным чаще осложняют абсцесы на почве заболеваний желудка, реже-после апендицита и воспаления желчного пузыря. Наряду с плевритическими изменениями, происходящими от инфекции, проникающей по лимфатическим путям через неповрежденную диафрагму, наблюдаются далеко не редко случаи непосредственного прободения гнойника в плевральную полость или в сращенное с диафрагмой легкое. Так, перфорация в плевру отмечается приблизительно в 12%, в легкое-в 15%. Это тяжелое осложнение, возникающее иногда совершенно внезапно, может вызвать грозные явления быстро развивающегося пиопневмо-торакса с характерной картиной, при прободении же абсцеса в бронх сразу извергается обильное количество гнойной мокроты. Осложнения со стороны околосердечной сумкц в форме перикардита или прободения в полость околосердечной сумки очень редки-около 6%. Самое положение сердца, так типично изменяющееся при плеврите, в случаях, не осложненных поддиафрагмальным абсцесом, обычно не изменяется. Брюшина вовлекается в процесс в форме серозного или гнойного перитонита. Прямого прободения гнойника в брюшную полость почти не наблюдается. Перитониты встречаются в серозно-фибринозной (около 10%) и в гнойной (в 15%) форме и, так же как и в случае плевритов, представляют осложнение аб-сцесов апендикулярного и желудочного происхождения.-Выраженная объективная картина П. а. обычно сопровождается тяжелыми субъективными ощущениями. При внутри-брюшинном гнойнике имеются разлитые боли во всем животе с преимущественной локализацией в том или другом подреберьи, усиливающиеся при дыхательных движениях, затем одышка и б. ч. высокая t°, значительный лейкоцитоз; осложнения плевритом или перитонитом дают характерные для них явления. При внебрюшинном расположении гнойника боли довольно долго локализуются в заднебоковой области нижнего отдела грудной клетки. Д.иа-гноз. Так как П. а. в большинстве метастатического характера, то особое значение приобретает возможно более детальный анамнез не только данного острого заболева- ния, но и предшествовавших ему процессов.При этом наибольшее внимание надлежит сосредоточить на данных, выявляющих страдание желудка, червеобразного отростка, желчных путей или почек. Из объективных признаков наиболее характерными, почти специфическими являются данные перкуссии. При перкуссии грудной клетки определяется притупление, верхняя граница которого дает очень типичную линию. Граница эта спереди поднимается до уровня II - III ребра, кзади же постепенно спускается, доходя до угла лопатки, а далее у позвоночника снижается еще более. Т. о. получается выпуклая кверху кривая, высшая точка которой приходится спереди и сбоку и понижается к позвоночнику и к грудине. Эта форма тупости почти патогномонич-на для П. а. и отличает его-от свободного плеврита, при к-ром высшая точка линии притупления находится у позвоночника и оттуда косо и отлого спускается к передней грудной стенке. При левостороннем расположении абсцеса обнаруживается притупление в области желудка и в полулунном пространстве Трау-бе; между тупостью гнойника и сердечной тупостью обычно определяется полоса легочного звука, сердечная же тупость сохраняет обычно свою нормальную конфигурацию, так как сердце не смещается совсем или дает лишь нек-рое смещение кверху. Одновременно с перкуторными изменениями на протяжении грудной стенки почти всегда отмечается увеличение книзу печоночной тупости, зависящее от значительного обычно опущения печени, особенно при правостороннем абсцесе. Наряду с данными перкуссии наиболее существенное значение для распознавания П. а. имеют данные рентген, исследования, в виду чего всякий случай, даже отдаленно подозрительный в отношении П. абсцеса, должен быть по возможности повторно подвергнут рентген. просвечиванию. При этом обычно получается следующая картина: ясно видимое высокое, часто конусообразное стояние диафрагмы, которая при этом остается неподвижной и не участвует в дыхательных экскурсиях. Под диафрагмой, между ней и нижележащей густой тенью, в большинстве случаев определяется газовый пузырь. Ниже диафрагмы располагается густая тень, сливающаяся с тенью печени. Просвечивание позволяет также легче других методов диференцировать П. абсцес от плевритического эксудата: при последнем ниже плевритической тени намечается диафрагма, дающая типичные дыхательные экскурсии; уровень эксудата располагается также характерно, т. е. по косой линии спереди ц снизу вверх и кзади к позвоночнику. Кроме того- П. скопление обычно дает тень абсолютно неподвижную, плевритическая же колеблется, меняя свой уровень при соответствующих движениях (боковых наклонениях) больного. При осложнениях поддиафрагмального абсцеса пле-вритическим' выпотом граница между над- и поддиафрагмальными тенями сглаживается.-В таких случаях для выяснения наличия и характера скопления приходится прибегать к пункциям в разных межреберьях. Эти проколы, произведенные над и под диафрагмой могут дать на разных уровнях различного качества жидкости (гнойную и серозную).-К числу менее постоянных и верных диагностических признаков нужно отнести болезненность нижних межреберий, а также перкуторное баллотирование печени. В более позднем стадии процесса появляется выпячивание нижнего отдела грудной стенки пораженной стороны, неподвижность ее, расширение межреберий, отечность мягких тканей и выпячивание подложечной области; иногда возможно бывает даже определить глубокую флюктуацию. Лечение. Предоставленные собственному течению и неоперированные случаи П. а. дают от 95% до 100% смертности, поэтому каждый случай П. а. независимо от его типа и локализации безусловно требует неотлоя-сного оперативного лечения, сущность которого сводится к возможно более раннему и широкому вскрытию гнойника с обеспечением достаточного стока содержимого. Касаясь самого характера операции, .прежде всего важно отметить необходимость крайней осторожности в выборе метода и всех моментов в виду тех топографических условий - непосредственной близости плевры и брюшины,-в к-рых находится П. а. и которые делают легко возможным ранение этих полостей со всеми тяжелыми последствиями их инфицирования. Применявшийся вначале примитивный метод прокола гнойника (Recamier, Bardenheuer) с последующим узким дренажем или без него очень быстро обнаружил свои отрицательные стороны. Не обеспечивая необходимого стока, прокол вместе с тем создавал опасность занесения инфекции в плевральную или брюшную полость и по мере накопления опыта уступил место рациональному способу послойного разреза и широкого дренажа гнойного скопления. Все предложенные в этих целях оперативные методы могут быть разделены на два типа- путь трансабдоминальный и трансплевральный. Трансабдоминальный путь предполагает подступ к гнойнику через разрез брюшной стенки непосредственно ниже реберных хрящей с иссечением двух нижних или без этой резекции. Способ этот применим в тех случаях, где диафрагма стоит относительно невысоко и где по данным рентгеноскопии можно предположить отсутствие облитерации sinus phre-nico-costalis при низком его расположении. В другом ряде случаев, когда главная масса гнойника опущена книзу и доходит своей нижней границей почти до пупка и ниже, применим простой разрез брюшной стенки на фоне тупости и вскрытие гнойника, оболочка которого в этих случаях прилежит непосредственно к брюшной стенке. Путь трансплевральный, впервые предложенный Ро-зером в 1864 г. (Roser), предпочтительно применяется в случаях, где установлено или предполагается запустение sinus phrenico-costalis и сращение плевральных листков на б. или м. значительном протяжении, т. е. когда можно рассчитывать манипулировать вне свободной плевры. Способ этот осуществляется либо только разрезом одного из нижних межреберий с последующим рассечением прилежащей диафрагмы, или, чаще, иссекаются участки ' IX-X ребер, чем открывается значительно больший простор для вскрытия гнойника и последующего дренажа. Но заращение sinus phrenico-costalis-явление далеко не постоянное, и при незаращении его путь к П. а. лежит через свободную плевру. Здесь, во избежание тяжелой инфекции плевры, наиболее рациональным является метод Троянова, сводящийся к тому, что после иссечения участков IX-X ребер по подмышечной линии вскрывается плевра и, при отсутствии в ней сращений, прилежащая диафрагма подшивается к ставшей теперь мягкой боковой грудной стенке. Этим удается почти герметически изолировать свободную плевральную полость и создать удобную обстановку для внеплеврального вскрытия гнойника. Наконец в случаях, где предполагается внебрюшинное заднее скопление, уместно подойти к нему задне-поясничным разрезом на самом месте обозначившегося гнойника. Выбор того или другого метода определяется характером процесса и может быть намечен только в результате детального исследования и изучения каждого данного случая. Послеоперационные исходы дают .около 50--60 % выздоровления. Однако такой результат конечно далеко не может считаться удовлетворительным. При этом обнаруживается значительная разница исходов в зависимости от типа абсцеса (см. выше).
Лит.: Бессмертный Б., К патологии и клинике поддиафрагмальных нарывов, Нов. хир. арх.г т. XV, кн. 4, № 60, 1928; В а з а Д., К вопросу о поддиафрагмальных нарывах, Нов. хир., т. VІI, № 8, 1928; Воробьев М., Случай газового поддиафрагмального гнойника, Врач, газ., т. XXI, № 10, 1914; Воскресенский К., Случай газового поддиафрагмальнога нарыва, Мед. обозрение, т. LXXXVІI, № 7-8, 1917; Гросман С, По поводу левостороннего газового поддиафрагмального нарыва, Нов. хир. архив, т. VІI, кн. 2, № 26, 1926; Ж м у р а В., К этиологии, патогенезу и диагностике поддиафрагмальных нарывов, Днепро-петр. мед. ж., 1928, № 5-6; Кимбаровский М., К казуистике поддиафрагмальных абсцессов, Екатер. мед. да., 1925, № 3-4; Корчиц Е., К диференциаль-ному распознаванию поддиафрагмального нарыва и абсцесса печени, Турк. мед. ж., т. IV, № 8, 1925; Л а н г И., Поддиафрагмальные нарывы, дисс, Москва, 1895; С а в-к о в Н., К вопросу о поддиафрагмальных нарывах,. Нов. хир. арх., т. XII, кн. 4, № 48, 1927; Стромберг Г., Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки, дисс, СПБ, 1909; Финкельштейн Б., К патологии и терапии поддиафрагмальных нарывов, СПБ, 1898; Шевкуненко В., О забрюшинной клетчатке и фасциях, Нов хир. арх., т. XVІ, кн. 2, № 62, 1928; Яуре Г., Симптоматология поддиафрагмальных нарывов, Медицинский журнал, 1921, № 6-7; N а-ther К., Die subphrenischen Abszesse, Erg. d. Chir., B. XVІII, 1925 (лит.); Unger E., Der subphrenische Abscess (Spez. Pathologie u. Therapie inn. Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Tli. Brugsch, B. VІ, H. 2, В.-Wien, 192-3, лит.).
Н. Гуревич.