Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, время, необходимое на исследование и подготовку б-ного к операции. В- период расцвета с увлечением техническими деталями оперирования и разработкой техники новых операций хирургия уделяла мало внимания пред- и послеоперационному периоду. Однако ряд неудачных исходов операций, технически блестяще выполненных, привел хирургов к убеждению, что для достижения желаемых результатов необходимо не только технически хорошее выполнение операции, но и соответствующая подготовка и послеоперационный режим. В дальнейшем очень много внимания было уделено послеоперационному периоду, и только за последние десятилетия хирургия становится на правильный путь профилактики послеоперационных осложнений путем соответствующей подготовки больного к операции. Эта подготовка особенно необходима в том случае, если какой-либо из органов уже патологически изменен и операция может отразиться на нем особенно вредно. Длительность П. п. может быть различной в зависимости от характера заболевания и необходимых 'П. мер; при срочных операциях (внематочная беременность, прободная язва желудка, острый апендицит, кровотечение) срок его должен быть очень ограниченным; по внимательном, но возможно быстром осмотре б-ного применяются в случае нужды те или другие меры (временная остановка кровотечения, борьба с шоком при больших травмах и т. п.), после чего больной препровождается в операционную, а иногда операция производится в любых условиях (установка кровотечения, трахеотомия). В других случаях П. п. может быть длительным. В течение этого времени б-ной тщательно исследуется и подготавливается различными мероприятиями к операции. В среднем для обычных операций (апендектомия, грыжесечение) П. п. равен нескольким (2-3) дням. За это время больной не только готовится к операции, но и свыкается с окружающей обстановкой. Во многих случаях понятие П. п. будет расплывчатым, но так как для большинства б-ных, поступающих в хир. отделение, требуется оперативное вмешательство, то для них П. п. начинается с момента поступления в учреждение. В нек-рых случаях, если только операция не является экстренной, ее приходится откладывать вследствие привходящих острых заболеваний (ангина, грип и пр.). В частности после перенесенного грипа и ангины рекомендуется производить операцию не раньше 25-30 дней после установления нормальной t°. Больные, имеющие сыпи на теле (чесотка, фурункулез), лихорадящие при поступлении вне зависимости от основного заболевания, не могут быть подверг- нуты оперативному вмешательству впредь до выяснения причины лихорадочного состояния или устранения болезненных явлений. Перед поступлением в хир. учреждение больной должен принять ванну, если нет к тому противопоказаний (слабые, тяжелые, экстренные б-ные), и подвергнуться тщательному освидетельствованию, во избежание заноса в отделение инфекции, паразитов. Следует особо подчеркнуть, что б-ные, переведенные из других отделений (терапевтического, нервного), должны исследоваться так же тщательно, как и вновь поступающие, во избежание неприятных для хирурга неожиданностей, так как в конечном счете только на него падает ответственность за показания к операции. П. п. больной должен проводить в обстановке наиболее спокойной, чтобы по возможности исключить излишнюю псих, травму. Это особенно касается т. н. «нервных больных». Чистота помещения, дисциплина, налаженность в работе персонала, заботливое отношение со стороны последнего действуют успокаивающе на психику б-ного. Вопрос о помещении для П. б-ных также является немаловажным. Вид больных, страдающих после операции от боли, рвоты, особенно если послеоперационный период проходит с тяжелыми осложнениями, может угнетающе действовать на б-ного, к-рому операция еще предстоит. Кроме того условия ухода за оперированными б-ными и теми, к-рые еще должны подвергнуться операции, различны, и в целях рационализации этого ухода желательно, чтобы больные проводили П. п. в отдельных палатах. Если отделение небольшое, то можно помещать П. б-ны'х и выздоравливающих в одном помещении. В крупных больничных учреждениях б-ные проходят через т. н. сортировочное отделение. В П. п. среди б-ных, так же как и среди выздоравливающих, должно быть налажено культобслуживание: шахматы, библиотека, радио, кино-сеансы, сан.-просвет.- работа; однако в последней не нужно касаться тем, создающих б-ному излишнее беспокойство (вопрос о злокачественных новообразованиях и т. п.). Если по роду болезни требуется экстренное оперативное вмешательство, то при исследовании б-ного применяются лишь самые необходимые методы (исследование сердца, легких, мочи). Во всех других случаях производится тщательное и всесторонее исследование б-ного методами клиническими, лабораторными, рентгенологическими: этим уточняются показания к оперативному вмешательству, характер его, метод анестезии, а также выявляется необходимость П. подготовки органов, заведомо больных или тех, функция которых наиболее страдает от операции (сердце, легкие-, печень, почки). Необходимо придавать должное внимание анамнезу. Указания в анамнезе на имеющиеся заболевания сердца, легких (tbc), почек (воспаление почек), диабет заставят еще внимательнее обследовать больного в данном направлении и в нек-рых случаях отказаться от оперативного вмешательства, когда осложнения со стороны указанных органов явятся более опасными, чем то основное заболевание, из-за которого б-ному предполагалась операция. Всем известны напр. случаи обострения легочного процесса после операций, особенно под общим наркозом. Важно значение анамнеза и выяснение наличия очагов дремлющей инфекции [перенесенные рожистые процессы, нагноение, остеомиелит, иногда рубцы после огнестрельных ранений и др. (Соловов)]. Если. наличие таких очагов будет установлено и клинически (исследование полости рта, зубов, старых рубцов; провокация дремлющей инфекции), то перед операцией, во избежание тяжелых иногда осложнений (стрептококковый сепсис, столбняк), необходима будет борьба с этой скрытой инфекцией. Нужно обращать также внимание на возможность алкоголизма, сифилиса, малярии, т.к. при одних из них отмечается плохое заживление операционных ран (алко-; голизм, сифилис), при других-обострение затихшего процесса (малярия) или вновь возникающие тяжелые осложнения (delirium tremensy алкоголиков). Во избежание этих осложнений не рекомендуется оперировать сифилитиков при наличии следов свежего люэса (RW в первую очередь), при алкоголизме нельзя лишать совсем б-ного спиртных напитков, при малярии требуется профилактическая хинизация. Истощенным, обезвоженным б-ным необходимо либо введение под кожу, внутривенно, per rectum жидкостей либо переливание крови. Субъектам ожирелым, наоборот, иногда рекомендуется перед операцией осторожный курс лечения против ожирения.-Конституциональные особенности также имеют важное значение. Важно также выяснить, имеется ли у б-ного status thymico-lymphaticus. Часто хирургу приходится сталкиваться «бронхитами и эмфиземой легких. В случае острого бронхита, если операция не является срочной, она' откладывается до момента излечения от бронхита. При хроническом бронхите, так же как и при эмфиземе, сопровождающейся бронхите vt, необходимо предварительное его лечение. У пожилых «больных, страдающих эмфиземой и бронхитом, в П. п. требуются особые профилактические меры. Особенно это важно в случаях операций, при к-рых вообще нередки осложнения со стороны легких и бронхов. К таким операциям относятся вообще лапаротомии, особенно в верхнем отделе живота и операции,, требующие длительного постельного режима в- послеоперационном периоде. К предохранительным мерам во всех подобных случаях относятся дыхательная гимнастика, вдыхание углекислоты, банки, камфора и т. п. Профилактическое впрыскивание противопневмокок-ковой сыворотки, рекомендуемое рядом авторов во избежание послеоперационных пневмоний, не получило широкого распространения. Невелик также эффект и от профилактических инъекций разного рода поливалентных сывороток (пневмо-стрепто-стафилококковых и др.), применение к-рых нек-рые авторы рекомендуют против местного нагноения в ране, перитонитов и т. п. При исследовании сердца и органов кровообращения помимо перкуссии, аускуль-тации, исследования пульса обязательным нужно считать измерение кровяного давления. Основываясь на цифрах кровяного давления, можно напр. в известной мере ставить показания для того или иного способа анестезии; так, при низком кровяном давлении splanch-nico-анестезия является противопоказанной. Нек-рые хирурги придают большое значение т. н. дыхательно^ пробе Штанге; производится она след. образом: сидящему б-ному предлагают произвести глубокий вдох и задержать дыхание .насколько возможно. Большинство авторов считает противопоказанным общий наркоз, если б-ной не может задержать дыхание больше 20 секунд. Конечно проба эта не является абсолютно показательной, особенно если иметь в виду, что соответствующей тренировкой при известных профессиях можно значительно удлинить задержку даже при плохом состоянии кровообращения. Часть хирургов рекомендует пробу Катценштейна (влияние сдавления бедреной артерии на пульс и кровяное давление), пробу Мозлера (влияние задержки дыхания на кровяное давление и т. д.).-Если тем или другим способом будут установлены нарушения со стороны сердечнососудистого аппарата, то одни из них могут явиться противопоказанием для производства ; операций (декомпенсированные пороки), в _: других случаях операция должна быть отложена до урегулирования сердечно-сосудистой деятельности. Кроме того ряд заболеваний сердца (нерезко выраженный миокардит) делает необходимым, не откладывая операцию. на более длительный срок, принять в П. п. ряд мер, улучшающих функцию сердечно-сосудистой системы; сюда относятся постельный режим, диета и ряд лекарственных мероприятий (стрихнин, адреналин, камфора, дигиталис, подкожное введение физиол. растзора и т. д.). Показаниями к такому тщательному исследованию являются в первую очередь заболевания крови, затем-печени, почек, диабет и др. Общее исследование крови, помимо диагностического значения для основного заболевания (анемии при злокачественных новообразованиях, лейкоцитоз при воспалительных состояниях), указывает в ряде случаев на необходимость соответствующей подготовки; сюда относится переливание крови, подготовка при диабете, холемии. Наличие лейкоцитоза (см.) с нейтрофильным сдвигом, если он не вызван основным заболеванием, побуждает искать в организме источник этого состояния (имеющиеся или недавно перенесенные гнойные заболевания). От результатов такого исследования зависят показания к операции. Наличие'зубного кариеса, стоматитов, тонсилитов диктует ряд мер к устранению их. Санации полости рта нек-рые хирурги не без основания придают настолько большое значение, что рекомендуют каждого б-ного, которому предполагается операция, посылать предварительно к одонтологу. Если и не во всех случаях следует быть столь требовательным, то все же каждый хирургический больной должен обучаться персоналом содержанию в чистоте полости рта-полоскание рта после еды, чистка зубов должны широко пропагандироваться среди б-ных как в П. п., так и в послеоперационном периоде; это является одной из мер, предупреждающих развитие послеоперационных паротитов, пневмоний и т. д. В П. п. важно обращать внимание и на жел.-кишечный тракт. До последнего времени считалась обязательной подготовка слабительными. Обоснованием для дачи слабительных перед операцией являлось: 1) уменьшение опасности. рвоты в послеоперационном периоде, 2) уменьшение опасности интоксикации из кишечника, 3) борьба с метеоризмом,, 4) устранение загрязнения брюшной полости при вскрытии кишечника. Как показали дальнейшие наблюдения, особенно наблюдения последнего десятилетия, подготовка организма слабительными (вместе с обязательным пре- жде голоданием перед операцией) является не только бесцельной, но и вредной. Замечено было, что послеоперационный период у лиц, не готовившихся слабительными и голоданием, гораздо реже проходил с обычными прежде послеоперационными осложнениями - рвотой, метеоризмом, задержкой мочеиспукания и т. п. симптомами, к-рые связывают с послеоперационным ацидозом (см. Ацидоз, ацидоз послеоперационный). В рус. литературе впервые с такими наблюдениями выступила Корганова-Мюллер. Работая в двух различных учреждениях, в одном из которых больные готовились к операции слабительными и голоданием, в другом же оперировались без такой подготовки, автор могла заметить значительную разницу в послеоперационном периоде. Так, при апендектомиях она наблюдала "В 41 % гладкое послеоперационное течение у б-ных с обычной подготовкой и в 76%-без таковой. Изучение проблемы послеоперационного ацидоза показывает, что не только предоперационная подготовка, но и сама оперативная травма, наркоз, нервное возбуждение б-ного перед операцией являются причинами, вызывающими ацидоз после операции. Если даже принять во внимание, что не все авторы связывают указанные явления с ацидозом и что далеко не все считают послеоперационный ацидоз истинным, то все же наблюдения с несомненностью говорят о том, что чем меньше мы' готовим б-ного к операции слабительными и голодом, тем реже бывают послеоперационные осложнения указанного выше порядка.- Уже давно было подмечено, что экстренные операции, проводившиеся обычно без такой очистки кишечника, протекали не хуже, чем операции, перед которыми кишечник тщательно очищался. За последние десятилетия ряд хирургов высказал сомнение в необходимости очистки кишечника слабительными перед операциями. Интерес к этому вопросу особенно возрос за последние десять лет, гл. образом в связи с вопросами о послеоперационном ацидозе. В наст, время установлено, что ни одна из преследуемых целей не достигается дачей слабительных и что результаты нередко получаются как-раз обратные. Рвоту в послеоперационном периоде нельзя связывать с наполнением кишечника, т. к. пища покидает желудок обычно уже через несколько часов после принятия ее, наполненный же желудок очищается не слабительными, а желудочным зондом (экстренные операции, особенно ileus). Кроме того в послеоперационном периоде рвоты обычно не бывают связаны с приемом пищи (см. ниже).-Что касается опасности интоксикации и инфекции из кишечника, то в наст. время известно, что она больше при даче слабительных, чем без таковых. Слизистая кишечника повреждается вследствие усиленной перистальтики, чем нарушается также естественный барьер и усиливается всасывание кишечного содержимого в кровь. Опыты Мейера (Meyer) показали, что после дачи слабительного кроликам посевы крови на бактерий давали обычно положительный результат, тогда как у контрольных кроликов посевы обычно были стерильны.;-Послеоперационный метеоризм, в основе к-рого лежит гл. обр. нарушение мезентериального кровообращения, наступающее или в результате нарушения тонуса вегетативной нервной системы после операции, или в результате травматизации ки- шечника, или в результате инфекции, также не устраняется дачей слабительных, скорее наоборот. Наступающий вслед за усиленной перистальтикой после дачи слабительных парез кишечника еще усиливает метеоризм. Последнее Флеров подтвердил' экспериментально, оперируя собак после предварительной дачи слабительных и без таковых. В первом случае кишечник всегда был несколько вздут,, во втором-спавшийся в виде плоских лент. Слабительные, разжижая кишечное содержимое, увеличивают также и опасность инфицирования брюшной полости при вскрытии кишечника; особенно это относится к толстому кишечнику, твердые каловые массы которого содержат бактерии, б. ч. уже погибшие, в то время, как жидкое содержимое богато живой флорой. Загрязнения же брюшной полости легче избежать при наличии твердого кала, чем жидкого, т. к. первый легче отдавить в стороны, легче и аккуратнее можно вычерпать и т. д. Опасность операции на толстом кишечнике, по Мейо (Мауо), увеличивается с дачей слабительных. Вред слабительных лежит также в обезвоживании организма. На основании приведенных и еще целого ряда других наблюдений большинство хирургов в-настоящее время отказывается от назначения слабительных перед операциями, если это не диктуется особыми обстоятельствами. Однако показания к назначению слабительных до наст, времени различны у различных хирургов. Если одни считают еще необходимым назначение слабительных перед всеми жел.-киш. операциями, то другие назначают их только-при операциях на прямой кишке, в малом тазу. Что касается очистки кишечника перед операцией клизмами, то для большинства б-ных они окажутся также ненужными. Назначать их необходимо ' при запорах, однако и здесь лучше регулировать стул диетой. При операции на прямой кишке, геморое требуется однократная дача слабительных (01. Ricini 30,0) за 2 дня до операции. Накануне операции утром и вечером ставятся клизмы до т. н. «чистой.воды» (обычно 2-3). Дезинфекция кишечника перед операцией салолом, бензонафтолом и т. п. также не достигает своей цели_г хотя некоторые хирурги и применяют эти. средства. Ненужным и вредным признается в наст. время и голодание перед операциями. Это положение естественно вытекает из всего* того, что было сказано выше относительно слабительных. Организм, к-рому при операции предъявляются усиленные и необычные требования, ослабляется, и подчас очень сильно, без должного к тому основания П. голоданием. Печень, являющаяся органом, особенно страдающим при операции (гл. образом от общего наркоза), лишается вследствие голодания запасов гликогена, мы же в наст, время стремимея увеличить эти запасы гликогена в некоторых случаях даже введением подкожно глюкозы с инсулином. В виду этого и П. диета должна быть по возможности богата углеводами. Для большинства операций, если то не диктуется особыми показаниями (операции на прямой кишке, б-ни обмена веществ), П. диету нужно-считать излишней. До самого вечера, предшествующего дню операции, б-ной должен принимать обычную пищу, и Даже рано утром в день операции ему дается стакан горячего-сладкого чаю, а при операциях под местной анестезией даже и кусок белого хлеба (при операциях на желудке дается только горячий сладкий чай). Однако многие хирурги без достаточных к тому оснований рекомендуют уже в день, предшествующий операции, назначать жидкую и полужидкую пищу. П. диета требуется при операциях на толстом кишечнике, прямой кишке, при геморое, причем за день до операции назначают жидкую и полужидкую пищу (манная каша, кисель, бульон). По джел-удочная железа обычно специальной П. подготовки не требует. Однако при сахарном диабете, вызванном повреждением внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы (см. Диабет сахарный), в П. п. требуется принятие специальных мер. Каждому хирургу известна опасность оперативного вмешательства у диабетиков; плохое заживление ран, пониженная сопротивляемость инфекции были прежде обычными осложнениями в послеоперационном периоде. Общая послеоперационная смертность у диабетиков доходила до 37%, при операциях же по поводу диабетической гангрены-до 80%. Правда, уже давно благодаря соответствующей диететической подготовке (на чем особенно настаивал Noorden) смертность в руках нек-рых хирургов (напр. в клинике Мауо) равнялась 5-7%. Однако только с открытием инсулина опасность операции если не устранена, то в значительной мере уменьшена. Средний процент послеоперационной смертности, по Риду (Reed), в наст. время равен 12,7%. Успехи последних лет позволили ряду хирургов (Christie) утверждать, что опасность оперативного вмешательства при соответствующей подготовке у диабетиков не больше, чем у лиц с нормальным обменом веществ. Другие авторы (Grote и Flesch-Thebesius) приводят наблюдения, показывающие, что операция все же вызывает в той или иной мере ухудшение течения диабета. Подготовка проводится по обычному плану лечения диабета в среднем в течение 'Л-5-7 дней. Утром в день операции даются углеводы в жидком виде (апельсинный сок 150 г) , с соответствующей дозой инсулина. При экстренной операции необходимы такие же мероприятия, как и при коме (см.), т. е. введение подкожно или внутривенно глюкозы и больших доз инсулина. Исследование в П. п. мочи хотя бы на сахар и белок нужно считать таким же обязательным, как и исследование t°. Таким простым и быстрым мероприятием в ряде случаев можно избежать опасных, подчас смертельных послеоперационных осложнений. В случае необходимости при подозрении на заболевание почек необходим ряд дополнительных исследований (см. Почки, функциональная диагностика). Установление нарушения функции почек в одних случаях будет диктовать соответствующую подготовку б-ных с поражением почек к операции, в других-поведет к отказу от общего наркоза, вредно влияющего на почечную .паренхиму, а иногда и к отказу от операции. Довольно частое в послеоперационном периоде осложнение-задержку мочеиспускания-нек-рые хирурги советуют предупреждать тем, что еще в П. п. приучают больных мочиться лежа в постели. - Наряду с сердцем, легкими и почками печень является также тем органом, на котором операция и особенно общий наркоз отражаются неблагоприятно. Поэтому в соответствующих случаях необходимо особенно тщательное исследование ее функций (см. Печень, функциональная диагностика). В случае установленной недостаточности функции печени Лепене (Lepehne) рекомендует П. подготовку ее, назначая инсулин одновременно с глюкозой, что способствует накоплению гликогена в печени. Печень, богатая гликогеном, лучше противостоит инфекции и интоксикации, чем пэ-чень, лишенная гликогена вследствие заболевания, голодания или недостаточного количества углеводов в пище. Перелив а н и е крови в П. п. является также одним из крупнейших достижений последних лет. В наст, время подготовка организма больного к операции переливанием крови, так же как и переливание крови в послеоперационном периоде, дает возможность в ряде случаев производить операции, к-рые без этого являлись бы опасными или даже неосуществимыми. Переливание крови у слабых, истощенных, анемичных б-ных, у многих раковых б-ных, при б-ни Базедова, при б-нях крови (гемофилия, геморагические диатезы), при холемии, при острых кровопотерях (травмы, haematemesis),- переливание во избежание послеоперационного шока при крупных операциях (резекции желудка) и т. п. значительно снизило процент послеоперационной смертности и расширило показания к производству оперативного вмешательства. Крайль (Crile), систематически применяющий переливание крови в П. п. лицам, у к-рых процент гемоглобина ниже 75, снизил послеоперационную смертность с 12,4% до 1,2%. Вопрос о том, можно ли оперировать в менструальном периоде, решается хирургами по-разному. Большинство избегает оперировать в это время. Одна из серьезных причин-затруднение ухода за половыми органами менструирующей женщины, осла-бленнбй операцией, принужденной иногда длительное время лежать в постели. Пониженная свертываемость крови в период менструации, прилив крови к тазовым органам также заставляют считать это время неудобным для оперирования. Однако при витальных и срочных показаниях наличие менструации не должно удерживать хирурга от необходимого вмешательства. Помимо приведенных общих П. мероприятий в нек-рых случаях требуется специальная подготовка б-ного в связи с характером его основного заболевания. Для больных б-нью Базедова рекомендуется перед операцией постельный режим (в среднем ок. 15 дней) и подготовка иодом по Племмеру (Plummer). В соответствующих случаях необходимо назначать сердечные, nervina. Хирург должен быть чрезвычайно осторожным с б-ным б-нью Базедова; психика этих б-ных подчас бывает настолько неустойчива, что на операционном столе еще до начала операции может последовать смерть. Щадя психику этих б-ных, нек-рые хирурги советуют не сообщать им заранее срока операции, чтобы избежать длительного нервного возбуждения. Желудочные б-ные как правило особой подготовки не требуют, в случае же большой распадающейся опухоли, при стенозах (доброкачественных и злокачественных) большинством хирургов рекомендуются систематические промывания желудка. Во многих случаях можно ограничиться одно- или дву- St .кратным промыванием желудка вечером накануне операции; не рекомендуется делать промывание утром в день операции, т. к. б-ной попадает на операционный стол сильно ослабленным. В свяаи с учением о послеоперационном ацидозе рядом хирургов была предложена подготовка к операции больных раком желудка подкожным введением инсулина и глюкозы (Бе-резов). Нарушение углеводного обмена, схожее с тем, какое бывает у диабетиков, нарушение окислительных процессов в организме раковых б-ных, а также, как указывает Березов, травма поджелудочной железы во время операции с последующим нарушением еефункциив нек-рой мере теоретически обосновывают указанную подготовку. Хотя многое в этом вопросе остается еще неясным, все же благотворные результаты глюкозо-инсулиновой подготовки раковых б-ных несомненны. По Березову, подготовка проводится следующим образом: за 2 дня и утром перед операцией б-ному вводится по 10 единиц инсулина; внутривенно вводится раствор глюкозы из расчета в среднем 3 г глюкозы на. 1 единицу инсулина. После операции необходимо продолжать введение глюкозы и инсулина в течение 3-4 дней, причем на 1 единицу инсулина вводится до 1^х/г г глюкозы (на 10 единиц инсулина 300 г 5%-ной глюкозы). При. холемии во избежание послеоперационного кровотечения назначают Calcium chlora-tum, Calcium lacticum. (Однако нек-рые хирурги предостерегают от применения кальция при холемии.) Наиболее действительной мерой против послеоперационного кровотечения является переливание небольших количеств крови <200-300 см³) как до, так и после операции. Оперировать советуют (Часовников), когда свертываемость крови будет доведена до нормы, конечно если с операцией можно выжидать. Лицам, страдающим очень большими грыжами, рекомендуется положение в постели с приподнятым ножным концом кровати.-Во избежание послеоперационных перитонитов предлагается целый ряд мер, но широким распространением они не пользуются. При экстренных операциях не следует забывать в случае необходимости "выкачать желудочное содержимое во избежание рвоты и могущей последовать аспирационной пневмонии. Накануне операции б-ной принимает ванну, если нет противопоказаний; операционное поле широко сбривается, больной надевает чистое белье. При экстренных операциях брить рекомендуется сухо. В нек-рых учреждениях надевают стерильное белье. Защиту операционного поля стерильными, сулемовыми и т. п. повязками нужно считать излишней. При бритье еще раз обращается внимание на состояние кожных покровов, гл. обр. в области операции, л\ к. даже незначительный абсцес, фурункул явятся противопоказанием к производству операции впредь до излечения. Ночь накануне операции больные должны проводить по возможности спокойно. С этой целью рекомендуется нервным, возбудимым больным назначать на ночь nervina, somnifera-бром, люминал, веронал и т. п. ,

Лит.: Б е р е н д М., Пред- и послеоперационный уход за больными, М.-Л., 1931; Корганова Ф., Значение голодания и слабительных средств в деле подготовки больных к операции, Вестн. совр. мед., 1924, № 2-3; Aurousseau L., Soins a donner aux malades de chirurgie, P., 1929; Nordmann O., Die Vorbehand-lung, der Verband und die Nachbehandlung bei chirurgi-schen Eingriffen (Die Chirurgie, hrsg. v.. M. Kirschner u. O. Nordmann, В.И, В.-W.,1927); Vo 1 km ann J.,DieVor-i>ereitung zu cliir. Eingriffen, В., 1926. Б. Дивногорский. ПРЕДПЛЕЧЬЕ,antibrachium,s. antebrachium, «редний отдел верхней конечности человека и передней конечности животных, гомоди-намичный голени. Верхняя граница П. определяется поперечной бороздкой (plica cubiti) и линией, проходящей на уровне мыщелков плечевой кости. Нижняя граница соответствует хорошо выраженной поперечной волярной складке, отделяющей кисть от П., и кольцевой линией, соединяющей основания шиловидных отростков. Форма П. соответствует продолговатому конусу, сжатому в передне-заднем направлении и постепенно суживающемуся ди-стально, что зависит от расположения мышечных тел мускулатуры* П. в верхнем отделе и их относительно тонких сухожилий в нижней трети П., а также от того, что нек-рые мускулы принадлежат только к его проксимальному отделу. Средняя длина П. у мужчины-£4,6 см, у женщины-22,8 см. В онтогенезе костей П. человека наблюдается относительно большая длина костей П. по отношению к плечевой кости, постепенно уменьшающаяся с возрастом. Увеличение всей длины свободной верхней конечности должно быть отнесено преимущественно за счет увеличения длины костей предплечья; особенно отчетливо это наблюдается у антропоморфных обезьян и в целом ряде передних конечностей других млекопитающих (рукокрылые и др.). Диференцируется П. человека из зачатка верхней конечности, путем расчленения его на плечо, предплечье и кисть, приблизительно на 6-й неделе эмбрионального развития. Кости П. млекопитающих - локтевая и лучевая.- возникают как отдельные закладки, в виде сгущения клеток мезенхимы. Если передняя конечность развивается как орган хватания и лазания, то из первоначальных мезенхимальных закладок костеобразующей ткани П. формируются анатомически обособленные кости. Ди-стальный конец'луча получает при этом возможность вращательного движения вместе с кистью вокруг локтевой кости. С увеличением этого вращательного движения локтевая кость постепенно выключается из непосредственного соединения с кистью, в то время как нижняя поверхность луча дополняется хрящом и полностью входит в лучезапястный сустав; если же передняя конечность животного становится органом маятникообразных движений по земле (ходьба), то кости П. теряют взаимную подвижность, фиксируются малоподвижными соединениями или целиком срастаются в нижних эпифизах (однопроходные, неполнозубые и насекомоядные), или же происходит полная и частичная редукция локтевой кости за счет соответствующего усиления луча. Примером такой редукции локтевой кости с неполным ее сращением с лучом могут служить П. жвачных; у однокопытных животных (лошадь) имеется полная редукция тела локтевой кости. Опорный скелет П. человека представлен костно-связочно-фасциальным аппаратом. Костный скелет П. состоит из двух расположенных одна возле другой длинных трубчатых костей--локтевой (и1па;син.: cubitus, focilemajus), гомодинамичной fibula и лучевой (radius; син.: focile minus, additamentum ulnae, manubrium manus), гомодинамичной tibia. Проксимальные и диетальные концы костей П. соединены между собой относительно самостоятельными суставами, которые функционально объединены в один комбинированный вращательный сустав; ось вращения последнего проходит через головки локтевой и лучевой кости. Вокруг этой оси происходит вращение лучевой кости вместе с кистью; объем этого движения при полной ротации достигает 133-140° и не изменяется от.положения локтевой кости в локтевом суставе. При свободно опущенной руке лучевая кость перекрещивает локтевую и ложится вентрально; сгибательная поверхность обращена тогда дорсально, большой палец расположен медиально. Такое положение костей П. соответствует ее первоначальному (древнему) положению, возникшему в период филогенетического становления передней конечности животных, в связи с поднятием туловища над землей и вентральным перемещением конечностей по отношению к телу животного, а также поворотом кисти с дистальной частью луча внутрь. Supinatio-вращение кисти и лучевой кости наружу-нужно считать дальнейшим усложнением функций П., принадлежащим уже высшим млекопитающим и человеку. В су пикированной конечности кости II. расположены одна возле другой так, что лучевая кость и большой палец лежат вдоль лятерального края конечности, а локтевая и малый палец занимают медиальное положение. Из этого условного положения наиболее удобно исходить при исследовании частей предплечья. Каждая кость П. имеет тело (corpus) или диа-физ и два конца-эпифизы. Начало окостенения диафизов П. относится к 8-й неделе утробной жизни, головок (эпифизов ) локтевой и лучевой кости-к 5--6-му году, локтевого отростка локтевой кости-к 10-му году и дистального конца лучевой кости-к 2-3-му году: Рост костей П. заканчивается к 20-24 годам, при этом проксимальные эпифизы прирастают к диафи-зам на 2-3 года раньше ди стальных.-Кости П. искривлены по длине так, что только верхние и нижние концы их соприкасаются мел-еду собой, образуя суставы (articulatio radio-ulnaris distalis et proximalis). Т. о. между телами костей остается щелевидное пространство (spatium interosseum antibrachii), которое заполнено на. всем протяжении очень прочной фиброзной перепонкой (membrana interossea antibrachii); последняя прикрепляется к обращенным друг к другу межкостным гребням (crista interossea ulnae et radii) и переходит в надкостницу. Наиболее крепка средняя часть-- membranae interosseae: в этом отделе из перекрещивающихся между собой восходящих и нисходящих волокон выделяется группа наиболее сильных косых волокон, идущих от луча вниз к локтевой кости; на концах межкостная перепонка тоньше, здесь в ней находятся отверстия, через к-рые проходят кровеносные сосуды и нервы. В верхнем отделе П. от межкостной связки отделяется пучок косых волокон (chorda obliqua), к-рый идет от бугристости локтя к бугристости луча-он является тормозом при гиперсупинации. Наиболее утолщенным отделом луча является нижний его эпифиз, в локтевой кости, наоборот, наиболее утолщен верхний эпифиз. Диафизы костей П. по форме приближаются к трехгранной, соответственно этому на них различают три края и три поверхности. Межкостный гребень (crista interossea) отделяет вогнутую ладонную поверхность (facies volaris) от выпуклой, тыльной ее поверхности (facies dorsalis). Наружные поверхности (facies med. ulnae et facies lat. radii) переходят закругленными краями в ладонную и тыльную их поверхность. Наиболее крупные питательные отверстия костей П. (foramina nu- tritia) располагаются преимущественно на передней поверхности их тел; питательные каналы направлены по длиннику костей П. Проксимальные эпифизы костей П. объединены с нижним концом плечевой кости в один сложный локтевой сустав (см.). Дистальный конец луча, а именно его нижняя поверхность, дополняется треугольным хрящом, располог женным с медиальной его стороны, между ди-стальным концом ulnae и первым (проксимальным) рядом соответствующих ей костей запястья; дистальная суставная поверхность луча вместе с этим треугольным хрящом сочленяется с проксимальным рядом костей запястья, образуя лучезапястный сустав (см.). Проксимальный конец ulnae имеет суставную вырезку полулунной формы (incisura semilunaris, s. cavitas sigmoidea); эта вырезка вместе с суставной поверхностью ulnae соответствует суставной поверхности блока плечевой кости. Полулунная вырезка заканчивается двумя отростками, а именно: сзади и сверху-изогнутым вперед локтевым отростком (olecranon, s. processus anconaeus), верхушка к-рого при разогнутом положении П. находится в локтевой ямке плечевой кости (на уровне lineae epicondylicae) и служит тормозом при гиперэкстенсии локтя; спереди и снизу локтевая вырезка переходит в другой, вентральный (венечный) отросток (proc. coronoideus). На лятеральной стороне последнего расположена суставная вырезка, в к-рую вступает головка луча (incisura га-dialis); от заднего края этой вырезки проходит косо назад и вниз по лятеральной стороне кости шероховатая линия (crista m. supinatoris)- отражение прикрепления соответствующего мускула. На волярной поверхности, тотчас ниже венечного отростка, расположена бугристость-область прикрепления m. brachialis. Дорсальная поверхность olecrani имеет шероховатые следы прикрепления волокон конечного сухожилия m. triceps brachii. Дистальный конец локтевой кости заканчивается головкой конической формы, к-рая несет на себе две суставные поверхности: одна из них (circumfe-rentia articul. ulnae) обращена к лучу, с ним сочленяется в соответствующей вырезке, занимая приблизительно полуокружность; вторая занимает нижнюю поверхность головки локтевой кости и сочленяется с треугольным хрящом. Лятерально и сзади головка локтевой кости заканчивается шиловидным отростком (processus styloideus ulnae). Проксимальный конец лучевой кости представляет головку (capitu-lum radii), к-рая соединяется с суставной поверхностью плечевой кости специальной суставной ямкой (fovea capituli radii); последняя непосредственно переходит в суставную поверхность цилиндрической формы, т. н. поверхность, окружающую головку лучевой кости (circumferentia articul. radii), к-рой radius сочленяется здесь с ulna. Головка луча переходит далее в суженную часть тела-шейку (collum radii); последнюю в виде петли охватывает особо важная связка-lig. annulare radii, прикрепленная по краям incisurae radialis. На волярной поверхности луча, ближе к его медиальному краю и несколько ниже его шейки, расположена бугристость (tuberositas radii), по медиальному краю основания к-рой прикрепляется сухожилие m. biceps brachii; здесь, между этим мышечным бугром и сухожилие:.! т. biceps brachii, находится постоянная слизистая сумка - Bursa m. bicipitis (bicipito- 5tt radialis). Дистальный конец луча в противоположность проксимальному значительно расширен, передняя поверхность его вогнутая, задняя-выпуклая-имеет ряд возвышений и углублений; в последних лежат сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Нижняя суставная поверхность вогнута (facies articula-ns carpea radii), сочленяется с двумя костями проксимального ряда запястья; с медиальной стороны к ней непосредственно прилегает суставная вырезка-incisura ulnaris, в к-рой вращается головка локтевой кости, отделенная от кости запясгья треугольным хрящом; последний фиксируется основанием на incisura ulnaris и вершиной на processus styloideus ulnae. Дорсо-лятерально-дистальный конец л^ча заканчивается шиловидным отросткохМ (processus styloideus radii). Через толщу кожи и умеренно развитой слой подкожной жировой клетчатки хорошо прощупываются с дорсо-медиальной стороны П. локтевой отросток, весь задний край тела локтевой кости, головка и шиловидный отросток; с дорсо-лятеральной-прощупывается головка лучевой кости (в задней лятераль-ной ямке локтевого сустава), дистальная половина тела и шиловидный отросток этой же кости (на дне ямки, т. н. анат. табакерки). Врожденные дефекты развития костей П. в большинстве случаев связаны с пороками костей кисти. Наиболее часто из двух костей П. отсутствует лучевая кость. Значительно реже имеют место врожденные дефекты локтевой кости. По статистическим данным, локтевая кость отсутствовала или была недоразвита 21 раз (Березниковский). И наконец одновременное отсутствие обеих костей П. описано в литературе как единичные случаи. Что касается этиологии врожденных дефектов развития, то они повидимому (Грубер, Г. Иванов и др.) сводятся к двум различным группам-.одна группа дефектов (приобретенные) имеет в этиологии механические факторы (ам-ниотические тяжи и др. аномалии амниона); другая группа дефектов (врожденные) должна быть отнесена к наследственным порокам развития. Ее объяснение, кроме учета онтогенетических моментов развития, м. б. обосновано и отдельными филогенетическими данными. Мускулатура верхней конечности . и в частности мускулатура П.-многосегмент-на; она дифереыцируется у зародыша в 11 мм длины, причем вначале закладываются две группы мышц-передняя и задняя, а затем уже из первой группы в свою очередь диференци-руются сгибатели и пронаторы, а из второй- разгибатели и супинаторы. Ббльшая часть мускулов П. относится к длинным и многосуставным. По фнкц. признаку мускулатура П. может быть разделена на следующие группы: 1) мускулы, вращающие лучевую кость вокруг локтевой (пронаторы и супинаторы), с точками прикрепления на лучевой кости; 2) мускулы, приводящие в движение ручную кисть как целое (сгибатели и разгибатели, приводящие и отводящие), с точками прикрепления на основаниях метакарпальных костей; 3) мускулы, приводящие в движение пальцы II-III-IV-V (сгибатели и разгибатели), с точками прикрепления на ногтевой и средней фалангах; 4) мускулы, приводящие в движение первую мета-карпальную кость и фаланги большого пальца (сгибатели, разгибатели и отводящие), с точками прикрепления на соответствующих костях [см. т. XIX, ст. 713-748 (рис. 23-30) и ст. 729-734 (рис.39-43)]. По топографическому признаку мускулатура предплечья может быть распределена на две группы: муску^лы вентральной, или передней поверхности предплечья и мускулы дорсальной, или задней поверхности; каждая из названных групп состоит из двух слоев-поверхностного и глубокого. Мускулы вентральной группы относятся к сгибателям и пронаторам, из них поверхностный слой берет начало от медиального мыщелка плечевой кости, проксимальных концов костей П. и от фасции П.; мускулы глубокого слоя начинаются преимущественно от волярной поверхности костей П. и межкост- _L ной связки. Дорсальная мускулатура П. состоит из разгибателей и супинаторов; она также делится на два слоя: мускулы поверхностного слоя берут начало от лятерального мыщелка плечевой кости, прилегающих костей П. и от фасции предплечья, мускулы глубокого слоя начинаются на дорсальной поверхности костей предплечья и на межкостной связке; . таким образом мускулы глубокого слоя короче поверхностного, их функция не распространяется на локтевой сустав. Описание мускулатуры П. по топографическому признаку. 1. Мускулатура вентральной группы: а) глубокий слой-т. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus и т. flexor digitorum profundus; б) поверхностный слой: сюда относятся мускулы, к-рые начинаются от epicondylus med. humeri et fascia antibrachii общим мускульным брюшком. Т. о. мускулы этого слоя в верхней трети П. можно разделить только искусственным путем, идя по их фасциальным перегородкам. К мускулатуре поверхностного слоя относятся: m. flexor digitorum sublimis, т. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и т. flexor carpi ulnaris. 2. Мускулатура дорсальной стороны П., так же как и волярной, разделяется надваслоя: а) глубокий и б) поверхностный. Мускулатура, последнего слоя в свою очередь разбивается на лучевую и локтевую группы. К мускулам глубокого слоя относятся: m. supinator, m. abductor pollicis longus, mm. extensor pollicis. brevis et longus, m. extensor indicis proprius. К мускулам поверхностного слоя дорсальной стороны относятся (локтевая группа): m. extensor carpi ulnaris, т. extensor digitorum commu-nis, m. extensor digiti proprius и лучевая группа-т. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis (longus et brevis). (Об отдельных мышцах, их форме, положении, начале, прикреплении„ иннервации, функции и вариациях--см. Мышцы человека.) Иннервация мускулатуры П. происходит за счет длинных ветвей плечевого сплетения, причем мускулы, генетически относящиеся к дорсальной поверхности П.. получают нервные ветви от п. radialis [см. т. ХХ_Г ст. 753-754 (рис. 61); ст. 757-758 (рис. 65); ст. 759-760 (рис.. 67-70)]. Поверхностная и глубокая ветви п. radialis (г. superficialis et r. profundus) располагаются: первая спереди под m. brachio-radialis и кнаружи по отношению a. radialis, вторая-идет на тыл П. Мускулы волярной поверхности П.-m. flexor carpi ulnaris и локтевая головка т. flexoris digit. profundi-иннервируются от п. ulnaris; этот нерв лежит в медиальной задней бороздке локтевого сустава, затем выходит на переднюю поверхность П. между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти, ложится кнару^жи по 57 отношению к a. ulnaris;B средней трети П. он делится на тыльную и ладонную ветви. Все остальные мускулы волярной поверхности П. иннервирует п. medianus, который проходит между головками m. pronatoris teretis и затем между поверхностным и глубоким слоем сгибателей П.; в нижней трети П. п. medianus идет в sulcus medianus, между сухожилием m. fle-xoris carpi radialis и т. flexoris digit, subl., прикрытый m. palmaris longus. Артерии П.-Лучевая и локтевая артерии (a. radialis et a. ulnaris) являются непосредственным продолжением a. brachialis, бифуркация к-рой происходит в области локтевой ямки,, под lacertus fibrosus m. bicipitis brachii. A. radialis лежит в sulcus radialis, а именно в верхней трети П. между т. рго-nator teres и т. brachio-radialis (прикрытая краем последнего), в средней трети П.-в борозде между сухожилиями m. brachio-radialis и т. flexoris carpi radialis; здесь ее покрывают только фасция и кожа; этим участком ее обычно пользуются для прощупывания пульса. При кровотечении из системы ветвей a. radialis последняя может быть перевязана на любом уровне П., в лучевой борозде, или же прижата к лучу почти на всем ее протяжении. Тотчас выше лучезапястного сустава лучевая артерия отдает г. volaris superficialis, а сама продолжается на тыл кисти. На своем пути, недалеко от начала, a. radialis отдает значительную ветвь (a. recurrens radialis) к суставной сети локтевого сустава, у конца ее отходят две ветви (гг. carpeus volaris et dorsalis), вступающие в суставную сеть лучезапястного сустава. Кроме того от a. radialis отходят многочисленные мышечные ветви.-A. ulnaris в верхней трети П. лежит на processus coronoideus ulnae и m. flexor digit, profundus, покрытая поверхностным слоем сгибателей. В средней трети П. а. ulnaris становится более поверхностной, ди-стальнее она появляется в sulcus ulnaris, т. е. между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digit. subl.; здесь она покрыта лятеральным краем последнего на всем ее дальнейшем пути в области П.; поэтому данное место наиболее доступно для перевязки дистального отдела локтевой артерии; в проксимальном отделе П. таковым участком артерии является локтевая ямка- здесь a. ulnaris может быть перевязана без больших затруднений, тотчас ниже бифуркации плечевой артерии. Ветви a. ulnaris: a. recurrens ulnaris-значительная ветвь к локтевому суставу и a. interossea communis; последняя отдает в свою очередь ветви ко всем мышцам дорсальной поверхности П. и к глубокому слою мышц волярной ее поверхности; диаметр этой артерии часто равен диаметру локтевой артерии или даже превышает его. A. interossea communis отходит на уровне tuberosi-tas radii и тотчас делится на две ветви: a. interossea volaris et dorsalis. Последняя, вступая через отверстие в проксимальной части membra-nae interosseae,выходит на тыльную сторону П., где отдает небольшую ветвь (a. recurrens) к артериальной сети локтевого сустава, а сама питает мускулы поверхностного и глубокого слоя тыла П. A. interossea volaris располагается непосредственно на волярной поверхности межкостной связки, под глубоким слоем сгибателей, а дистально под m. pronator quadratus, проникает на тыл П. через соответствующее отверстие в межкостной связке. A. interossea volaris принимает участие в образовании артериальной сети лучезапястного сустава: на своем пути она отдает небольшую ветвь (a. mediana), к-рая сопровождает и питает п. medianus, а также многочисленные ветви, питающие кости П. (аа. nutritiae) и мышцы (rr. musculares). Вены П. Глубокие вены П. в количестве двух главных, часто анастомозирующих.между собой стволов сопровождают соответственные артерии П., анастомозируя кроме того на своем пути с поверхностными венами. Поверхностные вены лежат на собственной фасции П.; они берут начало на тыле кисти и переходят на сгибательную поверхность П. в виде трех весьма варьирующих систем; из этих систем v. basilica (основная вена) располагается по медиальной поверхности П., система v. cephalicae (головнаявена)-по лятеральной поверхности и самая меньшая система-v. mediana antibra-chii (срединная вена)-по сгибательной поверхности П. V. mediana cubiti в области локтевого сгиба составляется из двух стволов, один из них анастомозирует с v. basilica, другой-с v. cephalica (см. т. XVI, ст. 343, рисунок 15).- Кожные нервы предплечья. N. cuta-neus antibrachii me-dialis (кожный медиальный нерв) разветвляется в коже передне-медиальной и локтевой поверхности П., проникает в кожу через собственную фасцию плеча на границе его средней и нижней трети. 1ЧГ рп+япрпч япНЬгя- ^Рис- * Фасциальные ложа in. cutaneus antmra- _{певого пр}е_Дплечья: i-ложе СПИ laterailS(КОЖНЫЙ литеральных рязгибателей;

лятеральныи нерв П.) составляет продолжение п. muscu-lo-cutanei, иннервирует кожу лятеральной стороны П., про-

л. Шангина. Патологий предплечья. По частоте травматических повреждений предплечье занимает одно из первых мест после пальцев и кисти. Попадание рукой в движущиеся части машины, шестерни, барабаны,.трансмиссии и т. д. дает тяжелые повреждения П., сопровождающиеся скальпированными ранами кожи, разрывами мышц, сухожилий и переломами костей. По своему характеру повреждения могут быть: а) закрытые-ушибы, переломы, б) открытые--ранения, открытые переломы, огнестрельные ранения, в) ожоги и отморожения. Закрытые повреждения П. могут иногда сопровождаться отслоением на большом протяжении кожи, подкожными разрывами крупных сосудов с нарастающей гематомой, что требует хир. вмешательства-перевязки сосудов и зашивания разорванных тканей. При открытых ранениях необходимо не позднее 12-24 часов произвести «первичную обработку» раны, т. е. иссечь все размятые, загрязненные ткани в пределах здоровых тканей, с последующим сшиванием нервов, мышц, сухожилий. При больших дефектах отдельных мышц сухожилия их подшиваются к брюшкам или сухожилиям уцелевших сходных по функциям групп мышц. Во избежание некроза кожу следует зашивать без всякого натяжения; в случаях с большими дефектами кожи последние закрываются при помощи первичной пластики по Тиршу или лоскутом на ножке, взятым с живота. В.послеоперационном периоде применяется возможно раннее физио-механотерапевтическое лечение. Небольшие колотые и резаные р а -н ы ножом, стеклом, часто разбитым горлышком при открывании бутылки пьяными могут сопровождаться ранением сосудов (чаще а. radialis), нервов и сухожилий. При каждом ранении П. необходимо всегда тщательно обследовать кожную чувствительность и активные движения пальцев и кисти, чтобы не пропустить ранения нервов или сухожилий. Нередки случаи, когда больной после зашитой абмула-торно кожной раны приходит с жалобами на расстройство чувствительности, отсутствие движения пальцев и кисти благодаря просмотренному и не сшитому во-время ранению нерва или сухожилия. При повреждении п. radialis (глубокой ветви) наступает паралич разгибателей-кисть и пальцы свисают книзу, движения дорсального разгибания невозможны. Большой палец приведен к ладони (m. adductor pollicis-иннервация п. ulnaris), не может быть отведен. При ранении поверхностной ветви наступают чувствительные расстройства, менее постоянные благодаря анастомозам с пп. ulnaris и medianus. Зона распространения чувствительных расстройств-лучевая половина тыла кисти.-П аралич п. ulnaris проявляется ослаблением движения сгибания и отведения кисти в локтевую сторону. Сгибание мизинца невозможно; сгибание III и IV пальцев неполно из-за частичного паралича т. flexoris digit, profundi. Большой палец не может приблизиться к кости запястья указательного пальца (паралич m. adductoris pollicis). Самым характерным для паралича п. ulnaris является гиперэкстенсия основных фаланг пальцев с одновременным сгибанием средних и ногтевых, отчего пальцы принимают форму ког- тей. При длительном параличе п. ulnaris наступает атрофия межкостных мышц, и рука получает типичную форму «когтистой кисти». Расстройство кожной чувствительности наступает* на локтевой половине тыла кисти.-При и а-раличах п. mediani нарушается сгибание кисти в лучевую сторону, движения сгибания средних и ногтевых фаланг I, II, III пальцев невозможны, основные фаланги сгибаются за счет mm. interossei. Большой палец не может сгибаться и оппонировать; под действием разгибателей и m. adductoris pollicis большой палец прилегает к указательному, отчего рука имеет вид «обезьяньей кисти». Кожные расстройства отмечаются на лучевой -стороне ладонной поверхности кисти (с I по лучевую сторону IV пальца) и тыле концевых фаланг I, II, III пальцев. Длительные параличи п. mediani ведут к атрофии мышц большого* пальца. Если поставлен диагноз ранения нерва или сухожилия, то для отыскания перерезанных концов рану расширяют, произведя предварительно иссечение ее краев. Перерезанные концы сухожилий, особенно центральный, «уходят» вследствие сокращения мышц, из-за чего* приходится делать дополнительные разрезы подлине. По отыскании периферического и центрального конца нер ва или сухожилия их освежают (удобно лезвием безопасной бритвы),после-чего сшивают с соблюдением соответствующей техники шва. Нерв сшивают за периневрий,, не захватывая его волокна, при этом волокна. должны не подгибаться, а прилегать конец к концу. При шве сухожилия необходимо следить, чтобы концы его не разволокнялись и не образовывались складки и узлы,мешающие свободному скольжению. Удобен шов двумя иглами, в виде переплета, с выколами на порезанную поверхность; после завязывания узлы не выступают на поверхность сухожилия. Операцию нужно производить возможно менее травмируя сухожилие, с соблюдением строжайшей асептики, т. к. даже слабый воспалительный процесс вызывает сращения сухожилия с окружающими тканями, препятствующие его движению. При гладком течении начинают ранние-(через 7 дней, Iselin), преимущественно активные движения, ванны, массаж. При одновременном ранении п. mediani и сухожилий возможно ошибочное сшивание сухожилия с нервом (см. Лучезапястный сустав).-О г н е-стрельные ранения могут причиняться оболочечной пулей, мягкой свинцовой-пулей и осколками артиллерийских снарядов. Ранения оболочечными пулями, чаще сквозные с небольшим входным и выходным отверстиями и прямым пулевым ходом, обычно протекают асептически. Лечение при отсутствии повреждения крупных сосудов и нервов консервативное. Ранение сосудов может осложниться образованием аневризмы. Если поврежденные нервы не зашиты сразу и рана осложнилась нагноением, то к сшиванию нерва можно приступить не раньше 6 мес. после прекращения нагноения, если же рана зажила per primam, то лучший срок для сшивания-через 2-2^х/г месяца. Несравненно тяжелее ранения шрапнельными пулями и особенно артиллерийскими снарядами. Раны часто слепые, с образованием полостей, с разможжением глубоких тканей; на-, дне находятся обрывки одежды, земля и осколки снаряда. Такие раны требуют первичной хир. обработки, при больших дефектах: вг

тканей рану оставляют открытой. При загрязнении раны землей (огнестрельные ранения, уличные травмы, сельскохозяйственные, особенно огородные) обязательно введение анти-тетанической сыворотки.

Переломы П. составляют, по Брунсу (Bruns), до 20% всех переломов. Причина переломов диафизов обеих -костей, как и изолированных переломов диафиза луча и локтя,- прямое воздействие силы, реже падение на кисть. - Изолированные переломы локтевой кости происходят при непосредственном ударе мало защищенной поверхности кости о твердый предмет-падение, защита руками от палочных ударов во время драки или нападения. В последнем случае может встретиться двусторонний перелом локтя. Как осложнение изолированного перелома локтевой кости наблюдается вывих головки луча. В свежих случаях иногда удается вправление вывиха, в запущенных показана операция кровавого вправления, а еще лучше резек-Рисунок 2. Попе- ция головки луча, так как из-за речный пере- р_ан0 наступающих рубцовых из-^ЛСЩ стей^{Х К}°~ менений разорванной суставной капсулы и lig. annularis головку луча не всегда удается вправить и удержать после вправления, а при удавшемся вправлении часто наступают рецидивы, При переломе обеих костей от непосредственного воздействия силы (прямые переломы, удар, сдавление с боков) кости ломаются на одном уровне, чаще поперечно (рис. 2). Непрямые переломы-обычно косые или ротационные в зависимости от механизма. Луч ломается посредине, локтевая кость-на границе нижней и средней трети (наиболее слабые места). В ³/₄ случаев перелома обеих костей луч ломается выше локтевой кости (Matti). Отломки смещаются в сторону воздействия силы, вторичное смещение-по длине. Лучевая группа мышц сильнее локтевой, почему укорочение луча больше. Группа пронаторов сильнее группы супинаторов, благодаря чему периферический фрагмент (кисть) устанавливается в положении пронации (Bonier). Положение центрального отломка луча зависит от высоты перелома: при переломе ниже прикрепления m. pronatoris te-retis центральный отломок в срединном положении, выше прикрепления m. pronatoris te-retiS-центральный ОТЛОМОК В Рисунок 3. Перелом положении супинации (пере- ^обеих костей со крестное смещение).-Передо- ^смеЩ^ением-мы с большим смещением (рис. 3), особенно перекрестным, трудно репонировать, а при удавшейся репозиции трудно удержать в нужном положении отломки. Трудность репозиции объясняется большим количеством мышц с различной функцией и наличием membranae interos-seae. Неправильное положение отломков может дать срастание в перекрестном положении, срастание обеих костей между собой; срастание под углом ведет к укорочению межкостной

^S⁵?!

ча на типичном месте.

связки и ограничению движения ротации. Репозиция отломков производится под местной анестезией (10-20 см³1-2% новокаина между отломками), после репозиции П. фиксируется в «среднефизиологическом» положении тыльной гипсовой лонгетой. В этом полупронационном положении кости находятся в наибольшем удалении друг от друга, межкостная связка растянута, уменьшается опасность срастания ко-' стей между собой. Кисть устанавливается в положении тыльного сгибания. В дальнейшем лечение состоит в ранней физио-механотера-пии.-При невозможности добиться правильного положения отломков показана операция сшивания костей. При операции сначала обнажается локтевая кость и фиксируется в правильном положении щипцами Лам-бота, затем обнажается и сшивается луч, после чего заканчивают сшивание локтевой кости. Косые переломы с большой поверхностью £^^с-^;„^Релом лу-перелома можно шить проволокой, поперечдые скрепляются металлической или лучше костной пластинкой. Прогноз переломов диафиза обеих. костей П. ухудшается относительной частотой псевдартрозов (четвертое место, по Matti),. объясняющихся большой подвижностью отломков, а также легкостью ущемления между ними мышц, сдавливающихся между диафизами при крайней пронации (mm. flexor pollicis-longus, flexor digitorum profundus) и при крайней супинации (mm. extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi) (Вегнер). При наступившем псевдартрозе показана резекция измененных концов до нормальной- кости и костномозгового канала с последующей пересадкой кости,, взятой с os tibia. Оперативному вмешательству подлежат также неправильно сросшиеся под углом и сросшиеся между собой кости П.; в последнем случае после разделения костей между ними прокладывают мышцы, фасции или жир.' Открытые переломы подлежат «первичной обработке» с последующим лечением после зашивания, как закрытые. Особенно неблагоприятны открытые инфицированные переломы: П. при укусах лошади (возчики) с разминанием мягких тканей и раздроблением кости. Лечение-инфицированных переломов-иммобилизация П. по возможности в правильном положении с-обращением главного внимания на борьбу с инфекцией. Гнойные затеки пшроко вскрываются, для лучшего дренажа накладываются контр апертуры и т. д. В случаях тяжелой инфекции может потребоваться ампутация. Неправильное положение отломков коррегирует-ся вторично после прекращения воспалительного процесса. Перелом эпифиза луча (fractura. radii in loco classico, typico) происходит при падении на вытянутую руку; при этом эпифиз. как бы сбивается костями запястья. Линия перелома при падении на кисть в положении тыльного сгибания расположена на тыле прок-симальней, на ладонной поверхности дисталь-ней; при более редком переломе в ладонном сгибании расположение плоскости перелома обратное. Периферический отломок смещается к тылу, благодаря чему рука получает характерную форму штыка; деформация больше выражена на лучевой стороне из-за одновременной супинации эпифиза. Менее постоянно смещение отломка в сторону луча (рис. 4). При толчке по длине дорсо-лятеральный край центрального отломка вклинивается в спонгиозную часть эпифиза. Вклинение может повести к раскалыванию периферического отломка на куски и дать Т- и V-образные переломы. Экстенсион-ная форма перелома луча наблюдается также у шоферов и трактористов при отдаче заводной ручки. В 50-80% одновременно отрывается шиловидный отросток локтевой кости. Перелом может сопровождаться разрывом связок и суставной капсулы и ушибами пястных костей, особенно их хрящевого покрова; в этих случаях даже после хорошего анат. срастания отломков остаются упорные фнкц. расстройства. Смещения отломков дают расстройство движения пальцев и кисти, выстоящий к ладонной поверхности центральный отломок упирается в сухожилия сгибателей, травмируя их. Сжимание кисти в кулак невозможно. Простые поперечные переломы и встречающиеся у детей эпифизеолизы без смещения не нуждаются в иммобилизации, достаточно лечения массажем, активными и пассивными движениями с первых дней перелома. При смещении отломков необходима возможно полная репозиция, без чего нельзя получить удовлетворительных фнкц. результатов. Под местной анестезией производится медленно усиливающаяся тяга за кисть, рука согнута в локтевом суставе под прямым углом для расслабления двухсустав-ных сгибателей пальцев и кисти; вначале для мобилизации отломков увеличивают угол смещения к тылу и кнаружи, после чего сильным ладонным сгибанием, пронацией и отведением в локтевую сторону, с одновременным надавливанием пальцами на отломки последние ставятся на место. После репозиции накладывается тыльная гипсовая или деревянная шина от локтевого сустава до пястно-фалангового сочленения с ладонным сгибанием и отведением кисти в локтевую сторону. Дорсальное положение кисти препятствует развитию укорочения сгибателей. Шину держат 2-2*/г недели до исчезновения смещаемости отломков. Тотчас после снятия шины начинают массаж, движения и тепловое лечение-. Движения пальцев производятся с первых дней перелома.-Внутрисуставные переломы верхнего эпифиза луча и локтя-см.. Локтевой сустав. Ожоги П. более часты в химическом производстве (кислоты), а также в красильном цехе при попадании руки между горячими валами. Лечение ожогов открытым способом, устраняющим болезненные перевязки, дает более быстрое заживление с менее грубыми рубцами при ожогах III и II степени. Глубокие ожоги при отторжении некротического участка могут дать позднее кровотечение из омертвевшей стенки сосуда. Большие кожные дефекты закрывают пластикой (обычно по Тиршу), чем предотвращают рубцовые контрактуры. Пластику предпринимают тогда, когда рана очистилась и покрылась здоровыми грануляциями. Острые воспалительные заболевания П. Из заболеваний кожи чаще встречаются фурункулы (см. Фурункул, Карбункул). - Флегмона П. Инфекция проникает первично через кожу (фурункулы, пиодермия) или как осложнение травматиче- I ских повреждений, или же путем перехода гнойных процессов с кисти, особенно при флегмонах сухожильных влагалищ I и V пальцев, проходящих под lig. carpi transversum volare на П. При флегмонах сухожильных влагалищ пораженный палец согнут, легкие попытки выпрямления резко болезненны, боль чувствуется по всему протяжению сухожильного влагалища. После разрушения сухожильного влагалища гноем, гнойный затек распространяется кверху между m. pronator quadratus и сгибателями, затем между обоими слоями сгибателей к плечу. По локализации флегмона может быть поверхностной, подкожной или глубокой- подфасциальной, межмышечной. -Подкожная флегмона проявляет себя быстро распространяющейся краснотой, отечностью, повышением темп, рано дает фокусы флюктуации. При глубоких формах превалируют общие септические явления, флюктуация может отсутствовать, так как гной находится в глубине под фасциями и мышцами. Лечение заключается в ранних разрезах, широко открывающих гнойные затеки; при глубоких флегмонах вскрываются, строго анатомически, вовлеченные в процесс фасци-альные ложа. Наиболее выгодны в смысле оттока гноя разрезы при флегмонах сухожильных влагалищ-по боковым сторонам ладонной поверхности П. над лучезапястным суставом, дающие доступ к наиболее пологим местам сухожильного влагалища. Разрезы дренируются тонкими резиновыми полосками (вырезанными из старой резиновой перчатки) (Iselin). Прогноз в рано захваченных и правильно леченных случаях благоприятен, запущенные, тяжелые случаи дают высокую инвалидность из-за обезображивающих рубцов и последующих контрактур. Ухудшается прогноз от присоединения гнилостной и особенно анаэробной инфекции (газовая гангрена).-О стеомиелит и чески й процесс относительно редко поражает кости П. (по статистике Haag'a луч-5,1%, локтевая кость-3,4%). Клинику остеомиелита-см. Остеомиелит. Туберкулезное поражение диафизов костей П. чаще встречается в детском возрасте. Нередко процесс распространяется на диафизарную часть с эпифиза через мета-физ. Характерным для tbc является длительность течения с незаметным началом: б-ной не может точно указать времени заболевания. Конечность довольно скоро приобретает веретенообразную форму, подобно spina ventosa пальцев, вследствие атрофии мышц и одновременно развивающегося вокруг очага поражения циркулярного оссифицирующего периостита (Oeh-lecker). Исход процесса - чаще образование мелких изъеденных секвестров и свищей с характерным жидким крошковатым гноем. Диагноз обычно легок благодаря имеющимся туб. поражениям других органов. Диференцировать необходимо гл. обр. с хрон. остеомиелитом и сифилитическими поражениями. Решающим помимо анамнеза является рентген, картина. При tbc деструктивные процессы преобладают над репаративными: 1) резко выражена костная атрофия (остеопороз), 2) отсутствует реактивный костный процесс вокруг, 3) секвестр, если он вообще имеется, небольшой, нежный, имеет округлую форму. Наоборот, при остеомиелите: 1) костная атрофия отсутствует, 2) преобладают реактивные склерозирующие процессы, хорошо выражена секвестральная капсула, 3) секвестр более массивный, удлинен- ной формы, с крупнозубчатыми краями. Лечение состоит из общего укрепляющего и местного лечения очага, к-рое заключается в иммобилизации конечности, лечении солнцем, кварцем. Иногда хорошие результаты получают от применения застойной гиперемии по Виру. В случаях с образованием секвестров, а также при долго незаживающих свищах показана операция вскрытия полости с тщательным выскабливанием всего пораженного, в противном случае получаются рецидивы. Образовавшуюся полость пломбируют иодоформной пастой. Рана Зашивается наглухо (Oehlecker). Сифилис костейП. довольно редкое заболевание. Чаще дело идет о поражении третичного периода - osteo - periostitis gummosa. Гуммозное поражение может быть ограниченным или диффузным. Поверхностные, пери-остальные гуммы представляют болезненные плотные бугры с неизмененной над ними кожей. При специфическом лечении они могут бесследно исчезнуть, при исходе в распадающуюся некротическую форму выделяются некротические массы, язва имеет грязный сальный вид с изъеденным секвестром на дне. После заживления остаются звездчатые рубцы, спаянные с костью. Центральные гуммы вначале дают мало наружных изменений, позднее при достижении процессом поверхности кости образуется твердая диффузная припухлость ее. Характерны ночные боли при согревании конечности в постели; у лиц, работающих ночью, боли появляются днем. Довольно типична рентген. картина с периостальными разрастаниями и наличием параллельных процессов склероза кости и разрушения ее. Наибольшую трудность представляет диференциальныи диагноз с костной саркомой. Исключить ее помогают склеротические и периостальные изменения при сифилисе. Необходима также RW. Лечение специфическое-сальварсаном, ртутью. Опухоли П. При саркоме костей П. луч поражается в три раза чаще локтя. Встречаются периостальные и центральные формы. Периостальные формы отличаются болев злокачественным ростом, скоро прорастают в окружающей ткани, почему лечение состоит обычно в ампутации конечности. Центральные саркомы при сохранившейся капсуле можно резецировать с последующей пересадкой кости.-Р а к имеет характер кожного ороговевающего рака; как проф. заболевание он встречается у рабочих парафиновых заводов и рентгенологов. Течение, медленное с поздними метастазами. Лечение состоит в оперативном удалении опухоли с последующей кожной пластикой.-Из сосудистых опухолей встречаются л и м ф о- и г е м а н г и о м ы. В отличие от ангиэктазии ангиомы эмбрионального происхождения развиваются в результате аномальной избыточной сосудистой закладки. По строению различаются простые ангиомы (angioma simplex, capillare) и ангиомы с образованием полостей (angioma caver-nosum). Своим инфильтрирующим ростом с прорастанием окружающих тканей ангиомы напоминают злокачественные опухоли, отличаясь от них значительно более медленным ростом и отсутствием метастазов. Особый вид имеет т.н. ветвистая ангиома (angioma racemo-sum), представляющая клубок извитых сосудов с артериальной кровью благодаря множественным сообщениям артерий с венами без посредства капиляров. Эти ангиомы пульсируют, при выслушивании прослушивается дующий ^ шум, как при аневризме. Лечение небольших ангиом-иссечение в пределах здоровой ткани; при сильно развитых неудалимых кавернозных ангиомах можно попробовать обкалывание, гальванокаустику. При angioma racemosum необходимо иссечение ее с перевязкой всех приводящих ветвей. В тяжелых случаях, с прорастанием всех тканей, может потребоваться ампута-ция.Кромеописанныхопухолеймогутвстретить-ся фибромы, остеомы; лечение - оперативное. Своеобразное заболевание лучезапястного сустава представляет деформация М а -д е л у н г a, manus valga. Болезнь возникает в детском возрасте и заканчивается к периоду полового созревания. Поражаются симметрично оба П., у женщин чаще мужчин. В анамнезе отсутствуют указания на травму и воспалительную этиологию. В основе заболевания лежат изменения метафиза и эпифиза луча (meta-epiphysitis radialis inf.) с нарушением нормального процесса окостенения. Под влиянием тяги мышц кости запястья соскальзывают с суставной поверхности луча в сторону недостающей, еще не объизвествленной ла-донно-локтевой части. Os lunatum как бы вклинивается между костями П., благодаря чему первый ряд костей запястья образует треугольник вместо имеющейся в норме дуги. Локтевая кость вывихивается при этом к тылу и кнаружи. П. имеет вид штыка или вилки (Gabelhand), передне-задний диаметр сустава уве- Рисунок 5. Разрезы на сгиба-телыюй стороне руки: 1 и в-п. medianus; 2-п. cuta-neus antibrachii med.; 3- caput mediale m. tricipi-tis; 4, 11 и 14-п. ulnaris; 5-v. basilica; 7, 32 и 34- v. brachialis; 8-m. prona-tor teres; 9-m. flexor ulnaris; 10 и 13-a. et vv. ul-nares; 12-fascia antibrachii; 15-сухожилие m. flexor ulnaris; 16-os pisi-forme; 17-aponeurosis palmaris; IS-nn. digitales volares comm. n. ulnaris; 19-arcus volaris super-ficialis; 20 и 21-nn. digitales volares comm. n. mediani; 22-сухожилие m. flexor carpi radialis; 23 и 24-a.,et vv. radiales; 25-m. .palmaris lon-gus; 26-m. flexor carpi radialis; 27-vv. comitan-tes; '28-ramus superficialis n. radialis; 29-a. radialis; 30-lacertus fibrosus; 31 и 35-a. brachialis; 33-m. biceps. (Ho Corning'y.) личивается иногда вдвое. Функция сустава обычно мало страдает.-Лечение в периоде развития деформации заключается в ношении специальной манжетки, задерживающей до известной степени развитие деформации. В законченных случаях может потребоваться оперативное пособие с исключительно косметическими целями в виде иссечения клина из эпифиза луча. В отличие от описанной «истинной» деформации Маделунга различают т. н. «пеевдомаде-лунговскую деформацию», сходную по внешним изменениям сустава, но развивающуюся после травмы или воспалительных заболеваний. Операции на П. Перевязка сосудов при кровотечении, аневризме (рис. 5). Перевязка a. radialis" не представляет затруднений на всем протяжении сосуда. В проксимальной половине артерию обнажают небольшим разрезом в 5-6 ем между m. bra-chio-radialis и т. flexor carpi ulnaris. Мышечный край т. brachio-radialis оттягивают в лучевую сторону, общее брюшко поверхностных сгибателей отодвигают в сторону локтя; артерия лежит под листком фасции, через к-рый она просвечивает. Нужно помнить об идущей рядом в средней трети П. нервной ветви - г. superf. n. radialis. При перевязке в нижней трети a. radialis обнажается посредине между лучевой костью и сухожилием m. flexoris carpi radialis, в месте сосчитывания пульса'.-П е -ревязка a. ulnaris в верхней половине труднее, чем перевязка a. radialis, благодаря более глубокому расположению ее и обилию мышечных ветвей. A. ulnaris лежит между поверхностным и глубоким сгибателями (на m. flexor digit, profundus). Кожный разрез длиной 6-7 см-по линии, соединяющей внутренний мыщелок плеча с гороховидной костью, вдоль лучевого края m. flexoris carpi radialis. По рассечении фасции поверхностный сгибатель пальцев оттягивают в сторону луча, артерия лежит под фасцией в сопровождении двух вен и п. ulnaris, идущего с локтевой стороны. Чем выше обнажается артерия, тем сильнее приходится оттягивать поверхностные сгибатели в локтевую сторону. Разрез при обнажении a. ulnaris в дистальной трети проводится по лучевому краю m. flexoris carpi ulnaris, сухожилие к-рого является наиболее близким к локтевой кости. A. ulnaris лежит в жировой клетчатке под фасцией между сухожилиями m. flexoris digit, sublimis и т. flexoris carpi ulnaris. Обнажение костей П. производится при неправильно сросшихся переломах, псевдартрозах, остеомиелитах, опухолях. Подход к локтевой кости, благодаря ее поверхностному расположению, прост на всем протяжении от processus olecranon до processus styloideus. Лучевая кость легче всего доступна с тыльно-боковой стороны, при среднем положении П. между пронацией и супинацией, с согнутым под тупым углом локтевым суставом. Разрез проводится по линии, соединяющей задне-лучевой край головки с шиловидным отростком ее. По рассечении фасции в верхней половине кость обнажается между m. extensor digit, communis и т. extensor carpi radialis, для чего приходится рассекать часть волокон m. supinatoris, которые покрывают луч (нужно помнить о глубокой ветви п. radialis, проходящей сквозь мышцу). В дистальной половине проходят между сухожилиями mm. abductoris pollicis longi et brevis, с одной стороны, exten-soris carpi radialis brevis-с другой. В нижней трети нужно сухожилия mm. abductoris pollicis longi и extensoris pollicis brevis оттягивать к тылу. - Ампутации пред- плечья производятся под обескровливающим бинтом. Технически операция проста и может быть произведена любым способом (образование кожной манжетки с образованием тыльного и ладонного лоскутов, способ косого разреза). Надкостница надсекается на одном уровне с межкостной связкой; следует избегать надрывов надкостницы из-за опасности образования остеофитов. Кости перепиливаются на одном уровне. Для избежания болез- ненных невром и срастания с рубцом нервы отсекаются возможно выше. Аа. radialis, ulnaris, interossea volaris et dorsalis перевязываются, мышечные лоскуты сшиваются над концами костей. Несколько усложняется техника операции в дистальной трети вследствие большого количества сухожилий. Рекомендуется для предотвращения полной атрофии мышц сшивать антагонисты впереди культи. При ампутации П. нужно стремиться сохранить 'возможно более длинную культю (см. Протезы).

С. Келлерман.

Лит.: Аранович В., Структура костей предплечья и их. кровоснабжение в связи с остеомиэлитическим процессом в них, Днепропетр. мед. ж., 1926, № 11-12; Богораз Н., Повреждения и заболевания локтевого сустава и предплечья, Рус. хир., вып. 47, 1914; Вермель Ю., О функциональной эволюции предплечья, Труды III Всесоюзного съезда зоологов, анатомов и гистологов, М., 1928; Данил я к И., Переломы костей предплечья, Ж. совр. хир., т. IV, вып. 25- 26, 1929; Иванов Г., О врожденных дефектах развития верхней конечности человека, Рус. арх. анат., ги-стол. и эмбриол., т. VI, вып. 2, 1927; О б р о с о в П., К хирургии плечевого пояса, М.-Л., 1930; Попов В., К морфологии артерий верхней конечности человека, Казань, 1915; Тонков В., К вопросу о развитии плечевой артерии, Рус. врач, 1909, № 35; У с п е н с к а я В., Клиника огнестрельных травм плечевого сплетения, М., 1932; Le Double A., Traite des variations du systeme musculaire de I'homme, v. II, P., 1897; Muller E., Beitrage zur Morphologie des Gefasssystems, die Armar-terien des Menschen, Anat. Hefte, B. XXII, 1903; он же, Die Armarterien der Saugetiere, ibid., B. XXVII, 1904.