Приглашаем посетить сайт
ПУЛЬПИТ
ПУЛЬПИТ (pulpitis), воспаление зубной пульпы, наичаще является последствием зубного кариеса и сопряженных с ним раздражений и инфекций, воздействующих на пульпу через кариозную полость. Как известно, при наличии кариеса дентинные канальцы заселены бактериями; эти последние, а также вообще бактерии, живущие в полости рта, главн. образ. Streptococcus mitior, или VІridans, проникают через дентинные канальцы в пульпу, образуя там токсины, которые и вызывают воспаление. Т. о. главными возбудителями П. являются стрептококки, они обнаруживаются при всех видах воспаления пульпы; вместе с тем в воспаленной пульпе встречаются также и другие виды бактерий--стафилококки, Вас. fu-i siformis и другие, еще недостаточно выявлен1-ные .палочки. Имеются также указания на П. гематогенного происхождения, но они чрезвычайно редки и вряд ли могут иметь какое-либо практическое значение. К раздражителям раньше всего надо отнести термические факторы. имеющие громадное значение, затем травму и хим. факторы. Как только кариозная полость достаточно углубляется в дентин (caries media), пульповая ткань начинает реагировать на термические раздражения; холод и тепло-вызывают значительное болевое ощущение. С углублением кариозной полости и с приближением дна ее к пульпе, раздражения эти значительно усиливаются и, сочетаясь с инфекцией п<ульпы через дентинные канальцы, вызывают воспаление ее - П. Травма пульпы- перелом коронки зуба вблизи рога пульпы, ранение пульпы при препаровке кариозных полостей-также вызывает П. К хим. факто- ао рам надо отнести прежде всего мышьяковистую к-ту, употребляющуюся для девитали-зации пульпы, а также и целый ряд к-т, применяемых для целей дезинфекции кариозных полостей (мышьяковистая кислота до девита-лизации пульпы вызывает воспаление ее). Все указанные раздражения могут действовать через дентинные канальцы, передаваясь пульпе; лекарственные вещества всасываются пульпой через дентинные канальцы: пульпа вообще обладает способностью резорбировать вещества, к-рые попадают в дентин. Патологическая анатомия. Соответственно тому или иному виду воспаления пульпы-острому, хроническому, частичному, общему и т. д.-под микроскопом наблюдается большее или меньшее переполнение капиля-ров и мелких сосудов, эксудация кровяной плазмы через стенки поврежденных капиля-ров и эмиграция лейкоцитов, затем разрастание ткани и размножение клеток (пролиферация). Альтеративные и эксудативные явления сопровождают остро протекающие пульпиты, а пролиферативные преобладают при хрон. П. В общем можно сказать, что П. протекает в острой и хрон. форме, причем острый П. может протекать при ограниченном воспалительном фокусе-частичный П., или же в страдание вовлечена вся пульповая ткань-общий П. Общий острый П. может перейти в хронический, к-рый также может иметь различные формы. Необходимо указать, что то или иное состояние пульпы находится в прямой зависимости от глубины кариозной полости, от характера инфекции и т. д. Во всех случаях раньше всего претерпевают изменения одон-тобласты, причем дегенеративные изменения их нередко появляются еще до внедрения бак-. терий в пульпу, что стоит в зависимости от участия одонтобластов в образовании заместительного дентина (см. Дентин). КлиникаП. Начало воспаления пульпы характеризуется раньше всего появлением самопроизвольной боли, которая, продержавшись в виде приступа короткое время, снова повторяется через известный промежуток времени; от холода и тепла боль значительно усиливается, причем термические раздражения вызывают продолжительный приступ, что и отличает пульпит от простого кариеса: при последнем боль, воз-п?астРаНенияМабоРлей никающая от холодного и по ходу п. trigemini: горячего,быстро проходит, is-зоны иррадиа- как только удалена причина, а при П., наоборот, всякое раздражение, и в особенности термическое, вызывает продолжительный приступ; даже переход из теплой комнаты на улицу и наоборот вызывает боль. Боли имеют характер рвущих, стучащих и усиливаются к вечеру, достигая максимальной интенсивности при лежании; это зависит от того, что при лежании кровь, приливая к голове, еще больше переполняет пульпу и давление в ней повышается. С дальнейшим развитием процесса, по мере вовлечения в него всё больших и больших участков пульпы, при
чин болей от верхних пульПитных -зубов; 4-6- зоны При пульпите в нижних зубах. Иррадиация чрезвычайно рельефно, проявляется при воспалении пульпы в молярах. (По Miscn'y.)
ступы становятся все более длительными, а. интермиссии все короче. К моменту поражения всей пульпы боль длится почти беспрерывно днем и ночью, причем от самых незначительных раздражений значительно усиливается; к этому еще присоединяется потеря локализации болей; больной уже не может определить, какой зуб у него болит; начинается иррадиация болей по тракту п. trigemini (рис. 1). Если больной зуб находится в верхней челюсти, боль передается к височной области соответствующей стороны; если же больной зуб расположен в нижней челюсти, боль передается к околоушной области. Нередко больной указывает, что у него болит зуб на противоположной челюсти, настолько неясна локализация боли. Это между прочим являет-ся одним из главнейших симптомов общего П. Если эксудат имеет гнойный характер, то. боли еще больше усиливаются, носят пульсирующий и стучащий характер, причем б-ной: ощущает, как каждое биение пульса совпадает со стучащим или пульсирующим болевым ощущением. Иногда при гнойном П. наблюдается также и лихорадочное состояние. Классификация и диагноз П. При рассмотрении П. ясно вырисовываются-различные стадии в развитии и течении воспалительного процесса в пульповой ткани. Соответственно той или иной пат.-анат. картине выявляются и различные клин, симптомы как-субъективные, так и объективные. Уже давно. существовало стремление найти возможность, клин, бпределения той или иной формы П. В наст, время имеется ряд классификаций П.„ причем одни из них базируются преимущественно на пат.-анат. данных, а другие также-и на клинической симптоматологии. Надо однако сказать, что до сих пор все-таки точной диференциальной диагностики, к-рая бы вполне отвечала и пат.-анат. и клин, данным, еще не дано. Между тем для практического врача. особое значение .имеет именно клин, классификация.-Все П. по своему течению делятся? на острые и хронические. Острые делятся на:: 1) p. acuta partialis, 2) p. acuta totalis, 3) p. acuta purulenta. Эти три формы протекают при-закрытой пульповой камере. Хрон.;П. делятся-на: 1) p. chronica simplex, 2) p..chronica hy-pertrophica, s. granulomatosa, 3) p. chronica, gangraenosa. Эти три формы протекают при открытой пульповой камере. Каждая из этих форм имеет свои диференциальные симптомы,. причем острые П.-преимущественно субъективного характера и хрон. П.-объективные. Так, при частичном остром П. мы имеем: 1) короткие болевые приступы, 2) длительные интермиссии, 3) ясную локализацию болей в-определенном зубе. При общем остром П., наоборот, наблюдаются: 1) длительные болевые приступы, 2) короткие интермиссии, 3) потеря локализации болей (иррадиация болей по тракту второй или третьей ветви п. trigemini. в зависимости от того, верхний или нижний зуб поражен П.). При исследовании в первомг случае, при частичном П., зондирование дна кариозной полости дает болевое ощущение в определенной точке, по направлению к воспаленному участку пульпы; во втором-при общем П.-зондированием вызывается боль по всему дну кариозной полости. Само собой разумеется, что главные диференциальные симптомы это-продолжительность приступа и иррадиация болей по тракту п. trigemini. Острый; гнойный П. дает беспрерывную пульсирующую боль и легко пробивающееся при зондировании дно кариозной полости с появлением капли гноя, после чего боль совсем прекращается. Что касается хрон. П., то уже в первой форме их имеется характерный объективный симптом: пульповая камера открыта в одной точке и зонд свободно входит в камеру, раня при этом пульпу, которая дает незначительное кровотечение. Вторая форма-грану-лематозный пульпит-легко выявляется наличием разращений пульпы в кариозной полости-полип пульпы. Третья форма-гангренозный пульпит-выявляется наличием распада пульпы в пульповой камере при одновременной чувствительности корневой пульпы к зондированию. Надо подчеркнуть, что самую большую трудность и интерес представляет собой установление частичного и общего П., к-рые протекают при герметически закрытой пульповой камере и поэтому не допускают исследования самой пульпы. Приведенная классификация несложна и применима к повседневной практике. Если и могут быть иногда какие-нибудь отклонения в течении нек-рых форм П., то они довольно редки, так что в общем эта классификация может явиться рабочей схемой для диференциальной диагностики П. Новейшая классификация Зигмунда и Вебера (Siegmund, Weber) в этой части в общем сводится к тем же формам, причем острые простые пульпиты делятся у них на p. acuta circumscripta, что соответствует p. partialis, и p. acuta diffusa, что соответствует p. totalis вышеприведенной классификации. Ко всем классификациям необходимо еще добавить такие формы, p. traumatica, p. idiopathica, p. concrementosa, ^3 которых первая легко диагносцируется на основании анамнеза. Что касается идиопати-ческой формы П., то она возникает в интакт-ных зубах в зависимости от причин, так или иначе нарушающих питание пульповой ткани, -от физических, бактерийных и т. п. причин. P. concrementosa является последствием образования в пульповой ткани твердых отложений, к-рые своим давлением на сосуды и нервы пульпы вызывают ее воспаление. Лечение П. заключается в девитализа-ции пульпы, ампутации ее до входа в корневые каналы или экстирпации, т. е. удалении всей пульповой ткани из корневого канала до апикального отверстия, и в последующем пломбировании зуба. До сих пор еще не имеется способов лечения самой воспаленной пульпы, чтобы вызвать в ней restitutio ad integrum или хотя бы restitutio incompleta. Уже давно в одонтологии прочно установился взгляд, по которому воспаленная пульпа обязательно погибает, поэтому пульпа, которая хоть раз проявляла острую самостоятельную боль, должна быть девитализирована. Лечат пульпитный зуб, а не воспаленную пульпу. Однако не все мирились с этим и ряд авторов в свое время предлагал так наз. консервативный метод лечения П., или прикрытие пульпы без предварительной девитализации ее. Еще в 18 в. Пфафф <Pfaff) предложил прикрывать обнаженную пульпу золотым колпачком, под которым будто бы она может быть излечена. Витцель (Witzel) предложил для прикрытия асбестовый колпачок. Затем было сделано еще много других предложений в этом направлении, но все они не дали положительных результатов. Миллер предлагал сохранение пульпы в том случае, когда еще нет диффузного воспаления ни в одном участке ее. Можно определить эту форму как ирритацию'пульпы, или гиперемию пульпы, причем этот стадий является переходным от глубокого кариеса дентина к пульпиту. По-видимому эти случаи и давали Миллеру и другим авторам удовлетворительные результаты при лечении их без предварительной девитализации пульпы. Это можно часто наблюдать в клинике даже при редко проявляющихся коротких самопроизвольных болях в кариозных зубах; достаточно хорошенько эк-скавировать размягченный дентин, продезинфицировать полость и закрыть ее дно пастой из окиси цинка с эйгенолем, и через 2-3 дня зуб может быть с успехом запломбирован. Пови-димому очистка и стерилизация полости достаточны в таких случаях, чтобы ликвидировать начинающееся, но еще не вполне развившееся воспаление пульпы. В тех же случаях, где пульпа уже воспалена хотя бы и в самой ограниченной своей части, эти мероприятия ни к чему не ведут: наступают сильные стучащие и рвущие боли и дело кончается гнойным воспалением пульпы. Такой исход пульпита зависят повидимому от«неблагоприятного анатомического положения пульпы, от недостаточного оттока через отводящие сосуды пульпы; последняя при воспалении гибнет от продуктов своего собственного метаморфоза. Девитализация пульпы производится посредством мышьяковистой к-ты, из к-рой приготовляется паста следующ. состава: Acid, arsenicos., Morphii muriat., Cocain и Kreosoti fagi q. s. для получения пасты. Есть еще и другие комбинации, но во всех смесях главным действующим началом является Acidum ar-senicosum. Уже небольшое количество этой пасты, величиной с бу
яковистая Паста.
Рисунок 2. Наложение пасты: 1-закупориваю - лавочную головку, достаточно, что- ^?2-м£шъ-бы вызвать девитализацию пульпы (рисунок 2). Мышьяковистая к-та является клеточным и плазматическим ядом. Она действует 1) на нервы пульпы, 2) на сосуды и 3) на клеточ. элементы пульпы. После соприкосновения яда с пульповой тканью сначала образуется струп от ожога. Этот некротический струп, как указывают некоторые авторы, влечет за. собой паралич капилярной сети в прижигаемом участке (Ребель). Уже через 2-3 часа наступает переполнение сосудов пульпы кровью и затем тромбоз их. Что касается нервных элементов пульпы, то в них наблюдается распад миелиновой оболочки их; сама строма пульпы также претерпевает значительные изменения, ядра клеток, в том числе и одонтобластов, становятся пикнотичными и теряют способность окрашиваться. В конце-концов наступает некроз пульпы. Трудно с достоверностью сказать, чему принадлежит превалирующее значение в мышьяковистом некрозе пульповой ткани-повреждению сосудов или нервов, но можно допустить, что повреждение всего сосудисто-нервного аппарата пульпы является главной причиной эффекта действия этого яда, к-рый уже в течение ста лет употребляется для этой цели в одонтологии. Девитализация пульпы сопровождается обычно значительной болью на протяжении 2-3 часов, что зависит от доведения под влиянием мышьяковистой пасты воспаления до кульминационного пункта. Как только сосуды и нервы пульпы повреждаются, боли прекращаются либо постепенно либо же внезапно. Уже давно вместо мышьяковистой к-ты был предложен кобальт-черепичный мышьяк (металлический мышьяк), который действует значительно нежнее и меньше невротропен и плаз мотропен, чем первая. В общем однако надо сказать, что особых преимуществ кобальт не имеет и в практике лечения пульпитных зу~ пульпит б'ов больше всего применяется мышьяковистая к-та. Весьма важным вопросом является влияние мышьяка на периапикальные ткани. На протяжении целого столетия возникали кампании против этого вещества, причем установлено (особенно экспериментально на животных), что мышьяк, положенный в кариозную полость, вызывает воспаление периодонта, а иногда даже и деструктивные процессы в самой челюстной кости. В клинике также иногда наблюдаются осложнения пульпитов периодонтитами после девитализации пульпы мышьяком. Однако это зависит в громадном большинстве случаев от несоблюдения противопоказаний к пользованию этим веществом: при некоторых видах пульпитов (гнойных, гранулема-тозных и гангренозных) совсем не показано применение мышьяковистой кислоты. Имеет также значение и методика применения: надо стремиться применять мышьяк для целей девитализации пульпы в минимальных дозах, хорошо закупоривать полость и оставлять пасту в зубе не дольше 24-48 часов. В общем надо сказать, что при правильных показаниях и применении никаких серьезных повреждений в периодонтальной ткани не наступает.-Так как девйтализация воспаленной пульпы мышьяком имеет основной целью, кроме прекращения болей, сделать дальнейшее оперативное лечение пульпитного зуба безболезненным,-то возникла мысль о применении местной анестезии для этой цели. Производится эндостальная анестезия 4%-ным раствором но-вокаин-супраренина, причем вкол делается в межзубном пространстве глубоко до межзубной перегородки. Через 10 минут наступает анестезия пульпы, что дает возможность безболезненно препарировать кариозную полость, нульповую камеру и даже удалить пульповую Ткань из корневого канала. Однако метод этот не получил еще такого широкого применения, как мышьяк, и в массовом лечении зубов применяется редко. Экспериментально установлено также некоторое преимущество мышьяковистой девитализации над местной анестезией. Ампутация пульпы. Так или иначе, как только достигнута возможность без- болезненного оперирования над пульпитным - зубом, кариозная полость очищается от размягченного дентина, окончательно сформировывается, а затем, при условиях асептической работы, вскрывается вместилище больной пульпы-пульповая камера. Сначала фиссур-ным бором снимают дентинную покрышку пульпы - дно Кариозной полости, а затем уже -сглаживают и сшлифовывают все нависающие над пульповой камерой части дентина и приступают к ампутации пульпы. Под ампутацией пульпы понимают удаление коронко-вой части пульпы до входа ее в корневые каналы. Операция эта производится стерильным бором розовидной или круглой формы, причем надо срезывать только пульпу, не касаясь стенок самой камеры.-В последующем .лечение пульпитных1 зубов может быть проведено по двум методам: ампутационному и зкстирпационному. Экстирпационный метод состоит в том, что после ампутации из корневого канала удаляется вся пульповая ткань до самого апекса и канал заполняется затем каким-нибудь материалом. Удаление или экстракция, экстирпация пульпы производится специальными зубчатыми иглами-нервэкстракторами (рисунок' 3) или,
Рис; 3. Извлечение пульпы: 1-намоталась вся пульпа; 2 - захвачена только апикальная часть.
вернее, пульпоэкстракторами. Метод этот самый старый и еще до сих пор нек-рыми авторами и особенно германской и америк. школами считается классическим. Однако он настолько труден, что выполнить его lege artis, в особенности в многокорневых зубах, не представляется вполне возможным. Это зависит главн; образ . от анат. особенностей корневых каналов, часто узких, искривленных, имеющих коррозии и анастомозы, не дающие никакой возможности удалить всю пульпу до самого апекса. Поэтому уже давно считают, что экстирпация это-глубокая ампутация: какая-нибудь, бблыная или меньшая, часть пульпы все же остается в корневом канале поближе к апикальной части.-Последующий момент, заполнение корневого канала, также не представляет собой вполне разрешенной и легкой проблемы: нет еще ни одного метода, к-рый гарантировал бы полную закупорку корневого канала с надежным закрытием апикального отверстия. Вот почему и возник второй метод лечения пульпитных зубов. Ампутационный метод заключается в том, что пульповая ткань, после ампутации коронковой части ее, оставляется в корневых каналах, причем эта корневая культя пульпы покрывается антисептическими веществами, способствующими, как предполагают, заживлению ампутационной раны пульпы. Витцель (A. WitzeГ), предложивший этот метод в начале семидесятых годов, считал, что пульпа остается живой в корневом канале. Впоследствии однако он вместе с другими авторами пришел к заключению, что корневая пульпа после ампутации некроти-зируется, причем антисептическими веществами удается вызвать ее мумификацию. Лучшим веществом, способствующим мумификации пульпы, признан формалин, который входит почти во все мумифакационные пасты. В последнее время взгляд на судьбу культи пульпы коренным образом изменился. Есть указания, что после ампутации происходит рассасывание культи пульпы под влиянием грануляций, врастающих в корневой канал через апикальное отверстие; Эта грануляционная ткань постепенно переходит в цементоидную ткань, к-рая и закрывает апекс и весь канал. В настоящий момент целый ряд авторов, базируясь на экспериментальных данных, настаивает на том, что результатом биол* процессов, разыгрывающихся в культе пульпы, является метаплазия последней в остеоидную ткань. На этом последнем процессе, на метаплазии пульпы, и заостряется сейчас все внимание экспериментальной стоматологии и в этом склонны видеть разрешение трудной проблемы терапии пульпитных зубов. Что метаплазия пульпы в остеоидную или цементоидную ткань возможна, в этом сейчас никто уже не сомневается, однако сказать с уверенностью, при каких условиях это происходит и происходит ли вообще метаплазия пульповой ткани во всех случаях, пока еще нельзя. В этом процессе несомненно имеет немаловажное значение и возраст, и участие зуба в фнкц. деятельности, и вытекающее отсюда состояние пульпы. Небезразлично здесь также и то, в каком стадии воспа- ления находится пульпа и даже каков характер инфекции, вызвавшей П. Точно так же у нас нет верных путей к стимулированию этого биол. процесса в корневой культе пульпы. Во всяком случае в наст, время ампутационный метод лечения П. считается не только равноценным экстирпационному, но его даже следует предпочесть в массовой работе. Статистика показала, что экстирпационный метод дает 62% удач и 38% неудач, а ампутационный 85% удач и 15% неудач; процент осложнений при экстирпационном методе больше чем вдвое. До тех пор пока имеется связь корневой части пульпы с периодонтом, можно также быть спокойным за возможность инфекций от зуба. Надо однако принять во внимание, что совершенно отказываться от экстирпационного метода нельзя. Есть случаи воспаления пульпы, особенно гнойные и гангренозные формы, где надо добиваться удаления из корневого канала по возможности всей пульповой ткани с последующим пломбированием корневого канала. Нередко также приходится повторно лечить зубы, т. е. распломбировывать зубы, леченные ампутационным методом, к-рые дают те или иные осложнения. В таких случаях, само собой разумеется, приходится удалять из корневых каналов всю пульпу, к-рая наичаще находится в том или ином стадии воспаления и больше уже не может оставаться там без вреда для окружающих зуб тканей. После экстирпации или ампутации пульпы зуб пломбируется обычным путем. Такие воспаления культи пульпы в корневом канале встречаются довольно часто и характеризуются гл. образ, болью от холодного в запломбированных ампутационным методом пульпитных зубах. Исходом воспаления пульпы обычно является омертвение ее-гангрена пульпы, которая характеризуется прекращением болей и наличием зловонного запаха из кариозной полости. Зуб внешне изменен в окраске - он обычно темнее здоровых зубов. При исследовании выясняется, что никакие раздражители- холод, тепло, зондирование - не вызывают никакой чувствительности, т. к. пульпа мертва.
Лит.: Абрикосов А., Патологическая анатомия зубов и полости рта, Ж., 1914; Авербух С. и Тихомиров И., Бактериологический метод лечения пульпитов по экспериментальным данным, Стоматол., 1927, стр. 30-40; Гельман С, Ji вопросу о классификации пульпитов, Одонт. и стомат., 1927, № 6; Г е л ь-ман Е., Лечение пульпита под местной анестезией, ibid., 1928, №1; Гофунг Е., Лечение зубов с воспаленной и гангренозной пульпой, Одонт., 1927, № 3--4, 1928, № 2; он же, Материалы к клиническому диагнозу пульпитов, М., 1928; он же, Клиника болезней зубов- и полости рта, М., 1933; Евстифеев П., Пульпиты и их лечение антивирусом по способу Безредка, Одонт. и стоматол., 1928, № И; Исаев В. иКовар-е к и й М., Патология и терапия воспаленной пульпы, М., 1928; Смирнов С, Новая модификация в лечении острых пульпитов, Одонт. и стоматол., 1929, № 12; Lipschitz M., Diagnostik und Therapie der Pulpa-kranhkeiten, Berlin, 1920: Weber R., Pathologie und Therapie der entzimdliclien Erkrankungen des Zahnmarks, Stuttgart, 1932.
E. Гофунг.