Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ, plexus lumbo-sacralis, периферическая часть нервной системы, дающая начало двигательным и чувствующим нервам тазового пояса, промежности, внутренностей малого таза, половых органов и наконец нервам нижней конечности. Оно образуется соединением передних ветвей nn. lumbales et sacrales и разделяется на четыре второстепенных сплетения: поясничное (plexus lumbalis), крестцовое (р. sacralis), срамное (p. pudendus) и копчиковое (p. coccygeus). Поясничное сплетение образовано соединением между собой передних ветвей трех первых поясничных корешков, к который присоединяется часть четвертого поясничного, а иногда и двенадцатого грудного (рис. 1). Это соединение происходит следующим образом: передняя ветвь Li, получив анастомоз от Dxn, делится на 3 ветви, две из к-рых образуют периферические нервы-nn. ilio-hypogastricus и ilio-inguinalis (рис. 2); третья соединяется с передней ветвью Ьц корешка и также распадается на 3 ветви-п. i'emoro-cutaneus, n. ge-nito-cruralis и анастомоз для Lin корешка, к-рый, отдав ветвь для п. obturatorius, образует п. femoralis, s. cmralis. Передняя ветвь Lrv корешка также делится на 3 ветви-одна входит в состав п. cruralis, другая в п< obtura- torius, а третья соединяется с Lv корешком, образуя truncus lumbo-sacralis, входящий в состав plexus sacralis.-Величина ветвей сплетения увеличивается книзу: Li имеет в диаметре около 2,5 ли*, a Lin и Lrv около 6 ли*.-П о-л о ж е н и е. Поясничное сплетение располагается в толще m. psoas, между двумя ее слоями, впереди от proc. costo-transvers. поясничных позвонков; вместе со сплетением там же располагаются a. et v. lumbales. Поясничное сплетение образует анастомозы с п. intercos-talis XII, с plexus sacralis и с п. sympathicus. На своем пути оно дает короткие и длинные колятерали и конечные ветви: короткие ветви для m. quadratus lumborum (от Li) и для mm. psoas major et minor; из длинных ветвей: 1) п. ilio-hypogastricus и 2) п. ilio-inguinalis, напоминающие nn. intercostales; они идут в толще брюшной стенки, дают двигательные волокна к ее мышцам и чувствующие ветви к коже соотв. отделов брюшной стенки, к наружно-верхней части ягодицы, к canalis inguinalis и к верхним отделам внутренней поверхности бедра; 3) п. femoro-genitalis, почти исключительно чувствующий, иннервирует кожу на передне-внутренней поверхности бедра, на scrotum и т. сгета-ster; 4) п. cutaneus femoris lat., чувствующий, иннервирует верхые-наружные отделы ягодицы и наружную поверхность дра. Конечные нервы пояснич

Рисунок 1. Поясничное сплетение: 1-спинной мозг; 2-dura mater; З-Ъц 4 и 4'-Шит. terminale; 5 - Lh; 6-Lni; 7- Liv; 8 - Ly; 9- позвоночник; 10- v. cava inf.; 11- n. lumbo-sacralis; 12-n. obtura-torius; 13-n: cruralis; 14-n. cutaneus femaris lat.; 15- a. et v. lumbalis; 16-n. ilio-hypogastricus; 17-plexus venosus в спинном мозгу; 18-Dxn-

ного сплетения: 1) п. femoralis и 2) п. obtura-torius (см. Нервы человека).,-Ф изиология. Поясничное сплетение заведует движениями тазового пояса, тазобедренного и коленного суставов-сгибает, разгибает бедро; отводит, приводит, вращает кнаружи, разгибает голень, принимая также участие в ее сгибании; допол- няет функцию nn. intercostales-наклоняет позвоночник в свою сторону, сгибает туловище, действует

брюшной пресс. Крестцовое сплетение образуется из соединения truncus lumbo-sacralis с передними ветвями Si, Sii и частью Sin (рис. 3). В состав tr. lumbo-sacralis входят передние ветви Livh Lv; он спускается в малый таз и около foramen ischiadicum magnum соединяется с остальными корешками. Крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв тела-п. ischiadicus. Длина корешков, входящих в сплетение, различна, по направлению вниз она уменьшается, равно как и толщина стволов. Крестцовое сплете

Рисунок 2. Поясничное сплетение: 1-Dxii; Г - L_r; 1" - Ly; 2-truncus et ganglion sympathicus lumbalis; 3-m. psoas; 4- n. lumbo-sacralis; 5 - m.

Рисунок 3. Образование крестцового сплетения: Liv> Ly, Si, Sji, Sin, Siv, Sv> С-поясничные, крестцовые и копчиковые корешки спинного мозга: /-п. sacralis; 2-nn. hypogastrici; 3-rami communicantes; 4- gngl. sympathicum sacralis; 5-анастомоз; 6-gngl. sympathicum "Walter; 7-gngl. hypogastri-cum; 8-a. et n. pudendus; 9-нерв для m. obturator int.; ю-нерв для m. levator ani; 11-plexus pudendus: 12-n. ischiadicus; 13-n. glutaeus sup.

го пояса и к нижней конечности (рисунок 4). К первым относятся нервы.для mm. piriformis, obturator int., gemelli sup. et inf., quadratus femoris; n. glutaeus sup. к mm. glutaei me-diuset minimus, tensor fasciae latae; n. glutaeus inf. к m. glutaeus maximus. К нервам для нижней конечности относятся 1) п. cutaneus femoris post., исключительно чувствующий, снабжающий кожу седалищной области, промежности, scroti и задней поверхности бедра, 2) п. ischiadicus (см. Ischiadicus nervus). -Физиология крестцового сплетения. Своими кс-лятеральными ветвями обслуживает тазовой пояс-отводит и вращает бедро кнаружи, разгибает его в^! тазобедренном суставе; при стоянии выпрямляет туловище или наклоняет в соответствующую сторону; ведает чувствительностью задней поверхности бедра и верхних отделов голени, частично ягодичной области, промежности и scroti. Конечная ветвь ведает движениями и чувствительностью нижней конечности (см. Ischiadicus nervus). Срамное сплетение (plexus pudendus) происходит от соединения нижней половины передней ветви Sin корешка с Siv; оно лежит под нижним краем m. piriformis на передней поверхности m. coccygei. Через Sin оно соединяется с plexus sacralis, Siv соединяет его с plexus coccygeus, a rami communicantes-с п. sympathicus. От срамного сплетения отходят 1) париетальные ветви-для стенок нижнего отдела туловища и 2) висцеральные ветви-для тазовых органов. Из ветвей надо отметить: 1) rami musculares к m. levator ani и m. coccygeus; 2) nn. haemorrhoidales medii, разветвляющиеся на прямой кишке и в m. levator ani; 3)  nn. vesicales inf., идущие ко дну мочевого пузыря и к круговым мышцам urethra lis vesicae; 4) nn. vaginales-к вагине; 5) n. pudendus, дающий п. perforans ligamentum sacro-tuberosum, к-рый после прободения связки идет к области tuberis ischiadici и в коже над m. glutaeus maximus, разделяясь на три конечные ветви: а) п. haemorrhoidalis inf., разветвляющийся в коже заднего прохода и в sphincter ani externus; б) п. perinaei, дающий: a) rami musculares к m. transversus perinaei superfic, m. sphincter ani externus, m. bulbo- и ischio-cavernosus; 6) nn. scrotales (labiales) post., s. nn. perinaei media-les, к коже промежности и мошонки (больших губ);^гв)п. perinaei lat. к m. ischio-cavernosus и лятеральной области промежности; г) п. dor-salis penis (clitoridis). Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется из передних ветвей Svh Co. Представляет^ очень небольшое образование из очень тонких (- -Of"l"^<^ нервов; расположено

Рисунок 4. Крестцовое сплетение: Liy, Ly, Si, Sir, SmvSiv. Sy, С-поясничные, крестцовые и копчиковые корешки спинного мозга; /-cauda equina; 2-V поясничный позвонок; 3-1 крестцовый позвонок; 4-нервы для внутренностей; 5-копчик; в-п. pudendus; 7-m. levator ani; 8-tuber ischii; 9-m. sphincter ani; 10-m. ischio-cavernosus; lira. transversus; 12-n. perinaei; 13-m. bulfco-cavernosus; 14-n. perinealis superficialis; lb-n. scrotalis; 16- n. urethralis; 17-n. dorsalis renis; 18-urethra;19-corpuscavernosu?; 20-m.obturator int.; 21 и 23-os pubis; 22-n. ischiadicus; 24-m. glutaeus magnus; 25-m. glutaeus med.; 26-m. glutaeus minimus; 27-fascia lata; 28-m. quadratus lumborum; 29-m. gemellus inf.; 30-m. gemel-lus sup.; 31-m. pyramidalis; 32-a., et v. iliaca ext.; 3 3-подвздсшная кость; 3 4-truncus lumbo-sacralis; 35-plexus hypogastricus; 36-ram us cutaneus; 37- ramus int.; 38- ramus ext.; 39- m. ischio-cocc} geus.

впереди m. coccygeus и lig. sacro-spinosum. В в ерхних отделах через Siv оно соединено с plexus pudendus,a rami communicantes соединяют его с нижними крестцовыми узлами и с gngl. coccygeum. Из сплетения возникает п. апо-сос-cygeus, оканчивающийся разветвлениями в коже между anus и копчиком. Rami musculares идут к mm. coccygeus и levator ani. 21

пояснично-: Патология п оясничн о-крестцово-го сплетения. П.-к. с. благодаря своему большому протяжению может быть поражено различными процессами и в различных составных частях. Заболевания П.-к. с. (plexitis lumbo-sacralis, s. neuritis plexus lumbo-sacralis) наиболее часто травматического происхождения - непосредственное ранение сплетения каким-либо ранящим предметом; сдавле-ние осколками кости при нереломах позвоночника, тазовых костей, опухолями, развивающимися в окружающих образованиях, или аневризмами близлежащих артерий; матка в неправильном положении или у беременных может давить на ту или иную часть сплетения; сплетение может быть вовлечено в процесс при заболеваниях органов малого таза (яичники, трубы, апендикс и т. д.). Различного рода инфекции, интоксикации, аутоинтоксикации могут быть причиной воспаления сплетения. Различные профессии вызываютскорее заболевания не сплетения, а его ветвей (см. Ischiadicus nervus, Ишиас, Femoralis nervus). Обыкновенно заболевание сплетения бывает односторонним, но наблюдается и с обеих сторон при нек-рых инфекционных заболеваниях, при поражениях позвоночника. (Пат.-анат. изменения--см. Плечевое сплетение и Невриты.) Клинически plexitis lumbo-sacralis обнаруживается в 2 видах: в форме паралитической и в форме невральги-ческой. Паралитическая форма при заболевании всего сплетения характеризуется параличом всех мышц, иннервируемых ветвями сплетения, т.е. всех мышц тазового' пояса и нижней конечности; паралич вялый, сопровождается атрофией и дряблостью парализованных мышц. Сухожильные рефлексы отсутствуют, в начальном стадии можно иногда наблюдать их повышение. Чувствительность расстроена на нижней конечности и на коже тазового пояса; обыкновенно страдают все виды чувствительности; от интенсивности процесса зависит степень анестезий. Наблюдаются также боли как спонтанные, так и при давлении на сплетение. Для plexitis lumbo-sacralis характерны трофические расстройства-неправильный рост ногтей, отечность кожи, повышенная потливость, тугоподвижность су ставов. Тазовые органы расстраиваются, если -процесс захватывает срамное сплетение. При частичном поражении сплетения клиническая картина меняется в зависимости от локализации процесса в различных отделах сплетения. При заболевании верхних корешков, поясничного сплетения, моторная функция к-рых ограничена, наблюдаются только парезы соответствующих мышц, расстройство чувствительности на ягодице и на бедре (на передней и отчасти на наружной поверхности). Нижние корешки поясничного сплетения, наоборот, имеют очень важную двигательную функцию, т. к. иннервируют передние и внутренние мышцы бедра, отчасти задние и мышцы голени (tibialis anticus), благодаря чему нарушается сгибание и приведение бедра, разгибание голени; стояние и ходьба затруднены; расстройство чувствительности имеется на передней поверхности бедра, колена, на внутренней поверхности голени и стопы. Пателярный рефлекс отсутствует. Поражение отдельных ветвей поясничного сплетения сопровождается более изолированными и менее интенсивными симптомами. Заболевание nn. ilio-hypogastrici и ilio-inguinalis вызывает расстройство чувстви- тельности в нижних отделах брюшной стенки и небольшую слабость ее мышц, в иннервации к-рых принимают участие эти нервы вместе с nn. intercostales. N. femoro-cutaneus является исключительно чувствующим нервом, его поражение вызывает анестезию на наружной поверхности бедра, а его раздражение дает невраль-гию, известную под названием meraJgia parar esthetiea (см.). Заболевание п. genito-cruralis выражается также исключительно расстройством чувствительности-болезненная гиперестезия (hyperaesthesia dolorosa) в области верхней части бедра и мошонки. N. obturatorius- смешанный нерв; при его поражении наблюдается неполный паралич приводящих мышц бедра, т. к. mm. adductores получают иннервацию и от других нервов (nn. femoralis et ischiadicus); паралич сопровождается атрофией мышц. Клинически заболевание п. obturatorii выражается тем, что при ходьбе б-ной заносит ногу кнаружи; больная нога не может быть положена поверх другой; расстройство чувствительности занимает небольшой треугольник на внутренней поверхности бедра. Поражение п. obturatorii наблюдается очень редко, т. к. ствол его очень короткий и защищен костями и мышцами тазового пояса. Заболевание крестцового сплетения клинически проявляется гл. обр. симптомами заболевания конечной его ветви-п. ischiadici (см. Ischiadicus nervus, Ischias), к которым присоединяются симптомы колятералей, ин-нервирующих мышцы таза и промежности. Наиболее ясную картину дает поражение: 1) п. glutaei inf., иннервирующего m. glutaeus maximus, разгибающий бедро; паралич этой мышцы выявляется при беге, прыжках, восхождении по лестнице или по наклонной плоскости, при ходьбе же по ровному месту паралич ее не особенно заметен; 2) п. glutaei sup., ведающего отведением и ротацией бедра. Паралич мышц сопровождается понижением в них тонуса, что вызывает на каждом шагу при ходьбе вывих бедра (dehanchement). Поражение п. cutanei femoris post, (исключительно чувствующего) характеризуется анестезией в области ягодицы, на задней поверхности бедра и верхней части голени; раздражение его вызывает не-вральгию в иннервируемых им областях, отличающуюся от невральгии п. ischiadici своей топографией, поверхностными болями, отсутствием симптома Лассега и болезненных точек по тракту п. ischiadici и кожной гиперестезии в соотв. областях. - Поражение срамно-гои копчикового сплетений сопровождается расстройством сфинктеров (недержание мочи и кала), параличом мочевого пузыря и мышц промежности (m. levator ani, mm. ischio- et bulbo-cavernosus), анестезией прямой кишки, пузыря, кожи, на внутренней половине ягодицы, области промежности и ani, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает neuralgia spermatica, невральгию в области крестца (coccygodynia) и наблюдается у женщин при заболевании или неправильном положении половых органов. При невральгич. форме воспаления П.^к. с. главным симптомом являются болевые ощущения по ходу нервных стволов, выходящих из сплетения; в общем клин, картина напоминает картину б-ни при воспалении п. ischiadici (см. Ischias).-Р азвитие и течение б-ни зависят от этиологического-момента; в нек-рых случаях возможна остановка процесса и вое- становление всех функций; в других-процесс останавливается, но функции не восстанавливаются; наконец встречаются и такие случаи, в к-рых процесс не затихает, прогрессирует все дальше, захватывая новые отделы сплетения. Невральгическая форма в одном ряде случаев развивается остро, в другом-подостро. При остром развитии в.оспаление может в дальнейшем затихнуть, продержавшись в течение известного времени, или принимает затяжное течение, как и при подострых формах, и держится долгое время.---Дифференциальный диагноз plexitis lumbo-sacralis не представляет больших трудностей при наличии у б-ного всех симптомов данного заболевания и при получении точных сведений о ходе развития болезненного процесса. При отсутствии обычных симптомов диференцировать приходится с poliomyelitis anterior, с^миопатиями (см.), с заболеваниями периферических нервов (п. fe-moralis, п. ischiadicus), корешков (см. Радикулиты).-П р о г н о з неблагоприятный для форм с нарастающим течением, значительно лучше в случаях, где заболевание не носит прогрессирующего характера. Прогноз зависит также от этиол. момента: параличи сплетений, зависящие от ранений, дают дурное предсказание в смысле выздоровления.-- Лечение и профилактика заболеваний П.-к. с. такие же, как и при заболевании отдельных нервов (см. Невриты, Невральгия, Полиневриты, Плечевое сплетение, отдельные нервы).

Лит.: С о з о н-Я р о ш е в и ч А., К вопросу о составе и строении plexus sacralis, Екатеринослав. мед. ж.., 1926, № 3 - 4;Bernh.ardt M., Die Erkrankunger* der peri-pherischen Nerven, Wien, 1902; Kramer F., Peripheri-sche Motilitats-und Sensibilitatsstorungen (Hndb. d. Neu-rologie, hrsg. v. M.Lewandowsky, B.I, В., 1910); T i n e 1 J., Semiologie des nerfs peripheriAues et des plexus (Nouveau trait6-de medecine, sous la dir. de Gr.Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 21, P., 1927).

E. Кононова.