Приглашаем посетить сайт
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД обнимает собой время от момента окончания операции до выздоровления б-ного. Одновременно с двумя другими актами, обеспечивающими успех операции,-подготовкой к операции (см. Предоперационный период) и самой операцией (см. Операции)-правильное проведение П. п. играет важнейшую роль в своевременном восстановлении сил б-ного, а грубые ошибки ухода могут повлечь роковые последствия. Поэтому правильное проведение П. п. является не менее ответственным звеном, чем сама операция. Нормальным мы могли бы назвать П. п. тогда, когда реактивные изменения как со стороны раны, так 51» и со стороны отдельных органов, систем и всего организма не превышают грани умеренной реакции, естественной после оперативного вмешательства. Однако резкой границы между «гладким» и «осложненным» течением П. п. найти нельзя. Многочисленные факторы и эндогенного и экзогенного характера способны влиять на оперированного. Поражение или нарушение функции какого-либо органа сказывается на других органах и на всем организме. Иногда какие-либо осложнения возникают совершенно неожиданно при казавшемся гладким течении; иногда же непосредственно за операцией в состоянии б-ного можно отметить симптомы как-будто начинающегося серьезного осложнения, но они быстро исчезают и П. п. течет гладко. Эти факты требуют неусыпного внимания хирурга в течение всего пребывания оперированного в б-це. Во-первых даже при гладко протекающем П. п. всегда имеются нек-рые жалобы больных, всегда есть реактивные явления как со стороны раны, так и общего состояния организма. Степень этой' реакции зависит не только от существа болезни, характера операции, степени и качества предоперационной подготовки, но и от самого б-ного с его физ.-псих. status'ом, с его гено- и фенотипическим анамнезом, с его проф.-бытовой стороной жизни. Поэтому понятие «гладкого» П. п. является лишь условным. Во-вторых все моменты, участвующие в операции,-психика б-ного, наркоз, болезненность при недостаточном обезболивании, охлаждение, положение на операционном столе (привязывание), вынужденное положение после операции, а иногда и до нее, t°, инфильтрат в брюшной полости, характер самой операции, степень потери крови, количество оставленных лигатур, размозжение тканей инструментами, тампоны и дренажи и т. д.-как агенты механического, физического, химического и биологического порядка изменения в организме. Применительно к учению о воспалении (см. Воспаление) «гладкий» П. п. можно назвать нормергическим, а осложненный-гиперерги-ческим. В первом (ыормергическом) состоянии реакция организма носит умеренный характер, напр. t° повышена, но не сильно (37-37,5°), обмен нарушен, но незначительно, апетит слабый, но быстро восстанавливается, сдвиг белой крови есть, но непродолжительный и незначительный и трактуется как закономерная реакция на всасывание белков и т. д. Период десенсибилизации наступает в сроки, общепризнанные нормальными (7-14 дней-в зависимости от характера б-ни, операции и сил больного). К означенному сроку б-ной выписывается из б-цы, чувствуя себя физически и психически здоровым. При втором виде П. п.-гиперерги-ческом-мы имеем оба периода, и период сенсибилизации и десенсибилизации, иными. Мы имеем ряд симптомов с характером резко вы-- раженной сенсибилизации (см. Анафилаксия). Иногда этот стадий может быть настолько резко выраженным или настолько затянуться, что состоянию больного может угрожать серьезная опасность. Иногда при переходе в стадий десенсибилизации, фазу «выздоравливания», мы не будем иметь «нормального» постепенного перехода, а будем наблюдать декомпенсацию, неполную десенсибилизацию со стороны различных органов или всего организма в целом (суб-фебрильная t°, сдвиг крови, неполная компенсация сердца, печени и т. д.). Нормергическое течение П. п. требует б. ч. лишь правильного ухода, правильной, если можно так выразиться, «хирургической» гигиены П. п. Вторая же форма-гиперергическои реакции организма-требует не только внимательного ухода, наблюдения и профилактики, но и применения целого ряда терап. мероприятий. Последние имеют своей целью иногда ослабить симптомы сенсибилизации, иногда же,' наоборот, усилить нек-рые симптомы в период десенсибилизации. В противном случае здесь мы можем получить такие отклонения в организме со стороны различных систем, которые уже будут трактоваться как П. осложнения. Эти осложнения могут носить характер новых болезненных форм и потребовать принятия мер по отношению ко всему организму (сепсис, анемия) или по отношению к отдельным органам (метастатический абсцес в печени после апен-дектомии и т. д.). Т.о.сущностьП. п.требует от хирурга знаний: 1) методов ухода за б-ным и режима питания, 2) методов профилактики различных послеоперационных осложнений, 3) характера этих осложнений, 4) мер воздействия на них. Уход за оперированным б-ным должен включать в себя всю сумму воздействий на организм, составляющуюся из внимательной профилактической оценки состояния каждого органа в отдельности и принятия своевременно соответственных мер к поддержанию или восстановлению нормальных анат.-физиол. соотношений, нарушенных в предоперационном периоде, во время операции или непосредственно после нее. Уход за оперированным должен быть направлен к быстрейшему восстановлению физиол. состояния и функций, в первую очередь сердечно-сосудистой, нервно-психич. и пищеварительной систем, с одной стороны, и к восстановлению правильного обмена,-с другой. В последнем вопросе правильный диетич. режим имеет не последнее место.-У ход за кожей должен пользоваться законным вниманием. Рекомендуется тщательный осмотр и перестилка постели больного, т. к. складки белья, крошки хлеба, иногда выделения из раны, неровности матраца создают страдания б-ному, вызывают бессонницу, раздражают кожу, вызывают ряд пат. изменений со стороны ее. Особенно внимательное отношение требуется к волосистым частям (голова, подмышечные впадины, паховые сгибы), области заднего прохода и промежности. Требуется частый осмотр этих участков и применение гиг. мер, особенно у жирных или истощенных б-ных. Рекомендуется протирание кожи спиртом с водой, одеколоном, присыпка складок и сгибов индиферент-ными порошками. Отсутствие правильного ухода за кожей может повести к ряду таких серьезный явлений, как пролежень (см.), рожа, фурункулез. Затем в П. п. иногда наблюдаются различные сыпи. Своевременно заметить их, дать им объяснение, принять меры к ликвидации их, если это б. или м. невинные сыпи (медикаментозные) или изолировать больного, если эти сыпи являются симптомами какого-либо инфекционного заболевания, особенно у детей (скарлатина),-задача, выполнимая только при неуклонном внимании к коже. Наконец тщательным уходом за кожей воздействие распространяется за пределы ее, т. к. значение кожи как органа, способствующего дыханию и выделению, известно. В П. п. правильная функция кожи чрезвычайно ценна также и потому, 17 что с нее достигается воздействие (рефлекторно) на важнейшие жизненные центры продолговатого мозга. Уход за мышцами и суставами часто не включается в сумму методов ухода за оперированными б-ными. Между тем мышечный аппарат, с одной стороны, непосредственно связан с движениями суставов, с другой стороны, он представляет собой большой массив, где наиболее сильно и активно происходят окислительные процессы. Если в нормальных условиях жизни эти процессы протекают по определенным закономерностям, то нарушение обмена в П. п. особенно ска'зывается на органах движения, которые иногда в течение большого периода лишены нормальных функций. Поскольку нормальная функция мышцы-чередование покоя и сокращений, то естественно в П. период должно быть уделено максимальное внимание движениям различных групп мышц. Этот фактор, недооценивавшийся раньше, теперь завоевывает себе законное место в хир. отделениях. Вопрос о ранних движениях, о массаже мышц, о ранних сгибаниях, поворотах, о дыхательной гимнастике, о раннем вставании теперь дебатируется все больше и больше и был предметом больших прений на XXII съезде хирургов СССР (1932 г.). Почти единогласно принято положение, что движения должны начаться возможно раньше. Многие хирурги разрешают движения тотчас же после операции. Определенная группа хирургов занимает еще более решительную позицию, отправляя б-ных с операционного стола после полостных операций пешком в палату. Данные современного состояния вопроса не оставляют сомнения в необходимости ранних движений, ранних поворачиваний, раннего вставания (2-6-й день) при неосложненном течении после простых операций апендицита и др. лапаротомий, но здесь должна быть строгая индивидуализация, строгий учет всех данных, касающихся .больного. Нельзя настаивать на раннем вставании вопреки желанию б-ного. Факт, что часть хирургов, особенно гинекологов, когда-то провозгласивших как принцип раннее вставание, теперь оставили его как не оправдавший надежды на уменьшение П. осложнений, говорит о том, что нельзя механически подходить к такому сложнейшему в биологическом отношении процессу, как П. п. Осложнения будут и при раннем и при позднем вставании, если будет положен в основу выбора механический, а не биологический подход. Несомненно в последние годы у нас произошел значительный сдвиг в смысле раннего вставания и больные покидают постель гораздо раньше, чем 10 или 15 лет тому назад. При уходе за мышечно-двигатель-ным аппаратом надо помнить, что нередко у больных после продолжительного лежания развиваются контрактуры больших суставов, напр. коленных после чревосечения; поэтому под них доляшы быть подложены валики или подушки, должны производиться физ. упражнения, массаж. Во избежание развития конской стопы должны быть подставки в конце постели, благодаря к-рым нога сможет сохранять правильное положение. Уход за сердечно-сосудистой системой должен быть в центре внимания с момента операции и до выписки б-ного. Хирургия богата фактами нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в самые разнообразные моменты: в первые часы после опе- рации и в последние часы перед выпиской из б-цы. В виду того, что на эту систему более чем на какую-либо другую действуют самые разнообразные факторы, слагающиеся из доопе-рационного состояния этой системы и привнесенных различными моментами предоперационного, операционного периода, систематическое внимание к состоянию кровообращения должно быть обеспечено. Внимание должно быть направлено на каждое звено сердечно-сосудистой системы: сердечную мышцу, большие сосуды, вены и капиляры. Лишь такой анализ состояния сердечно-сосудистого аппарата может помочь выяснить те или иные сосудистые расстройства, предупредить осложнения и принять меры по отношению к последним. Один и тот же симптом может зависеть от сердца, от венозного застоя, паралича или спазма капиляров. Иногда при уходе за больным достаточно дать ему правильное положение, уменьшить сдавление диафрагмы раздутым желудком или кишками, положить грелку к ногам или др. частям тела после обескровливающей операции, поднять ноги, забинтовать их, чтобы достичь лучших результатов, чем при другой, более сложной терапии. Наполнение сосудов, опустевших от потери крови во время операции, энтеральным (капельные клизмы, микроклизмы из теплого фи-зиол. раствора) или парентеральным способами (под кожу, в вену), поднятие сердечно-сосудистого тонуса при помощи фармакологических средств (камфора, кофеин, дигален), введение адреналина (1 см3 в 500-1 000 г физиол. раствора), вдыхание С02 для усиленного возбуждения дыхательного центра продолговатого мозга, введение морфия при рефлекторных (боли) раздражениях сердца-вот арсенал средств ухода за сердечно-сосудистой системой. Уход за дыхательным аппаратом также занимает важное место. Здесь может наступить асфиксия, непосредственно зависящая от наркоза (см. Наркоз общий). Даже при «нормальном» течении П. п. отмечается уменьшение дыхат. экскурсий, как это доказано спирометрически (Корганова и др.). Охлаждение, наркоз, положение на спине, местная анестезия с рефлекторной задержкой дыхания, рефлекторная защита от болей, уменьшение дыхательных экскурсий самим б-ным и т. д.--все это создает предпосылки к возможности застойных явлений в легких. Поэтому и профилактические мероприятия должны быть направлены против застоя и связанных с ним воспалений и отеков. Меры ухода: равномерное согревание тела, устранение охлаждающих моментов, приподнятое положение грудной части (особенно у пожилых людей) или дыхательная гимнастика. компресы, банки, повертывание на бок, грелки, диатермия области легких при наличии застойных явлений, улучшение вентиляции в палате, устранение рефлекторной задержки дыхания (морфий при болях), раздражение дыхательного центра вдыханием С02, обтирание грудной части туловища, наркотики при кашле. Понятно, что первой профилактической мерой послеоперационного периода в отношении легких будет правильно проведенный наркоз, легочная гимнастика до операции, а также устранение болей во время самой операции и во избежание эмболии, бережное отношение к тканям при разъединении и соединении их. Профилактически непосредственно после операции рекомендуется (Bier) эфир внутримышечно (по 1 см3), дигален, камфора. Уход за желудочно-кишечным трактом должен проявиться по отношению ко всем отрезкам его, начиная от полости рта и кончая задним проходом. Жел.-киш. тракт резко реагирует на акт операции (в особенности при чревосечении), особенно при неправильном или недостаточно продуманном предоперационном периоде. Сухость во рту, налеты, сухой язык, нарушение секреторной ч (уменьшение или прекращение) или моторной функции пищеварительной трубки с ее железами- обычный спутник П. п. Поэтому уход должен начаться уже на операционном столе (бережное отношение к полости рта во время наркоза), уменьшение возможности эвентрации и высыхания органов брюшной полости и брюшины во время операции, раннее введение жидкости через рот; если к последнему имеются противопоказания, то назначают полоскание рта, раннее упражнение жевательного аппарата. При наклонности б-ного к спазмам, запорам- растяжение сфинктера на операционном столе (Рауг). Если у больного установлено или предполагается отсутствие НС1 в желудке, то рекомендуется введение ее по 10 кап. три раза в день; при наличии повышенной кислотности, при обилии слизи-введение щелочей; при наличии застоя в желудке-введение резинового зонда и промывание желудка, особенно если затруднено дыхание от давления на диафрагму. Во избежание задержки газов-введение газоотводной трубки и согревание живота. При усилении явлений задержки перистальтики- промывание нижнего отрезка кишки (простые, сифонные клизмы), введение мыла, глицерина (в клизме) или 15%-ного раствора 'NaCl (100 см3) через Нелатоновский зонд в задний проход или 10%-ного раствора NaCl (10 см3) в вену. Для усиления перистальтики рекомендуются также питуитрин, атропин, эзерин (см. Кишечник, перистальтика). Уход за мочевым аппаратом. Должно быть уделено внимание как количеству (диурез), так и качеству выделяемой мочи. Диурез оперированного больного должен быть известен и при недостаточности его должны быть приняты соответствующие меры в зависимости от выявленных причин уменьшения мочи. При качественном изменении мочи (цилиндры, белок, сахар, лейкоциты, ацетон)-соответствующая диета. Так как нередко мы имеем задержку мочертделения, рекомендуется уже профилактически приучать б-ного мочиться в лежачем положении, а после операции помнить об этом, следить за тем, мочится ли больной, класть грелку на область пузыря или сделать микроклизму с горячей водой, т. е. принять меры к недопущению перерастяжения мочевого пузыря. Уход за нервно-психической системой. Не все б-ные одинаково реагируют на операцию. В большей части случаев вся сумма факторов, составляющая и окружающая акт операции, сильно действует на психику б-ного и его нервную систему. Б-ной должен после операции найти полный физ. и псих, покой. Он не должен испытывать болей, т. к. они кроме непосредственного влияния на нервную систему (возбуждение, слезы) оказывают неблагоприятное рефлекторное влияние и на соматическую систему. Сон укрепляет б-ного. Нет данных для того,чтобы будить б-ного после наркоза. При бессоннице в II. п. должны быть приняты все меры сан.-гиг. порядка (проветри- вание комнаты, тишина, возможная изолированность от звонков, шума, посещений и т. д.), меры профилактич. порядка (удобное положение б-ного, хорошо убранная постель, резиновый круг и т. д.), а также меры, воздействующие на нервную систему в смысле уменьшения рефлекторных на нее влияний и уменьшения непосредственной восприимчивости к бо-. лям (морфий, пантопон, бромураль, верональ и др.). В первые дни после операции, если б-ной страдает от болей или бессонницы, широко применяют морфий. При пониженном псих, состоянии б-ного, наоборот, надо поднять его псих. настроение. При возбужденном состоянии рекомендуются успокаивающие, при подавленном возбуждающие. Психика б-ного требует очень внимательного отношения. Необходимо обеспечить исполнение всех законных просьб и требований больного, поднять в нем настроение, стремиться к устранению всех моментов, нарушающих его псих, состояние (шум, смех, грубость, невнимательность, нечуткость), поддерживать в нем уверенность в скором выздоровлении. «Оптимизмом должно быть проникнуто каждое движение у постели б-ного. Оптимизм должен поддерживаться в б-ном, в его родственниках, в ухаживающем персонале, хотя бы оптимизм у постели б-ного' был только кажущимся» (М. Капис). Надо следить, чтобы б-ной не чувствовал тревоги, опасений и сомнений в отношении себя, даже при наличии угрожающих явлений, особенно со стороны врача, персонала и окружающих б-ных. Всякая операция влечет за собой нарушение обмена. Нарушается правильность диффузии, рсмоса, получается дизидрия, диз-иония и т. д. Поэтому с момента операции до выздоровления должно быть фиксировано внимание на быстром восстановлении обмена. Ацидоз в умеренной степени обычное явление в П. п., но, переходя границы умеренной реакции, он может дать ряд осложнений. Нарушения обмена могут итти по линии общего обмена, водного, минерального, белкового, углеводного, поэтому в П. п. должен быть тщательно продуман пищевой режим. Первым непременным условием правильного обмена должно быть введение в организм жидкости (до 2 л) с примесью солей (NaCl) или сахара (глюкоза, обычный сахар), что способствует правильной циркуляции крови, правильному выведению продуктов обратного метаморфоза, правильному восстановлению осмотических и устранению демине-рализационных процессов. При наличии факторов, вызывающих порозность капиляров, набухлость коллоидной субстанции протоплазмы клеток (продолжительная инфекция, сепсис), рекомендуется введение Са в клизме, в вену (см. Кальций). При назначении пищевого режима оперированному б-ному надо исходить из. следующих соображений: необходимо введение легко усвояемой, приятной больному пищи, на первых порах с целью вызвать у него правильное сокоотделение, дать ему стимул для правильного питания. В дальнейшем рекомендуется быстрый переход на обычный стол б-ного с его привычным питанием. Так как в П. п. сильно страдает углеводный обмен, а.исчезание гликогена из печени сильно ослабляет ее антитоксические свойства, то с первого же дня после операции рекомендуется введение углеводов (сахар, мелко растолченные сухари, черствый хлеб и др.). Иногда голодание, особенно вызванное б-нью в предоперационном периоде, ведет >528 .к авитаминозу, который может дать целый ряд осложнений со стороны раны и ослабление тканевой реакции; поэтому с первых дней рекомендуется введение соков из свежих фруктов или овощей и ягод. При наличии похудания и истощения рекомендуется пополнение диеты белками и жирами (сливочное масло, сметана, творог, мясо). Нельзя настаивать на усиленном питании при отсутствии апетита у б-ного. С другой стороны, не следует ограничивать питание б-ного, если нет к тому показаний. Наконец при назначении диеты надо иметь в виду состояние кислотно-щелочного равновесия, т. к. питание в смысле подбора блюд влияет на окисление или ощелочение тканей, что не безразлично в различных фазах П. п. и при различном состоянии раны. Т.к. первый период в процессе заживления раны протекает при явлениях тканевого ацидоза, то естественно, что поддержание этого состояния в организме должно сказываться и в назначении диеты. За-уербрух и Германсдорфер (Sauerbruch, Нег-mannsdorfer) рекомендуют в этом периоде рыбу, мясо, яйца, творог, масло, муку, мясные экстракты. Во второй период местная реакция в области раны приобретает щелочной характер. Сдвиг реакции соков организма в кислотную сторону будет невыгодно отражаться на заживлении раны; поэтому в этот период рекомендуется основная диета (молоко, картофель, овощи, фрукты). Наконец прибавлением щелочей или к-т (200 г соды или 30-50 г кислого фосфорнокислого аммония) можно также изменить реакцию среды в кислую или щелочную сторону. Уход за раной заключается в наблюдении за повязкой, за наклейкой. Должно быть отмечено промокание, характер отделяемого (кровь, серозная жидкость, гной), состояние окружности раны (инфильтрат, сыпь, краснота). При вздутии кишечника повязка может сдавливать-живот. Боли в ране, не исчезающие в течение первых двух суток, должны заставить произвести осмотр раны. Температура и другие общие явления также могут дать повод к осмотру раны. Обычно же, если нет указаний со стороны самой раны или общего состояния, перевязки должны быть нечастыми. Умеренное промокание кровью или промокание серозно-гнойной жидкостью не служат показанием к смене повязки. При наклонности больного к кровотечениям, при больших подкожных кровоизлияниях иногда рекомендуется тяжесть на рану, напр. в виде мешка с песком (см. Раны). Картина крови является лишь зеркалом происходящих в организме сдвигов. Исследование послеоперационного изменения крови дает ясное указание на отрицательную фазу, наступающую в организме непосредственно вслед за операцией. При этом сдвиг как морфологического, так и хим. состава крови при нормальном, неосложненном течении закономерно выравнивается к 8-му дню. Исследование крови в П. п. обязательно как по линии морфологич. (особенно гемограмма по Schilling'у), так и химической. Эти сдвиги иногда близки к фи-зиол. реакциям на раздражение. Если картина крови идет в своём изменении параллельно изменению t° и пульса, то течение процесса правильное. Но иногда мы наблюдаем или расхождение кривых (t°, пульса, крови) или резкое изменение каких-либо свойств крови (уменьшение свертываемости, увеличение вязкости, резкое уменьшение Са и др.). Этот факт должен оцениваться как проявление ненормального состояния какой-либо ткани или органа или всего организма (сепсис). Своевременное изучение отклонений иногда позволяет принятием необходимых мер (удаление гематомы, распускание швов, ликвидация начинающего распространяться инфекционного процесса из раны и др.) предотвратить тяжелые осложнения. Обычно в П. п. изменяется белая кровь-увеличение нейтрофилов, уменьшение лимфоцитов и исчезание эозинофилов; эти изменения параллельны тяжести наркоза и операции. Изменяется свертываемость крови. Понижение свертываемости иногда является свидетельством гематомы, пневмонии и др. Соотношения свертываемости с вязкостью обычно обратно пропорциональны. Изменения белковых фракций (альбумины, глобулины) также несомненно иллюстрируют физиол. или пат. состояние организма в данный момент. Указывается, что увеличение глобулинов в крови-предвестник возможности тромбоза и эмболии. Количественный состав крови (НЬ, количество эритроцитов, пат. формы их) б. ч. изменяется после операций, особенно после больших кровопотерь или истощающих б-ней (язва желудка, злокачественные опухоли). Развитие анемий не только отражается на состоянии раны, но иногда служит причиной вспышки какого-либо осложнения. Из сказанного об уходе за оперированными можно видеть, что непринятие тех или других мер профилактики или разумной «хирургической» гигиены по отношению к больному в целом и различным органам в отдельности может повести к более. серьезным нарушениям функции последних. Иногда накопление и усиление нек-рых физиол. отклонений ведет к т. н. послеоперационным осложнениям. Последние часто не могли бы иметь места, если бы профилактические мероприятия и правильный уход всегда были бы обеспечены и детально проведены. Осложнения эти чрезвычайно разнообразны. Учитывая всю сумму многочисленных факторов, имеющихся при операции, и индивидуальность б-ного, можно сказать, что все они сводятся гл. обр.: 1) к повреждению сердечно-сосудистого аппарата, 2) к повреждению нервно-псих. системы, 3) к нарушению обмена во всех его видах, 4) к развитию инфекции. Различные комбинации этих факторов дают все виды послеоперационных осложнений: кровотечения, тромбы, эмболии, инфаркты, парезы, параличи поперечнопсь лосатой и гладкой мускулатуры, инфекцию в самой разнообразной ее форме и проявлениях (абсцесы, гангрена, сепсис), вспышки лятент-ной инфекции (ангина, дифтерия, tbc и др.). Наступающие осложнения со стороны отдельных систем и органов представляют собой новые заболевания, к-рые могут быть вызваны и др. моментами, нехирургического порядка. Это новая болезненная форма (ослояшение) может по серьезности своей превалировать над основным заболеванием (напр. абсцес печени, легких при апендиците, непроходимость кишечника и т. д.). Главнейшие виды осложнений: 1. Со стороны раны. Рана в П. п. может дать ряд осложнений в зависимости от 1) расстройств кровообращения в ней (как напр. гематому, кровотечение первичное, вторичное, полостное); тромбоз вен в окружности раны резко изменяет течение процесса; иногда наблюдаются некрозы; 2) расстройств нервной системы в окружности раны (гл. обр. боли, гипер- или анестезии, трофические расстройства) ;3) инфекции, имевшеЧся в рше, внедрившейся при операции, специфической инфекции (дифтерия), анаэробной при наличии соответствующих ус-лозий, столбняка и др. (см. Инфекция); 4) неправильной техники шва (излишнее натяжение краез раны, некроз; неправильное, не послойное зашивание раны, ущемление сальника, нерва и т. д.). Все эти осложнения и терапия их-см. Раны. Со стороны с е р д е ч н о-с осудистой системы осложнения могут касаться как самого сердца, так и сосудов. Чаще всего мы имеем дело с недостаточностью сердечной мышцы, особенно после сложных продолжительных операций, наркоза или длительных болезней. Обычное в П. п. понижение кровяного давления может повести к коляпсу, к-рый может развиться не только в течение нескольких часов, но и дней (см. Коляпс). Иногда его смешивают с шоком, сопровождающимся в конце-концов также падением кровяного давления (см. Шок). Профилактикой коляпса и шока достигается больше, чем терапией. Угрожающими симптомами в П. п. будет падение систолического давления до 80 и диастолического- до 20 мм. Полчаса такого состояния делает прогноз безнадежным несмотря на все принятые меры. Поэтому и рекомендуется учитывать состояние сердечно-сосудистой и нервной системы при выборе наркоза, выборе метода операции (иногда двухмоментность, паллиатив-ность), тщательно останавливать кровотечение, избегать больших потерь крови, принять все меры (анестезия нервных стволов), чтобы избежать рефлекторных явлений со стороны центр. нервной системы (шок). Иногда коляпс является симптомом кровотечения, особенно полостного, тогда необходимо раскрыть рану и остановить кровотечение (см. Кровотечение) и ввести физиол. раствор или кровь. Расстройство кровообращения в венах может вести к закупорке их, чаще в нижних конечностях (левая), и тромбофлебиту (боли, затем отечность). При начинающемся тромбофлебите рекомендуется высокое положение конечности, сеодечные средства, соответствующая диета; так как при этом обычно имеются изменения свертываемости и вязкости крови, рекомендуются пиявки, к-рые дают прекрасные результаты как в начале, так и во время развития процесса. Наконец одним из частых осложнений в П. периоде являются эмболии различных органов. Массовая перевязка кровеносных сосудов, изменение характера крови, резкое нарушение обмена, расстройство сердечной деятельности являются основными моментами, вызывающими эмболии. Чаще наблюдаются эмболии легкого (пневмония, инфаркт, абсцес); эмболия легочной артерии; эмболии в желудок (желудочные кровотечения, иногда угрожающие жизни) (см. Эмболия). Многообразие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и серьезность их требуют внимательного выбора терапевтических средств. Осложнения со стороны легких могут итти по линии расстройств кровообращения в них (застой, отек, пневмония), аспирации или инфекции [пневмония (см. Пневмония послеоперационная), плеврит, абсцес]. Диагностика этих процессов нетрудна. Терапия-см. в соответствующих статьях. Нередко осложнения со стороны легких комбинируются с расстройством течения в ране (гематома, нагноение, абсцесы в паранефрии,под диафрагмой .перитонит и т.д.). Статистика легочных осложнений у различных авторов дает самые разнообразные цифры (2- 20%). Отчасти это объясняется неодинаковой оценкой явлений. Нек-рые застойный легкий бронхит уже считают пневмонией, хотя и нет всех объективных данных для нее; иногда найденная при аутопсии пневмония (гипостати-ческая или инфекционная) неправильно считается причиной смерти, тогда как имеется наличие других осложнений, как напр. перитонита, сепсиса или декомпенсации сердца. Поэтому при наличии пневмонии должна быть тщательно исследована рана, общее состояние (кровь) и т. д. Смертность непосредственно от послеоперационной пневмонии невелика. Абсцесы и гангрена легких:-осложнение не частое, но возможное при аспирации или при затянувшейся пневмонии у ослабленного болезненным процессом и инфекцией (сепсис) больного. Поэтому при затянувшейся пневмонии рекомендуется неоднократная рентгеноскопия. Наконец надо помнить о сочувственном воспалении легких и плевры при операциях и воспалениях в области подреберья (печень, селезенка и др.). Нередко такие процессы считаются самостоятельными осложнениями, а аутопсией устанавливается наличие гнойных очагов, к-рые через лимф, пути дают указанные вторичные осложнения плевры. Осложнения со стороны ж е л.- к и ш. т р а -к т а, многочисленны. Нек-рые из них имеют невинный характер, но непринятие мер ухода иногда делает их угрожающими здоровью оперированного. Недостаточный уход за полостью рта может повести к стоматиту, молочнице, афтам, паротиту (см. Паротит). Являясь последствием целого ряда этиологических моментов (обезвоживание, голодание, истощение, инфекция и др.), осложнения эти могут быть устранены правильным уходом (подготовка к операции, устранение голодания, особенно обезвоживания в до- и послеоперационный период, туалет полости рта, жевание и др.), а также правильным анализом послеоперационного состояния б-ного и оценкой функциональных отклонений отдельных органов. Со стороны желудка чаще встречаются моторно-секреторные расстройства: нарезы, параличи, спазмы, непроходимость дуоденальная (острое расширение желудка) или кишечная (спазмы, атония, перитонит). Из симптомов наиболее частым является рвота. Обычный спутник наркоза (токсическое раздражение слизистой желудка или центр, нервной системы) рвота сама по себе уже может быть вредным моментом для б-ного, особенно после чревосечения (боли, аспирация, влияние на устойчивость швов, потеря организмом соков и т. д.). Рвота, продолжающаяся более 24 часов и не поддающаяся указанным в главе об уходе мероприятиям, нередко говорит о раздражении брюшины механическими моментами (иногда тампоны) или инфекционно-ток-сическими (ацидоз, перитонит и др.). Должен быть оценен характер рвоты и содержимое ее (слизь, жидкое содержимое, примесь желчи, ферментов поджелудочной железы, крови, кала). Чистая желчь в рвотном содержимом говорит об атонии желудка, примесь ферментов поджелудочной железы-об остром расширении желудка, каловый запах-о непроходимости кишечника, перитоните; должна быть диферея-циация со р-вотой центрального происхождения (см. Рвота). Принимаемые меры должны основываться на выяснении этиологии рвоты. Другой симптом - икота - может быть при токсемии, раздражении (ущемление сальника, тампон) или воспалении брюшины. Парез желудка может носить характер полного паралича его, представляя собой картину острого расширения желудка (см. Желудок, острое расширение), артерио-мезентериальной непроходимости. И здесь профилактика этого осложнения, иногда элементарные меры ухода (боковое, коленно-локтевое положение), промывание желудка, удаление раздражающих тампонов, энтеральное или парентеральное введение жидкости дают больше, чем последующее оперативное вмешательство .(гастро-энтеростомия, свищ кишки). Важен анализ послеоперационного пареза желудка, диференциальный диагноз с перитонитом, ileus'oM, ацидозом, уремией. Безболезненное вздутие только верхней части живота при наличии действия кишечника, часто нормальная температура, большие количества рвотных масс с примесью всех трех ферментов дают основания к правильной оценке болезненного процесса. Паретическое состояние кишечника (умеренный метеоризм)-обычное последствие операции, особенно в брюшной полости, но иногда является грозным симптомом воспаления брюшины и непроходимости кишечника. Поэтому, если через 24 ч. явления пареза не только не ослабевают, но усиливаются, если аускульта-ция живота дает картину полной «тишины» в желудке (отсутствие перистальтики, слышимость тонов сердца, иногда даже хрипов легкого, «бульканье» в кишечнике), то должны быть приняты все меры к ликвидации явлений, указанные выше (уход), и если эти меры безуспешны, то должен быть поставлен вопрос о принятии соответствующих' мер, необходимых при лечении воспаления брюшины или кишечной непроходимости (см. Перитонит, Ileus). Гораздо реже в П. п. встречаются поносы. Этиология их различна: расстройство пищеварительной и всасывающей способности жел.-киш. тракта (грубая пища, отсутствие НС1, неправильная диета и др.), расстройство обмена, инфекции (септические поносы), трофоневроз (язвенный колит)-паралич капиляров, ишемический некроз слизистой (Bierende). (См. Кишечник, Поносы.) Осложнения со стороны печени иногда бывают совершенно неожиданными и серьезными; иногда плохо учтенные в непосредственном П. п., они сказываются у оперированного впоследствии по выписке его. Печень всегда реагирует в П. п. как орган, регулирующий кровообращение в брюшной полости (застой), как орган, принимающий участие в выведении распадающихся эритроцитов (при кровоизлияниях и др.), как орган, воспринимающий из воротной вены кровь кишечного тракта, как орган, обезвреживающий всасываемое (печо-ночная недостаточность), как орган, резко реагирующий на наркоз (острая желтая атрофия), как орган, часто инфицируемый при брюшных операциях через кровь и лимф, пути (ан-гиохолиты, абсцесы печени), и наконец как орган, принимающий главнейшее участие в обмене веществ (ацидоз). Осложнения со стороны печени, не достигающие больших размеров, часто не регистрируются, хотя и имеют место. Часто легкая желтуха и соответствующие изменения со стороны мочи говорят уже о патологическом состоянии печени после операции (м. б. уже до операции, имевшей патологические отклонения). Иногда непосредственно принятые меры могут предотвратить развитие грозных явлений, а также предохранить больного по выписке от отдаленных последствий нарушения функции печени, что нередко недооценивается (см. Печень). Осложнения со стороны мочеполового аппарата могут носить характер циркуляционных расстройств (застой, ишемия, инфаркт, кровотечение), токсических (нефрозы, нефриты), инфекционных (нефриты, пиелиты, циститы, простатиты, уретриты), могут являться результатом неправильного обмена (выпадения солей), продолжительных нагноений (амилоид почек) или полного прекращения функции (анурия), наконец в результате нарушений функций нервно-мышечного аппарата (расстройства мочеиспускания). Последнее является самым частым осложнением П. п., особенно после полостных операций. Кроме случаев, где кажется вполне обоснованным объяснение этого явления как рефлекса на мочевой пузырь с операционного участка, лежащего вблизи мочевого пузыря (геморой, грыжа, гинекологические операции), в нек-рых случаях онб не м. б. удовлетворительно объяснено. Обычными причинными моментами задержки считаются- непривычное положение, псих, влияния, реакция на боли в ране, стремление больного щадить брюшной пресс из-за опасения болей, наркоз, вздутие кишечника и др. Иногда мочеиспускание восстанавливается быстро, а иногда в течение продолжительного времени не уступает никаким воздействиям, кроме катетеризации. Рекомендуется применительно к указанным этиологическим моментам: 1) приучать б-ного до операции мочиться лежа; 2) придать ему положение на боку, если можно сидя, лежа; мочиться в уборной; 3) применить местные тепловые процедуры (грелка, микроклизма с горячей водой, влагалищные спринцевания); 4) медикаментозное лечение: внутривенное вливание 5-10 см? 40%-ного раствора уротропина; уротропин по 0,5 четыре раза внутрь, медвежье ушко, 1%-ный питуитрин 1 см3,20%-ный уксуснокислый калий; 5) катетеризация со всеми предосторожностями (см. Катетеризация). Половые органы также иногда дают осложнения, как органы внешней и внутренней секреции. Нарушения тазового кровообращения, застои иногда ведут к метрорагиям, аменореям и др. Иногда половые органы являются местом развития инфекции (эпидидимит, простатит, орхит, оофорит). Иногда мы имеем после операции вспышку старой заглохшей инфекции (спайки, разделенные при апенди-ците и оофорите). Н ервно-психическая система, всегда реагирующая на каждое звено в акте операции, иногда вместо легких фнкц. отклонений, на которые указано выше, дает тяжелые осложнения. Последние могут зависеть от всех моментов предоперационного периода (напр. психика при б-ни Базедова), наркоза (парезы, параличи периферические и центральные, анестезии, гиперестезии, возбуждение, кома, шок), операции (болевые, сосудодвига-тельные, трофические расстройства), техники операции и перевязок (боли, давление повязкой, гематомы, ущемление или повреждение нерва и т. д.), послеоперационного ухода (головные боли, бессонница при шуме), отсутствия правильно налаженного ухода (возбужденность, повышенная реакция при неисполнении просьб больного, неявка на звонки обслуживающего персонала и т. д., грубость окружающего персонала или неожиданное посещение неприятными посетителями, сообщение неприятных новостей), наконец осложнения эти могут быть вызваны инфекционными токсическими моментами (менингиты, энцефалиты и др.). Наконец мы встречаемся в П. п. с тяжелыми изменениями психики, к-рые могут повести даже к самоубийству б-ных. Чаще всего они выражаются в виде бредовых состояний (истощение, лишение алкоголя, инфекции, интоксикации). Неумеренное применение наркотиков в П. п. может в дальнейшем повести к хрон. отравлению, к морфинизму. При явлениях начинающихся псих, отклонений у оперированного необходима изоляция и специальный уход. Нередки эти отклонения в психике у травматиков; наблюдаются нередко после операции катаракты, хотя достаточных объяснений этого явления не имеется. Лечение псих, осложнений см. ниже. Осложнения со стороны эндокринного а п п ар а т а также могут быть в П. п. Даже при операциях общих, не имеющих отношения к эндокринному аппарату, мы находим нарушения функций нек-рых из них: во-первых надпочечника, очень чувствительного к наркозу (падение кровяного давления), поджелудочной железы (малый диабет Оппеля), яичка(орхит),яичника (аменорея), щитовидной железы (травма усиливает начальные симптомы базедовизма), околощитовидных желез (тетания). Последняя обычно наблюдается после операций зоба в результате выпадения функций околощитовидных желез. Но развитие ее м. б. и в результате др. операций: выключение привратника (Orth), hallux valgus (Enderlen), апендектомий, мозговых операций, гемороя (Melchior) и др. Некоторые авторы отмечают тетанические симптомы в большом проценте после операций (Noth-mann, Starling и др.). Причины тетании не только эндогенные, но и экзогенные (алкалез, нарушение питания и обмена). Главным показателем является значительный сдвиг рН в щелочную сторону. Терапия: введение препаратов околощитовидных желез, вливание кальция внутривенно или per os, пересадка косточки как депо Са (Оппель), введение фосфорнокислого аммония (18 г в сутки) с целью вызвать искусственный ацидоз (см.' Тетания). Нарушения обмена также могут повести к ряду осложнений. Чаще они идут по линии развивающегося ацидоза, реже- алкалеза. Как при общем наркозе, так и при местном обезболивании ацетонурия наблюдается в 85% Клинически наблюдаются головокружение, тошнота, головные боли, бессонница, а в дальнейшем парезы жел.-киш. тракта, падение пульса, кома, иногда смерть. Иногда картина ацидоза как проявление общего нарушения обмена не диагностируется, т. к. внимание врача сконцентрирована на отдельных органах, со стороны которых выступают отдельные болезненные симптомы, подчас неправильно расцениваемые как первичные, а не как вторичные, зависящие от нарушений обмена (перитонит, ileus). К проявлениям осложнений со стороны обмена должна быть отнесена дегидратация и деминерализация б-ного в-П. п., что дает в дальнейшем ряд осложнений, указанных выше (см. Ацидоз, Алкалоз, Обмен веществ). Нарушение общего состояния является постоянным явлением послеоперационного status'а оперированного. Иногда б-ные после операции быстро выписываются в состоянии полного физ. и псих, здоровья. Иногда же отмечаются усталость, слабость, утомляемость, истощение, отсутствие восстановления физ. и псих, сил на продолжительное время. Иногда-после перенесенной благополучно операции обостряются заглохшие процессы (tbc), а иногда проявляются симптомы какого-либо заболевания, к-рое не было констатировано. Иногда после выписки б-ного у него остается субфеб-рильная^, к-рая неодинаково всеми расценивается. Кажущаяся или существующая афо-кальность ее дает повод к ошибочным толкованиям, диагнозам и терапии (например бронхоаденит, лятентный сепсис, термоневроз, аллергия и др.). П. п., заканчивающийся выпиской б-ного из б-цы, составляет только первую часть его. Второй стадий П. п.-период полного восстановления сил до прйступления к работе (в состоянии полного здоровья)-это стадий «восстановления» сил б-ного. В этот период должен быть закреплен успех операции и полностью восстановлена трудоспособность. При наличии подходящих условий этот период проводится в домашней обстановке, иначе-в домах отдыха, санаториях, после чего б-ной вновь должен быть осмотрен врачом перед возвращением на работу. Развитие в СССР домов отдыха, санаториев, профилакториев позволяет правильно провести и это звено П. п. В известных случаях рекомендуется патронаж б-ного, а при нек-рых видах заболеваний и операций-изучение состояния б-ного на производстве; это дает возможность, учитывая характер работы, устранить вредные моменты, к-рые могут вызвать повторно ту же б-нь (грыжа) или какое-либо осложнение (напр. при язве желудка). Неучет всего сказанного может повести к поздним осложнениям, к-рые могут наступить через различные сроки по выписке б-ного из стационара. Они также очень разнообразны и могут выявиться как со стороны отдельных органов (сердце, легкие, печень и др.), так и со стороны раны и операционной полости. Неправильности рубца, келоид, иногда развитие кости в рубце очень часто сопровождаются развитием спаек и рубцов в брюшной полости. Эти спайки могут в дальнейшем дать самую разнообразную клин, картину со стороны полости живота и повести к ряду ненужных операций (разделение спаек) или необходимости экстренных операций (ileus). С другой стороны, рубец может оказаться слабым в зависимости от ряда моментов и служить местом грыжевого выпячивания (см. Грыжи послеоперационные). Если же это выпадение внутренностей наступит раньше, чем получится сращение брюшины и апоневроза (кахексия, апластичность тканей, преклонный возраст и др.)* то мы получим эвентрацию внутренностей, способную появиться через 2-3 недели после выписки больного. Данные послеоперационные осложнения являются общими для всех видов операций. Но этим не исчерпывается вся их полнота. Каждая операция, многие органы и ткани могут иметь специфические осложнения, которые рассматриваются в соответствующих статьях при описании операций на отдельных органах.
и. Руфанов. Наркозные параличи-объединенное понятие для периферических и центральных параличей, развившихся во время наркоза. Центральные параличи очень редки; они могут развиться при очень тяжелом хлороформенном отравлении, вызывающем дегенеративные изменения в нервной ткани, в большинстве же случаев за непосредственную связь центральных параличей с наркозом нет объективных данных как по симптоматологии, так и по течению. Кровоизлияния, размягчения мозга, лежащие в основе этих параличей, могут быть объяснены наличием сосудистых заболеваний. Собственно же под наркозными параличами понимаются параличи отдельных сплетений периферических нервов, при к-рых удается установить непосредственную связь паралича с самим наркозом. Эти параличи токсическо-трав-матического происхождения; с одной стороны, в генезе их лежит травма-давление, вытяжение нервного ствола во время длительного наркоза, соединенного с неудобным положением конечности б-ного, с другой стороны-острая интоксикация хлороформом, эфиром и другими наркотизирующими средствами. В зависимости от способа травмирования различают две группы параличей: 1) параличи от давления на нервный ствол, или на нервное сплетение каким-либо внешним давящим предметом-краем операционного стола, приспособлениями для поддержания конечностей или руками лиц, помогающих при операции; необычайное положение тела обычно благоприятствует этому (напр. положение таза по Тренделенбургу). 2) Параличи от вытяжения, дергания нервного ствола, соединенного с придавливанием ствола к окрул^аю-щим твердым тканям (к костям, связкам и т. д.). Особенно часто это бывает на верхних конечностях-при закинутой вверх и назад в течение нескольких часов руке; при этом одновременно с вытяжением нервный ствол прижимается к ключице, между ребром и ключицей ущемляются или отдельные стволы или все сплетение; поворот головы в противоположную сторону также вызывает натяжение стволов. Клин, картина зависит от локализации повреждения: наиболее часто наблюдается поражение верхнего отдела плечевого сплетения, дающее картину Дюшен-Эрбовского паралича, реже нижнего отдела этого сплетения-паралич Деже-рин-Клюмпке (см. Дюшен-Эрба паралич, Деже-рип-Клюмпке паралич); затем параличи пп. га-dialis, axillaris, femoralis, obturatorii, pero-naei, tibialis и т. д. Двусторонние параличи описаны в литературе, но бывают очень редко. Параличи вялые, сопровождаются изменением электровозбудимости-понижением ее или реакцией перерождения. Параличи выявляются непосредственно, когда б-ной приходит в сознание после наркоза. Через несколько недель в благоприятных случаях начинается медленное прогрессивное улучшение. Возможно полное восстановление утерянных функций. - Лечение - массаж, электризация парализованных мышц. Профилактика-внимательное и заботливое отношение к положению б-ного перед операцией И ВО время нее.
Е. Кононова. Послеоперационные психозы. Самостоятельных П. психозов по мнению большинства клиницистов не существует. Попытка выделить П. психозы в особую форму б-ни была сделана франкфуртским психиатром Клейстом. Характерным для клинической картины П. психоза он считает расстройство сознания, понижение интелектуальных процессов, амнезию на фоне в одних случаях-возбужденного со- I стояния с судорожными явлениями, в других- ступорозной скованности или растерянно-беспомощного состояния. Начало-непосредственно или в течение первых двух недель после операции. Течение острое, дающее либо летальный исход либо быстрое выздоровление. Причины-отравление продуктами обмена веществ вследствие основного заболевания, усилившееся от оперативного вмешательства. В исследовании других авторов наблюдения Клей-ста не нашли себе подтверждения (Kraepelin, Lange и др.). Оперативное вмешательство, вызывающее большие изменения в организме, . может вызвать к жизни, при наличии соответствующего предрасположения, начало или очередной приступ эндогенных психозов; наблюдаются маниакальные и депрессивные фазы циркулярного психоза, схизофрения (см.), психозы возраста обратного развития, эпилептические психозы. Хирургич. операция может служить провоцирующим моментом и в отношении психозов преимущественно экзогенного происхождения, напр. прогрессивного паралича (см.), особенно часто при острых алкогольных галлюцинациях, delirium tremens, иногда уремического делирия. В нек-рых случаях П. психозы могут быть следствием не оперативного вмешательства, как такового, а эфирного или хлороформного наркоза. В этих случаях наблюдаются ско-ропроходящие делириозные состояния. Значительная потеря крови при больших . операциях, особенно у истощенных людей, может дать недлительные состояния возбуждения или коляпса. При операциях после несчастного случая, при ампутации, кастрации и т. п. у предрасположенных лиц может наступить более или менее длительное состояние тяжелой депрессии с упорными суицидальными тенденциями . Вообще П. психоз в узком смысле слова- явление нечастое. В широком смысле слова те или другие реактивные состояния, гл..обр. депрессии после операций, в особенности при операциях на женских половых органах, наблюдаются нередко. Прекращение функции яичников вообще не проходит безразлично для психики женщины. Частичное или полное их удаление обычно влечет за собой изменения в психич. жизни женщины, преждевременно вызывая климактерий с болезненным его течением. Сознание прекращения генеративных функций у нек-рых служит патогенетическим, психогенным фактором большого напряжения. При глазных операциях, напр. при удалении катаракты, долгое пребывание в темной комнате может дать вспышку делириозного состояния с яркими галлюцинациями зрения и слуха (в особенности зрительные обманы) при ясном сознании. Повидимому и в этих случаях необходимо участие дополнительных предрасполагающих моментов (старческий возраст, истощенность организма. конституциональные особенности). Течение послеоперационных галлюцинозов благоприятное; выздоровление наступает в течение ближайших 1-2 недель; течение вызванных к жизни оперативным вмешательством «больших психозов» идет в зависимости от формы заболевания. В виду того что б-ные в острые периоды психоза продолжают пребывать в хир. отделениях, вопрос правильной организации ухода и наблюдения приобретает серьезное значение, т, к. нередко больные проявля-I ют разрушительные тенденции и стремление к самоизувечению и самоубийству. В больших хир. б-цах необходимо часть среднего и младшего персонала специально подготовить по уходу за душевнобольными. Лечение-симптоматическое, при состояниях возбуждения-длительная наркотизация вероналом или люминалом (рекомендуют в малых дозах), при тоскливых состояниях-препараты опия, углекислые ВаННЫ.
А. Галачьян.
Лит.: Б е р е н д М., Пред-и послеоперационный уход за больными, Москва-Ленинград, 19 31; Дитерихс М., Послеоперационный период, Москва-Петроград, 1924; Капис М., Послеоперационный уход, Москва- Ленинград, 1930; Рапопорт М., К вопросу о наркозных параличах, Рус. клин., 1926, № 27; Aurous-seau L., Soins a donner aux malades de chirurgie, Paris, 1929; Gr e b e 1 e H., Die Laparotomie und ihre Nachbebandlung, Stuttgart, 1927 (литература); Mel-chior E., Nachbehandlung nach chirurgischen Eingrif-fen, Leipzig., 1928; Rochard E. et Stern W., The-rapeutique postoperatoire, Paris, 1931.