Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. Содержание: Т. Физиология...................53 3 II. Послеродовые кровотечения ..........541 III.  Патология П. п.................555 IV.  Послеродовые психозы ............580 Послеродовой перио д-время с момента отхождения последа до окончания процессов обратного развития полового аппарата и тех изменений во всем организме, в отдельных органах и тканях женщины, к-рые возникли во время беременности. I. Физиология. С отхождением последа заканчиваются роды, и роженица (женщина в родах) становится родильницей. С этого времени у нее начинается обратное развитие происшедших в течение беременности изменений, идущее первые 5-10 дней быстрым темпом (ранний П. п.), а затем более медленным (поздний П. п.). В среднем

, 7

''1/ ' I / ', \ г??               <*£-'           /' / *./ -vv:---------яг--

Рисунок 1. Половой тракт свежеразрешившейся женщины: 1-orifitium int. (контракционное кольцо); 2-orifitium ext. (По Bumm'y.)

продолжительность нормального П. п. определяется в 40-55 дней.-О братное развитие матки. От размеров в два кулака матка доходит до величины небольшой груши. У кормящих женщин матка становится даже меньше нормальной. По весу матка с 1 кг после родов уменьшается спустя 8 дней до 7₂ кг,

еще через 8 дней-до 7з ^кг> через 20 дней-до ^х/₄ кг, а через 40 дней-до 50-60 г (Bumm). Длина полости матки, равная после родов 15 см, уменьшается ежедневно на 0,3-0,5 см и через 15 дней достигает 10 см. Далее она уменьшается медленнее и достигает 7 см в остальные 25 дней П. п. Полость матки в передне-заднем разрезе представляется узкой щелью (рис. 1) с неровной и шероховатой поверхностью, особенно на пляцентарной площадке, к-рая на 3-5 мм возвышается над остальным уровнем.

Уменьшение маткн определяется измерением ее длины и ширины через брюшные покровы сантиметровой лентой, тазомером или поперечными пальцами. По схеме Винкеля (Winkel) после родов дно матки находится на уровне пупка, 24 ч. спустя-выше пупка, на 2-й день-на уровне пупка, на 3-й-на 1 поперечный палец ниже пупка, на 4-й-на 2-3 поперечных пальца ниже пупка, на 5-й-на середине расстояния между лоном и пупком, на 6-й-на 1-2 пальца ниже середины, на 7-й -на 3, на 8-й-на 2 пальца выше лонного сочленения. Через 10 дней дно матки или совсем скрывается за лонным сочленением или только небольшая часть ее прощупывается над лонным сочленением (рис. 2). Обратное развитие шейки матки происходит изнутри кнаружи: раньше закрывается! внутренний зев. Спустя' 3 дня после родов он проходим только для 2 пальцев, а через 10 дней совсем непроходим или с трудом пропускает 1 па- _{матки в пе}р_Вые дни пу-лец. Наружный зев за- ерпериума: 1- uterus крываетСЯ С 15-ГО ДНЯ. при наполненном моче-Затем восстанавливает- *™ "устом^зыр™ Т-ся описанная Вальтгар- наполненный мочевой ДОМ (Walthard) слизистая пузырь. (По Bumm'y.) пробка. На месте надрывов шейки остаются рубцы, по которым и по круглой форме зева распознаются бывшие роды. В мышечных волокнах м а т -к и происходят дегенеративные и атрофичес-кие изменения, в результате которых мышечные волокна резко уменьшаются в величине. В результате таких дегенеративных изменений мышечные клетки с 208 ц длины и 10,6 ц ширины уменьшаются к 4-му дню после родов до 117 (1,'в.- к концу 5-йнедели имеют длину 32,7 ц и ширину 6 (л (величина мышечного волокна матки вне беременности: 24,4 ц длины и 5,1 /л ширины). Кровеносные сосуды частью совершенно облитерируются, стенки же их подвергаются дегенеративным изменениям, гл. образ. гиалиыозу. Ретракция мышечных волокон сопровождается послеродовыми схватками, к-рые иногда сопровождаются в первые 3 дня П. п. резкими болями (особенно у многородящих).- Брюшинный покров матки соответственно с ее уменьшением сначала ложится в складки, а затем становится гладким. Внутренняя поверхность мат-к и после родов представляет сплошную раневую поверхность, соединительнотканная основа слизистой обнажена, остатки же эпителия сохранены лишь в глубине маточных желез. Заживление происходит при явлениях мелкоклеточной инфильтрации (грануляционный Рисунок Подвижность вал), а также распада и отторжения остатков децидуальной ткани. Это сопровождается послеродовыми выделениями из полости матки-ло-хиями (см.) Остатки децидуальной ткани в области инфильтрации лейкоцитами б.ч. подвергаются перерождению и распаду, рассасываются и замещаются соединительнотканными элементами, нек-рые же более глубоко лежащие подвергаются обратному развитию и превращаются в клетки регенерирующейся слизистой матки. Из остатков желез губчатого слоя, сближающихся. между собой с уменьшением матки, происходит разрастание эпителия; амитотичес-ки размножаясь, эпителиальные клетки образуют новый покровный эпителий. К 10-му-- 12-му дню П. п. внутренняя поверхность матки покрывается эпителием. Вначале он не имеет еще нормального строения; в дальнейшем этот провизорный эпителий замещается постоянным путем дегенерации и гибели клеток первого и разрастания новых из вышеуказанных остатков маточных желез. К 20-му дню восстанавливается слизистая оболочка. Однако полное возрождение эндометрия и восстановление его в фнкц. отношении заканчивается только через 40-50 дней. Восстановдение слизистой на месте бывшего прикрепления детского места происходит по тому же типу, но может затягиваться, если пляцентарные сосуды закрываются преимущественно путем тромбирования, а не спадения их стенок. Тогда образующиесятромбыпретер-певают все стадии организации до полного соединительнотканного превращения и долго еще являются причиной характерной шероховатости поверхности в области прикрепления детского места.-Послеродовая матка обладает большой подвижностью, лежит в ан-тефлексии-версии и часто отклоняется вправо благодаря переполнению мочевого пузыря и прямой кишки. Выделяющиеся из матки свежие лохии обладают известными задерживающими развитие бактерий свойствами, по истечении суток они уже являются безусловно только питательной средой и в них обильно размножаются бактерии (Хаскин), которые не ограничиваются полостью влагалища, но проникают и в матку и наблюдаются там даже в случаях отсутствия лихорадки. По Мансфель-ду (Mansfeld), матка на 4-5-й день в 60% ел. содержит зародыши, а в 22,5%-стрептококки. По Лейзеру (Leiser), со 2-го дня П. п. их можно обнаружить уже на пляцентарной площадке. К 15-му дню нормального послеродового периода матка освобождается от бактерий. Они остаются только во влагалище, где постепенно происходит восстановление обычной влагалищной флоры. Фаллопиевы трубы в П. п. из косого положения переходят в горизонтальное. То же происходит с яичниками. Небольшая гиперемия их, наступающая во время беременности, проходит. Уменьшение желтого тела продолжается и после родов. Обратное развитие связочного аппарата заключается также в частичном перерождении мышечных волокон, как и в матке, в укорочении связок, в уменьшении гиперемии и набухлости тканей. Обратное развитие влагалища, входа, промежности и тазового дна в целом выражается в уменьшении гиперемии. Надрывы слизистой заживают первичным натяжением или вторичным с образованием рубцов, вначале красных и плотных, затем бледнеющих и истончающихся. Чрезмерно растянутое влагалище постепенно суживает- ся, становится менее вялым и более эластичным. В П. п. оно изменяет свою форму: остается более растянутым в поперечном размере; боковые части более сплющены; иногда образуются боковые ямки (ямки материнства Губарева). Слизистая влагалища значительно теряет свою складчатость. Множественные разрывы гимена заживают с образованием мелких рубцов. Остатки его представляются у рожавшей женщины в виде небольших сосочков (carunculae myrtiformes). В результате рубцового стягивания нередко происходит ясно выраженное сужение соответственно гименальному кольцу. Промежность даже без разрывов значительно растягивается. В преобладающем большинстве случаев не происходит полного восстановления; часть мышечных волокон атрофируется и замещается рубцовой тканью, почему промежность оказывается недостаточной. Полный разрыв промежности влечет за собою недержание кала и даже газов. При повреждении мочеполовой диафрагмы развивается cystocele и недержание мочи. Брюшной пресс, антагонист тазового дна, также претерпевает значительные изменения. Общее уменьшение окружности живота достигает 16%. Уменьшение поверхности брюшной стенки не одинаково на различных ее участках и на различной глубине (Felsenreich, Krause). Мышечные и фасциальные слои сокращаются лучше, чем кожа. Поэтому последняя нередко образует многочисленные складки. Многочисленные «рубцы беременности» принимают белесоватый, блестящий оттенок. Иногда происходит расхождение прямых мышц живота. Помимо вышеуказанных изменений, в органах и тканях родильницы происходят еще недостаточно изученные фнкц. изменения, к-рые характеризуются известным понижением их устойчивости. Так, при давлении, напр. от дренажей, в первые дни П. п. легко образуются некрозы. При зашивании свищей до окончания П. п. ткани легко рвутся, швы прорезываются, и зашитые поверхности расходятся. Родильницы плохо переносят наркоз.-Со стороны сердца в начале П. и. (на 3-5-й день)довольно часто (в^прослушивается систолический шум на легочной артерии, возможно обусловленный изменением в положении сердца и крупных сосудов. Многие полагают, что в П. п. происходит замедление пульса, по Юнгу же и Лабгардту (Young, Labhardt), пульс в начале П. п. редко замедляется. Довольно часто в первые часы после родов он обнаруживает наклонность к учащению благодаря возбуждению роженицы. Через сутки частота пульса становится нормальной. По мнению же других об учащении пульса у рожениц не может быть и речи. Иногда, особенно у многородящих, наблюдается значительное замедление пульса до 40 и даже меньше ударов в мин. Новак и Джеттер (Nowak, Jetter) относят таких родильниц к ваготоникам. Те авторы, которые подтверждают, что пульс замедляется в П. п., приписывают это явление понижению кровяного давления, к-рое было констатировано многими исследователями. Температура у родильниц может повышаться на несколько десятых градуса в первые часы после родов. Это повышение стоит в связи с родовой работой. В течение первых суток t° опять снижается до нормы. Озноб, наблюдающийся после родов, объясняется длительным охлаждением и утомлением в результате мы- шечной работы. Большинство акушеров считает П. п. нормальным, если t° не поднимается выше 37,9° в подмышечной впадине и 38,4°-в прямой кишке. Старые акушеры отмечают как критические дни повышения t° кроме 1-го дня 3- 4-й («молочная лихорадка») и 9-й (день вставания в прежнее время). Большинство современных акушеров отрицает «молочную лихорадку» и считает повышение t° исходящим из половой сферы (всасывание распада белков, инфекция и т. п.). В день вставания возможно повышение t°, объясняющееся переменой положения тела, что может вести к нек-рому расхождению недостаточно сросшихся ранений, отторжению незначительных тромбов и т. п.-Д ыха н и е родильниц становится более спокойным и глубоким; по нек-рым авторам замедляется. Жизненная емкость легких в П. п. увеличивается, преобладает брюшной тип дыхания.-Изменения в составе крови, нарастающие ко времени родов, в П. п. довольно быстро (в течение 7-10 дней) приходят к норме. Содержание эритроцитов в крови у родильниц понижено, осмотическая стойкость эритроцитов несколько , повышается (Николаев). Лейкоцитарная формула крови (Янченко) показывает падение общего числа лейкоцитов, уменьшение процентного и абсолютного содержания палочкоядер-ных и сегментированных. Со 2-3-го дня П. п. наблюдается увеличение в процентном содержании эозийофилов, лимфо- и моноцитов. Свертываемость крови вскоре после родов повышается, затем через несколько дней опять возвращается к норме (Ebeler). Что касается общего обмена веществ в П. п., то его определение затрудняется в силу ряда причин. Сюда относится многообразие выделений - крови, лохий, пота, молока. Отсюда расхождения в исследованиях. Одни (Грамматикати) считают, что обмен веществ в П. п. усилен в связи с кормлением, другие (Репрев) устанавливали понижение азотистого и солевого обмена с повышением задержки азота, фосфатов, хлоридов и сульфатов. По Захарьевскому, в первые 4-5 дней наблюдается превышение расхода азотистых веществ над приходом. На 5-е сутки устанавливается равновесие, затем возмещение потерь, и на 9-10-е сутки снова наступает равновесие. Количество мочевины в крови, по Гельмуту (Hellmuth), составляет 50% остаточного азота. Среднее ежедневное выделение азота в П. п. исчисляется в 18,1 г, мочевины- в 30,5 г, мочевой кислоты-в 0,7 3(Zangemeister). В первые дни П. п. у большинства в моче содержится белок и на 3--5-й день сахар (у 52% по Берберову, у 80% по Гофмейстеру). Количество мочи в первые дни П. п. увеличивается (по нек-рым авторам до 2 500 г у первородящих). Среднее суточное количество 1 800 см³. Удельный вес мочи несколько повышается (1,018- 1,020). Т.к. вследствие родовой травмы родильницы часто не чувствуют позыва к мочеиспусканию, то пузырь нередко сильно растягивается мочой и смещает матку кверху. Каждые 100 г мочи в пузыре смещают дно матки кверху на 1 см. В результате расслабления брюшного пресса и покойного положения в первые дни П. п. наблюдается наклонность к запорам. Скопление каловых масс смещает матку кверху и может мешать ее сокращению, но не ведет к значительному повышению!⁰.-Родильницы нередко обнаруживают наклонность к потению, что считается благоприятным признаком. Здо- ровые родильницы имеют влажную кожу, инфицированные-сухую. Волосы на голове нередко начинают выпадать.-Вес тела у родильниц падает в первые 6-8 дней П. п. Потеря веса достигает по Гейлю 2-3 кг для родильницы весом в 55 «г. Хажинский определяет потерю веса в 5%, другие-до 8%. С удалением частей плодного яйца изменения в корреляции эндокринных желез, наступившие во время беременности, редуцируются у некормящих скорее, чем у кормящих. Обратное развитие эндокринных желез еще недостаточно изучено. Нек-рая недостаточность во время беременности в функции эпителиальных телец выравнивается в П. п., и гальваническая возбудимость нервов за редким исключением понижается. Увеличенная щитовидная железа уменьшается в течение 14 дней П.' п. Очень долго остаются изменения в гипофизе (несколько лет). Однако обусловленные повидимому изменениями в гипофизе особенности общего вида беременных-удлиненные черты лица,, утолщения конечностей, образование остеофитов на внутренней пластинке черепных костей - редуцируются в течение нескольких недель. Связанная повидимому . с повышением- функции коркового слоя надпочечников пигментация (chlo-asma uterinum), отложение пигмента по белой линии, на сосках и наружных половых органах, быстрее редуцируется в течение первых недель, затем медленнее; дольше всего держится она на наружных половых органах (несколько лет). В общем корреляция желез внутренней секреции, изменившаяся при беременности благодаря образованию новых гормонов со стороны желтого тела, пляценты, а может быть и плода, хотя и неравномерно, возвращается к status quo ante partum.-Что кается влияния родовой травмы на психику, то оно у здоровых женщин повидимому невелико, но в общем подвержено значительным колебаниям (см. Роды). В противоположность обычному для всех органов и тканей родильницы началу обратного развития непосредственно после родов увеличение грудных желез продолжается в П. п. и достигает максимума через 2-3 дня, к моменту так называемого их нагру-бания. В первые 2 дня П. п. происходит превращение молозива (colostrum) в молоко. Груди становятся полнее и напряженнее. Дольки молочных желез ясно прощупываются уплотненными и у чувствительных лиц умеренно болезненными. Сильное нагрубание иногда причиняет значительные страдания (у некормящих больше) и продолжается несколько дней. Наблюдающееся в это время повышение t° в прежнее время (нередко и теперь) без особого основания приписывается т. н. молочной лихорадке. Большинство авторов полагает, что молочной лихорадки не существует. Однако во время кормления обнаруживается повышение t° под грудной железой. Нек-рые считают- его показателем способности к лактации.

; / Гигиена П. п. и уход за родильницей требуют внимания акушера с момента отхождения последа. Помещение должно соответствовать общим требованиям гигиены, кровать-доступна с обеих сторон. В средней трети кровати под простыней прокладывается клеенка. Первые 2-3 часа важно контролировать сокращение матки в виду возможности появления нередких в эти часы атонических кровотечений. Вот почему лицо, ведущее роды, обязано 2-3 часа после родов не покидать родильницу. При соответствующих показаниях рекомендуется лед на живот, спорынья по 0,5 на прием 1-2 раза; при расслаблении матки применяется растирание ее дна до сокращения. После уборки родильнице первые часы предоставляется покой. В противоположность требованиям прежнего времени - лежать на спине 8-10' дней-теперь разрешается поворачиваться на бок в первые же сутки. Еще в 90-х годах Кюстнер (Kustner) поделился своими наблюдениями над родильницами, не проводившими 8-10 дней после родов неподвижно в постели, а»уже на 2--3-й день совершавшими произвольные движения. Наблюдения Кре-нига и Гауса (Kronig, Gauss) на обширном материале расширили показания к раннему вставанию. У нас благоприятные результаты при раннем вставании отмечены Лозинским, Се-лицким, Строгановым и др. Так, этими авторами отмечается меньший процент лихорадящих, лучшее самочувствие родильниц, лучшее отделение молока. Противопоказаниями к раннему вставанию считаются тяжелые роды, большие кровопотери, разрывы промежности, повышенная темп., учащенный пульс. Из ранее перенесенных заболеваний основным противопоказанием является гонорея. Лихтенштейном (Lichtenstein) было предложено положение на корточках для изгнания последа. Во всяком случае по прошествии 2-3 часов после родов, если родильница не может заснуть на спи

Рисунок 3.

не, нет оснований мешать ей принять положение на боку со слегка приведенными бедрами-наиболее излюбленное и частое положение для сна. Зашитый разрыв промежности не может служить противопоказанием для поворачивания в постели. На 3-й день при нормальной t° и пульсе родильница без разрывов промежности может садиться в постели. На 4-5-й день она может сидеть в кресле, на 5-6-й день-ходить. На 7- 10-й день родильница уходит из учреждения.- Для лучшего обратного развития рекомендовались и активные движения-гимнастика. Предложенная в свое время 3eflneM(Seitz), a

Рисунок 4.

Рисунок 5. у нас уже начавшая планомерно проводиться Московской акушерской школой гимнастика в П. п. (при соблюдении определенных предосторожностей и противопоказаний) получила в последнее время значительное распространение и применяется во многих учреждениях. Наблюдения последних лет (напр. Илькевич и Некрасов) подтверждают всю рациональность активных движений и гимнастики в П. п. Предложены и определенные схемы (рис. 3-5) по строго выработанной системе (начиная с 2-го дня после родов). Так напр. в ЦНИАГИ совместно с Ин-том Лесгафта выработана следующая схема гимнастических упражнений для родильниц. 1-е занятие (2-й день П. п.). Дыхательная гимнастика-вдох и выдох с закрытым ртом. 1) Исходное положение: лежа на спине-руки вытянуты вдоль туловища, ладони повернуты вверх; сжимание с силой кисти в кулак и усиленное разжшмание кисти с разделением пальцев; 2) сгибание рук в локтевых суставах с одновременным сжиманием в кулак кистей; разгибание рук в локтевых суставах с одновременным разжиманием кистей; 3) исходное положение-на спине, руки вытянуты вдоль туловища, ноги вытянуты; максимальное сгибание и разгибание стопы; 4) исходное положение: перекрещенные ноги в области верхней части голени; круговое движение стопы ноги, лежащей сверху; движение попеременно обеими ногами; 5) исходное положение на спине с вытянутыми и разведенными пятками на ширину плеч; поворот конечностями внутрь и наружу бедра. -2-е занятие (3-й день П. п.). Упражнение 2-го дня с добавлением следующих упражнений: 6) попеременное подтягивание бедер почти до вертикального положения при скольжении ступней по постели или то же упражнение с одновременным подтягиванием бедер; дыхательная гимнастика; 7) исходное положение на спине с руками, вытянутыми вдоль туловища; одновременное подтягивание ног к животу, скользя пятками по постели; вытянутые на весу ноги медленно опускаются на постель.- 3-е занятие (4-й день П. п.): 8) к предыдущим упражнениям прибавляются: поочередное или одновременное поднимание разогнутых ног до 45° и опускание на постель; 9) те же упражнения, но ноги все время находятся на весу (ножницы). -4-е занятие (5-й день П. п.). Упражнения первых 3 дней и дополнительно: 10) поднимание ног до 70° с разведением их в стороны; упражнение делается на 4 счета: а) 1-й счет-одновременное поднимание ног до 70°; 2-й счет-возможное разведение вытянутых ног в стороны; 3-й счет-сведение вытянутых ног; 4-й счет-опускание вытянутых ног на постель.-5-е занятие (6-й и 7-й день П. п.). Все упражнения в П. п. со следующими: исходное положение на животе; припод* нимание туловища вверх на руках, упираясь ладонями в постель на линии сосков. При исполнении всех упражнений задержка дыхания не допускается. При свежих нарушениях тазового дна упражнение с разведением бедер (10) противопоказуется. Родовые пути роженицы требуют тщательного ухода. Для всасывания выделений накладывают на половую щель стерильную вату, обернутую марлей, или-прокладки из мягкого полотна, сменяя их раза 4 в день. Наружные половые органы обмываются 1%-ным лизолом или 0,5%-ной сулемой, сверху вниз, с помощью пинцета, руками в перчатках, 2 раза в день, желательно также после испражнения и мочеиспускания. В виду увеличения мочеотделения и отсутствия иногда позывов на мочеиспускание следует напомнить родильнице о необходимости помочиться. Иногда родильница теряет способность мочиться-послеродовая ишурия, объясняемая отеком и кровоизлияниями в слизистой дна пузыря и мочеиспускательного канала в области сфинктера в результате родовой травмы (Stoeckel). При послеродовой ишурии рекомендуется тепло на живот, пускание из крана журчащей воды, легкие мочегонные (настой петрушки, уротропин), приподнятие б-ной .в сидячее положение. В упорных случаях приходится выпускать мочу катетером. Это следует делать толстым катетером 3 раза в сутки, с соблюдением обычных правил асептики и антисептики. При систематической катетеризации лучше делать ежедневные промывания пузыря борным раствором. Для лечения послеродовой ишурии рекомендуется впрыскивание питуитрина и внутривенное введение 40%-ного уротропина (по 5-10 см³)--Опорожнение кишечника достигается слабительным (касторовое масло) на 3-й день после родов при отсутствии швов на промежности; в последующие дни- клизмы.-В питании родильницы придерживаются первые 2 дня легких блюд (суп, компот, каши, белое мясо); далее-обычное питание.-Тщательного ухода в смысле асептики требуют грудные соски. Перед кормлением и после него рекомендуют обтирание 2-3%-ным раствором борной к-ты. Расслабление брюшного пресса в П. п. требует наложения бинта в первые дни и легкого бандажа в первые недели после родов. В последующие месяцы полезно растирание живота полотенцем, смоченным прохладной водой. Через 20 дней разрешается общая ванна. Половые сношения допускаются не ранее окончания П. п. (спустя 6-8 недель ПОСЛе РОДОВ).

"

Л. Вубличевво. II. Послеродовые кровотечения. К послеродовым относятся кровотечения, к-рые возникают в П. п. по отхождении детского места и оболочек плода. Кровотечения эти могут наблюдаться непосредственно после окончания П. п., в ближайшие часы и дни П. п. и наконец значительно позднее-через 2-3 недели после родов. Последнего рода кровотечениям присваивается и специальное название- поздние послеродовые кровотечения; впрочем к ним нек-рые авторы относят и кровотечения, возникающие в ближайшие дни после родов, и дают им дополнительное название вторичных в отличие от кровотечений первичных, наблюдающихся непосредственно по окончании родового акта. Винкель, Фромме (Winkel, Fromme) и др. квалифицируют кровотечения до 10-го дня П. п. как ранние П. кровотечения, кровотечениям же после 10-го дня дают название поздних П. кровотечений. П. кровотечения наряду с токсемиями беременности и послеродовыми заболеваниями в значительной степени влияют на материнскую заболеваемость и смертность. Материнская смертность от геморагий, связанных с беременностью, не только не понижается, но даже имеет тенденцию к повышению (напр. в Нью Иорке). В причинах смертности П. кровотечения также занимают одно из первых мест. Так, по данным Гределя (Grodel)-материал Гейдельбергской клиники за 1902-1910 гг.-наблюдалось смерг тей от послеродовых заболеваний -34, от кровотечений-13, от эклямпсии-12, от tbc-5, от менингита - 3, от сердечной недостаточности-3 й по одной смерти от эпилепсии, хореи, пневмонии, нефрита и апендицита. Причины послеродовых кровотечений крайне разнообразны; происхождение их может быть местного или общего характера. Большое значение имеют и отклонения в течении родового акта, неправильное ведение родов, особенно послеродового периода; определенную роль могут играть и отклонения во время беременности, неправильный образ жизни, нерациональное использование декретного отпуска перед родами. П. кровотечения могут быть обусловлены: 1) задержкой кусочков или добавочной дольки детского места (placenta succenturiata), задержкой оболочек, 2) быстрым опорожнением полости матки после оперативного вмешательства (как per vias naturales, так и per abdomen) или после самопроизвольных стремительных, быстрых родов (т. н. Sturzgeburt) и наконец 3) долго длящимися, затяжными родами, сопровождающимися родовой слабостью (первичной или вторич- ной) или перерастяжением матки (при узком тазе, крупном плоде, при многоплодии и при многоводии). Влияние может оказать и большая пляцента. П. кровотечения могут возникать и вследствие тех или других изменений самой матки на почве бывших воспалительных заболеваний половой сферы или перенесенной послеродовой инфекции, артериосклеротиче-ских изменений сосудов, гиалинового перерождения сосудистой стенки. К этиологическим факторам П. кровотечения наконец относятся и новообразования-фибромиома, рак. Все эти процессы в значительной степени отражаются на маточной мускулатуре, сопровождаются обильным разрастанием соединительной ткани и ведут к понижению тонуса, к вялости и меньшей сократительной способности мышечного аппарата матки. В этом же смысле могут иметь определенное значение и воспалительные сращения, рубцы после бывших операций как на половой сфере, так и на смежных органах. В последнее время в числе возможных причин П. кровотечений указывается и на недостаточность эндокринной системы и в частности например Панков говорит о пониженной гормональной деятельности яичника. По всей вероятности в возникновении П. кровотечений может играть роль внутрисекреторная система, точно так же, как и вегетативная нервная система и рет.-энд. аппарат, но эти эндокринные влияния более правильно рассматривать не с точки зрения дисфункции какой-либо отдельной эндокринной железы, а как определенную конституциональную недостаточность (см. ниже), имеющую в своей основе гипофункцию или дисфункцию не только яичника, но и других желез (напр. щитовидной, мозгового придатка, надпочечников), т. к. известно, что многие из них могут оказывать определенное влияние на тонус и способность к сокращениям маточной мускулатуры (так напр. Mansfeld'oM был описан случай смертельной атонии при гипоплазии адреналовой системы). Причинами П. кровотечения местного характера могут быть разрывы и повреждения мягких родовых путей (шейки матки, влагалища, "промежности, пещеристых тел клитора-см. Роды) и варикозные узлы.-Наряду с указанными причинами местного характера П. кровотечения могут быть обусловлены и изменениями общего характера, общим недоразвитием или недостаточностью всего организма. Недостаточность эта может быть двоякого вида: или она связана с особенностями данного организма, с тем или другим видом инфантилизма или конституциональным типом или же она возникает вторично как следствие перенесенного заболевания, связанного с беременностью (токсикозы). Так, в отношении первого фактора сравнительно давно уже сделаны наблюдения, что» П. кровотечения наиболее часто встречаются у женщин инфантильных, с нежным и хрупким строением, при гипоплазии и слабом развитии мускулатуры. Более детальные исследования последнего времени подтверждают это еще рельефнее и говорят о том, что послеродовая* вялость и расслабленность маточной мускулатуры (т. н. insufficientia uteri) чаще наблюдаются у астеничек. К этой же группе причин послеродовых кровотечений могут быть отнесены и кровотечения, наблюдающиеся при ге-морагическом диатезе, как существовавшем до наступления беременности, так и впервые появившемся при ней. П. кровотечения могут возникать и на почве различного рода инфекций, заболеваний сердца, легких и особенно-почек. Значение второго фактора определилось новыми клинич. изысканиями в области токсикозов беременности. Эти наблюдения показали_г что существуют такие формы токсемии беременности (с преимущественными значительными поражениями печени), к-рые сопровождаются 54:4 особой наклонностью к тяжелым послеродовым атоническим кровотечениям, нередко оканчивающимся смертельно. П. кровотечения как в ближайшие дни после родов, так и более поздние по наблюдениям некоторых авторов (напр. Kermauner'a) могут быть следствием внутриматочной инфекции. Отдельные акушерские школы (Couvelaire) полагают, что более поздние кровотечения могут рассматриваться даже как особый подвид послеродовых заболеваний, как геморагическая форма послеродовой инфекции. По Ногеру (No-gueres), главная причина этих кровотечений- задержка пляцентарных остатков или те или другие отклонения в последовом периоде (кровотечения, искусственное отделение детского места, слишком раннее или позднее применение способа Креде); Кейфер (Keiffer) считает такое понимание слишком,узким и полагает, что нельзя все сводить к задержке или инфекции, т. к. П. кровотечения могут обусловливаться изменениями в матке и возникающей на этой почве той же insufficientia uteri, к-рая существовала до и во время родов. По его мнению недостаточность матки (слабая способность к сокращениям, медлительная работа, запоздалая реакция или полное ее отсутствие на введение питуитрина) может в равной степени наблюдаться как во время родов, так и после.-Кровотечения, впервые появляющиеся только через 2-3 недели после родов, имеют в своей основе преимущественно неправильный образ жизни родильницы, раннюю выписку из учреждения, раннее начало работы, поднятие тяжестей, преждевременные половые сношения; в более редких случаях причинами их могут быть пляцентарные остатки, пляцентарный полип, фибромиома, послеродовая инфекция. П. кровотечения в клин, практике обычно при--нято разделять на кровотечения, обусловленные тем, что в матке «что-то осталось или задержалось», кровотечения при т. н. свободной, «пустой» матке, но в силу тех или иных причин потерявшей способность сокращаться, и наконец кровотечения, возникающие на почве травмы мягких родовых путей. Кровотечениям, обусловленным недостаточным сокращением матки, потерей способности к ретракции в послеродовом периоде, дается название атонических или атонии матки. Клиника Кур-диновского (Новикова) разделяет атонические кровотечения на два основные вида: атонию матки первичную, зависящую от какой-либо конституциональной недостаточности или врожденных и приобретенных пат.-анат. изменений, и на атонию вторичную (или относительную), обусловленную теми или другими механическими моментами. Рациональность такого деления Новикова усматривает в том, что установлением того или другого вида атонии определяется и терапия (так, при первичной форме все должно сводиться к поднятию мышечного тонуса матки, при вторичной-к устранению механической причины). Фактически полное расслабление маточной мускулатуры и полная потеря способности ее к сокращениям встречается редко (атония настоящая, в чистом виде, с полной потерей мышечного тонуса), чаще же имеется дело с частичной потерей способности матки к ретракции. Нек-рыми авторами (например Schmid) в последнее время вполне справедливо предложено сохранить термин «атония» только для случаев полного расслаб-.ления матки, частичную же недостаточность матки рассматривать как гипотонию, а наблюдающиеся при ней кровотечения квалифицировать как гипотонические. Частота послеродовых кровотечений, предрасполагающие моменты. Частота П. кровотечений подвержена значительным колебаниям и находится в зависимости от целого ряда факторов и внешних условий. Статистика послеродовых кровотечений. Русские авторы. Гугенберг (Московское родовспом. заведение). 1875 г.: 3 468 родов-32 атонии матки (0,9%); 0% смертности.-1876/77 .г.: 7 536 родов-61 кровотеч. (0,8%) (включая и кровотечения последового периода); 3 ел. атонии; 1 ел. смерти. Онуфриев (Екатеринбургск, родильный дом, 1877- 1887 гг.). 2 232 родов-115 кровотечений. 1-рага: 1-й период родов-1; 2-й пер.-0; 3-й пер.-24; послеродовые- 20; М-рага: 1-й период родов-5; 2-й пер.-2; 3-й пер.- 26; послеродовые-37. Процент послеродовых заболеваний при кровотечениях = 26,9. Михайлов (средние русские акушерские итоги за 50 лет-1840-1890 гг.). 96 520 родов; процент кровотечений-4,5 (1-рага-30%. М-рага-70%); умерло от кровотечений-0,8%. Послеродовые кровотечения-82% всех кровотечений; атония матки-54,32% всех кровотечений. В о фф (клиника Славянского, 1884-1891гг.). Кровотечения-1,9%; из них в 1-й период родов-4; 2-й пер.-4; 3-й пер.-43; последовые-16; в более поздние сроки (от 1 до 15-го дня)-4 ел.; атония-матки-я0 ел. Сперанская- Бахметьева (клиника Отта, 1904-1907 гг.). 8 538 родов-400 кровотечений (4,7%); процент смертности-0,7. Хашинский (Харьковская университ. клиника, 1892-1908 гг.). 156 кровотечений "(2,7%). 1-й период родов-38 (24,3%); 2-й пер.-4 (2,5%); 3-й пер.-42 (26,9%); послеродовые-72 (46,3%);атония матки-68 ел. Новикова (клиника Курдиновского, 1928 г.). 7 374 родов-544 послеродовых кровотечений (7,4%) (в том числе и последовые кровотечения). Тиканадзе (клиника Тиканадзе, 19 29г.). 8 539 родов-108 случаев атонии матки (1,2%); процент смертности-0. Шапиро (Москва, Род. дом им. 8-го марта, 1930 г.). 16 610 родов--1 161 кровотечений (6,9%) (в том числе и кровотечения последового периода). Иностранные авторы. V е it (сборная статистика). 47 665 родов-5 смертей от атонии (0,01%); 6 700 поликлинич. ел.--12 ел. смерти (0,18%). Studer(1896). 11109 родов-3 ел. смерти от атонии (0,027%). Herff. 38 923 родов-22 ел. атонии (0,05%). Heimann, 12 000 родов-172 ел. тяжелых кровотечений (1,4%)-[14 ел. разрывов, 84 ел. неправильного отделения детского места, 84 ел. атонии (0,7%); процент смертности-0]. Sundel u. Segalowitscli (1923). 1911-1922 гг. 10 412 родов-1 341 кровотечений (за исключением разрывов и plac. praevia-5,2%); смертность-0,02%. Digonnet (1924). Вторичных кровотечений - 1,02%. Hoffmann (1925). 4 502 родов-465 кровотечений (кроме разрывов) (10,31%). Р ist or ius (19 25) [за 40 лет (1885-1925)]: атония матки-2,3%; plac. accreta--0,02%; разрывы-0,13%. Stoeckel (сборная статистика; 1925). 971 487 родов: 582 смерти от кровотечений (0,6°/_Оо); от чистой атонии-278 (0,28%о); всего 7 918 тяжелых кровотечений (потеря крови свыше 1 500 г), смертность-3,5%. Eparvier (1930). 18213 родов - 39 вторичных (поздних) кровотечений (2,14о/₀₀). Anderodias и Р е г у (сборная статистика; 1931). 68 758 родов: вторичных поздних геморагий-1,55%. Частота атонии матки (по сборной статистике Michaeli, 1911). Авторы Количество родов Случаи атонии матки v. Winkel........ Cniari.......... 12 297 16 210 7 354 1 681 4 041 1 070 Michaeli......... ¹⁷ ; послеродовой период Точной и полноценной статистики фактически нет. Приводимые данные не могут дать ясного представления, т. к. сам термин «атония» пот нимается крайне субъективно и не только различными школами, но и отдельными акушерами в одном и том же учреждении. Кроме того нет единства в статистиках; так, нек-рыми в рубрику П. кровотечений вносятся и кровотечения третьего периода родов; нет диферен-циапии кровотечений атонических и кровотечений на почве разрывов мягких частей. Еще Михайлов (1895) указывал, что ни один отдел в отчетах не излагается на основании столь различных принципов, как отдел о кровотечениях, в силу чего средние цифры такого неоднородного материала не могут считаться надежными. Прогресса в этом отношении не произошло и в новейшее время, и между прочим Андеродиас и Пери (Anderodias и Регу; 1931), разбирая вопрос о вторичных П. кровотечениях, отмечали, что статистические данные имеют только относительную ценность. Несомненную роль в колебаниях частоты П. кровотечений играют и принципы проведения родов и особенно последового периода, квалификация акушерского персонала; так, нашими и заграничными авторами отмечается, что у менее опытных, молодых акушеров «атония» фигурирует чаще как в силу чаще встречаемого недостаточно обоснованного вмешательства, так и в силу того, что под «атонию» подводятся кровотечения средней и даже слабой степени. На частоту П. кровотечений могут влиять и другие факторы. Так, рядом авторов отмечено значительное их повышение во время империалистской войны и в ближайшие за ней годы (nanp.Sundel-Segalowitz). Уйама (Ujama) также указывает на резкое учащение П. кровотечений в послевоенное время (с 1-2% до 17%) и нек-рое падение в последующие годы (11-13i/_a%) и связывает это е пониженным питанием, повышением общего числа молодых рожениц и неблагоприятными условиями течения половой зрелости в военное и послевоенное время. Шен-гольц (Schonholz) относит это на счет учащения инфантильного типа женщин и астенической конституции; повышенное количество послеродовых кровотечений объясняют также худшими условиями жизни и дают им даже специальное название «атония военного времени».- Отмечаемое же некоторыми увеличение числа П. кровотечений благодаря абортам и распространению малярии не подтверждается дальнейшими наблюдениями. Так, в отношении малярии это опровергается данными Тика-тадзе, Гогоберидзе, Закржевского (последний мог только отметить усиление кровянистых выделений). Влияние аборта может иметь место, но лишь в тех случаях, когда недостаточно взвешиваются условия его производства и не учитываются противопоказания. Влияние аборта несомненно может сказаться, когда прерывается первая беременность, особенно в молодом возрасте при не вполне еще сформировавшемся организме, или при тех или других, даже нерезко выраженных признаках инфантилизма. И действительно, мы видим, что у I-рага, имевших в анамнезе аборты, П. кровотечения встречаются чаще, чем у не имевших. Так, Вайнштейн наблюдала атонические кровотечения у первых в 2,7%, у I-рага же, не имевших до родов аборта, только в 0,41 %; в таких случаях чаще наблюдалась и вторичная родовая слабость и большая частота оперативного вмешательства-2,42% и 1,51%. Наблюдения последних лет-в отдельных больших родовспомогательных учреждениях Союза [напр. б. Моск. родовсп. заведение (клиника акуш.и женских болезней Гос. научн. ин-та Ох-матмлада за 1926-30 гг.)-Селицкий] показывают, что кривая колебаний частоты П. кровотечений зависит не только от четкого, бережного ведения последового цериода, от четкости показаний к оперативному пособию, но и от разумной профилактики во время беременности. Отмеченное значительное понижение как общего числа П. кровотечений, так и их тяжелых степеней, и отсутствие смертельных исходов непосредственно обусловлены заранее предпринимаемыми профилактическими мероприя- тиями, систематическим наблюдением за берег менной в консультации, с фиксированием особого внимания на случаях, подозрительных в этом отношении, и помещением в случае необходимости в палату беременных. Углубленно проводимый в последние годы профилактический уклон в акушерстве несомненно смягчает те или другие недочеты в организме, способствует его большему доразвитию во время беременности, делает более устойчивым тонус матки, повышает реакцию раздражения ее мышечного мотора и способность к различного рода сокращениям во время родов и по их окончании. В понижении частоты П. кровотечений в отдельных учреждениях можно усматривать еще и влияние новых факторов-социальное страхование материнства, лучший учет совершающихся при беременности физиол. процессов, предотвращение возможных вредных внешних влияний и изменившийся взгляд на чистоту и диететику (например отказ от частых ванн, продолжительных, изнуряющих прогулок и др.) во время беременности. В будущем же для «оставления точного представления о частоте П. кровотечений и факторах, влияющих на их повышение, и для большей действительности профилактики необходимо в статистических данных резко разграничивать кровотечения до выхождения последа от кровотечений, возникших впервые только в П. п.; кроме того и эти последние надо в свою очередь разделять на кровотечения на почве разрывов как следствие отклонений последового периода и наконец на атонию в чистом виде (таковой нек-рые придают и особое название-atonia vera; Зун-дель-Сегалович). П. кровотечения чаще встречаются у много-рожавших (по Михайлову за 50 лет у I-рага в 30%, у М-para в 70%), особенно в тех случаях, где беременности следуют одна за другой, после бывших тяжелых родов; нередки случаи и повторной атонии (астенички).. Сперанская-Бахметьева также отмечает бблыную частоту П. кровотечений у М-para и указывает, что чаще они встречались при 9-й, 10-й и 12-й беременности.-Влияние оказывает также и возраст: так, чаще П. кровотечения наблюдаются у молодых женщин при недостаточной еще мускулатуре и при родах в более пожилом возрасте. По данным же нек-рых авторов (Андеродиас и Пери) вторичные (поздние) кровотечения показывают как-будто другие взаимоотношения; так, геморагии при задержке пляцентарных остатков наблюдались у I-рага в 47,11%, у 2- и М-para-в 53,19%, геморагии без задержки у I-рага-в 48%. 30% у 2-и М-рага-в 51,70% (в общей сложности у I- и 2-рага они наблюдались в 77,48%). Клиника послеродовых кровотечений. Кровотечения непосредственно после родов и более позднего времени (кровотечения на почве отклонений в последовом периоде и разрывов мягких частей)- см.Матка, Роды.-Г ипотония и атония мат-к и. Распознавание гипо- и атонии не трудно. Основным симптомом является кровотечение. Гипотоническое кровотечение диференцирует-ся от кровотечения на почве разрыва тем, что оно . наступает обычно позднее. Браун-Ферн-вальд (Braun-Fernwald; 1893) говорил (что вполне подтверждается и на практике), что, если кровотечение отсутствует в ближайшие четверть часа после родов, это исключает разрыв мягких родовых путей (шейки матки пре- имущественно); при наличии разрыва кровотечение обычно проявляется раньше и нередко даже еще во время родов. На разрыв может также указывать и кровотечение при хорошо сокращающейся или сократившейся матке и наконец самый характер крови (артериальный).- Кровотечение происходит благодаря зиянию пляцентарных сосудов на почве частичной и полной потери тонуса мускулатуры, потери способности ее к ретракции. В силу этого развивается «паралич пляцентарной площадки» (Rokitansky). Характер кровотечения может быть крайне различным и находится в непосредственной связи с состоянием матки, со степенью гипотонии; оно или имеет наклонность к определенному, периодическому истечению крови (в таких случаях нередко выделение больших. сгустков) или же с самого начала носит характер неудержимого кровотечения. Наряду с кровотечением характерным симптомом является и состояние самой матки-она велика, дрябла, мягкой консистенции, «как мешок», высоко стоит и чаще наклонена в какую-либо сторону. Редким, но крайне тяжелым осложнением может быть выворот матки. Количество выделившейся крови может быть различно и может иметь определенное влияние как на непосредственный исход П. кровотечения, так и на развитие последующих пат. симптомов (анемия, острое малокровие, сердечные явления). Значительные кровопотери непосредственно после родов могут оказывать также влияние и на течение П. п., понижать сопротивляемость организма к инфекции и обусловливать больший процент послеродовой заболеваемости и смертности. В развитии последующих явлений может играть роль и характер самого кровотечения-наиболее неблагоприятными представляются стремительные, обильные (неудержимые) кровотечения на протяжении незначительного промежутка времени. Границы физиол. и пат. кровопотери представляются крайне условными и трудно поддаются учету. На основании "целого ряда наблюдений в этом направлении пределом физиол. кровопотери после родов принято считать 500 см³; некоторыми эта цифра повышается до 600 см³ (Segalowitz), нек-рыми же понижается до 200- 300 см³ (Frey вычислил, что средняя физиол. кро-вопотеря равна 211,7 см³). Альфельд (Ahlfeld) в пределах нормы считал даже кровопотерю в 800*см³ (на своем материале в 6 000 родов он наблюдал 14 случаев с кровопотерей в 2 500 см³, 1 случай даже в 3 000 см³, и ни одна б-ная не умерла). Хотя и другими авторами (напр. Hoffmann приводит случай с кровопотерей в 2 500 см³, которую больная перенесла без особого вреда) описаны случаи с благоприятными исходами после больших кровопотерь, все же кровопотерю свыше 500 см³ надо считать уже патологией. Кровопотеря при П. кровотечении в среднем равна 955 см³ (Hoffmann), кровопотери же в 3 000-4 000 см³ являются уже смертельными (Ahlfeld). Разница физиол. кровопотерь у 1-рага и М-рага не представляет значительных колебаний; так, еще наблюдения Альфельда показали, что средняя потеря крови у 1-3-рага равна 400- 460 см³, у 4-6-рага-500 см³. Все эти цифры могут быть принимаемы только как ориентировочные; реакция на кровопотерю может быть крайне различна у отдельных родильниц и находится в зависимости от многих факторов. В клинич. практике не так редко наблюдаются случаи, когда женщины легко переносят кровопотери выше 500 см* и, наоборот, случаи с более тяжелой реакцией на меньшие потери крови. В такой же плоскости находится вопрос и о влиянии количества теряемой крови на последующие симптомы и исходы П, кровотечения. Хотя в принципе вполне приемлема точка зрения тех акушеров (напр. Opitz), которые полагают, что существует определенный параллелизм между кровопотерей и послеродовым заболеванием, но из этого принципа вполне возможны исключения, и наряду с количеством крови надо учитывать реакцию организма, считаться с условиями каждого отдельного случая и учитывать те нарастающие симптомы, к-рыми сопровождается потеря крови. Вторичные, поздние кровотечения. Клин, картина вторичных, поздних кровотечений может варьировать в значительной степени; она может зависеть и от причины, вызвавшей кровотечение, от ряда сопутствующих симптомов, может иметь наконец значение и срок возникновения кровотечения после родов. Не единообразны точно так же характер и степень кровотечения; но во всех этихипоздних кровотечениях атония в буквальном смысле этого слова представляет крайне редкое явление (Шпигельберг например наблюдал только один раз такую, как он называл, последовательную атонию).-При поздних кровотечениях, обусловленных послеродовой инфекцией, кровотечение в клин, картине далеко не всегда является основным или преобладающим симптомом. Андеродиас и Пери даже рассматривают эти геморагии не как самостоятельное заболевание, а как геморагический синдром послеродовой инфекции, как прелюдию начинающегося септического процесса. Разграничить геморагию, возникшую на почве задержки пляцентарных остатков, от геморагии без задержки не всегда возможно. Не легко также решить вопрос, какие случаи П. кровотечения этого вида представляются более тяжелыми в клинич. практике. Повидимому большую роль играет характер инфекции, и вполне справедливым является мнение Кувлера, к-рый придает главное значение сопутствующей инфекции и считает, что тяжесть случая обусловливается именно ею и не находится в зависимости от того, есть ли задержка или нет. Вторичные поздние кровотечения чаще возникают внезапно, но в некоторых случаях уже с самого начала П. ц. наблюдаются обильные кровянистые выделения, к-рые, постепенно увеличиваясь, могут переходить в настоящую.геморагию. Время начала кровотечения различно; оно также не находится в зависимости от того, имеется ли задержка или нет. По наблюдениям Ногера, Дигоне (Nogueres, Digonnet) и др. оно чаще возникает на 8-9-й день, но в общем может начинаться от 3-го до 22-го дня. О какой-либо классификации или группировке говорить нельзя, возможна только ориентировочная схема. Наиболее удовлетворительной схемой в этом отношении можно считать схему Андеродиас и Пери. Разделяя эти кровотечения на три степени, авторы указывают, что деление это искусственное, возможны вариации и смешанные формы. К первой степени они относят, легкие, благоприятные случаи, в к-рых наряду ; с умеренным кровотечением имеется и легкая инфекция = (небольшое повышение t°, обычно признаки эндометрита), Случаи средней степени протекают с более обильными, повторными кровотечениями (при относительно хорошем общем состоянии родильницы) и с еще умеренными признаками местной инфекции (без септицемии). При третьей степени-в тяжелых случаях с весьма обильными кровотечениями при наличии послеродового заболевания (даже без резко выраженной инфекции)-всегда существует серьезная опасность (подробности и терапию см. ниже-послеродовые заболевания). Кровотечение (без наличия инфекции) в ближайшие дни П. п. может наступить внезапно или нее его наступлению предшествуют обильные кровянистые выделения и периодические выхождения больших кровяных сгустков. Для кровотечений этого вида не всегда обязательно наличие пляцентарных остатков или разрастание децидуальной оболочки (endometritis de-cidualis). При кровотечениях более отдаленного от родов срока наблюдается почти та же картина, чаще же при них кровотечение возникает внезапно и нередко после совершенно нормального течения послеродозого периода. Кровотечения эти обычно наблюдаются уже после выписки б-ной из учреждения, могут быть весьма обильными и почти всегда требуют стационарного лечения. Профилактика послеродовых кровотечений. В виду того что причиной П. кровотечений могут быть общая или местная недостаточность организма, неправильности и отклонения во время беременности, родов и П. п., профилактика их в основных чертах должна основываться 1) на борьбе с ранними браками и ранним наступлением беременности, 2) на учете анамнеза вообще и пат. течения данной беременности в частности, 3) на достаточных интервалах между отдельными беременностями, 4) на максимальной профилактике во время беременности, особенно при чрезмерном перерастяжении матки (двойни, много-водие), 5) на профилактическом разумном и асептическом ведении родов (всегда помнить об очищении кишечника и мочевого пузыря!), 6) на четких и клинически обоснованных показаниях к оперативному вмешательству, 7) на рациональном и своевременном вмешательстве при многоплодной беременности (необходим достаточный промежуток времени между рождением первого и второго плода) и многово-дии (своевременный разрыв плодного пузыря), 8) на правильном выжидательном ведении последового периода (по принципу «руки прочь от матки»), самом тщательном осмотре детского места и самых четких показаниях к внутрима-точному вмешательству и 9) на соблюдении самых элементарных мер предосторожности после выписки родильницы из учреждения. Терапияпослеродовыхкрово-течений. Терапия гипотонии и атонии должна стремиться наряду с применением местных средств и к введению различного рода веществ, влияющих на повышение тонуса матки. При лечении надо в значительной степени считаться и с последующими пат. симптомами - острым малокровием, шоком, коляпсом. Возбуждающие, сердечные (камфора, дигален) имеют в таких случаях большое применение и оказывают несомненную пользу. Значение имеет и'положение родильницы; полезно положение с приподнятыми ногами или приподнятие ножного конца кровати. Отдельными акушерами в тяжелых случаях рекомендуется также положение Тренделенбур-га [в последние годы его предлагают комбинировать с ручным приемом Piskacek'а и прижатием аорты (Гентер; 1927)].-Местные средства преследуют общую основную цель-вызвать раздражение мускулатуры матки, поднять ее тонус и способствовать сокращениям. К их числу относятся средства механические (различные ручные приемы, массаж матки- ручной, наружный и наружно-внутренний, инструментальный, высокая тампонация матки, подвязывание ее к симфизу, кольпейриз и др.) и термические (горячие влагалищные спринцевания, промывания матки, лед на низ живота). Особняком должны быть поставлены меры, вызывающие искусственную ишемию-перетягивание эластическим жгутом талии (поясничная констрикция по Momburg'y) и прижатие аорты, ручное или специально предложенными для этого аппаратами (компрессорами) (рис. 6-12). В исключительных случаях при недостаточно

Рисунок 6. Ручной

прием для остано- вкикровотечения. ^ (По Piskauek'y.) сти и недействительности всех этих способов показано и радикальное вмешательство -экстирпация матки. При остром малокровии с успехом проводится в последние годы переливание крови прямым или непрямым методом. В виду того что при гипотонии и атонии пат. картина сравнительно нередко разгертывается чрезвычайно быстро, катастрофически, врач прежде всего не должен терять хладнокровия и в своих действиях в зависимости от случая придерживаться постепенности и определен

Рисунок 7. Ручной прием Zweifel'H.

ного плана оказываемых пособий. В виду разнообразия причин атонических кровотечений, а также в виду индивидуально различной сопротивляемости, начертать заранее определенный план терапии не представляется возможным. Обычно первоначально применяются наружные ручные приемы (массаж матки одно- или двуручный), которые для большей действительности должны быть непрестанными и пе- риодическими. Н. 3. Иванов кроме того указывает, что больший успех дает массаж вдоль по направлению мышц; растирание по средней линии должно производиться сверху вниз, по бокам же-в поперечно-косом направлении (от матки к паховому каналу). Успеха можно достигнуть и применением наружных приемов Пискачека и их видоизменения по Гентеру и др. (рис. 13). Одновременно с массированием матки'вводятся подкожно препараты спорыньи (эрготин, секакорнин) или мозгового придатка (питуитрин, пи-тугландоль), на

Рисунок 8. Ручная компрессия аорты.

низ же живота, на область матки, кладется пузырь со льдом (надо учитывать, что действие питуитрина является немедленным, эрготин же действует через 15-20 мин.). Последнее время целым рядом авторов приводятся весьма благоприятные случаи с применением Gyner-gen'a (Bowing, Lutzenkir-chen и др.) и Pituigan forte

Рисунок 9. Жгут Момбурга in situ.

Рисунок 10. Компрессор Rissmann'a. (Johannsen). В нек-рых клиниках широкое применение находят интрамускулярные инъекции кальция (10 см³ «Calcium Sandoz»), к-рые при кровотечениях рекомендуют комбинировать с питуитрином и даже применять профилактически за 1-8 часов до срока ожидаемых родов

Рисунок 11. Зажим Sehrt'a

Рис.

Рисунок 14. Сдавливающая повязка (способ московской акушерской школы.)

струментальным. Первый способ состоит или во введении в полость матки руки, складывании ее в кулак (матка как бы надевается на руку) и одновременном растирании наружной рукой или же в бимануальной компресии, при к-рой рука, вводимая внутрь, сдавливает шейку матки приблизительно на уровне внутреннего отверстия (рис. 18). При втором же способе (употребляемся значительно реже) вместо руки в полость матки вводятся специально предложенные для этой цели инструменты. Введение резиновых баллонов как во влагалище, так и в матку большинством теперь не производится и только нек-рые акушеры, напр. Вагнер (Wagner), считают особенно действительным средством введение мет-рейринтера, наполненного ледяной водой. Из способов, стремящихся вызвать ишемию, наиболее простым является (возможно только у худощавых женщин) непосредственное прижатие через брюшные стенки пальцами (или кулаком) аорты немного выше места отхождения a. iliacae com-munis. Наложение эластического жгута, по Мом-бургу, и приме

Рисунок 15. Сдавливающая повязка (способ московской акушерской школы.)

нение различного рода инструментальных приспособлений в соответствующих случаях также являются вполне показанным пособием при условии точного учета противопоказаний во избежание могущих произойти осложнений на почве неправильного их применения. Еще экспериментальные исследования Сперанской-Бахметьевой показали, что это-простой и удобный способ для останов

Рисунок 16. Неправильная тампонада матки.

ки кровотечений. Кровотечение, при применении жгута, по Момбургу, останавливается в среднем через 15 мин., наркоза применять не надо; кровяное давление изменяется меньше, чем при вскрытии брюшины; в виду того, что наибольшие колебания кровяного давления происходят при наложении и снимании жгута, жгут надо снимать медленно. Последние классические исследования Булатникова (впервые осветившего этот вопрос с точки зрения физиологии и топографической анатомии) дополни- тельно показали, что способ Момбурга вполне применим в П. п. и легко удается у молодых,, худощавых и хорошо сложенных женщин. II с* Булатникову, наложение жгута наиболее безопасно в горизонтальном положении (желательно предварительное опорожнение мочевого пузыря и кишечника) , причем затягивать его нужно только до прекращения пульсации a. femoralis. Булатников не считает противопоказанным применение жгута и при сильных кровотечениях при абортах. Способ Момбурга является вполне допустимым хирургическим приемом и с Рисунок судебно-медицинской точки зрения, однако в виду его относительной опасности наложение жгута не может производиться акушеркой или даже молодым начинающим акушером. - К числу редко при

17. Тампонада матки. (По Stoeckel'io.)

Рисунок 18. Бимануальное сдавливание атонической матки.

меняемых приемов (в виду возможных повреждений соседних органов) надо причислить предложение Гепкеля(НепкеГ)-непосредственное прижатие сосудов матки путем наложения клемм на парамет-рий (рисунок 19). Отдельные авторы отзываются о нем с большой похвалой (Burgkhardt, Тика-надзе), считают, что опасность преувеличена, и советуют испытать его на большем материале.-В самых тяжелых случаях П. кро-Рисунок 19. зажим параметгия вотечений, которые по Henkel'io: 1- a.uterina sin.; _не поддаются ВОЗ-2 и 4-vagina; 3 -portio vagi- _ттр«_{гттштп mT} nnwo-nalis; 5-i-arametrium.

действию ни одно го из вышеуказанных способов, вполне показанным вмешательством является экстирпация матки (абдоминальным или влагалищным путем) с предварительным производством переливания крови (последнее может иметь место и без радикальной операции удаления матки в случаях острого малокровия). Терапия поздних П. кровотечений находится в зависимости от того, чем они вызваны и какими симптомами сопровождаются. При наличии инфекции (см. ниже-П. заболевания) надо считаться с ее характером и быть весьма осторожным с различного рода внутри-маточным вмешательством даже при предполагаемой задержке пляпентарных остатков. Совершенно правы те акушеры (Couvelaire), к-рые говорят, что проблема терапии вторичных послеродовых кровотечений должна разрешаться не в плоскости фактора пляцентар-ной задержки, а инфекции, и что простое ручное обследование может послужить толчком к развитию самого тяжелого заболевания и превратить лятентную инфекцию в диффузную. Такими же принципами надо руководствоваться и при отсутствии инфекции. К каждому внут-риматочному вмешательству надо относиться крайне осторожно, особенно в первые дни после родов; во всяком случае первое кровотечение не должно служить показанием к внутриматоч-ной терапии. Если все же это удаление пляцен-тарных остатков представляется необходимым, то его надо производить с максимальными предосторожностями. Это удаление надо производить пальцем, т. к. кюретка в таких случаях очень опасна, и даже опытный акушер легко может проткнуть матку и вызвать тяжелое заболевание. В подавляющем большинстве случаев бывает достаточно консервативной терапии. Из медикаментозных средств с успехом применяются эрготин, питуитрин, солевой раствор, лед на низ живота.' Некоторыми для увеличения свертываемости крови рекомендуется нормальная лошадиная сыворотка (Couvelaire). Горячие влагалищные спринцевания, широко распространенные раньше, применяются теперь значительно реже, т.к. часто являются излишними и вообще оказываются менее действительными, чем все выше перечисленные средства.

С. Селидкий. III. Патология П. п. В патологии П. п. различают 1) собственно послеродовые заболевания, 2) не послеродовые, но связанные с беременностью и родами, и 3) случайные заболевания в течение П. п. Все три группы заболеваний могут протекать лихорадочно и безлихорадочно. Группу 1-ю составляют главн. образом лихорадочные послеродовые заболевания-все инфекции родовых путей и интоксикации: эндометриты, воспаления яичников, труб, тазовой брюшины и клетчатки, разлитые перитониты, гематогенные инфекции (родильная горячка), септицемия, септи-копиемия, пиемия, тромбофлебиты. Из прочих заболеваний той же группы следует отметить послеродовой шок, разрывы тазовых сочленений и мягких родовых путей (фистулы), послеродовые гематомы (неинфицированные), субъинволюцию матки, послеродовые кровотечения. К группе 2-й относятся различные заболевания грудных желез (эритема, маститы), заболевания мочевых путей (цистит, пиелит). Сюда же относятся: П. эклямпсия, мозговые кровоизлияния, П. психозы, невриты, не-вральгии и т. п. Группу 3-ю составляют различные заболевания инфекционного характера, как-то: грип, пневмония, тифы, малярия, скарлатина и др. острые инфекционные заболевания, а также некоторые -болезни сердца и сосудов, б-ни крови (анемии), заболевания кожи, почек и др. По количеству и серьезности осложнений главное место занимают заболевания 1-й группы. Из группы 2-й заболевания мочевых путей важны не только как лихорадочные заболевания, могущие симулировать послеродовые, но и с точки зрения пооисхож-дения для последних. Некоторые заболевания 3-й группы могут также симулировать лихорадочные послеродовые; протекают в большинстве более тяжело в П. п., чем вне его, и нередко провоцируются родами (напр. малярияХ- До настоящего времени нет общепризнанного принципа для выделения лихорадящих родильниц. Так, в Германии к ним относят родильниц с повышением темп, от 37,8° (не считая 1-х суток). У нас в большинстве к лихорадящим относят родильниц с повышением темп, до 38° и выше (при двукратном повышении) или до 38,5° и выше (при однократном). Без сомнения инфицированные родильницы находятся и среди дающих хотя бы субфебрильную t° (описаны случаи тяжелых септических заболеваний, протекавших при субфебрильной и даже нормальной t°). Принято нек-рыми также разделение родильниц на 1) не лихорадящих (ниже 37°), 2) дающих субфебрильную t° (37°-37,9°) больше 2 дней и 3) лихорадящих с t° 38° и выше. Статистика. Частота лихорадочных послеродовых заболеваний колеблется в значительных пределах в различных клиниках и родовспомогательных учреждениях и в различное время. С десятков процентов (40-60%) в доанти-септический период заболеваемость снизилась до нескольких процентов. В Повив.-гин. ин-те (Ленинград) заболеваемость за 1878-1882 гг. равнялась 43,5%, за 1913-1926 гг.-8,3%. В Родильном доме им. Снегирева (Ленинград) заболеваемость с 15% снизилась до 7%--6,3%. Для небольших родильных учреждений в Ленинграде за 1919-1926 годы заболеваемость исчислена в 12%. По Сахарову, в Одессе она равна 15%. В родильном доме им. Грауэрмана при самопроизвольных родах заболеваемость падала до 2',5% . В Лейпцигской клинике в 1887 году заболеваемость равнялась 39,6%, в 1917 году-3,8%; во Франкфуртской клинике заболеваемость за 1913--1922 гг. была 7,22%, в Вюрцбурге-9,94%, в Геттингене-14,05%,в Марбурге-11,7%. По Шредеру, общая заболеваемость с 1918 по 1923 гг. -8,7%, послеродовая- 4,9%. Пуппель (Puppel) в Майнце исчислял лихорадочную заболеваемость после родов в 2,7%, после оперативных-в 22,4%. В Париже в de la Pitie Жаннен и Фюро (Jean-nin, Fureau)3al924-1928 гг. исчисляли общую заболеваемость в 20,8%; в клинике Тарнье заболеваемость с повышением t° до 38° и выше была 14%. По Зигварту (Sigwart), средняя заболеваемость для Германии-10-12%. Тяжелые септические процессы составляют приблизительно Vio часть. По данным Гос. акуш.-гин. ин-та за 11 лет тяжелая заболеваемость составляла 7,55% всего числа лихорадящих. Смертность от послеродовой инфекции в доантисеп-тический период достигала в Вене 15-20% всех родильниц, в Париже--10% и более. После введения асептики и антисептики послеродовая смертность значительно снизилась. В Париже в Maternite Port-Royal за 1858-1869 гг. она составляла 9,31%, за 1870-1880 годы- 2.32%, за 1881-1889 гг.-1,05%; в Clinique Baudelocque за 1890-1901 годы-0,60%, за 1902-1921 годы-0,38%. В последнее время (1926) в Англии общая смертность составляет 0,41%, септическая-0,16%; в Германии общая смертность-0,48%, септическая-0,2- 0,25% (Зигварт). В Ленинграде смертность в доантисептический период достигала 6,2% за 1848 г. (в Пов.-гин. ин-те) и 6,1%-за 1872 г. (в С.-Петербургском родильном заведении). За составляет ок. ^а/₈ общей и только ^х/₃-^г/₄ падает на все прочие осложнения беременности и родов (Бумм). Этиология послеродовых инфекций еще не вполне разработана. Различают

сч со ^ »о to t*

от септических заболеваний общая смертность от септических заболеваний в Петербургском родовспомогательном заведении в Гос. клинич. акушерско-гинекологич. институте Рисунок 2 0. Смертность в послеродовом периоде. последние годы она снизилась до десятых процента (рис. 20). За последние годы смертность в Ленинграде на 1 000 родов составляла: Годы Смертность общая септическая 5,23 4,65 4,54 3,61 3,53 3,55 2,79 2,45 1,64 2,09 W24. . . . ^б . .... Селицкий (1930) приводит следующие цифры смертности [Клиника акушерства и женских б-ней Ин-та охматмлада им. Лебедевой (б. Моск. родовспомогательное заведение)]: за 1921 г. общая смертность-0,37%, септическая-0,17%; за 1923 г. общая-0,12%, септическая-0,08%; 1926/27 г. общая-0,29%, септическая-0,07%; за 1927/28 г. общая-0,06%, септическая-0%. За последние годы смертность по нек-рым авторам не понижается и даже несколько повысилась, например в Америке (по Dickinson'y). Вероятные причины-увлечение оперативным родоразрешением и увеличение инфицированных выкидышей (за границей). По данным Гос. ак.-гин. ин-та в дореволюционный период смертность от выкидышей в 10 раз превышала таковую от родов. После декрета о выкидышах смертность от них в СССР значительно понизилась. В Гамбурге еще за 1922 г. смертность от родов была 0,12%, от выкидышей-1,16%. По сан.-полицейской статистике в Пруссии за 1913-1920 гг. заболело после родов 33 996, умерло-10 179. В САСШ умирает ежегодно от родов ок. 20 000 женщин, из них 43% от инфекции.. В общем септическая смертность экзогенную инфекцию-заражение микробами извне-и эндогенную. Последняя может быть 1) спонтанной, восходящей инфекцией и 2) искусственной, когда зародыши асептическими инструментами и руками заносятся кверху из нижних отделов родового тракта. В понимании эндогенной инфекции мнения расходятся. Она может происходить 1) с отдаленных участков тела родильницы (гнойники, кариозные зубы, ангина и пр.)» откуда бактерии могут через соприкосновение или гематогенным путем попадать в родовые ранения-фокальная инфекция; 2) с ближайших к родовому тракту областей: а) Фаллопиевых труб, б) желез преддверия (при бартолините), в) мочевых путей (цистит, пиелит) и прямой кишки (разрывы 3-й степени), г) из полости влагалища, напр. при хрон. катарах шейки или загрязнении влагалищной флоры (около 15% у беременных). Некоторые (напр. Абуладзе) отрицают эндогенную инфекцию и считают, что заражение происходит исключительно благодаря занесению инфекции извне, клин, же данные совершенно определенно позволяют говорить о возможности эндогенной инфекции (см. Аутоинфекция). Бактериология П. заболеваний. Из отдельных возбудителей П. инфекции наиболее частыми считались до последнего времени стрептококки (в 70-90%). По данным Зомме-ра (К. Sommer) при смертельных септических заболеваниях стрептококки найдены в 38,5%, стафилококки-в 32,8%. По Илькевичу, половина смертных случаев падает на гемолитического стрептококка, Ц_ь-на смешанную инфекцию, ^х/₉-на стафилококков и ^х/2о-^на кишечную палочку. По наблюдениям Бубличенко стафилококковая инфекция встречается более часто. Возбудители послеродовых заболеваний 6С0 имеют некоторые биологические особенности, по которым до известной степени можно судить об их патогенности. Так, по данным Шотмюл-лера патогенные стрептококки в большинстве вызывают некротические налеты и обнаруживают гемолиз. Патогенные стафилококки чаще встречаются среди золотистых, разжижающих желатину, и гемолитических. Кишечная палочка нередко также обладает гемолитическими свойствами. Из всех патогенных микробов гонококки отличаются особо слабой устойчивостью вне организма, распространяются преимущественно по поверхности и только в исключительных случаях обнаруживают наклонность к диссеминации. Из более редких возбудителей послеродовой инфекции описаны: Вас. phlegmonae emphysematodes Frankel, Вас. aerogenes cbpsuhtus, Вас. oedematis ma-ligni, Вас. haemophilus, Вас. fusiformis (Vin-centi) и др. Характер инфекции до известной степени отражается на клинич. картине заболевания. Сравнительная редкость заражения, несмотря на часто неасептическую обстановку во время родов, может обусловливаться рядом защитных приспособлений со стороны организма. Сюда относятся известная степень общей невосприимчивости (иммунитет), обусловленная конституциональными особенностями (пикнички более устойчивы), общее состояние организма и в частности реактивная способность рет.-энд. аппарата. Причины инфекции могут быть производящими и содействующими. К производящим относятся оперативные пособия. Благодаря им руками, инструментами и перевязочным материалом могут заноситься в полость матки патогенные бактерии извне, а также бактерии с наружных половых частей и нижних отделов влагалища. Кроме того благодаря размятию, размозжению и разрывам (напр. шейки при наложении щипцов) понижается жизнеустой-чивость тканей и открывается доступ бактериям в наиболее восприимчивые к инфекции участки (клетчатка, брюшина). Заболеваемость и смертность в зависимости от оперативных пособий, по Киферу (Kiefer), до 1926 г. следующая (в %): Способ вмешательства Заболеваемость Смертность 24,8 35,9 30,4 34,4 36,5 34,4 0,47 0,63 1,3 1,7 4,7 6,8 Ручное отделение пос- Кесарское сечение . . . Плодора зрушающие По Жмакину (Киев), за 1900 - 1931 годы щипцы дали заболеваемость - 40,9%, смертность-1,86%; поворот и извлечение: заболеваемость-38, 1 %, смертность-3,9%; извлечение за тазовый конец: заболеваемость-17,7%, смертность--0%;кесарское сечение: заболеваемость-40,2%, смертность-9,75%. Понятно, что повышение заболеваемости и смертности после оперативных пособий зависит отчасти и от тех осложнений родового акта, по поводу которых предпринимается оперативное пособие.- В происхождении заболеваемости и смертности имеет также значение внутреннее исследование. (Хотя надо учитывать и возмо- жность того, что повышенная заболеваемость -после внутреннего исследования может найти объяснение и в тех осложнениях, к-рые послужили поводом к исследованию.) По Кренигу, на 600 исследованных рожениц лихорадило 7,8%, на 600 неисследованных-3,8%. По По-тену (Poten), на 5 549 неисследованных. лихорадило-12,4%, умерло-3%; на 5 281 с внутренним исследованием и оперативными, пособиями лихорадило 26%, умерло-5%. По Губановой и Кучаидзе (Гос. ак.-гин. ин-т), среди исследованных лихорадило 15,9%, неисследованных-10,2% (на 16 604 родов за 1910- 1929 гг.). Имевшие сношение в течение последней недели перед родами лихорадили чаще; (4,5%), чем не имевшие (2,1%) (Любимова). К предрасполагающим к и н-. фекции условиям относится раннее от-хождение околоплодных вод, благодаря чему кислая влагалищная среда осредняется и становится благоприятной для развития патогенных бактерий. По Роде (Rohde), заболеваемость с распространением инфекции за пределы матки и смертность не зависят от продолжительности времени с момента разрыва пузыря до конца родов; заболеваемость вследствие эндогенной инфекции повышается с удлинением времени от разрыва пузыря до конца родов. Если роды продолжаются 12-24--48 часов и более после разрыва пузыря, то влияние этого обстоятельства на заболеваемость незначительно. По данным же Гос. ак.-гин. ин-та на 16 604 родов за 1910-1929 гг. .заболеваемость и смертность повышались неуклонно с удлинением времени от разрыва пузыря до родов: Время (в часах) Заболело (в %) 0-24 21-48 48-72 72 ч. и долее 4,32 8,21 9,83 14,18 Умерло (в %) 0,25 0,33 1,61 4,54 Далее, повышают заболеваемость низкое прикрепление детского места и задержание частей его в полости матки, задержание кровяных сгустков и жидких лохий; кровопотери во время родов; ослабление организма перенесенными незадолго до родов острыми заболеваниями и длительными - хроническими (например диабет резко понижает иммунитет по отношению к стафилококкам). В результате понижения общей и местной устойчивости возможно изменение чистоты влагалищной флоры перед родами: обнаруживается до 16,9% R° III и R° IV (по Нарциссовой и Копп). Одни (Wirz) считают, что чистота влагалишной флоры у беременных не имеет влияния на течение П. п., другие, в большинстве русские авторы, отмечают большую заболеваемость у рожениц ,с пат. флорой во время беременности (Красно-польская). По данным Э. Каплуна при R°I заболеваемость родильниц-7,5%, при R°III-11,1%. После аборта при R°III заболеваемость увеличивается в 4 раза. Случайные инфекционные очаги, напр. кариес зубов, ангина, могут служить источниками инфекции благодаря тому, что родовые пути в результате травмы представляют locus minoris resistentiae. He остаются без влияния на заболеваемость и смертность профессиональные и соц.-бытовые условия. По Джедду (Judd), процент П. забо- леваний находится в связи с числом случайных ранений на производстве, к-рые могут служить причиной пуерперальной инфекции. По данным Гос. ак.-гин. ин-та в Ленинграде заболеваемость и смертность были наибольшие у наименее обеспеченных классов. Случайные эпидемические заболевания, напр. грип, значительно повышают заболеваемость и смертность в П. п. (Майер, Литвак). (Подро1нее см. ниже). Классификация. Если не считать предложения Цвейфеля (Zweifel) разделять лихорадящих по высоте t°, времени ее повышения после родов и продолжительности, то большинство в основу классификации кладет топографо-анат. принцип с учетом бактериол. данных. Все послеродовые инфекционные заболевания принято разделять на местные и общие, хотя и при тех и при других наблюдаются общие явления инфекционного П. заболевания. К местным относятся пуерпе-ральные язвы входа влагалища и самого влагалища, эндометрит,

Рисунок 21, Пути распространения инфекции за пределы половсго

тракта: 1~в толщу маточной сальпингит,оофо-стенки (отслаивающий эндометрит); 2-в па раме грий непосредственно через стеньу матки; 3- через язьы промежности, влагалища и шейки; 4-в параметрий через разрывы шейки; 5-по кровеносным сосудам; 6-через стенки т;>убы на брюшину; 7-непосредственно по лимфатическим щелям и сосудам через сгенку матки на ее брюшинный покров; 8-по протяжению на трубы и брюшину малого таза. рит, параметрит, перитонит местный и общий и тромбофлебит вен матки и таза. К общим относятся пиемия, септицемия исептикопие-мия. Распростра- нение инфекции может итти 3 путями (рис. 21): 1) по протяжению через трубы, 2) по лимф, путям и 3) по кровеносным. На трупном материале можно убе~ диться, что возхможна и комбинация этих 3 путей распространения инфекцьи. Способ распространения инфекции По Белу- По Галь-гину (ъ%) бану (в %) 1.  Исключительно: б)  по лимф, сосудам (лимфо- в)  по кровеносным сосудам (гематогенный путь) .... 2.  Комбинированно: а) через трубы и лимф, со- 12,7 20,0 39,1 16,4 7,3 3,6 0,9 7,0 29,5 21,6 12,0 2,5 21,0 6,5 б) через трубы и кровенос- в)  по лимф, и кровеносным г)  через трубы, лимф, и кро- _;В зависимости от характера инфекции, путей распространения и локализации происходят различные формы П. заболеваний. Классификации их на этих принципах в общем сходны между Собой.

Л. Бубличен! о. Систематика послеродовых инфекционных заболеваний (послеродовой горячки) являлась предметом разработки целого ряда исследователей, начиная с древности. Первые попытки этого рода восходят ко времени Гиппократа и Галена, когда признаком П. горячки считалось нахождение гноя. Если гной находили только в родовых путях, такую-форму инфекции считали местной формой заболевания. Когда скопление гноя, находили только в матке, то эту форму заболевания называли «пиометра». Если же гноя в матке не было, но была высокая температура при задержке лохий-это называли «лохиометра», если кроме-гноя в матке были также и газы-это называли «фи-зометра». Если при такой местной форме заболевания на вскрытии не находили никаких других гнойников, то говорили о «септицемии». Если гной находили в кровеносных сосудах, то говорили, что здесь имеется гной в крови, и называли такую болезнь «пиемия». Если же заболевание после родов быстро кончалось смертью и обнаруживались гнойники и в половых органах, и в кровеносных сосудах, и в легких, и в разных местах по периферии, то говорили, что здесь имеется и септицемия и пиемия, т. е. септико-пиемия. Все эти термины, употреблявшиеся еще во времена Гиппократа и Галена, применяются у нас и до сих пор, но смысл их часто совсем другой. Систематизировать ГГ. заболевания стали значительно позднее; в основу первых классификаций легли пат.-анат. изменения органов; наряду с этим учитывалась клин, сторона и характер течения процесса (местный, общий). Типом одной из первых классификаций является классификация Сканцони (Scanzoni). Систематика Сканцони (1857). 1. Воспаление влагалища: язвы влагалища и воспаления его-катаральное, крупозное и паренхиматозное (с нарывом в окружающих тканях). 2.  Воспаление матки: эндометрит, метрит, ме-тротромбофлебит (иногда он продолжается на plexus pampiniformis, внутренние семенные вены, подчревные, подвздошные, нижнюю полую вену и вены обоих бедер), метролимфан-гоит матки (иногда продолжается на брюшину и грудной проток). 3. Воспаление брюшины. 4. Воспаление яичников и труб. 5. Болезни крови-собственно послеродовая горячка (febris puerperalis).-Следующие планомерные попытки были сделаны в том же 19 в., когда бактериол огич. эра, созданная Пастером и Кохом, углубила понимание причин происхождения П. горячки и дала новые основания для систематики ее форм. Систематику П. заболеваний начали строить не на основании присутствия или отсутствия гноя, а на основании присутствия или отсутствия микроба как на поверхности родовых путей, так и в глубине их. Одновременно с этим стали различать формы П. инфекции по способу распространения инфекции в организме (по лимф, или кровеносным путям) и стали делить общий инфекционный пуерперальный процесс на токсемию, или са-премию, и бактериемию, или септицемию. Прототипом такой классификации является систематика Ли (W. W. Lea, 1910), к-рый все послеродовые заболевания делит на 4 основные группы: 1. Воспаление локализованное: vulvitis, colpitis, endometritis. 2. Воспаление, распространяющееся по лимфатич. путям и per continuitatem: lymphangoitis vulvae, phlegmona vulvae, colpitis gangraenosa, metro-lymphangoitis, metrothrombophlebitis, metritis dissecans, abscessus uteri, salpingitis, pyosal-pinx, abscessus ovarii, oophoritis, pelveocellulitis-localis et diffusa, peritonitis localis et diffusa. 3.  Воспаление, распространяющееся по кровеносным путям: metrothrombophlebitis, phleg-masia alba do lens. 4. Общий инфекционный процесс двух типов: 1) toxaemia=sapraemia (путридные микробы); 2) общая инфекция крови: a) septicaemia, или простая бактгрирмия; патогенные микробы развиваются в лимфатических и в кровеносных сосудах; б) pyaemia, или тромбофлебитическая бактериемия; патогенные микробы развиваются только в тромбозиро-ванных сосудах. Распределение случаев П. инфекции по бак-териологич. признаку гемолитичности и неге-политичности, по признаку сапрофитоза или вирулентности, по признаку собственных влагалищных микробов, на лихорадку от всасывания (резорпционная лихорадка нем. авторов) и на септическую лихорадку-от действия чуждых для организма родильницы вирулентных стрептококков, т. е. на настоящую инфекцию, сделал Фромме (Fromme) в 1909 г. в следующей форме: 1. П. горячка, вызываемая: 1) сапрофитными (собственными) влагалищными микробами: гниение ран, однодневная лихорадка, интоксикационная лихорадка, сапре-мия; 2)сапрофитами, размножающимися в тромбах: тромбофлебит, тромбоз тазовых вен, хро-нич. пиемия. 2. Горячка, вызываемая пато-тенными чуждыми микробами (вирулентными стрептококками): 1) локализованная инфекция: а)  colpitis, endometritis septica (streptococcica), б)  gangraena uteri puerperalis; 2) прогрессирующая инфекция: через Фаллопиевы трубы- a) pyosalpinx streptococcica, б) perimetritis circumscripta, абсцес яичника, абсцес Дугла-сова пространства, разлитой перитонит; через кровеносные пути--а) чистая септицемия (бактериемия), б) острая и хрон. пиемия, тромбофлебит вен таза, нижних конечностей; через лимф, пути-а) П. перитонит, б) П. параметрит. Система эта однако не может считаться удовлетворительной, так как негемолитические стрептококки могут быть очень вирулентными (Гейнеман), гемолизирующий же стрептококк может быть и в лохиях здоровой родильницы. Последующие классификации построены не только на пат.-анат. принципе, но и на учете бактериол. особенностей инфекции с подразделением бактерий на сапрофитных и паразитных. Таковы систематики Бумма, Бубличенко. Бумм (1908 г.) подразделял все П. процессы на раневую интоксикацию и инфекцию. 1. Раневая интоксикация обусловливается: 1) сапрофитами, 2) микробами, не проникающими в глубокие слои-кишечной, столбнячной и дифтерийной палочками. 2. Раневая инфекция: 1) местные процессы-инфекция ран промежности, влагалища, шейки, эндометрия и труб, 2) распространение инфекции за пределы ран-а) по кровеносным путям: тромбофлебит, пиемия и септикопиемия, б) по лимф, путям: metritis dissecans, пуерпераль-ный параметрит, периметрит и перитонит.- Бубличенко (1930 г.) в своей систематике все заболевания делил на: 1. Заболевания, вызываемые вирулентными микробами (так наз. паразитарными); при них инфекция может быть локализованной (ulcera puerperalia, endometritis septica, abortus septicus) и прогрессирующей: 1) через Фаллопиевы трубы per conti-nuitatem (salpingooophoritis, hydrosalpinx, pyosalpinx, peritonitis circumscripta, pelveoperi-tonitis, peritonitis diffusa); 2) через лимфатические пути [metritis dissecans, abscessus uteri, parametritis (чаще первичный), septicaemia] и 3) через кровеносные пути (thrombophlebitis, pyaemia, septicopyaemia, septicaemia, s. bac-teriaemia). К этой же группе он относит и токсемию дифтерийную, столбнячную. 2. Заболевания, вызываемые невирулентными микробами (т. н. сапрофитами): 1) локализованная инфекция и 2) прогрессирующая инфекция через кровеносные пути. Такое подразделение на заболевания, вызываемые вирулентными и невирулентными микробами, явилось не слу- чайным; оно последовательно развилось из учения Дункана (Duncan) о т. н. сапремии или сапрофитозе, т. е. об отравлении организма в легких случаях местных заболеваний сапрофитным ядом, сапрофитным токсином. В связи с этим возникли и понятия сапремии, сапрофитоза, токсемии (подробнее-см. Сапрофиты). Защитниками разделения микробов на сапрофитных и паразитных (дуалистами) являются Дункан, Шпигельберг (Spiegelberg), Ли, Бумм, Дедерлейн, Цвейфель, Фромме, Бубличенко, Вильяме (Williams) и др. Защитниками положения, что все заболевания и легкие и тяжелые вызываются паразитными микробами (а сапрофитоза нет), являются Альфельд, Винтер (Winter), Шотмюллер, Гамм (Hamm), Илькрвич, Панков (Pankow), Фабр (Pabre), Брендо, Шоме (Brindeau, Chom6)n др. Типом последнего рода классификации П. заболеваний является систематика Гамма, Яшке (Jaschke) и Панкова, Брендо и Шомег В противоположность принципу построения классификации форм П. инфекции на основании бактериол. данных в конце 19 в. (1870 г., школа Hervieux) появилось стремление систематизировать формы П. инфекции только по анат. локализации поражений и описывать формы маточные, брюшные, легочные, сердечные, артритические, менингеальные и т. д. Стремление это последователей не нашло. Систематика Гамма (1912). 1. Инфекция, ограниченная ранами родового канала: 1) ulcus puerperale perinaei, vaginae, cervi-cis, 2) endometritis puerperalis. 2. Инфекция, распространяющаяся далее родового канала и разделяющаяся на две категории, соответственно путям распространения: 1) по лимфатич. путям: metritis, parametritis, salpingitis, abscessus cavi Douglasii, pelveoperitonitis, peritonitis, sepsis et septico-pyaemia и 2) по кровеносным путям: а) местный и далее идущий тромбофлебит, б) тромбофлебит с метастатическими нагноениями-пиемия.-С и с т е м а -тика Яшке и Панкова (1923) основана на том принципе, что сапрофитоза нет-есть только инфекция. Смотря по этапам остановки инфекции при ее распространении, нужно различать: 1) инфекцию ран вульвы, влагалища, матки; 2) распространение инфекции на внутреннюю поверхность труб и оттуда на яичник и брюшину; ^распространение инфекции по лимфатич. путям: параметрит, перитонит; 4) распространение инфекции по кровеносным путям: бактериемия, септикопиемия, тромбофлебит, пиемия. Положения, выставляемые дуалистами, что сапрофиты дают легкие местные формы заболеваний, оканчивающиеся выздоровлением,а паразиты-тяжелые, дающие смертельный исход (даже если микробов в крови нельзя найти), неубедительны, т.к. ненахождение микробов в крови при посевах ее еще не доказывает, что их там нет, т. к. они могут и не вырасти, если принадлежат к анаэробам, как всем неоднократно приходилось наблюдать при т. н. смешанной инфекции. Легкие заболевания могут вызываться и паразитами при нормальной реакции со стороны организма, причем инфекция остается поверхностной. Гемолизирующий стрептококк может перейти в негемолизирующий, что зависит от свойства среды. Кроме того свойства микробов не постоянны, микробы не моноформны, а полирасны, цикличны (Утен-ков) и могут при диссоциации давать новые варианты, отличные от прежних не только морфологически, но и в отношении биологических и иммунологических свойств (Arkwright, бвв Левинталь, Ренигер-Арешева). Одна и та же инфекция при эндометрите в разных условиях течет по-разному в зависимости от того, как реагирует на нее организм, т. е. на характер течения эндометрита влияет не только характер микроба. То же можно сказать и относительно других форм П. заболеваний. Поэтому попытка разграничить П. заболевания по микробам, их вызвавшим, как предлагали сделать Варнье, Дол ери, Крениг и Фромме (Varnier, Doleris, Kronig), совершенно не выдерживает критики. Систематика Брендо иШ оме (1927): 1)  инфекция вульво-вагинальная, 2) инфекция маточная, 3) инфекция периутеринная-а) инфекция придатков, б) пельвеоперитонит, инфильтрация и флегмона широких связок; 4) разлитой перитонит; 5) послеродовой флебит; 6) послеродовая септицемия.-Нельзя считать правильным построение систематики только на одном пат.-анат. принципе без учета клиники. Пат.-анат. данными нужно пользоваться, но нельзя строить все только на них. Эти данные-подспорье, но не руководящий принцип, как не руководящим является и бактериол. принцип, т. к. течение форм П. инфекции в общем одинаково при всех микробах, вызывающих П. инфекцию. В силу этого Илькевич полагает, что ни бактериологические ни пат.-анат. данные не являются основными для систематики и что ее основой должна быть не только клиника, но и понятие о динамическом ходе инфекции.-В основу классификации Илькевич положил клин, данные и расположил формы инфекции по степени увеличения тяжести заболевания. Тяжесть заболевания в общем идет параллельно со степенью распространения инфекции, т. е. чем распространеннее инфекция, тем и клинически тяжелее течет процесс и тем хуже прогноз. С этой точки зрения все формы П. инфекции (которой Илькевич в 1929 г. дал название histohaemopathia puerpe-ralis infectiosa) являются процессом не статическим, а всегда динамическим, процессом не только продвижения инфекционного агента вглубь организма, но и процессом обратного хода, процессом затухания общей генерализованной инфекции, когда общее заражение организма исчезает и выявляется т. н. местная форма оседания инфекции-в виде локализованного очага, в виде перехода к выздоровлению. Систематика Илькевича (1932 г.)в связи с пат.-анат. и бактериол. данными представляется в следующем виде: общее название- histohaemopathia puerperalis infectiosa. Этапы П. инфекционной гистогемопатии выражаются в следующих формах. 1. Формы, при которых кровь стерильна: 1) инфекция ограничивается поверхностью родового канала и матки - ul-cus puerperale vulvae, vaginae, endometritis; 2)  инфекция не ограничивается поверхностью родового канала и проникает глубже а) по лим-фатич. путям (lymphogenes): metritis, parame-tritis, salpingooophoritis, s. adnexitis, pelvi-operitonitis, peritonitis diffusa, pyolymphia; б) по венам (phlebogenes): тромбофлебиты с постепенно уплотняющимися и организующимися тромбами - metrothrombophlebitis, thrombophlebitis ligamenti lati, pelvis, femoris et cruris; тромбофлебиты с размягчающимися и нагнаивающимися тромбами (thrombophlebitis purulenta)-metrothrombophlebitis, thrombophlebitis ligam. lati, pelvis, femoris et cruris; pyaemia. 2. Формы, при которых кровь содержит микробы: 1) septicaemia (histohaemo- pathia lymphogenes bacteriaemica), бывающая по клинич. течению трех степеней: а) легкой, б) средней и в) тяжелой; 2) septico-pyae-mia (histohaemopathia lymphophlebogenes bacteriaemica), имеющая по клин, течению 3 подвида: а) молниеносный, б) развивающийся из септицемии и в) развивающийся из пиемии. Основных клин, форм П. инфекционной гистогемопатии Илькевич считает две: пуерпераль-ная язва и септицемия. Из них первичнэй, или первоначальной является (пуерперальная язва входа, вагины, шейки и эндометрия, а остальные динамические этапы инфекции являются вторичными, образующимися от распространения инфекции вглубь. Видимых клинич. путей распространения инфекции два: лимфатический с соединительной тканью и венозный, хотя принципиально нужно считать, что инфекция всегда стремится распространяться одновременно и по лимф, сосудам и по венам. Доказательством этого служит клиника и пат. анатомия молниеносной септико-пиемии. Частота поражения отдельных органов и тканей умерших от септических заболеваний (по Гальбану и Келе-ру-163 ел.): ограниченный перитонит-10 ел. (6,1%); гнойники печени-3 ел. (1,8%); перерождение печени- 56 ел. (34,4%); легочные нарывы справа-28 ел. (17,0%); пневмония справа-38 ел. (24,1%); панофтальмит-4 ел. (2,5%); паротит-3 ел. (1,8%); пневмония слева-19 ел. (11,6%); подкожные нарывы-бел. (3,7%); легочные нарывы слева-26 ел. (15,9%); эндокардит-27 ел. (16,9%); гнойники в сердечной мышце-3 ел. (1,8%); инфаркт селезенки-8 случаев (5,0%); гнойники селезенки-4 случая (2,5%); переносное воспаление суставов-8 случаев (5%); разлитой перитонит-50 случаев (36,8%); межмышечные нарывы-8 случаев (5,0%). Отдедьпые формы послеродовых заболеваний. Формы, ограничивающиеся поверхностью родового канала и матки. Сюда относятся послеродовые язвы и эндометрит.-П ослеродовые язвы входа, влагалища и шейки матки (ulcera pu-erperalia) являются первоначальной формой П. заболеваний. Сущность этого первого этапа П. заболеваний заключается в инфекции трещин, образовавшихся при родах на поверхности указанных органов, и выражается появлением на них пленок. Эти поражения бывают иногда выражены слабо и представляются в виде как бы вуали. В других же случаях, где некроз выражен более сильно, поражения носят характер пленок серого или серо-грязного цвета; только при дифтерии пленки бывают белого цвета. Некроз вызывается разнообразными микробами, среди к-рых чаще всего встречаются стрептококк и стафилококк в чистой культуре или в сочетании с разными другими палочками и кокками (смешанная инфекция). Микробные токсины раздражают окружность язв, появляется краснота, припухлость и чувство жжения. Все эти явления начинаются обыкновенно на 3-4-й день после родов и сопровождаются повышением t° до 38,5-39,0° и учащением пульса до 80-88 ударов в минуту. Диагностика ставится без труда даже в тех случаях, когда отсутствует отек наружных половых органов. Разведение половых губ при помощи ватных тампонов и осмотр влагалища зеркалами без труда позволяет установить как причину лихорадочного состояния родильницы наличие на трещинах некротических наложений, к-рые являются и источником ощущения родильницей давления и жжения во влагалище и в наружных половых органах. Если имеются швы на разрыве промежности и поверхностные края разрыва тоже покрыты некротическими пленками, то швы снимают и разошедшиеся края разрыва смывают перекисью водорода и смазывают йодной настойкой. Такое лечение повторяется несколько дней, пока все трещины не очистятся от налетов и не покроются хорошими грануляциями. Весь лихорадочный стадий б-ни продолжается 4-8 дней, а полное выздоровление наступает через 10-12 дней. Если инфекция проникает в окружающую вход и влагалище клетчатку, то развивается воспаление ее, носящее название паракольпита. Послеродовой эндометрит, endo-metritis puerperalis (см. Эндометрит), является таким же первым этапом развития инфекции в матке, каким являются для влагалища и шейки матки ulcera puerperalia. Пат.-анат. изменения в матке распространяются на все слои ее и не дают права говорить о воспалении только одного внутреннего слоя маточной стенки, но клиника отмечает здесь три самостоятельные формы болезни: эндометрит (endo-metritis), метрит (metritis) и периметрит (peri-metritis). Последние две являются осложненными фо]:мами эндометрита с воспалением мышечного слоя матки, с одной стороны (metritis), и брюшинного покрова матки-с другой (perimetritis). Гист. картина пуерперального эндометрита сводится в общих чертах к некрозу поверхностных слоев дёцидуальной ткани матки, б.ч. в виде островков около шейки матки, с мелкоклеточной инфильтрацией в окружности очагов, и к отеку прилегающего слоя миомет-рия, в к-ром лимф, и кровеносные сосуды расширены и местами затромбированы.- Углубление инфекции в толщу мышцы матки является переходом к метриту. Когда инфекция захватывает и брюшину, покрывающую матку, имеется периметрит, а когда инфекция проникает в венозные тромбы и воспаляются стенки вен- метротромбофлебит (metrothrombophlebitis). Самым частым возбудителем П. эндометрита является гемолитический стрептококк (в 31,4%); смешанная инфекция встречается реже (в 19,1%), еще реже стафилококк (в 15%), кишечная палочка (в 6,4%) и гонококк (в 2%). Определенная часть акушеров выделяет под названием р е -зорпционных лихорадок особые формы лихорадочных П. заболеваний, вызванные разложением под влиянием бактерий и всасыванием из полости матки ее содержимого. При задержке и разложении лохий получается лохиометра (см.). Разложению под влиянием бактерий могут подвергаться также кровяные сгустки, скопляющиеся в матке прр ее недостаточном сокращении, а также задержавшиеся части детского места и оболочек. Другие авторы относят резорпционные лихорадки к легким и абортивным формам эндометрита. Тяжелые формы эндометрита имеют лихе радочный период продолжительностью в среднем в 7 дней и тянутся в общем до выздоровления 17-19 дней. Смертность при эндометрите равна 0. Формы инфекции, распростра-няющиесяпо лимфатическим путям (lymphogenes). Сюда относятся metritis, para-metritis, salpingooophoritis, pelveoperitonitis, peritonitis diffusa и pyolymphia. Метрит лимфатический (metritis lymphatica). При этой форме заболевания некрозу подвергается не только децимальная ткань, но и глубокие, прилегаюшие к ней слои мышцы матки. Инфекция не останавливается на стадии эндометрита, а продвигается вглубь мышечной ткани, распространяясь по лимф, путям и лишь отчасти по кровеносным. Распространение инфекции по кровеносным путям обычно не проявляется клинически, кроме случаев поздних П. кровотечений, когда организация венозных тромбов в области пляцентарной плошадки происходит неправильно и некрозу подвергаются и стенки некоторых венозных сосудов. Объем матки больше, чем при эндометрите. Она сокращается хуже. Температура достигает 40,0°. Возбудителем чаще бывает гемолитический стрептококк, к-рый иногда в мазковых препаратах лохий виден уже в цепочках. Продолжительность лихорадочного периода около 2-2¹/а недель, длительность болезни около месяца. Смертельных исходов не бывает, если только процесс не осложняется поздним послеродовым кровотечением с явлениями острого малокровия. Оно может происходить начиная со 2-го дня и 22-го и даже 29-го дня после родов. Такая разновидность метрита является одной из форм П. инфекции, которым Кувлер (Couvelaire) дал название метрорагических (forme metrorrhagique de i'infection puerperale). В тех случаях, где инфекция и кровотечение выражены бурно, т. е. где налицо имеется сеп-тико-геморагический синдром Кувлера, смертность велика, и даже экстирпация матки не всегда спасает больных. Абсцес матки (abscessus uteri). Иногда метрит осложняется абсцесом матки. В этом случае происходит расплавление ткани по ходу лимф, сосудов. Иногда абсцес образуется и при метротромбофлебите. Когда абсцес образуется под серозным покровом матки, тогда он может быть смешан с параметрическим абсцесом или осумкованным перитонитом. При абсцесе матки явления тяжелого метрита осложняются нагноительной лихорадкой. Процент смертности зависит от тех осложнений, к-рыми сопровождается абсцес-П а р а м е т -р и т (parametritis pueiperahs). Пуерперальным параметритом называется воспаление клетчатки вокруг матки, к-рое зависит от распространения инфекции по лимф, сосудам из разрывов влагалища, шейки матки или самой матки (см. Параметрит).-П ослеродовое воспаление труб и я и ч н и к о в (salpingooophoritis puerperalis, s. adnexitis)-см. Сальпингит. Начало аднексита приходится на ко-. нец второй недели после родов или выкидыша; чаще аднексит бывает односторонним (только при гонорее чаще бывает двусторонним).- Послеродовой пельвеопери-т о н и т (pelveoperitonitis puerperalis, s. peritonitis saccata). После родов пельвеопери-тонит начинается на 14-27-й день, а после выкидыша-в среднем на 15-й день. Разлитой послеродовой перитонит (peritonitis diffusa post partum) начинается чаще от 1-го до 5-го дня после родов, но если он вызывается проникновением гноя в брюшину из абсцеса матки, из параметрического гнойника или из нагноившегося перифлебита, то может начаться гораздо позже. Илькевич наблюдал начало перитонита на 16-й день после родов и на 30-й день после выкидыша. (Клиника - см. Перитонит.) Пиолимфия (pyolymphia)-заболевание, описанное Илькевичем, получает свое начало от endometritis et metritis lymphatica post partum, s. abortum и включает в себя следующие этапы лимфогенной инфекции: разлитой гнойный перитонит, гнойное воспаление одной или обеих плевральных полостей, гнойное воспаление сердечной сорочки и гнойное воспаление переднего средостения. Кровь при этом заболевании от начала заболевания и до смерти остается стерильной. Эту форму нужно отличать от подобной формы, описанной Цвейфе-лем под названием pyaemia lymphogenes, в которую входило и гнойное поражение суставов, т. к. последнее осложнение является уже последствием бывшей септицемии. Заболевание это встречается редко (1 случай на 200--300 тяжелых П. заболеваний) и вызывается чаще гемолитическим стрептококком, реже комбинацией его с стафилококком и с разнообразными палочками и кокками. Начинается оно на 1-4-е сутки после родов и всегда оканчивается смертью на 4-8-е сутки после родов. Изменения в крови такие же, как при разлитом перитоните. Формы инфекции, распространяющиеся по венозным сосудам (phle-bogenes) с поражением их. Этапами воспалительного поражения вен являются: 1) тромбофлебиты с постепенно уплотняющимися и организующимися тромбами вен матки, широких связок, таза и нижнп х конечностей, 2) тромбофлебиты с размягчающимися и нагнаивающимися тромбами вен матки, широких связок, таза и ног, 3) пиемия.-1 .Тромбофлебиты с-постепенно уплотняющимися и организующимися тромбами. Мет-ротромбофлебит(metrothrombophlebitis). , При воспалении вен матки, образовавшемся после родов, пастозные тромбы в области пля-центарной площадки и в венах шейки уплотняются. Попавшие в них микробы погибают. Тромбы в заключение или рассасываются или организуются и замещаются соединительной : тканью. Порочность организации тромбов и ; воспалительное нарушение целости венозных \ стенок могут являться причиной поздних П. I кровотечений, к-рые, как и при метрите, иног- ^: да находятся в зависимости от задержки кусочков детского места, а иногда являются исключительно выражением воспалительной реакции в отпадающей оболочке матки, в ее мышечной и соединительной тканях и в ее венозной системе. При этом имеет место эндометрит, метрит и тромбофлебит вен матки. Объем матки увеличен. Количество лохий увеличено, Полная клин, картина тромбофлебита матки, выражающаяся в повторных ознобах без резких потов, при общем хорошем самочувствии и влажном языке, развивается обыкновенно на 11-12-й день после родов, но может быть налицо уже и на 4-5-й день после родов. В последнем случае явления эндометрита осложняются ознобами, а при внутреннем исследовании определяются иногда характерные извитые тяжи под серозным покровом плотной, болезненной и увеличенной матки без нали- _; чия каких бы то ни было пальпаторных изме- I нений в. широких увязках. Период ознобов про- |. должаетзя от 7 до 12 дней. Все заболевание, > если тромбофлебит не распространяется на '. вены широких связок и таза, тянется 5-7 недель. Смертных исходов при этой форме не- ^; бывает. Позднее послеродовое кровотечение при мет-ротромбофлебите может быть небольшим, однократным, но может быть и обильным и повторным с явлениями умеренного или острого малокровия. В последнем случае развивается угрожающий жизни геморагический синдром (см. выше), описанный Кувлером,-частые ознобы с резкими подъемами t° до 41,0° и выше, учащенный не соответственно t° пульс, одышка, общее плохое состояние. Предпринимаемое для остановки кровотечения выскабливание матки в тяжелых случаях не помогает, жизнь таких больных не спасает иногда и гистеректо-мия, т. к. генерализация инфекции происходит особенно стремительно.-Особым подвидом мет-р^тромбофлебита является т. н. послеродовое отслаивающее воспаление матки (metritisdissecans, s. gangraena uteri), состоящее в омертвении части мышцы матки вследствие тромбоза всех сосудов (и кровеносных и лимфатических) в пострадавшем участке с нагноением в демаркационной зоне. Омер-тзезший кусок матки выходит обыкновенно на 3-4-й неделе после родов. Заболевание сопровождается тяжелыми лихорадочными явлениями. Выздоровление представляет исключение, так как больные чаще гибнут от присоединяющегося разлитого перитонита или септи-копиемии. Тромбофлебит широких связок таза и нижних конечностей (thrombophlebitis ligamenti lati, pelvis, femoris et cruris). При продолжении тромбофле5ита в вены широких связок и таза поражаются не все вены подряд в центростремительном или центробежном направлении, а только нек-рые из них, например вены маточного сплетения, plexus pampiniformis, яичниковые, предпузырные, срамные, внутренние, средние, наружные и общие подвздошные вены и вены ног. При поражении общей подвздошной вены тромб может дойти до vena cava и оттуда спуститься в : обратном направлении в общую подвздошную : вену другой стороны; равно тромбофлебит, : поразивший подчревную вену, может продол-; житься через наружную подвздошную вену в | бедренную, в vena saphena magna и в vena poplitaea. В прежнее время последнее заболевание носило название phlegmasia alba do-lens (белая отечная болезненная опухоль ноги). Смотря по месту нахождения тромбофлебита, в соответствующей области таза прощупывается б. или м. плотной консистенции извитой тяж, б. ч. болезненный только при гинекологическом исследовании, если он не окружен зоной отека. Матка больше нормы, находится в retroversio или retropositio. На боли больные б. ч. не жалуются. Общее состояние удовлетворительное. Пульс учащен до 100 и больше. Ежедневные колебания t° между 37° с десятыми до 38° с десятыми прерываются на 1-2 часа скачками ее до 40° и даже выше. Ознобы повторяются ежедневно, иногда через день, а иногда и реже. Они продолжаются обычно 5-7 дней, а иногда до 2 недель. Если тромбофлебит одной группы вен затухает, ознобы прекращаются, и состояние больной приближается к нормальному. Болезнь оканчивается выздоровлением в среднем через 40 дней; если после этого прогрессирование тромбофлебита per continuitatem продолжается в новую группу вен, волна подъемов темп, и ознобов вновь возвращается и заболевание или оканчивается на этом или продолжает течь дальше, пока весь процесс не закончится. Такое течение может продолжаться до 2-3 месяцев. Смертность не более 1-2%. Изменения в крови не представляют чего-либо характерного; отмечается нек-рое понижение НЬ и эритроцитов и увеличение числа лейкоцитов. Phlegmasia alba dolens протекает чаще в виде заметного уплотнения подкожной Клетчатки в области бедра и, реже, голени, причем болезненным местом является чаще только область соответствующего паха. Начинается заболевание на 2-3-й неделе после родов, тянется 2-3 недели, полное выздоровление наступает через 6-8 недель. 2. Тромбофлебиты с размягчающимися и нагнаивающимися тромбами (метротромбофлебит и тромбофлебиты Широких связок, таза и нижних конечностей). Размягчению и нагноению подвергается иногда весь пролиферирующий тромб, иногда же он только частично распадается, причем область нагноения и размягчения имеет сообщение с свободным током крови. В тех случаях, когда эти изменения в венах таза и ног остаются стационарными, метастатических фокусов в легкое не дают и к ним не присоединяемся per continuitatem перитонит, венозные гнойники осумковываются капсулой и или запустевают, или вскрываются самостоятельно в один из соседних полых органов или наружу. Чаще однако болезнь переходит в пиемию или сеп-тико-пиемию. Размягчающиеся тромбофлебиты могут начинаться самостоятельно на 4- 5-й день после родов, но чаще в них переходят тромбофлебиты, протекавшие сначала как уплотнявшиеся. Такой переход первых тромбофлебитов во вторые происходит обычно на 2- 3-й неделе после родов. Клин, картина при этом резко изменяется. Удовлетворительное общее состояние сменяется тяжелым; апетит пропадает, сон делается плохим, ознобы повторяются ежедневно и даже по нескольку раз в течение одних суток, заканчиваясь изнурительными потами. Ознобы могут быть выраженными нерезко и даже отсутствовать и заменяться познабливаниями тогда, когда нагнаивающийся в нижнем отделе широкой связки (чаще в plexus uterinus) тромб сдавливается плотным параметритом лимф, происхождения, капсула которого служит тогда живой лигатурой на отводящем конце пораженной вены. Температура в течение суток дает иногда повышения на 4-4,5°, достигая 41,0°. Пульс выше 100, часто неправильный. Продолжительность разная-от 6 недель до 3 месяцев и больше. Большинство этих тромбофлебитов является начальными стадиями пиемии или септико-пиемии. Смертность поэтому в различных случаях разная и достигает 37%. Выздоровлением оканчиваются случаи, где венозные гнойники остаются местными нарывами венного пути, т. е. когда вскрываются хирургом или прорываются в кишки, в мочевой пузырь, в матку или наружу. Кровь при наступающем благоприятном исходе после первоначального уменьшения НЬ, эритроцитов и лимфоцитов приближается к составу ее при тромбофлебитах с уплотняющимися тромбами. В случаях с угрожающим неблагоприятным исходом кровь постепенно по составу приближается к составу ее при септико-пиемии. В некоторых случаях, когда гнойным воспалением с распадением тромбов охвачены не только многочисленные вены таза, но поражена и большая часть лимф. сосудов в тазу, образуется плотный инфильтрат, занимающий половину или большую часть полости таза. Инфильтрат может напоминать параметрит. Матка представляется увеличенной, замурованной в плотную массу, мочевой пузырь отодвинут высоко кверху, а прямая кишка сдавлена. Отмечаются ознобы, темп. достигает 39-41°. Состав крови приближается к составу ее при септико-пиемии. Кровь стерильна. Заболевание тянется 6-8 недель. Выздоровление бывает редко. При разрезе такого инфильтрата ткань представляется в виде пчелиных сот, из которых, как из губки, течет кровь, местами смешанная с гноем. Остановить кровотечение при хир. вскрытии таких пельвеоцеллюлитов не удается, и больные умирают от истечения крови. 3. Пиемия и септицемия - см* Сепсис.

II. Илькевич. Общая симптоматология и диагностика послеродовых заболеваний. Симптомы П. заболеваний чрезвычайно разнообразны и находятся в зависимости от характера возбудителя и локализации. Самочувствие больных при местной инфекции в легких случаях мало нарушено, при распространенной или общей-значительно: бессонница, чувство утомления, разбитости, мышечные боли, познабливания, головная боль. Сердечная деятельность (тоны) и кровяное давление обнаруживают характерные изменения (Яшке). Пульс учащается свыше 100, при поражениях брюшины-свыше 120-140. Как правило повышается темп. Каждой форме П. заболевания свойственна своя типическая температурная кривая. Гематогенная инфекция (пиемия) характеризуется резкими колебаниями и ознобами. Меньшие колебания бывают при наличии гнойников (тазовые абсцесы). Сравнительно постоянная темп, характерна для лимфогенной инфекции (параметриты, перитониты) . Раннее и значительное повышение темп. на 2-3-й день после родов может указывать на тяжелую инфекцию. Отправления кишечника обычно задержаны. При тяжелых септических заболеваниях, наоборот, наблюдаются поносы, иногда зловонные. Изменения крови при пуерперальной инфекции сводятся,в общем к распаду эритроцитов, уменьшению количества кровяных пластинок, увеличению числа лейкоцитов (редко к гиполейкоцитозу), к отклонению нейтрофильной картины влево, исчезновению эозинофилов и падению числа лимфоцитов. Вязкость крови понижается, свертываемость в общем ускоряется, при гематогенной инфекции замедляется (Бровкин и Ро-бачевский). Скорость оседания эритроцитов резко повышается. Содержание кальция, опсо-нинов (Райт), комплемента (Смородинцев) и каталазы (Бровкин) понижено, билирубина же повышено. При гематогенной инфекции посевы из крови обнаруживают наличие в ней бактерий. Местные признаки. Лохии изменяют свой характер. Они становятся буроватыми, с гнилостным запахом, или гноевидными. Микроскоп. исследование обнаруживает возбудителя заболевания с большей (гонококки) или меньшей (стрептококки) вероятностью. Обратная инволюция матки задерживается. Шейка-застойная, гиперемирована. Появляются налеты на слизистой влагалища и шейке, воспа-"лительные опухоли и инфильтраты, не редки расстройства при мочеиспускании и испражнении. Всеэто сопровождается болезненными ощущениями различного характера в области живота, в пахах и в области наружных половых органов. Исследование нельзя ограничивать только половой сферой. Важно определение конституции, состояния сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени, селезенки (увеличение, 67S болезненность), органов пищеварения (язык, вздутие кишечника), нервной системы (параличи, апоплексии, невральгии), глаз (кровоизлияния и др. изменения сетчатки), уха, носа и глотки как источников скрытой инфекции. Все эти дополнительные исследования имеют значение не только для диагностики П. заболевания, но и для диференциации его с каким-либо другим случайно возникшим заболеванием не пуерперального характера (например грип, ангина, tbc и др.). Ценные данные дает бактериол. исследование крови и исследование на форменные элементы (по Шиллингу): учет соотношения различных форм может явиться подспорьем и для диагностики (индекс Шиллинга, Крепса, Шепетинской, Бубличенко). Для установления характера (цвет, реакция, консистенция) лохий, а также и для установления возбудителя производятся их макроскопи-, . ,-_л

ческое, бактериоскопиче- Х% ~\,

ское и бактериологическое * <fc% "j,- '' исследования (рис. 22). * *\ "'/i-$f\ Ч Значение имеет и опре-&£ /%,- >: '."?, Ц. .- ' деление вирулентности ^ ~^> '' ^:-;'А>*

бактерий по гемолитиче- t y^x W,

ским свойствам, кровя- Y^'i ' ГС-* * ^{нои и} лецитиновой про- ^J ' *^v" '

бой Фромме, пробой Лоу- Рисунок 22. Мазок из мат- роса и Фусса (Louros, эндометрите:.эритроци- Fuss), основанных на оп-ты, лейкоциты, дипло- ределении резистентно-кокки.

сти стрептококков. Как и другие биол.. свойства, резистентность имеет 'относительное значение. Более важно определение вирулентности по отношению к данному организму. Попытку решить эту задачу можно усматривать в способе, предложенном Руге и Филиппом (Ruge, Philipp) (по проверке реакция Pyre-Филиппа оказалась небезупречной). Техника реакции Р у г е-Ф и л и п гг а. У б-ной из локтевой вены берут 5-7 см³ крови и дефибри-нируют в колбочке. Затем 1-3 петли лохиального секрета (в зависимости от количества в нем бактерий) размешивают в 5 см³ мясо-пептонного бульона и отсюда переносят 3-5 петель в дефибринированную кровь. Из этой смеси 2 см³ крови прибавляют к 10 см³ расплавленного и остуженного до 40° мясо-пептонного агара, выливают смесь в чашку Петри (№ 1) и ставят в термостат эту чашку и кровь с бактериями. Через 3 часа из дефи-бринированной крови с бактериями лохиального секрета берут повторно 2 см³ и смешивают с мясо-пептонным агаром, как и раньше (чашка № 2). Обе чашки оставляют в термостате. Если во второй чашке через 12-24 часа окажется больше бактерий, чем в первой,-бактерии вирулентны. В целях диагностики и прогноза ис-пытывались кожные реакции на впрыскивание стрептококковых культур, стрепто- и стафилококкового антивируса и токсинов Дика. Так например, Келер (Kohler) наблюдал положительную реакцию на стрептококковую вакцину при наличии стрептококковой инфекции. Слабая реакция на антивирус указывает на тяжесть заболевания, сильная-^ на хороший прогноз (Ravina). Нек-рые авторы (напр. Бубличенко) считают, что реакция более сильно выражена у женщин, перенесших когда-либо стрептококковую инфекцию. .Положительную кожную реакцию на токсин Дика по Кунцу и Нобелю (Kunz, Nobel) можно рассматривать как признак предрасположения к пуерперальной лихорадке; для прогноза реакция Дика не пригодна.Заболевание туберкулезом служит источником ошибок при суждении о реакции Дика. Основным для диагностики является обследование половых органов; оно заключается в " осмотре промежности и входа (наличность разрывов, характер раневых поверхностей), шейки при раскрытии зеркалами (с соблюдением антисептики и асептики). При этом берутся мазка из лохий платиновой петлей или ватным шариком из средины заднего свода и шейки или Особыми приборами из матки (трубочки Дедер-лейна, штифт Вальтгарда, сигареты Сицин-ского) (рис. 23-25). При необходимости и от

Рисунок 23. Сигарета Сицинского для добывания маточного секрета.

сутствии противопоказаний (швы, налеты) производится двуручное исследование, к-рым определяется состояние шейки матки, величина матки, положение, плотность, болезненность, наличность воспалительных опухолей и инфильтратов. Высота дна определяется ощупыванием снаружи. Наряду с исследованием мочи при пэдозрении на цистит следует производить цистоскопию. Обследование мочевых путей необходимо для диференц. диагноза. Клинические наблюдения показывают, что их заболевания встречаются в П. п. значительно чаще, чем это предполагали раньше, между тем как обычные-признаки цистита-частые позывы, боли при мочеиспускании-в П. п. очень часто могут* отсутствовать. Важно своевременно и точно определить локализацию инфекции за пределами тазовых органов соответствующими методами исследования, приня

Рисунок 24. Штифт Вальтгарда для добывания маточного секрета.

тыми в терапии внутренних заболеваний (перкуссия, аускультация, например при пневмонии) и хирургии (например пункция при метастатических нарывах). Прогноз при П. инфекции определяется в начальном стадии общей сопротивляемостью организма и местной реакцией тканей на месте внедрения бактерий, а также вирулентностью бактерий. Т. к. агрессивность бактерий проявляется сильнее по мере снижения сопротивляемости организма, то очевидно, что эти две величины находятся в обратном отношении, и не всегда можно сказать определенно, какие проявления инфекционного процесса зависят от понижения сопротивляемости организма и какие от

Рисунок 25. Трубка Дедерлейна для добывания маточного секрета.

высокой вирулентности бактерий. При развившемся уже заболевании, в течении и исходе его важную роль играет локализация болезненного процесса-ограничивается ли распространение бактерий влагалищем и ма,ткой или они локализуются в ближайших участках за пределами матки или распространяются без достаточной ответной реакции по лимфатич. путям и особенно по кровеносным, по к-рым они могут заноситься в самые отдаленные места организма (метастазы), В таком случае от локализа- ции бактерий в тех или других тканях и органах в значительной мере зависит исход заболевания. с л Закс (Sachs) предложил следующую формулу: П = ~гт- В этой формуле П-прогноз-может быть выражен в цифрах в зависимости от С-сопротивляемости организма, Л-локализации болезненного процесса и М-вирулент- С ности бактерий. Если отношение -^ отражает действительное соотношение между организмом и бактериями, то введение в формулу Л в качестве множителя является не соответствующим действительности. Кроме того точное определение каждой величины С, М и даже Л при современных методах исследования далеко не всегда представляется легким (в силу этого практическое значение . формулы не велико). Профилактика послеродовых инфекций заключается: 1) в ослаблении и устранении ин- фекционного материала (микробов) от соприкосновения с послеродовыми ранениями, 2) в устранении условий, благоприятствующих прониканию в организм и развитию инфекции, и i 3) в усилении общей невосприимчивости организма. Профилактические меры могут быть индивидуального характера по отношению к каждой роженице и общественного. Инд и- ; видуальная профилакт и к а до б е - : ременност и-правильное физ. развитие и физкультура, предупреждающие осложнения родового акта.-Профилактика во время беременности имеет целью: 1) повышение иммунитета, 2) устранение экзогенной инфекции и 3) уничтожение или обезвреживание микробов в половых путях и их окружности. Для повышения иммунитета предлагалась вакцинация убитыми культурами стрептококков от 100 до 500 млн. (Jotten, Lauros, Елкин, Миронова). Во избежание отрицательной фазы при вакцинации перед самыми родами применялись вакцинация и одновременное введение сыворотки. Несмотря на ободряющие результаты обычной вакцинации в руках отдельных авторов, есть основания сомневаться в ее эффективности, в силу чего многие относятся к ней отрицательно. В частности вакцинация только стрептококками небезупречна в том отношении, что довольно значительная часть пуерперальных инфекций вызывается стафилококками и другими бактериями. С целью профилактики предлагались подкожные впрыскивания стрепто- и стафилококкового антивируса одновременно по 0,2-0,3 см³, причем -некоторыми (Бубличенко) отмечено понижение заболеваемости и смертности. Важно устранение беременных от соприкосновения с больными гнойными и другими инфекционными заболеваниями, своевременное излечение их у беременной или изоляция, например повязками, гнойных процессов; лечение заболеваний со стороны мочевых путей. С целью непосред- | ственного уничтожения патогенных бактерий или ослабления их вирулентности рекомендовались профилактические спринцевания влагалища у беременных с пат. флорой 0,5%-ной молочной к-той (Цвейфель), сулемой (Окин-~чиц). Однако эффективность лечения сулемой, ; так же как и другими антисептиками, является ^; более чем сомнительной. Важным профилактическим мероприятием как вообще при ос- | ложненной беременности и родах, так и по ; отношению к П. инфекции являются надлежащий общий режим и устранение ослабляющих организм беременной вредностей. Профилактика во время родов сводится гл. обр. к мерам антисептики и асептики. Общие ванны не рекомендуются. Огра- ничиваются обмыванием под душем. К этому во многих клиниках присоединяют бритье волос на наружных половых частях, их дезинфекцию, по крайней мере у первородящих. Дезинфекция самого влагалища не производится за исключением оперативных случаев [в последнее время некоторыми предлагается введение во влагалище до родов и после них дезинфицирующих средств, напр. риваноля по Гузикову, в небольших количествах (Браунов-ским шприцем)]. При пат. родах предлагалось введение сыворотки. Важно надлежащее ведение родов: воздержание от внутреннего исследования при отсутствии точных показаний к его производству, замена его наружным, воздержание от оперативных пособий при недостаточных показаниях. Для предупреждения заноса бактерий извне при внутреннем исследовании и ошративных пособиях и даже при i нормальных родах предложены резиновые перчатки и другие приспособления (Кампиц), холщевый рукав (по Окинчицу). Все разрывы промежности и влагалища требуют наложения : швов, разрывы шейки-при значительной величине и при кровотечениях. Необходимо добиваться полного опорожнения матки-удале*-ния кровяных сгустков,-задержавшихся частей детского места и оболочек, если они свисают во влагалище. В П. п. рекомендуется наблюдение за хорошим сокращением матки, индивидуальный уход (отдельная кружка, наконечник и перевязочный материал для каждой родильницы), уборка в перчатках и с помощью инструментов (пинцетов, корнцангов), изолирование инфицированных родильниц. Меры общественной профилактики. Сюда относится развитие стационарного родовспоможения (см. Родильный дом, Родовспоможение). Акушерские учреждения- наиболее совершенная форма родовспоможения и наилучшая школа для проведения в массы рациональных взглядов на родовой процесс и уход за родильницей. Значительную роль в профилактике П. заболеваний играют также и консультации для беременных. В консультациях своевременно могут улавливаться и подвергаться соответствующему лечению и случаи заболеваний мочевых путей-циститы, пиелиты (как этиологические моменты повышения t° в П. п. и возникновения П. заболеваний в буквальном смысле слова), и другие воспалительные и нагноительные процес-. сы. В консультации же решается вопрос о необходимости и неизбежности в нужных случаях помещения в палату беременных; не меньше значения имеет и сан.-просветительная работа в це-; лях установления правильного режима и по-: ведения женщины как в последнее время беременности, так и в П. п. для предупреждения послеродовой инфекции (воздержание от сношений, соблюдение чистоты, опрятности и пр.). Существенной мерой является освобождение женщин от работы, благодаря чему для организма будущей роженицы создаются благо-: приятные условия в смысле общей сопротив-; ляемости. В этом отношении советское зако-! нодательство идет значительно впереди дру-гих, предоставляя трудящимся женщинам 1^х/г- 2-месячный отпуск до родов. Дальнейшее развертывание социалистического строительства произведет изменения соц.-бытовых условий в сторону уменьшения нагрузки беременной от обязанностей по семье, хозяйству и пр. Правильная линия поведения со стороны об- щества и законодательства но отношению к выкидышам и внебрачным детям, как показал опыт напр. по вопросу об абортах, дала положительные результаты и в смысле снижения септической заболеваемости. Лечение. Общие принципы лечения П. инфекции и в настоящее время нельзя считать установленными. Существует много переходов от крайних активистов до сторонников полного невмешательства. Способы лечения септической инфекции могут быть разделены на две группы: 1) местное лечение и 2) общее, имеющее целью воздействовать на весь организм. Первое может иметь в виду: а) уничтожить или ослабить инфекцию в месте ее поступления в организм, б) способствовать ее отграничению. локализации. Второе может быть направлено: а) на уничтожение бактерий и их токсинов в крови непосредственно, б) к общей мобилизации всех защитных приспособлений организма, в) на поддержание жизнен-_и, ных функций ^{1 ul}v\ организма до /, локализации и ] полного уничтожения инфекции тем или другим способом. - Спорно. 26. Опорожнение содержимого собы м е -полости матки при задержке выде- ^

^J лений в послеродовом периоде разги- ⁽- Т Н О Г о Л в -банием находящегося в антефлекеии чения: 1) ХИ-тела матки через брюшные покровы. МИЧвСКИе* про-мывания влагалища и Матки дезинфицирующими растворами (сулемой, марганцем, рива-нолем и тому подобными), смазывания (йодной настойкой), введение дезодорирующих веществ (животного угля и т. п.); 2) физические: в зависимости от характера и стадия заболевания или применение холода (лед на живот) или, наоборот, по миновании острого стадия-тепла (компресы, грелки, теплые и горячие спринцевания индиферентными растворами, постоянное орошение по Снегиреву), применение лучистой энергии; 3) биологические: введение во влагалище биолактиля Фурнье, бацилозана (Лейзер и Швейцер), культур влагалищной палочки в бульоне с виноград-

рис. 2 7. Взаимное расположение в полости матки наконечника Сицинского и щипцов Ришело в момент промывания для обеспечения свободного оттока промывной жидкости.

ным сахаром (вагозан), антивируса Безредки; 4) механические: промывания матки индиферентными или гипертоническими растворами, дренаж матки марлей н резиновыми или стеклянными трубками, разгибание матки для опорожнения ее содержимого (рисунок 26), нало- жение отсасывающей банки по принципу Бира и оперативное лечение (выскабливание матки, вскрытие нарывов и т. п.). Возможны комбинации: так, перевязка матки по Сицинскому состоит в промывании ее холодным раствором сулемы (1 : 2 000), горячей борной к-ты, крепким спиртом и дренаже иодоформной марлей. Орошение матки и влагалища может быть однократным или т.н. постоянным (на несколько часов), наконечником с одним током (по Способу Сицин- р_ис. 28. Инструмент с двумя полы-СКОГО С КрИ- ми браншами для истечения жид-ВЫМИ щипцами кости при промывании матки. Ришело; рис. 27) или катетерами с двойным током (Фрич-Боземана, Долери; рисунок 28). Постоянное орошение по Снегиреву "(влагалища) . производится с помощью наконечника слабыми дезинфицирующими растворами, t° 45-50°. Лечение дезинфицирующими растворами инфицированной матки и влагалища не может считаться радикальным, но применение дезинфицирующих в других областях медицины (урологии, офтальмологии), а также наблюдения сторонников местного лечения инфицированной матки (Сицин-ский) дают основания считать, что за неимением других более действительных способов уничтожения инфекции на месте ее внедрения они не могут быть исключены из методов терапии П. заболеваний. Отрицательной стороной дезинфицирующих способов, как и вообще внутриматочной терапии, является опасность нарушения грануляционного пояса и генерализации инфекции. Показаниями для лечения дезинфицирующими средствами являются начальные формы пуерперальных инфекций в первые 2-3 дня повышения t°. Промывания матки противопоказаны при переходе инфек* ции за ее пределы (безрезультатны) и при наличности налетов (тяжелая инфекция). Спринцевание влагалища без настоятельных показаний (обильные гнойные и ихорозные выделения) рекомендуется не ранее 7-го дня П. п. (последнее время некоторыми они вообще применяются крайне редко). Значительно сокращены показания и к промываниям матки.- Физ. способы являются излюбленными в консервативной терапии как менее травмирующие. Постоянное орошение по Морозову-Снегиреву (раньше очень распространенное), при к-ром собственно никакого орошения не производится, имеет все положительные качества длительного применения тепла; особенно уместно оно при инфекции задержавшихся частей детского места. Лучистая энергия для местного лечения в наст, время не применяется. Биологическим методам местного лечения принадлежит будущее, имеющиеся же в нашем распоряжении в данное время не всегда действительны. Введение во влагалище тампонов, смоченных стрепто- и стафилококковым антивирусом (вместе), 3-4 дня подряд может давать хорошие результаты даже при тяжелых налетах и некрозах влагалища и шейки матки.- Из механических способов местного лечения промывание индиферентными и гипертоническими растворами имеет те же отрицательные стороны, как и промывание дезинфицирующими (травма). Дренаж матки марлей действует кратковременно (4-6 час). Резиновые и стеклянные трубки для дренажа матки излишни и легко вызывают омертвение, При скоплении выделений (лохио-метра) уместно разгибание матки (см. выше). Действие отсасывающей банки может заключаться: 1) в отсасывании маточного содержимого, 2) в усиленной трансудации в полость матки раневого секрета, что повышает бакте-рицидность лохий, и 3) в вызывании застойной гиперемии (целительной по Виру при воспалительных процессах). В общем показанными для местного лечения являются начальные формы септических пуерперальных процессов и различные формы резорпционных лихорадок при первых повышениях температуры (2-3-й день). При переходе инфекции за пределы матки (воспаление параметрия, придатков и тазовой брюшины) внутриматочная терапия противопоказана, при септических налетах- противопоказана и виутривлагалищная. Ограничиваются наружным применением холода, антивируса и смазыванием доступных налетов. К механическим способам лечения относятся и оперативные пособия. Выскабливание послеродовой матки опасно. Выскабливание и дезинфекция полости матки при неполных инфицированных выкидышах в большей части случаев дает немедленное понижение темп*, и гладкое выздоровление. Оно может быть показано при отсутствии налетов и кли-нич. признаков перехода инфекции за пределы матки (боли, свежие инфильтраты и выпоты). При наличии высоко вирулентных бактерий даже без признаков перехода инфекции за пределы матки, выскабливание не предохраняет от генерализации инфекции, а может быть даже способствует ей. Среди русских и немецких акушеров и в наст, время часть придерживается при лихорадящем выкидыше консервативного лечения, часть-активного (выскабливания). При задержании и инфекции частей пляценты удаление их рекомендуется только при угрожающем жизни и здоровью больной кровотечении (Винкель). Многие из французских акушеров рекомендуют выскабливание и дезинфекцию матки и даже последующее удаление, если выскабливание и дезинфекция не дают результатов в ближайшие дни. Большинство немецких и русских акушеров придерживается консервативного лечения. Несмотря на то, что вопрос об удалении матки неоднократно дебатировался на международных съездах, его нельзя считать определенно решенным и в наст, время. Доступные хирургич. лечению скопления гноя должны быть вскрыты. Нагноившиеся параметриты чаще всего вскрываются над Пупартовой связкой, вне-брюшинно (разрез Бар-денгейера) (рис.29).Ограниченные пельвеоперито-ниты вскрываются путем кольпотомии через задний свод. Гнойные плевриты требуют пункции и высасывания с последующим введением риваноля или резекции ребра. Почти полная безнадежность консервативного лечения перитонитов заставила акушеров перейти к хир. лечению путем вскрытия живота но средней линии и в боковых частях с дренажем брюшной полости. Чем раньше произво

Рисунок 29. Вскрытие тазового гнойника, подымающегося над Пупартовой связкой; разрез ведется параллельно ей и несколько выше-вне-брюшинный разрез: 1- тазовый гнойник; 2- линия разреза; 3-матка,; 4-придатки.

дится вскрытие, тем лучшие результаты оно дает. Однако П. перитониты дают самое плохое предсказание даже при оперативном лечении, так как очень часто они являются частичным проявлением общего септического процесса. При пиемии рекомендуется перевязка вен по Трен-деленбургу экстраперитонеально или лучше трансперитонеально с иссечением пораженных участков или без такового. Перевязка вен производится выше к центру от пораженного участка. Перевязывается надчревная, общая подвздошная или семенная вена на одной или обеих сторонах. Опубликовано более 10 случаев перевязки нижней полой вены; смертность- 50% (Корн). По сборной статистике Литля (Little) на 100 случаев общая смертность при перевязке тазовых вен - 50%. В последнее время интерес к перевязке вен опять увеличился. Результаты сомнительны, показания не всегда точны. Способы о б'щ его л е ч е ы и я-см. Сепсис.

л. Бубпиченко. IV. Послеродовые психозы. Послеродовые психозы охватывают обширную группу психических изменений, наблюдающихся в связи с родами, послеродовым периодом и лактацией. Собственно говоря, само рассмотрение П. психозов как отдельной нозологической единицы имеет скорее исторический интерес. Углубленное изучение ряда психозов и знакомство с экзогенными формами реакций привели вконце-концов к заключению, что послеродовые психозы представляют собой псих, изменения различного характера и не могут быть ни в коем случае рассматриваемы как заболевание sui generis.-Основной причиной П. психозов являются прежде всего'инфекционные, септические процессы, аутоинтоксикация вследствие нарушения обмена веществ, обильные кровотечения, истощение организма и наконец псих, моменты. Конституциональные особенности и наследственное отягощение обусловливают большее или меньшее предрасположение к псих, изменениям.-Псих. изменения во время самого акта родов наблюдаются очень редко. Сатингер (Satinger) сообщает только об одном случае псих, расстройства на 12 215 родильниц. У психопатических субъектов в отдельных случаях во время родов наблюдаются истерические реакции, кратковременные сумеречные состояния и вспышки возбуждения с насильственными действиями против персонала и стремлением убить новорожденного. Эти состояния имеют большое значение для судебно-психиатрической экспертизы. Из психозов, наблюдающихся непосредственно или в самое ближайшее время после родов, особенно, большое значение имеют псих, изменения в связи с эклампсией (см. Эклампсия). Псих, изменения в П, п. наблюдаются в течение первых 8 недель после родов. Статистика Энгельгардта (Engelhardt), обнимающая 19 910 родов, указывает, что число псих, заболеваний родильниц не превышает 0,14%. Большая часть пуерперальных психозов падает на аментивные формы в связи с различными инфекционными, септическими процессами в П. п. С этой точки зрения вполне естественно, что с введением асептики число пуерперальных психозов значительно сократилось. Наряду с аментивными формами наблюдаются и другие экзогенные формы реакций-делирии, сумеречные и ступорозные со- sn стояния. Помимо большой группы пуерпераль-ных психозов, где несомненным этиологическим фактором является инфекция, остальная часть падает на эндогенные псих, расстройства-схизофрению и маниакально-депрессивный психоз и на психогенные расстройства. В своей статистике П. психозов Рунге относит 25% на аментивные формы, 6,68%-на эклямп-тические психозы, 19,64%-на маниакально-депрессивный психоз, 36,84%-на схизофрению и 7,89%-на психогенные расстройства. Эндогенные психозы, развивающиеся в П. п., по своему течению ничем не отличаются от обычных картин схизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Можно указать только на преобладание кататонических ' форм при схизофрении и тревожно-ипохондрической окраски при депрессивных состояниях.-Течение и прогноз пуерперальных психозов зависят от типа псих, расстройства, Терапия сводится к борьбе с инфекционным, септическим процессом и укладывается в рамки общей терапии психозов. В большинстве случаев психопатические явления, наблюдающиеся в картине П. психозов, требуют интернирования б-ной в психиатрическую б-цу. Это интернирование представляется особенно важным в тех случаях, где у б-ных отмечаются суицидальные мысли или агрессивные тенденции по отношению к новорожденному. При явлениях двигательного и речевого возбуждения и импульсивных влечениях показан строгий постельный режим, ежедневные теплые ванны в 28-29°. При часто наблюдающейся бессоннице хорошее действие оказывают небольшие дозы снотворных (люминал, сульфонал). Двигательное возбуждение и бессонница влекут за собой обычно значительное истощение организма, поэтому необходимо также укрепляющее лечение и усиленное питание.- Профилактика П. психозов сводится к устранению вредных элементов, играющих роль в генезисе псих, расстройств. Б-ным с невропатической наследственностью, уже страдавшим однажды психич. расстройством во время беременности или родов, следует очень осторожно разрешать вопрос о новом деторождении. Во время родов и П. п. необходимо охранять роженицу от всякой псих, травмы и создать для нее условия полного физ. и морального покоя. К числу необходимых профилактических мероприятий надо отнести тщательное соблюдение асептики как во время родов, так и всего П. п., а также устранение всех истощающих организм факторов (длительные роды, кровотечения, расстройства обмена и пр.). Т. н. лактационные психозы чаще всего проявляются между 3-5-м месяцами после родов. Старые авторы приписывали слишком большое значение явлениям истощения в связи с лактацией. Надо полагать, что при возникновении этих психозов скорее играют роль биол. изменения, происходящие в организме женщины во время родов и довольно значительное время после. Число лактационных психозов невелико. По данным некоторых авторов (Е. Meyer) оно не превышает 1,6%. Заболевают чаще всего молодые, многородящие женщины.-С имптоматологически лактационные психозы представляют собой в небольшом проценте случаев аментивные формы в связи с инфекционным процессом (мастит или септический процесс, продолжающийся значи- тельный период после родов), большей же частью это только вспышки схизофрении и маниакально - депрессивного психоза. В виду особой аффективной лябильности кормящих женщин при соответствующей ситуации у них легко возникают психогенные расстройства. К таковым относится преходящий «бред ревности кормящих женщин» (Siemerling), выте- . кающий из их длительного, вынужденного полового воздержания и сомнений в супружеской верНОСТИ.

Р. Зиман.

Лит.: Б е л у г и н, Пути распространения инфекции при послеродовых заболеваниях, Рус. клин., 1921, № 3; Бубличенко, Руководство к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний, Л., 1930 (лит.); В а й н -штейн Г., К вопросу о влиянии аборта на роды и послеродовой период, Сарат. вестн. здравоохр., 1926, №6; Гинзбург М., Поздние послеродовые кровотечения, Ж. акуш. и шен. б-ней, 1929, №3; Гуревич, Влияние социальных условий на послеродовые заболевания, Ленингр. мед. ж., 1926, № 2; И л ь к е в и ч В., Отчеты Московской гор. больницы для послеродовых больных имени Тимистера 1912-13 гг., М., 1914-15; о н ж е, Послеродовые инфекционные заболевания по материалам больницы Тимистера в Москве, Охр. мат. и млад., 1929, сто. 168-185; он же, Диагностика и систематика послеродовых инфекционных заболеваний, Гин. и акуш., 1930, № 2; Келер, Лечение послеродовых заболеваний, Москва, 1928; Малиновский М. и Куш-нир М., Послеродовая инфекция, М.-Л., 1927; Михайлов В., Средние русские акушерские итоги за пятьдесят лет (1840-1890), дисс, Н. Новгород, 1895; Новикова Л., К вопросу о лечении атипических кровотечений с точки зрения профилактики послеродовых заболеваний, Ж. акуш. и жен. болезней, 1928, № 5; Селицкий С, К вопросу о раннем вставании после родов, ibid., 1915; С т р о г а н о bj В., О раннем вставании после родов, Сборник акушдзадач, М.-Л., 1926; о н ж е, Важнейшие осложнения беременности и родов, Л., 1928; Тиканадзе И., К вопросу о борьбе с послеродовыми атоническими кровотечениями при посредстве влагалищного ущемления маточных артерий, Ж. акуш.и женск. б-ней, 1929, № 4; Фромме, Физиология и патология послеродового периода, СПБ, 1911; Шапиро И., Послеродовые атонические кровотечения и их терапия с точки зрения профилактики послеродовых заболеваний, Ж. акуш. и женск. б-ней, 1930, № 5- Я; Anderodias et Pery, Les hemorragies tardives des suites de couches, Gynec. et obst., v. XXIV, № 3, 1931; Couvelaire A., Traitement des metrorragies tardives des suites de couches, ibid.; Digoniet L., Les hemorragies tardives des suites de couches. Indications de leur traitement par Thysterectomie d'emblee, ibid., v. XVІII, № 5, 1928; он же, Contribution a l'etude des hemorragies secondaires du post-partum, P., 1928; Spar-vier H., Contribution a l'etude des hemorragies tardives des suites de couches, Gynec. et obst., v. XXI, № 4, 1930; Halban J. u. К о h 1 e r R.., Die pathologi-sche Anatomie des Puerperalprozesses und ihre Bezie-hungen zur Klinik und Therapie, Wien-Lpz., 1919; H a-n a m, Die puerperale Wundinfection, Berlin, 1912; Hoffmann K., Uber die Grosse der Blutverluste bei physiologischen und pathologischen Nachgeburtsperioden, Diss.,** Hamburg, 1925; Nogueres M., Contribution a l'etude clinique et therapeutique des hemorragies secondaires du post partum lies a une retention placen-tion placentaire, Paris, 1924; Pistorius P., Uber Blutungen in der Nachgeburtsperiode an der Universitat-Frauenklinik zu Greifswald innerhalb von 40 Jahren, in dem Zeitraume von 1/IV 1885-1/IV 1925, Diss., Greifswald, 1925; Placintianu, L'etat actuel du traitement des hemorragies. tardives du post partum, Gynec, Avril, 1931; Schmid H., Pathologie und Therapie der Nachgeburtsperiode (Biologie und Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. VІII, T. 1, В --Wien, 1927, лит.); S i g w a r t W., Pathologie des Wochenbettes, ibid.; Sundel u. Segalowitsch, Atonische Blutungen post partum, Diss., Kiel, 1923.