Приглашаем посетить сайт
РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА
РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА принадлежат к наиболее старым лекарственным группировкам. Т. к. по представлениям старой медицины раздражение кожных покровов могло вести к отвлечению- «болезненного начала» от внутренних органов кнаружи, то Р. с. получили соответствующие этим представлениям назва- ния, удержавшиеся до последнего времени: derivantia (от лат. derivo-отвлекаю); revulsiva (от лат. reveПо-отвлекаю, выдергиваю), ехи-toria (от лат. ехио-извлекаю, вытягиваю), epispastica "(от греч. epispasticos-^притягивающий). Кобертом (Kobert) было предложено более точное, однако мало употребительное название,-dermerethistika (от греч. derma-кожа и erethiso-раздражаю). В качестве Р. с. применяются гл. обр. такие вещества, к-рые благодаря своей летучести или легкой растворимости в липоидах (или обоим свойствам) легко проникают в кожу, а. именно йодная настойка, аммиак, хлороформ, спирт, различные летучие эфирные масла, скипидар, горчичное масло и др. Однако среди Р. с. встречаются и вещества, трудно проникающие в кожу, напр. кантаридин. Т. к. все эти вещества весьма различны по своему хим. составу и строению, то хим. или фарм. классификация Р. с. весьма затруднительна (см. ниже). При воздействии Р. с. следует различать ' имеющие терап. значение: а) местную реакцию, возникающую на месте применения, б) рефлекторную реакцию, возникающую в отдаленных от места раздражения органах, и в) неимеющую терап. значения реакцию, связанную со всасыванием и поступлением Р. с. в кровь. Этот последний эффект, побочный по отношению- к терапевтическому, в случае, если он выражен достаточно сильно, может вести к отравлению (ср. опасность поражения почек при всасывании кантаридина). Доступная непосредственному наблюдению местная pre акция всегда привлекала к себе наибольшее внимание, послужив в свое время основанием для учения о Р. с, как отвлекающих. Эта местная реакция в зависимости от выбора средства, а гл. обр. от длительности его применения, ведет к раздражению различной степени, начиная от легкого, быстро преходящего покраснения и при-пухания кожи и кончая резким воспалением ее с образованием пузырей, нагноения, язв и струпа (подробное описание процесса раздражения кожи см. Дерматиты, признаки дерматита и дерматиты экзогенного происхождения). В связи с тем, что для получения определенной степени или характера раздражения одни вещества применялись: и применяются преимущественно перед другими, уже давно возникла классификация Р. с, к-рая может быть названа клинической. В ней различаются: 1) Р. с, вызывающие покраснение кожи, rubefaeientia, напр. эфирное горчичное масло; 2) Р. с, вызывающие образование пузырей, «нарывные», vesicantia, напр. кантаридин; 3) Р. е., вызывающие образование гнойничков, pustulantia, или suppurantia; к «нагнаивающим» Р. с, в современной медицине неприменяемым, относятся кротоновое масло, рвотный камень и др. Сильное действие некоторых Р. с. (например аммиака) ведет к смерти тканей, т. е. эффекту, характерному для группы прижигающих средств, caustika, s. necrotica, s..escharotica. Экспериментальные исследования последних лет обнаружили значительные различия в процессах раздражения кожи, вызываемых различными веществами, и потому Гейбнером (Heubner, 1925) предложена фармакол. классификация Р. с. Последняя, имея в виду не только Р. с. (т. е. фармакотерап. группу), но Р. вещества вообще, стремится разделить последние по признакам их преимущественного действия на те или иные тканевые элементы. В этой классификации различаются: 1) яды, раздражающие чувствительные нервные окончания (напр. вератрин, действующие начала перца и паприки;; 2) клеточные яды (напр.кантаридин); 3) капилярные 'яды (напр. дионин); 4) капиляр-ные и. нервные яды (напр. гистамин); 5) клеточные яды с одновременным действием на. капиляры (напр. мышьяк, иприт); 6) клеточные-яды с одновременным действием на капиляры и нервные окончания (напр. эфирное горчичное -масло).. Строгое различение отдельных групп -Р. с. однако не является возможным, так как при повреждении клеточных элементов образуются продукты распада (гистамин или подоб-но ему действующие вещества), к-рые могут оказаться активными по отношению к нервным и сосудистым элементам. Т. к. вместе с тем терап. их использование до сих пор опирается гл. обр. на эмпирич. данные, то клин, классификация продолжает сохранять свое значение. Показ а'н и я для применения Р.. с. весьма разнообразны. Несмотря на сложность вызываемого ими эффекта, все же можно выделить в одних, случаях этого применения преимущественное значение раздражения чувствительных нервных окончаний, т. е. рефлекторной реакции, а в других-воспалительного раздражения, т. е. клеточной и сосудистой реакций. Энергичное раздражение ограниченного участка поверхности тела хим. агентами используется в целях рефлекторного возбуждения «жизненных центров» в состояниях, характеризующихся остро возникшими ослаблением дыхания, кровообращения и потерей сознания (обморок, отравление наркотическими веществами и пр.). Будучи наиболее быстро-выполняемым и наиболее доступным мероприятием, оно часто бывает достаточно эффективным, а в случаях, когда подкожное введение различных excitantia и analeptica (кофеин, камфора и др.) может оказаться недействительным из-за резкого нарушения всасывания и кровообращения, оно имеет особое преимущество. Так как в рассматриваемых здесь состояниях особенное значение имеет возбуждение центров продолговатого мозга, то выбор места раздражения определяется теми рефлексогенными зонами, с которых это возбуждение особенно-легко вызывается. Чаще всего применяется при этом раздражение слизистых оболочек носа, например нюхание нашатырного спирта, реже-рта, напр. вливание в рот нескольких капель коньяку. Несмотря на то, что способ применения Р. с. на слизистых оболочках по теоретическим соображениям мог бы рассматриваться отдельно (Кобёрт выделяет самостоятельную группу средств, раздражающих слизистые,-phlegmerethistica, от греч. phlegma- слизь), он вполне аналогичен по механизму своего действия кожному раздражению. Из кожнораздражающих в этих случаях применяется нередко горчичник, который ставится обычно на область сердца или эпигастрия. Аналогичный рефлекторный эффект дает достаточно сильное механическое раздражение (напр. поколачивание по тыльной поверхности кисти), а в нек-рых манипуляциях, применяемых при обморочных состояниях, можно найти элементы всех трех названных способов раздражения (напр. растирание висков одеколоном-механическое и химическое раздражение кожи и химическое раздражение слизистой носа). Наряду с интенсивным, но кратковременным ,и б. или м. строго локализованным применет *1Т. нием Р. с. они применяются ив целях умеренного возбуждения (resp. тонизирования) центральной нервной системы вообще, особенно же вегетативной иннервации и ее трофической функции, для чего используется менее интенсивное, но более длительное раздражение больших кожных поверхностей. Последнее может непосредственно вести к улучшению самочувствия и возникновению чувства бодрости и силы («Lustgefiihl» и «Kraftgefuhl» Gold-scheider'a). Показания к такому применению Р. с. обычно совпадают с показаниями к различным физ.-терап. процедурам (см. Гидротерапия, Массаж, Физиотерапия) и частью совладают с ними. Такбвы обтирания ароматным уксусом, ароматным спиртом и т. п. у слабых о"-ных, особенно при длительных лихорадочных состояниях, втирания зеленого мыла, мазей с небольшим содержанием скипидара и т. п. у амбулаторных б-ных (часто при различных формах tbc). Особенно часто Р. с. применяются ъ целях успокоения болей, и при неясности ^механизма их болеутоляющего действия некоторые авторы (Richaud) до сих пор считают возможным оправдать прежние наименования Р. с. их значением как «бол еотв л екающих». Т. к. это «болеотвлечение»-наступает при раздражении чувствительных нервных элементов :кожи, то несомненно, что в его механизме имеет значение рефлекторное воздействие на центральную нервную систему, изменяющее ее реакцию на импульсы, идущие от основного болезненного очага. Успокоение болей, как показали наблюдения ряда врачебных поколений, с особенным успехом достигается при определенных соотношениях локализации боли и места применения Р. с, и нужно считать, что в этом эффекте большую роль играют те процессы взаимодействия кожной и висцеральной иннервации, к-рые протекают в пределах одного и того же сегмента спинного мозга. Возможность такого взаимодействия стала ясной после работ Геда, Мекензи, Верное и др. авторов (см. Боли симптоматические < Вегетативная нервная система-афферентные пути ж рефлексы, Геда зоны). Эти работы установили, что при заболеваниях внутренних органов на определенных участках кожной поверхности возникают зоны повышенной чувствительности. Возникновение зон Геда объясняется иррадиацией возбуждения с чувствительных проводников, идущих от внутренних органов, на те нервные клетки, к-рые воспринимают импульсы от соответствующего участка кожи. Этой же иррадиацией объясняется способность локализировать боли при поражениях внутренних органов. Сопоставление локализации зон Теда и участков кожи, которые при заболеваниях внутренних органов традиционно избирались и избираются для приложения Р. с, чрезвычайно убедительно говорит в пользу сегментарной природы «болеутоляющего» рефлекса.- Помимо изменений реакционной способности центральной нервной системы раздражение кожи может рефлекторно же воздействовать И на. процессы, протекающие в самом больном органе. Т. к. в происхождении болей внутр. органов и скелетной мускулатуры немаловажную роль играют изменения в их кровоснабжении, связанные с колебаниями в просвете сосудов, и спазматич. сокращения мускулатуры, то болеутоляющий эффект Р. с. может зависеть также от рефлекторного расширения сосудов :и расслабления мускулатуры/больного, органа. При малой изученности, с одной стороны, анат.-физиол. субстрата кутано-висцеральных рефлексов, а с Другой стороны, характера тех пат. процессов, на к-рые в той или иной степени возможно рефлекторное воздействие, применение Р. с. (а равно их выбор и «дозировка») продолжает оставаться эмпирическим.- Местный эффект Р. с. используется в дермато-. логци в тех случаях, когда стремятся вызвать приток крови к пораженному участку кожи, а в ряде случаев и обострить вяло протекающий воспалительный процесс. Особенного рассмотрения требует терап. использование воспалительного (или близкого к воспалительному) раздражения здоровой кожи. Оно широко применялось ранее и нередко применяется в современной медицине, чаще-всего при воспалительных же процессах в различных внутренних органах. Если в прежнее время считали, что гиперемия кожи, вызываемая Р. с, способна «отвлекать» кровь от подлежащего органа, то, по Виру (Bier), наоборот, она распространяется и на подлежащие органы (мнение, к к-рому примыкает столь выдающийся фармаколог, как Н. Meyer), а потому может вести к уменьшению болей и разрешению воспалительного процесса в этих органах, подобно тому, как это имеет место при гиперемии, вызванной теплом или иными приемами (см. Вира метод). Терап. значение воспалительного раздражения кожи объясняется в наст. время и тем, что на месте раздражения образуются различные продукты повышенного обмена веществ и клеточного распада; последние благодаря повышению проницаемости сосудов воспалительного очага легко поступают в кровь и, являясь весьма активными в своей способности играть роль агентов'т. н. неспецифической терапии, дают эффект, аналогичный парентеральному введению чужеродного белка, аутогемотерапии и т. п. (Petersen и др.). * Специальные исследования, посвященные вопросу о действии Р. с. и раздражения кожи вообще на число лейкоцитов в циркулирующей крови, не дали согласных результатов: одни авторы наблюдали повышение, другие-падение, а некоторые-понижение с последующим повышением числа лейкоцитов. Т. к. при мероприятиях протеинотерапии констатируется обычно последовательно наступающее уменьшение болей и улучшение самочувствия, то нельзя не отметить, что аналогичный эффект Р. с. помимо вышеразобранного рефлекторного их воздействия может наступать и таким путем. Для подтверждения этих воззрений Петерсон, Вейхардт (Petersen, Weichardt) и др. ссылаются и на то, что применение P. с. получило распространение при тех же заболеваниях, при к-рых особенно охотно применяется за последние годы протеинотерапия (различные ревматические и ревматоидные заболевания и пр.). Особенность неспецифического эффекта при применении Р. с, в отличие от средств протеинотерапии, состоит в том, что прямым он является лишь по отношению к кожной ткани, гуморальный же эффект наступает косвенно, благодаря всасыванию веществ, образующихся при раздражении кожи. Поэтому Р. с. могут рассматриваться как агенты, повышающие иммунную функцию кожи, представленную, в учении от. н. эзофилаксии.-Для вызывания воспалительного или близкого к нему по типу действия раздражения кожи применяются гл. образ, rubefacientia (смазывание кожи йодной настойкой или прикладывание горчичников, дающее более интенсивный и более длительный эффект); значительно реже применяются vesi-cantia (препараты шпанских мушек). Применявшиеся в старой медицине pustulantia оставлены вовсе, т.-к. вызывание нагноения кожи чрезвычайно осложняет задачу врача и голж-но считаться противопоказанным. Способность Р. с. давать эффект, аналогичный тому, к-рый достигается при протеинотерапии, делает понятным ту широту показаний к их применению, кзтсрая имела место в старой медицине, неверно толковавшей способ их действия, а вместе с тем уничтожает то скептическое к ним отношение, которое имело место за последние десятилетия, когда способ этого действия был неясен. Все вышеизложенное говорит о чрезвычайном многообразии процессов, возникающих при применении Р. с, и тем самым о трудности анализа терап. роли отдельных процессов. То обстоятельство, что в стремлении к лечебному эффекту целесообразно использовать все эти процессы, хорошо доказывается тем,.что наиболее излюбленным (иначе говоря, эмпирически наиболее предпочитаемым) из применяемых Р. с. является горчичное масло, (resp. горчичники), к-рое, как это следует из многочисленных исследований (см. выше классификацию Heubner'a), обладает наиболее многосторонним действием на кожу.-П р о т и-вопоказаниями к применению Р. с. являются прежде всего заболевания самой кожи, ограничивающие применение Р. с. на месте уже имеющегося раздражения, состояния повышенной чувствительности кожи к раздражению (последняя может носить избирательный характер-ср. невыносливость к иоду и пр.), а также заболевания организма, к-рые могут нарушить обратимость (resp. заживление) раздражения (напр. диабет, при к-ром имеется наклонность к гангрене кожи), почему особой осторожности требует применение Р. с. у слабых б-ных вообще. Противопоказанным также является повторное или длительное применение Р. с, особенно в случаях применения тех средств, к-рые могут всасываться в количествах, достаточных для того, чтобы дать резорп-тивный эффект (ср. раздражение и воспаление почек при применении нарывного пластыря, а также скипидара). В тех случаях, когда эта опасность не имеет места, следует при повторном применении Р. с. менять место раздражения во избежание тяжелого воспаления кожи, которое может вести к трудно заживающим язвам. Из выделяемых различными авторами отдельных групп Р. с. особенное значение имеют следующие группы (по Коберту): 1) соли (рассольные, морские, грязевые ванны); 2)ки-слоты, главным образом летучие: углекислота (естественные и искусственные углекислые ванны), муравьиная и уксусная к-ты; 3) щ е-л о ч и как летучие (аммиак),.так и нелетучие (поташ, сода, серная печень, зеленое мыло); 4) иод; 5) э ф и р н ы е масла, смолы, бальзамы, камфоры (горчица, розмариновое масло, скипидар, камфора и др.). В эту группу относятся многочисленные Р. с. народной медицины, как напр. чесночный сок, растертый лук и многие др.; 6) шпанские мушки. Применяются Р. с. чаще всего в форме жидкостей или жидких мазей, причем в качестве vehicula используются вещества, которые часто сами по себе способны вызывать раздраже- ние кожи (вода, жидкий парафинs жирные и эфирные масла, спирт, хлороформ и др.), а также в форме б. или м. густых мазей, пластырей, мазевых палочек и паст. Одно из наиболее излюбленных Р. с.-'Горчичная мука - применяется обычно в форме горчичной бумаги.
Лит.: Bier А., Лечение, застойной гиперемией, СПБ, 1908; Новицкий П., Об отвлекающем действии местных кожных раздражителей, дисс, СПБ, 1880; Cobet R., Uber die Wertbestimmung von Hautreiz-mitteln, Munch, med.Wochenschr., 1923, p. 161; Gold-. scheiderA., Uber die Bedeutung jder Hautreize fur die Therapie, Ztschr. f. rhysikal. Therap., B. XLII, 1932; Heubner W., Zur Pharmakologie der Reizstoffe, Arch. f. Pathol. u. experim. Pharmakol., B. CVІI, 1925; Petersen W. u. "Weichardt, Proteintherapie, В., 1923; Sametinger E., Die Wlrkung von Iod-tinktur u. Senfol auf den Gaswechsel und die Durch-blutung der Haut, Arch. f. Pathol. u. exper. Pharmakol., B.CLIX, 1931.
В. Карасик.