Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
СПОНДИЛИТ

СПОНДИЛИТ

СПОНДИЛИТ, spondylitis (от греч. spondy-los--позвонок), буквально воспаление позвоночника. Фактически же под С. обозначаются самые различные заболевания воспалительного и невоспалительного характера. Заболевания межпозвоночных суставов выделяются в особую группу спондилоартритов (см.) в отличие от собственно С.-поражений самих позвонков. Кроме того по аналогии с суставными заболеваниями, где проводится деление на артриты и артрозы, принято из общей массы С. выделять спондилезы (см.) как хрон. дистрофические, деформирующие процессы позвоночника, развивающиеся на почве нарушения обмена, эндокринных расстройств, ревматизма, длительных интоксикаций и других вредных воздействий, в том числе термических и механических- профвредностей и травмы. В отличие от этих заболеваний с неясной этиологией С. в собственном смысле слова называют острые и хрон. воспалительные процессы в позвоночнике, вызванные определенными бактериальными возбудителями, для к-рых самым характерным является первичное разрушение инфекционным процессом самого позвонка с последующей деформацией позвоночника, Туберкулезный спондилит (spondylitis tubcrculosa), костоеда позвоночника (caries .vertebrarum, spondylartrocace), Поттова б-нь (malum Potti) относится к той же категории инфекционных процессов, но количественно настолько преобладает над всеми вышеперечисленными группами, что собственно термин С. укрепился гл. обр. за туб. поражениями, тогда как поражения другой этиологии, составляющие менее 5% первых, чаще называются иначе: остеомиелит позвонков, сифилис позвонков, акганомикоз позвонков и т. д. Туб. С. изве- стен с глубокой древности,!! уже Гиппократ связывал образование горба с разрушением позвоночника каким-то хрон. процессом (phymata), так же как и Гален, знавший об искривлении позвоночника «от внутренних причин». В средние века Авиценна говорил о разрушении позвонков гноем, несомненная же связь холодных абсцесов с кариозным процессом была доказана в 1731 т. Ледраном (Ledran) на двух вскрытиях. Наконец совершенно точное описание самого характерного признака туб. С.- горбатости-дал английский врач Потт (Perci-val Pott, 1779), по имени к-рого стала называться и самая б-нь, хотя истинная причина последней была выяснена уже позднее Нелатоном, Дельпешем. Лаеннеком (Nelaton, Delpech, La-enneck) и в особенности исследованиями Роки-танского, Брока и Вирхова (Rokitansky, Вго-са, Virchow), доказавшими туб. природу кариозного процесса. Позднейшие исследования Кенига, Фолькмана (Konig, Volkmann) и в особенности капитальные работы Ланнелонга и Менара (Lannelongue, Menard) окончательно выяснили этиологию, патогенез, пат. анатомию и клинику этих тяжелых и для того времени совершенно безнадежных страданий. Статистика. По частоте туб. С. занимают первое место среди всех остальных форм хир. tbc, составляя от 30% до 40% последних на амбулаторном материале и до 50% на стационарном. Так, по сборной статистике Тихова туб. С. составляли 33% всех костно-суставных поражений, по московским данным Булашеви-ча-36,7% и по данным Ин-та хир. туберкулеза в Ленинграде (ЛИХТ) на 10 816 зарегистрированных б-ных С. было 35,7%, кокситов-18,9%, гонитов-16,7% (Корпев). Следовательно больше трети всех костно-суставных поражений составляют С, что позволяет определить и годовую общую заболеваемость населения примерно 3 на 10 тыс., исходя из установленного Корневым по Ленинграду постоянного коефициента 8 на 10 тысяч в отношении заболеваемости всеми формами костпо-сустав-ного tbc. Общее же количество всех С. («пора-жаемость») должно равняться примерно тройному количеству первичных б-ных за год, т. е. около 1 : 1 000 жителей, а следовательно на весь Союз не менее 150 000. Мужской пол поражается несколько чаще, чем женский (52 : 48). В возрастном отношении С. является наиболее ранним заболеванием, поражая по данным Кор-нева в 52,4% всех случаев первое пятилетие (кокситы 24,6%, гониты 21%), в 13,3%-второе пятилетие, в 17,6%-второе десятилетие и в 18,4% - все остальные возрасты старше 20 лет. Следовательно две трети (66%) заболеваний позвоночника падают на первое десятилетие (по Тихову даже 78%) и пять шестых (83,3%) на первое двадцатилетие. Чаще всего заболевают маленькие дети в возрасте 2-3 лет, причем обращаемость их за помощью значительно запаздывает. По локализации максимум поражаемое™ падает на Дхц. Далее следуют по частоте поражаемости в нисходящем порядке шейные позвонки и наконец крестец. В общем на грудной отдел падает 60 %, на шейный и крестцовый по 5% и па поясничный 30%. Чаще поражаются два-три позвонка, реже один и четыре, но процесс может захватить 10 и более позвонков. Туб. С. есть метастатическое заболевание, вызываемое туб. палочкой, заносимой в позвонок током крови из первичного очага, или т. н. пер

о Рисунок I и 2- Начальные рентгенологические ПИНИИ ПИП при туберкулином спондилита: ряс I суякян ИСЭШО-зноночнон щели с ограниченным фокусом н теле мочнонка; рис. 2 разрушение тела шпионка клнншшлное uia .li-JIJ-iL¹. Сужение ШеЛИ и НЯНТЙЯТНОе изменение В^ШКГО позвонка. 1*КС\ 3. Лреаертебралький Щ)СХОДНШКЙ натечный абсцес при транши» X гулкого иолнонка: нередгнообразнач тень. Рнс 4. Рентгеhoi рай мл поясничного натечного абсиеса с обънзпестнленн^ы при туберкулезном поражении поясничных погнюнкон. рис. 5. Интраторакальны^ натечные uiVlk-cw: [иароннлпы^ тени при понижении нижних груди и л; иознонкон. Рис, fi. (.шыннё днл я полнпнкон при НТО-хании туберкулезного процесса [чгпарапнч с полным олоком.

Гис. 1. Кровоснабжение позвонков.

одного внедрения в ткани палочки еще недостаточно для развития б-ни, должны быть дополнительные моменты, ослабляющие сопротивляемость местных тканей, каковыми являются: 1) особая вирулентность и массивность занесенной в тот или иной участок скелета инфекции (эмболия по Конигу и Фолькману); 2) анат. особенности кровоснабжения, способствующие задержке и большему скоплению палочек (Lexer); 3) фнкц. нагрузка и исключительная активность тех или других отделов органов в период их развития (Menard). Последний фактор имеет повидимому наибольшее значение в отношении раннего проявления б-ни (максимум на 2--3-м году), когда позвоночнику предъявляются большие запросы, чем конечностям (Корнев). Травма, значительная или легкая, сама по себе не является причиной возникновения туб. С, т. к. 1) непосредственная связь с травмой определяется по всем статистикам не более чем в 30% всех случаев (второстепенность этиологического момента); 2) частота туб. поражений костей после значительной травмы не выше, чем у остальных детей (Вгоса), и 3) экспериментально у зараженных tbc животных травма не вызывает С. (Lannelongue и Achard), тогда как по данным Корнева при внесении инфекции в селезенку без всякой травмы удается получить казеозное поражение позвонков (опыты А. Чистовича в ЛИХТ'е). Но тем не менее травма имеет важное значение в выявлении скрытно текущих процессов в позвоночнике и в обострении спокойно протекающих процессов. Такое же значение имеет перенесение детьми острых инфекций, причем хуже всего отражаются на течении местного процесса те заболевания, к-рые идут с легочными осложнениями- корь, коклюш и в особенности пневмония, которые сами по себе могут влиять на ухудшение основного очага и способствовать диссеминиро-ванию процесса. Вот почему С. нередко выявляется у детей, уже имеющих поражения мел- ких костей (spina ventosa) или отдельные подкожные узлы (туберкулемы), появившиеся после перенесенных пневмоний или пневмонических осложнений различных детских инфекций. Значение травмы можно понимать и таким образом, что при наличии у ребенка туб. бактериемии травма создает locus minoris resistentiae в смысле локализации микробов в мосте трав- мы.-Н аследственность прямого влияния на возникновение С. не имеет, но унаследованную пониженную сопротивляемость организма к tbc вообще и возможность ранней контактной инфекции от бацилярных родителей нужно иметь в виду. С этой точки зрения еще большее значение имеют социально-бытовые факторы, не только как общие условия, влияющие на заражаемость tbc и состояние сопротивляемости организма против tbc, но и на развитие самого процесса (см. ниже - профилактика).-Наконец иммунно-био-логические факторы определяют прежде всего изолированность процесса в костях. Если придерживаться классификации Ранке (Ranke), то момент самого заражения позвонков относится ко второму стадию-генерализации, связанному, с одной стороны, с появлением различных метастатических фокусов, а с другой-с таким напряжением аллергического состояния, к-рое отграничивает процесс в одном месте, и с этого времени можно считать переход процесса в третий стадий-изолированного, органного tbc, обычно гарантирующего от появления новых фокусов, если только последние не существовали уже в скрытом состоянии, выявляясь внешними признаками через б. или м. продолжительное время. В подавляющем большинстве случаев мы имеем изолированное поражение, исходящее из одного позвонка, редко (1-3%) наблюдаются двойные и тройные пораясения, а также комбинированные поражения. крупных костей и суставов (5-8%). Патологическая анатомия. Как было сказано, туб. процесс обычно развивается в передних отделах позвоночника-в телах (spondylitis anterior) и очень редко встречается задний С. (spondylitis posterior)-поражения дужек и отростков. Поражение тел может иметь характер остеопериоститов-поверхностных изъязвлений с отслойкой продольных связок (spondylitis superficialis), что в чистом виде встречается очень редко и преимущественно у взрослых; в подавляющем же большинстве случаев развивается глубокий туб. остит или остеомиелит. Последний у детей с самого начала имеет более разлитой характер, вызывая очень рано расплавление позвонка, у более же старших детей и в особенности у взрослых чаще наблюдается более отграниченный, гнезд-ный процесс. Заносимая с током крови в губчатое вещество туб. палочка вызывает образование специфической гранулемы, которая как активная живая ткань, развиваясь в костном мозгу между костными балками, вызывает ре-зорпцию последних, что при медленном развитии процесса ведет к образованию большей или меньшей величины костных полостей-каверн, содержащих серо-красные, грануляции, в дальнейшем казеозно перерождающиеся и нередко содержащие остатки балок-«костный песок». Кроме того разрастающаяся гранулема нередко очень рано подвергается казеозному перерождению и вызывает омертвение окутанных ею костных балок, что ведет к сухому некрозу определенных участков кости, к-рые постелен- но начинают отграничиваться, отделяться в виде секвестров и расплавляться и тоже образуют каверны. Такие некрозы, представляющиеся на разрезах в виде желтоватых бескровных фокусов, обычно считаются костными инфарктами-следствием закупорки концевых артерий туб. эмболом (Кениг, Фолькман, Лек-сер) или отграниченными туб. эидартериитами (Orth, Heil, Oberst), что в свете новейших исследований (Randerath, А. Чистович) не получило подтверждения. В некротических участках сохраняется остов погибшей гранулемы в виде густой аргентофильной сети, определяемой по методу глубокого серебрения (Bielschowski, Foot). Располагаясь обычно в центре кости, такие некротические фокусы могут очень долго оставаться в скрытом состоянии, не вызывая ни ясных болевых симптомов пи деформаций, что наблюдается гл. обр. у взрослых, у к-рых крепость кортикального слоя является преградой для распространения процесса кнаружи и препятствует спадению позвонка, от к-рого иногда остается почти одна скорлупа, могущая при чр ез-морной нагрузке или травме смяться или надломиться по типу пат. компрессионных переломов со всеми последствиями последних. У.детей с их мягкими костями спадение позвонков наблюдается как правило и зависит оно от более диффузного характера процесса и вовлечения наружных отделов-периферии позвонка. В подобных случаях центральные фокусы подходят к переднему отделу, размягчают (разрушают) его и тем способствуют спадению позвонка, с вовлечением в процесс соседних- верхнего и нижнего (рис. 2), давая столь частые поражения трех позвонков. При полоя-сении первичного фокуса ближе к дискам, последние как правило и очень рано вовлекаются в процесс, сравнительно быстро разрушаются и вовлекают прилежащую поверхность соседнего позвонка [см. отдельную таблицу (ст. 375 - 376), рисунки 1 и 2], вызывая его последующее контактное разрушение. Хотя принято считать, что межпозвоночный диск сам по себе никогда не поражается, однако это положение в наст, время нек-рыми авторами оспаривается. Так, описано первичное поражение межпозвоночных дисков туб. процессом (Doub, Badgley). Это явление становится возможным вследствие прорастания сосудов в элементы межпозвоночного диска из аа. inter-costales, проходящих через переднюю связку. Первичному поражению межпозвоночных дисков благоприятствуют вроязденные дефекты хрящевых пластинок-сохранение капиляров и соковых канальцев. Этому способствует также наличие Шморлевских узелков, при которых узура хрящевых пластинок дает возможность прорастания сосудов в меяотозвоночный диск. Возможность первичного поражения межпозвоночных дисков особенно вероятна в молодом возрасте, когда межпозвоночные диски достаточно васкуляризированы (Огнев).-Сам по себе хрящ первично никогда не поражается. Рас

Рисунок 2. Разрушение и спадение позвонков в разгар болезни. Сдавлепие спинного мозга казеоз-ными массами. 06-разовапиепреверте-брального абсцеса иотслойкапередней продольной связки.

пространение специфического процесса, его прорыв через пограничный барьер-кортикальный слой-вызывает развитие в окружающих мягких тканях перифокальных реактивных изменений, обусловливающих тяжесть клин. явлений, в первую голову-спинномозговые расстройства, вызываемые нарушением лимфо- и кровообращения. Локализация прорыва на поверхности тела позвонка предопределяет дальнейшее развитие процесса. Так, прорыв передней поверхности нередко ведет к значительной отслойке передней продольной связки и вторичному поражению обнаженных позвонков; боковой - ic распространению в мягких тканях натечных абсцесов, задний- к отслойке задней продольной Рис.3. Механизм разрушения СВЯЗКИ ИЛИ^К пере-и спадения позвонков (схема): а, б, в, г-развитие центрального фокуса, с разрушением и смещением переднего отдела, образование натечника и вовлечение двух соседних позвонков; д-контактные разрушения двух соседних позвонков и хрящевого диска; е-образование пуговчатого выпячива-нияпри наклоне вышележащего здорового позвонка.

ходу на твердую мозговую оболочку

и наконец локализация разрушения на верхней или нижней поверхности позвонка дает контактное поражение диска и соседних позвонков. Самым характерным признаком С. является образование горба (gibbus), углового искривления позвоночника. Выключение из общей колонны отдельного сегмента как правило ведет к сгибанию-повороту вокруг суставных отростков вышележащего позвонка как двуплече-вого рычага, переднее плечо которого - тело - склоняется вперед и вниз, а заднее-остистый отросток - приподнимается кверху, увеличивая диастаз и выпячивание верхушки отростка, что является первым признаком клиновидного спадения по

чиптткгт (nwn 41 Дилит с иол

ис 5 II крпвлснш (удвоение) при большой деформации. Боковой вид предыдущего (рис. 4) препарата.

равномерный дугообразный изгиб (кифоз) с образованием выше и ниже компенсаторных лордозов. При значительных разрушениях, когда в искривлении участвует много здоровых позвонков, полное спадение ведет как бы к удвоению позвоночника (рис. 4 и 5). В редких случаях большие смещения ведут к настоящим пат. вывихам, когда верхний позвонок обычно соскальзывает вначале кзади, а затем вперед. При неравномерном разрушении тел _ развиваются боковые искривления-сколиозы, к-рые наблюдаются гл. обр. в поясничном отделе. В грудном отде-чорты ле, где остистые отростки, опущенные косо вниз, накладываются друг на друга и сами позвонки образуют в норме ки-фотический изгиб, искривления достигают наибольших степеней, в особенности в верхней части грудного отдела. В поясничном же отделе с его физиол. лордозом и горизонтально поставленными остистыми отростками кифозы наблюдаются значительно реже, чаще имеется дело с выравниванием нормального поясничного лордоза и прямым спадением - оседанием позвонков. Такую же примерно картину приходится наблюдать и в шейном отделе. Описанные пат.-анат. изменения подвергаются дальнейшей эволюции в связи со стадием заболевания и возрастом, вернее ростом, ребенка. Разгар б-ни характеризуется максимальным разрушением и интенсивностью реактивных воспалительных явлений,стадий же затихания сопровождается уменьшением этих неспецифических пери-фокальных процессов, приостановкой деструкции и появлением репа-ративных явлений, которые сказываются большей прочностью костей, их ясной контурностыо, более полным спадением здоровых позвонков и консолидацией б-ных, нередко с образованием боковых кортных спаек, периостальных разрастаний и т. д. В редких случаях наблюдается полное спаяние двух или трех позвонков в общую костную массу, что обычно говорит за ликвидацию про

Рисунок 6. Деформация г рудной клетки при верхие-грудном спондилите.

цесса. Попутно, наблюдаются анкилозирова-ние межпозвоночных суставов и окостенение-задней продольной связки, что в конечном счете создает еще больше устойчивости пораженному участку позвоночника (Турнер). Этому же способствуют вторичные изменения-образование супра- и инфрагиббарных лордозов, выравнивающих статику, и спускание ребер до соприкосновения с тазовыми костями. Разрушенные позвонки не восстанавливаются и не растут, а потому отстают в росте от остального скелета, благодаря чему образовавшиеся в активном периоде деформации резко увеличиваются в дальнейшем. Чем раньше проявилась болезнь, тем значительнее вызываемые ею последующие деформации. Большие искривления позвоночника ведут к значительным вторичным изменениям всего скелета и прежде всего деформируется грудная клетка. Чем выше поражение, тем ниже опускаются ребра, площе и длиннее становится

Рисунок 7. Деформация грудной клетки при гр удо-поясничном спондилите.

гр>дная кчетка и тем бо тыне грудина приближается к позвоночнику Чем ниже поражение, тем выше поднимаются ребра, а грудина становится чуть не в горизонтальное положение (рис. 6 и 7). Изменения претерпевает также таз, который при более низких поражениях откидывается назад, конечности по сравнению с туловищем становятся непомерно длинными («обезьяньи руки», доходящие до колен и ниже) и даже череп вытягивается в затылочно-подбородочном направлении. Деформации скелета ведут к сдавлению и значительному смещению внутренних органов, что в особенности сказывается на аорте, которая, будучи впаяна в патологически измененные ткани, следуя изгибу позвоночника, иногда образует такие складки, изгибы и прямо-таки дупликатуры, к-рые не могут не отразиться на кровообращении и питании нижних конечностей. Вторым важнейшим признаком туб. С. являемся образование натечных абсце-с о в, или, как их нередко называют, натечни-ков, т. е. скоплений холодного туб. гноя, обладающих способностью мигрировать-распространяться по межмышечным пространствам и сосудисто-нервным путям, иногда на очень значительные расстояния (напр. на бедро и даже в подколенную ямку при поражении нижнегрудных позвонков). Не содержа гноеродных бактерий и не обладая ферментативным-протео-литическим действием, натечный абсцес может неопределенно долго оставаться в организме, не причиняя особых расстройств, но вместе с тем он всегда является источником для троякого рода осложнений: токсических, механических и вторичного инфицирования. Токсические явления могут зависеть не только от всасывания содержимого абсцесов, но и от самого распространения процесса как вторичного туб. фокуса в мягких тканях, т. к. образование на-течника не есть пассивный процесс скопления жидкого распада, выделяемого кариозным фокусом, но активное распространение туб. гранулемы по мягким тканям, на что еще в 1881 г. указал Ланнелонг, что в наст, время получило подтверждение в работах ЛИХТ'а (А. Чисто-вич и Виноградов). Опасность механич. осложнений зависит от сдавления большими скоплениями тех или иных важных органов (пищевод, спинной мозг и т. д.). Наконец натечник может прорваться или внутрь-в полости и полые органы, что наблюдается крайне редко, или же может прорваться наружу через кожу, что ведет к самому частому и самому опасному осложнению-образованию свища и вторичному инфицированию. Входящие извне гноеродные бактерии резко изменяют все свойства «холодного» гноя, делая его «горячим», полинуклеарным с протеолити-ческим действием, что ведет к усиленному разрушению--расплавлению тканей,резкой воспалительной реакции окружающих тканей, атипическим распространениям и общему септическому отравлению организма - лихорадке, исхуданию и амилоидозу внутренних органов. Бути распространения закрытых натечных абсцесов определяются наличием рыхлых соединительнотканных прослоек - щелей (spa-tium) в межмышечных пространствах, под апоневрозами, вдоль сосудисто-нервных путей ит. д. Простого растекания (прорыва) гноя не бывает; бы- Рисунок 8. Интраторакальпые на- ™„_п пччннняштяя. течные абсцесы (схема ЬОГГ- ^СТР° развивающая-ler'a): а - начальные скоппе- СЯ гранулема С рас-ния с отодвиганием аорты и цадом В центре Об-пищевода; б-бэлыняе скопле- _nQQ,_7pq, мртпптс кп-ния с вовлечением аорты, еда- разует мешок, KO-влением легких и проникно- торый постепенно вением в спинномозговой ка- раздвигает ткани и ^нал-

в силу гидростати- ческого давления и отчасти тяжести продвигается дальше. При верхних шейных поражениях натечник распространяется или кзади между затылочными мышцами или в бок в подчелюстную область, чаще же скопление гноя определяется на передней поверхности тел в виде заглоточного абсцеса, могущего причинить затруднение питания и дыхания. При поражениях средних шейных позвонков натечники образуются в нижнем боковом шейном треугольнике за m. sterno-cleido-mastoideus над ключицей и выше, в более же редких случаях они могут спускаться вдоль позвоночника в заднее средостение.

При поражении грудных позвонков натечники образуются или в виде «ласточкиных гнезд», сидящих на боковых поверхностях грудных тел позвонков, могущих увеличиваться до значительных шаровидных скоплений (рис. 8), определяемых только рентгенологически, или они могут распространяться вдоль ребер в бок и в любом месте проникнуть на наружную поверхность грудной клетки, или наконец натечник может отслаивать продольные связки-надкостницу-и по обнаженным телам позвонков распространяться вверх и вниз, образуя продольно вытянутые плоские скопления, видимые на рентген, снимках в форме веретенообразных теней [см. отд. таблицу (ст. 375-376), рис. 3], идущих далеко за пределы разрушенных позвонков вверх (рис. .9).

В редких случаях натечник прорывается кзади тотчас сбоку от позвоночника на спине. Через диафрагму по сосу--\ дистым путям медиасти-' нальпые абсцесы не спускаются (Loffler) и только при поражении нижних грудных позвонков, Рис 9 Пвев»отсбоаль ^{ССЛИ П}Р^0ИСХОД^ИТ ТОЛЬКО- ный Исходящий нате- ^чт0 описанная отслойка, чный абсцес. Отслойка идущая ВНИЗ, НатвЧНИК иередней продольной может проникнуть под СВЯЗКИ          JV1 Hf'HiPPTRP'H¹-                 т ность поражения по- Диафрагму и распростра- звоиковименшозвонеч- НИТЬСЯ ПО ХОДУ ПОЯСНИЧНОЙ мышцы. М. psoas major начинается от боковых поверхностей тел нижних грудных и поясничных позвонков, почему поражение последних как правило ведет к распространению натечников по ходу этой мышцы, внутри одевающего ее апоневроза, вниз. Задерживаясь над Пупартовой связкой, чаще

ных Д1Сков. Патологический перелом позвоночника.

Рисунок 10. Схема распространения psoas-абсцеса: о- распространение и образование подвздошного, бедренного (справа), подвздошного л ягодичного (слева) абсцесов; б-поперечный разрез па уровне верхнего крестцового позвонка-ilio-psoas-абсцес; а- образование поясничного абсцеса-прорыв psoas-абсцеса во влагалище m. quadratus lumborum и через Петитов треугольник.

всего эти натечники прощупываются в подвздошной ямке, а продвигаясь ниже подПупартову связку, они скопляются на передне-внутренней поверхности бедра. Отсюда натечник может рас- спондилит пространиться еще ниже по ходу сосудов -до подколенной ямки или, огибая бедро, выйти кзади под большую ягодичную мышцу (рис. 10). У взрослых нередко натечники проникают кзади во влагалище m. quadrati lumborum и оттуда выходят в поясничную область через Петитов треугольник. Наконец при поражении пояс-нично-крестцового отдела натечник может выходить через большое седалищное отверстие и скопляться над большим вертелом-вверху, под ягодичными мышцами или спускаться вниз, ниже вертела.'--Натечные абсцесы как вторичные фокусы, развивающиеся в мягких тканях, проделывают те же этапы развития, что и первичные поражения в позвонках: начало-формирование, разгар-распространение и затихание-отграничение, стабилизация и уменьшение или, как говорят, рассасывание, если только не произошло осложнения-прорыва. Однако такое как бы самоизлечение оказывается так же несовершенно, как и в самих костях, т. к. спустившееся, уплотненное содержимое, окруженное плотной капсулой с известковыми отложениями, остается в организме неопределенно долгое время, являясь причиной для столь частых рецидивов. Наконец третьим кардинальным признаком С. являются спинномозговые расстройства, наблюдаемые примерно в 10-15% случаев и зависящие от вовлечения в процесс прилежащих отделов спинного мозга и корешков. Непосредственный переход туб. процесса на вещество спинного мозга-туберкулезный миелит - наблюдается чрезвычайно редко, в громадном большинстве случаев эти изменения зависят от перифокальных спинномозговых сосудистых воспалительных изменений- местного отека спинного мозга (Schmaus, Kah-1ег) и реже от механич. причин-сдавления спинного мозга. Последние могут зависеть от выпячивания в спинномозговую полость казеоз-ных масс, грануляционных разрастаний и натечных абсцесов, к-рые обычно отслаивают заднюю продольную связку, не разрушая ее, но иногда пат. массы проникают до твердой мозговой оболочки, которая ими или просто сдавливается или сама вовлекается в процесс (pachymeningi-tis externa), утолщается, иногда с прорастанием на внутреннюю поверхность, где образуются бляшки (Sorrel). Еще реже сдавления вызываются костными секвестрами-смещением кзади остатков разрушенных позвонков, потерявших связь с дужками, или острыми выступами задних отделов на месте значительных искривлений и смещений, наблюдаемых при быстром развитии процесса или пат. переломах и вывихах (рис. 11). Обычно же искривления, совершающиеся медленно, вне зависимости от их величины, не только не ведут к сужению спинномозгового канала, но скорее'к его расширению в этом отделе. Чаще эти изменения наблюдаются в грудном отделе, где спинномозговой канал относительно уже, чем в шейном, и особенно в поясничном отделах, где к .тому же начинается cauda equina. Выходящие через

Рисунок 11. Схема сдавления спинного мозга (по Calot): a- остатком разрушенного позвонка (секвестром); 6-казе-озными массами или натечни-ком; в-утолщением мозговых оболочек.

межпозвоночные отверстия корешки также вовлекаются в процесс по тому же типу сосудистых изменений; сами же они туб. процессом поражаются исключительно редко. Наконец распространение процесса на передне-боковые поверхности тел позвонков может вовлечь проходящие здесь симпат. пограничные столбы, узлы и rami communicantes (Sorrel-Dejerino). Течение и симптоматология. Как при всяком костно-суставном tbc, поражения позвоночника обыч-но проделывают по- " " »*«*«"*' ^ следовательный цикл развития. Начало болезни может долгое время протекать скрыто или с очень неясными симптомами. Дети делаются более вялыми, менее подвижными, временами жалуются на боли, вскрикивают

'

^v

НО ночам. Затем боли Рисунок 12. Мышечная гипер- СТанОВЯТСЯ ПОСТОЯН- тойия при спондилите. «Вож- _иши ця71гр лтттяпяя жи» (симптом Корйева) верхними, чаще отдавая

_{пие и НишШ1е}. в бока, живот или ноги (в зависимости от уровня поражения), появляется вынужденное положение, затруднение движений и наконец обнаруживаются более ясные признаки: местная боль при давлении и нагрузке, местное ограничение подвижности и выпячивание остистых отростков определяемое при детальном исследовании позвоночника (см. Позвоночник, методы исследования). Наибольшее значение имеет признак стойкого ограничения подвижности, зависящий от рефлекторной контрактуры мышц спины, что вызывает иногда гиперекстенсию - запрокидывание туловища назад («гордая» походка), а в некоторых случаях-при поражении нижнегрудных и поясничных позвонков - особую мышечную гипертонию, сказывающуюся при движениях или при поколачивании молоточком особых мышечных тяжей, расходящихся под углом от пораженного позвонка к внутреннему краю обеих лопаточных остей (симптом «вожжей» Корнева) (рис. 12). Взрослые долгое время, иногда годами, лечатся от не-вральгий, люмбаго, ишиаса, пока не обнаруживается ясная анатомическая причина. Ранним признаком шейных поражений является torticollis и постоянная поддержка больным головы руками (рис. 13). Разгар б-ни характеризуется ясными анат. изменениями-деформацией позвоночника, натечниками и спинномозговыми расстройствами. Деформация позвоночника, вначале сказывающаяся т. н. пуговчатым выстоя-нием одного остистого отростка без изменения общей линии позвоночника, в дальнейшем приобретает характер больших или меньших искривлений, которые чаще бывают угловыми (gib-bus), реже дугообразными (кифозы) и трапециевидными. Боковые искривления могут быть угловые, ступенчатые (смещение по горизонтам) и торсионные с поворотом вокруг вертикальной оси. Наконец первичные лордотиче-ские искривления наблюдаются крайне редко и лишь в шейном отделе, но как вторичные они встречаются как правило выше и ниже кифо-тических искривлений, что зависит не только от компенсаторной приспособляемости для восстановления нарушенной статики, но и от реф- лекторных парагиббарных мышечных контрактур, очень рано дающих, чаще ниже, реже выше поражения, как. бы плоское вдавление, что при наличии стойкого ограничения подвижности является одним из ранних и верных признаков поражения позвоночника. Из-за нарастающих болей б-ной без поддержки перестает ходить, стойкие контрактуры дорсальной мускулатуры ведут к большой скованности движений, а развивающаяся контрактура вентральной мускулатуры ведет к большему кифотиче-скому искривлению, могущему развиться и при лежачем положении б-ного, когда устраняется тяжесть вышележащей части тела. Последующее спадение и ограничение движений зависят уже от степени анат. разрушений и рубцовых изменений. У взрослых, как было сказано, искривления не достигают таких степеней, как у детей, но у них еще резче сказываются боли и скованность движений. Формирование натечных абсце-с о в обычно сопровождается небольшими повышениями t°, повышением нейтрофильного лейкоцитоза и усилением местных воспалительных изменений. В частности при образовании абсцеса в области m. psoas нередко развивается контрактура этой мышцы с умеренным сведением ноги (возможность сгибания при невозможности разгибания, в противоположность кокситу, где все движения затруднены). В дальнейшем натечник начинает ясно прощупываться в глубине, сначала в виде инфильтрата, затем появляется флюктуация, а при рассасывании он ощупывается в виде плотного широкого тяжа. Медиастинальные абсцесы определяются только рентгенологически [см. отд. табл. (ст. 375-376), рис. 5]. Когда натечник сформировался (рис. 14), обычно указанные выше реактивные изменения уменьшаются, но все же токсическое действие может долго сказываться, особенно при большом давлении на стенки. Увеличиваясь в своих размерах, постепенно расслаивая мышцы и раздвигая сухожильные растяжения, натечник подходит к коже и может вызвать изменения последней: натянутость, бледность, расширение вен, местное повышение-1°, а затем цианотичность, покраснение и образование свища. Свищи обычно вначале имеют доброкачественный вид, но затем, по мере вхождения вторичной инфекции, гной делается более густым, однородным, зеленоватым, края свища воспаляются, начинают образовываться затеки, открываются новые свищи, появляется лихорадка, общее состояние ухудшается. Чем длиннее свищевой ход, тем тяжелее это осложнение, при более же коротких ходах заживление наступает скорее. К свищам нередко присоединяется изъязвление кожных покровов с обнажением творожисто измененных тканей: Наличие вторичной инфекции в лучшем -случае затягивает процесс, чаще же переводит б-ных в разряд безнадежных свищевых хроников с последующим амило-идозом. В тех же случаях, где удается предупредить вторичную инфекцию, свищ может сравнительно скоро закрыться, что совпадает и с ликвидацией натечника. Спинномозговые расстройства обычно очень рано выражаются в повышении коленных рефлексов, к-рые при развитии процесса постепенно усиливаются до спастических состояний мускулатуры нижних конечностей с клонусом стопы и коленной чашки и могут перейти в спастические параличи-параплегии.

а

б

в

Гис. 14. Типы наружных натечных абсцесов: а- подвздошный; 6-бедренный; в-поясничный. Двигательные параличи обычно сопровождаются большими или меньшими нарушениями чувствительности вплоть до полной анестезии ниже уровня поражения (с зоной гиперестезии на уровне или несколько выше поражения), а в более тяжелых случаях осложняются трофическими изменениями-пролежнями и расстройствами тазовых органов, задержкой мочеиспускания и дефекации, сменяющихся в дальнейшем недержанием. Чем быстрее развиваются параличи, тем чаще проявляются эти тяжелые, нередко смертельные осложнения. Поверхностные пролежни на крестце у лежачих б-ных с потерей чувствительности наблюдаются довольно часто, и зависят они от недостаточно внимательного ухода за б-ными; обширные же, бы

Рисунок 13. Ранние признаки спондилита (плакат П. Т. Корнева).

стро прогрессирующие пролежни, захватывающие и кость, являются следствием глубоких нервно-трофических расстройств, наступающих при быстрой и полной потере чувствительности; такие пролежни могут привести к тяжелым воспалительным изменениям окружающих тканей, с образованием флегмон, затеков и септического состояния. Паралич мочевого пузыря опасен возможностью развития гнойного цистита и смертельного восходящего пиелонефрита, причина к-рого лежит в инфицировании растянутого мочевого пузыря при длительной катетеризации, применяемой для опорожнения пузыря при имеющейся вначале полной задержке мочи. При поражениях шейных позвонков паралич может захватить и верхние конечности, а также межреберные и брюшные мышцы, благодаря чему крайне затрудняется дыхание, поддерживаемое только диафрагмой. Напротив, при поражениях в поясничном отделе, где спинной мозг кончается и начинается cauda equina, описанные расстройства встречаются значительно реже и проявляются по типу корешковых поражений с превалированием чувствительных расстройств, понижением сухожильных рефлексов, и если развиваются парезы и параличи, то они имеют вялый характер.'-Чем раньше проявляются спинномозговые расстройства, чем быстрее они развиваются, чем интенсивнее двигательные расстройства, тем они опаснее для жизни, но в то же время тем скорее и совершеннее они исчезают (в среднем в течение 8-12 мес), тогда как медленное и позднее развитие с неполным синдромом поражения меньше угрожает жизни, но имеет ббль-шую наклонность к переходу в хрон. состояние (Sorrel). В процессе развития С. обычно имеется последовательность явлений от начальных признаков деформаций к натечникам и параличам, но нередко эта последовательность нарушается в сторону более раннего проявления параличей или натечников. Вообще же активный период б-ни-или как его называют период разгара-длится около 17а-~ лет, постепенно переходя к более спокойному течению, затиханию процесса. Период затихания клинически характеризуется исчезновением воспалительных явлений-болей, мышечных контрактур, ликвидации натечников (свищей) и спинномозговых явлений, а также улучшением общего состояния, выравниванием t° и приближением биол. реакций к норме. Чаще это совпадает с образованием стойких деформаций вследствие спадения здоровых позвонков на месте разрушений,.причем стойкость затихания нередко стоит в связи со степенью спадения и прочности спайки позвонков. Рентгенологически появляются признаки костной репарации-бблыпая очер-ченность краев, бблыпая плотность костей, а иногда и начинающиеся костные спайки. В редких случаях два позвонка спаиваются в один [см. отд. табл. (ст. 375-376), рис. 6]. Исходы. Этот период затихания длится также в течение 1-2 лет и приводит к состоянию стойкого затихания, но все же к сожалению не к излечению, к-рое наступает лишь в исключительно редких случаях и через много лет. Обычно же в скрытом виде отграниченные очаги «дремлющей» инфекции остаются, угрожая обострением и рецидивами. Кроме того*! нередки случаи затянувшегося течения б-ни, | когда обычная цикличность нарушается или в j сторону более длительных сроков или же волно- [ образного течения с обострениями и осложнениями. Чаще это наблюдается у взрослых и в особенности у стариков, реже у детей с аномальной конституцией, общими осложнениями и в особенности со свищами. Решающее значение имеют соц.-бытовые условия, своевременное и полноценное лечение. Диагностика С. включает в себя клинические, рентгенологические и лабораторные-методы исследования для определения места, степени и характера поражения. Клин, м е-т оды исследования (см. Позвоночник, методы исследования) сводятся к определению степени воспалительных изменений-болей, фнкц. нарушений-ограничения подвижности, анат. раз^ рушений--искривления, спинномозговых и трофических расстройств, натечников, свищей, изменений внутренних органов и общего состояния. Степень проявления этих симптомов определяет степень клин, отягощения-тяжести б-ни, к-рая по методу «унитарного учета» Кор-нева может быть выражена в известных числовых величинах-индексах.'-Р ентгено-логические исследования уточняют и дополняют клинические в отношении локализации поражения, количества и степени разрушения позвонков, стадия этих разрушений и степени репарации, а также в отношении распознавания скрытых натечных абсцесов. Рентген. снимки должны быть обязательно сделаны в двух проекциях. На фасном снимке хорошо определяется точный счет пораженных позвонков по ребрам, степень сужения межпозвоночных дисков и самих тел, а также хорошо определяются натечные абсцесы-медиастинальные в виде шаровидных, грушевидных и вытянутых вдоль позвоночника теней, подвздошные, определяемые по расширению наружных границ косо идущих теней m. psoatis [см. отдельную таблицу (ст. 375-376), рисунок 4]. На профильном-точно определяются детали разрушения, степень спадения, ясность контуров и в особенности поверхностные поражения и изъязвления на передней поверхности тел позвонков, не определяемых на фасном снимке. Натечные абсцесы на профильном снимке обычно не видны. Кроме того сопоставление обоих снимков дает представление о плотности и разреженности тел позвонков, наличии фокальных изменений-каверн, периостальных разрастаний и костных спаек. Нужно помнить, что рентген. признаки репарации значительно отстают от клинико-биол. проявлений затихания и отличаются значительно меньшей ясностью' чем при поражениях суставов. -Б иологические реакции скорее отражают степень активности процесса и иммунно-биол. состояния организма. Разгар б-ни и особую тяжесть последней характеризует нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, пониженное содержание липазы; затихание и улучшение-повышение лим-фоцитоза, замедление РОЭ и нормальное содержание липазы. Степень интенсивности туб. реакций (Пирке, Манту и др.) не решает вопроса о природе заболевания, указывая лишь па наличие в организме туб. палочки и вызванной последней аллергии. Для этиологической диагностики большее значение имеет выделение из гноя чистой культуры туберкулезной палочки, определяемой примерно в 70% случаев (Советова). Диференциальная диагностика туб. С. в далеко зашедших случаях с ясной классической триадой-горб, натечник, пара- 13 лич'-проста и не вызывает сомнений. В более же ранних стадиях с менее ярко выраженными явлениями и в особенности, когда тот или иной признак выпадает, распознавание становится трудным, и диагноз приходится ставить по совокупности всех данных путем исключения. Так, самый характерный и постоянный признак- деформация позвоночника, горб-сам по себе может быть следствием самых разнообразных причин (см. Позвоночник, Кифоз, Лордоз, Сколиоз). Среди врожденных пороков развития приходится . иметь в виду: асимметрическое спаяние недоразвитых позвонков (см. Позвоночник, пороки развития), гипертрофические остистые отростки, наблюдаемые в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах, pla-tyspondylia (описанное Putti врожденное сплющивание позвонков, распространенное или ограниченное). Эти деформации безболезненны, не вызывают мышечных контрактур и не дают спинномозговых симптомов. Такого же характера безболезненные деформации (кифосколи^ озы) дают последствия рахита; кифозы же в разгаре рахита у маленьких детей всегда дугообразны, безболезненны и нестойки, исправляются при давлении. Дугообразные же искривления большого радиуса наблюдаются при юношеских эпифизитах (см. Позвоночник, приобретенные деформации на почве невоспалительных изменений), а также при деформирующих спондилезах (см.) и спондилоартритах (см.). Более ограниченные угловые искривления наблюдаются при б-ни Кюммеля-см. Позвоночник, приобретенные деформации на почве невоспалительных изменений, а также при некоторых компресионных переломах и их последствиях , могущих сопровождаться болями и спинномозговыми расстройствами, но без натечни-ков. Наконец все разрушения воспалительного порядка-остеомиелит, сифилис и т. д., а также новообразования, особенно метастатические, могут повести к спадению позвонков и угловым искривлениям. Хронический остеомиелит позвонков обычно протекает как свищевой туб. С. и с трудом отличается от последнего лишь по анамнезу, наличию остеомиелитических фокусов в других, гл. обр. длинных, трубчатых костях, более высокому нейтрофильному лейкоцитозу (15-20 тысяч и выше) и большей гиперо-стальной реакции, склерозу и периостальным боковым разрастаниям, определяемым на рентген. снимках, хотя такие же изменения могут быть в репаративном периоде и при старом, в особенности свищевом, tbc. Изолированный за^ крытый хрон. остеомиелит позвонков-большая редкость и определяется гл. обр. бактериологически-наличием гноеродной инфекции в гною доступных для разреза абсцесов, образование к-рых может напоминать натечники, но без наклонности к значительной миграции. Спинномозговые расстройства здесь также наблюдаются, но редко и не ведут к полным параличам, как при tbc. Сифилис позвонков относится к исключительно редким заболеваниям и может быть заподозрен у сифилитика с поражением отдельных позвонков, в особенности верхних шейных, причем доказательством является успешность специфического лечения. Здесь натечники и параличи почти не наблюдаются. Поел етифозные С, при к-рых первично поражается хрящ, протекают с болями, ограничением подвижности, но без угловых искривлений, т. к. тела позвонков не разрушаются, а спаиваются между сабой симметричными скобками, хорошо видными на рентген, снимках. Актиномикоз поражает позвонки вторично, обычно в конце б-ни, переходя из подчелюстной области или с легких, и для распознавания особых трудностей не представляет. Трудность для распознавания представляют спинномозговые расстройства, когда они не сопровождаются видимыми анат. изменениями, как это наблюдается при спинномозговых опухолях, опухолях позвонков, прорастающих в спинномозговой канал, эхинококковых пузырях, прорастающих туда же; в последнее время указывается на возможность таких -же расстройств при изменениях в межпозвоночных дисках. В связи с этим нужно отметить приобретающие все большее значение в патологии позвоночника изменения в межпозвоночных дисках, в частности так наз. хрящевых узелков Шморля (Schmorl), т. е. внедрение в тело позвонка через поврежденную пограничную (т. н. запирательную) пластинку эластических хрящевых масс, образующих как бы грыжевое выпячивание nuclei pulposi. Такие узелки, по Шморлю, встречаются на секциях после 20 лет почти в 30 % всех случаев и вызывают рарефи-цирующий процесс в позвонках, являющийся причиной посттравматической слабости позвоночника (insufficieiitia vertebrae, no Schanz'y), а м. б. травматических спондилитов типа Кюммеля и даже юношеских кифозов. Поэтому при упорных болях в средних отделах позвоночника, со сравнительно ограниченной тугоподвиж-ностью, иногда даже снек-рыми спинномозговыми расстройствами, развившимися через б. или м. продолжительные сроки после травмы позвоночника, но без ясных анат. изменений, нужно иметь в виду эти своеобразные заболевания, обычно трактуемые как скрыто текущий туб. С. Лечение. Туб. С. как самая тяжелая форма костных поражений для своего лечения требует с особой настойчивостью сочетания общих и местных мероприятий как двух сторон одной и той же системы. Недооценка той или другой стороны является крупной ошибкой и источником плохих результатов лечения.- Общее лечение заключается в устранении внешних вредностей и поднятии общего состояния организма, повышении его устойчивости и сопротивляемости. Эта цель достигается, с одной стороны, путем проведения широких профилактических мероприятий, а с другой- путем, создания для организма условий наибольшего физиол. благоприятствования, достигаемого лучше всего при санаторном лечении (к-рое может быть проводимо и в домашней обстановке), объединяющем три главных момента: правильный режим, полноценное питание и систематическое воздухо-светолечение, связанное с обязательным ежедневным пребыванием на чистом воздухе не менее 2-3 часов. Гелиотерапия является могущественным фактором в деле поднятия общего состояния организма, но должна быть точно дозирована, дабы устранить опасность перегревания, вызывающего обострение процесса. Искусственные источники света-ртутно-кварцевая лампа, Sol-lux и др.-являются вспомогательными средствами, в известной степени заменяющими солнечное лечение. Такими же вспомогательными средствами являются и внутримышечные инъ- екции иод-йодоформа по Гоц-Грекову и каль-циетерапия, значение которых в конечном счете очень скромно. Туберкулинотерапия обычно при спондилите не применяется. Местное лечение имеет своей задачей предоставление пораженному отделу позвоночника полного покоя путем иммобилизаций и разгрузки, что достигается прежде всего укладыванием б-ного на долгий срок в постель- задача трудная не столько в лечебном, как гл. обр. в организационном отношении, т. к. это связано с непрестанным умелым уходом за б-ным, выноской его на воздух и т. д. Кровать должна быть удобной, с плотным непродавли-вающимся матрацем (волосяным или двойным войлочным), укладываемым на сплошной деревянный щит или плотный переплет. Пружинные матрацы, сетки, перины недопустимы. Удобнее иметь кровать на колесах для перевозки больного на воздухолечение или переносную в виде деревянного щита с узкими бортами, устанавливаемого на деревянную же подставку по французскому образцу. Больной должен постепенно в течение нескольких дней приучаться лежать в постели с тем, чтобы в дальнейшем проводить это лежание строжайшим образом, ни в коем случае не вставая, не садясь и не поворачиваясь; он должен все время лежать в одном положении, на спине, лишь с небольшой подушечкой под головой, с тем, чтобы его два раза в день перекладывали при перестилке постели, обтирали камфарным спиртом; в случае изъязвлений или пролежней на вершине горба или крестца можно давать б-ному отдыхать в положении на животе. У детей такое постельное содержание возможно при помощи особых фиксирующих лифчиков типа Ролье, захватывающих плечи, туловище, а у особо беспокойных и бедра (рис. 15). При лежачем положении создается элементарный покой и достигается некоторая разгрузка, которая однако недостаточна для преодоления контрактуры дорсальной и особенно вентральной мускулатуры, являющейся одной из главных причин, прогрессирующих ки-фотических искривлений. Поэтому необходима добавочная разгрузка или в виде вытяжения за голову (поднять головной конец кровати) при помощи Глиссоновой петли при поражении в_а"шейном и верхнегрудном отделах или в виде искусственно усиливаемого лордози

Рисунок 15. Фиксация больного ла кровати: а-матерчатый корсетик - лифчик; б-фиксация больного лифчиком.

рования позвоночника, так называемой рекли-нации (рис. 16). Последнее достигается при положении на спине подкладыванием под горбик различной величины твердых подушечек, набитых песком или еще лучше льняным семенем, благодаря чему раздвигаются передние отделы позвонковых тел прежде всего здоровых позвонков выше и ниже горба, следовательно в известной степени исправляется общая де*-формация позвоночника, а вместе с тем уменьшается давление в самих пораженных позвонках. Во что бы то ни стало стремиться к раздвиганию спавшихся позвонков-задача и недо~ стижимая и нерациональная; форсированное же распрямление может лишь обострить процесс, усилить мышечную контрактуру и привести к еще большей деформации. Поэтому здесь нужна очень большая осторожность и постепенность. При более спокойных и затихающих поражениях в грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника реклинация достигается

Рисунок 16. Реклинирующие положения: о-при положении на спине с подкладыванием подушечки под горбик; б-в положении на животе-лордози-рование.

также положением б-ного на животе с подкладыванием треугольной подушки под грудь для лордозирования. Более совершенная фиксация достигается й захватывающих голову, туловище и бедра гипсовых кроватках (по Lorenz'y), к-рые особенно полезны при домашне-амбулаторном лечении детей и выноске последних на воздухо-солнце-лечение; они необходимы также при более острых процессах и у мало дисциплинированных б-ных. Накладывая кроватки б-ным при положении на животе с подложенными под таз и ключицы валиками в состоянии максимально* го лордозирования, мы достигаем также известной реклинации, к-рую можно совершенно безопасно усиливать постепенным подкладыванием под горбик полосок прессованной ваты или марли (Finck). Необходимо лишь тщательное наблюдение за кожей и в особенности за пролежнями на вершине горбика. Практически каждый больной ребенок до 8-10 лет должен быть снабжен хорошо сделанной, обклеенной, удобной и прочной кроваткой с двумя-тремя сменяемыми чехлами к ней (рис. 17). Такое лечение в лежачем положении должно продол- жаться в течение всего активного периода болезни, т. е. 2-3 года, а затем при полном затихании процесса больной постепенно может в

Рисунок 17. Схема пользования гипсовой кроваткой: а-правильное положение ребенка перед наложением кроватки; б-накладывание кроватки; в-поворот с кроваткой; г-правильное положение в кроватке.

течение '/а года приучаться стоять и ходить, прибавляя в день по 1 мин., как советует Сор-рель, но обязательно в корсете, сначала гипсовом глухом, а затем съемном-желатино-фор- малиновом или целлюлоидном (лучше из невос-пламеняющегося целлюлоида, т. и. эмалинита или аэропланного лака), накладываемого также в максимально распрямленном и реклини-рованном положении (подвешивание в специальной раме в положении «летящей птицы») (рис. 18). При поражении верхней половины, начиная с VІII грудного позвонка и выше, корсет должен быть с ошейником для поддержания и фиксации головы. У взрослых лучше делать ортопедический корсет типа Гессинга-шинно-кожаный с костыликами. Носить корсет б-ной должен очень долго, не менее 3 лет, а взрослые практически всю жизнь. Ошибкой является амбулаторное лечение С. корсетами в активном, в особенности остром, периоде. Лечение натечных абс-цесов должно сводиться гл. обр. к предупреждению образования свищей. Чем быстрее формируется натечник, чем он ближе подходит к покровам и чем больше его напряжение (давление на стенки), тем скорее наступает прорыв. Поэтому своевременная эвакуация жидкого содержимого прогрессирующего абсцеса путем пункции является наиболее рациональным предупредительным вме- ; шательством, если только оно проводится в строго асептических условиях, длинной (8-10 ем), достаточно толстой (2 мм) иглой или троакаром, из здоровых вышележащих косо сдвигаемых тканей. Прямые проколы на вершине выпячивающегося натечника, да еще измененных тканей, являются такой же грубой ошибкой, как и разрез закрытого натечника с открытым его введением. Опасность пункции-в возможном инфицировании туб. гноя и возможности повреждения крупных сосудов (в особенности бедренных при илео-феморальных натечниках), брюшины и внутренних органов. Особенно велика опасность инфекции при проколах через рот заглоточного абсцеса, почему его нужно . освобождать проколом с боковой стороны шеи (по Calot), руководствуясь поперечным отростком Cm, отодвигая кпереди m, sterno-cleido-mast. и сосудисто-нервный пучок. В тех редких случаях, когда пункциями не удается ликвидировать угрожаемого натечника, последний может быть удален оперативным путем вместе с капсулой, но обязательно с послойным зашиванием раны (Корнев-20 случаев). Интра-торакальные абсцесы, если есть основание думать о зависимости от них упорных явлений сдавления спинного мозга, могут также быть опорожнены путем пункций или параверте-брально (Schede, Finn и др.), что далеко не безопасно в смысле повреждения сосудов и плевры, или через межпозвоночные отверстия, входя в спинномозговой канал (методика Calve), что более сложно и требует особого инструментария. Предложенная для той же цели Менаром операция costo-transversectomia--бо

Рис

Рие. 19. Oosto-transversecto-mia (операция llenartl'a).

странению-как бы* выжиманию процесса (частота натечников), так и усилению разрушения, а следовательно спадению позвонков-деформации. Поэтому естественно возникло стремление добиться более совершенной иммобилизации путем оперативной фиксации задних отделов позвонков. Предложенное Шипо (Chipault, 1897)

о

б

Рисунок 20. Операция Hibbs'a-пластика остистых отростков и дужек: а-образование лоскутов из душек- б-запрокидывание скушенных остистых отростков. связывание остистых отростков и дужек серебряной проволокой постепенно было заменено остеопластическими методами, целью которых является полное костное спаяние задних отделов не только пораженных, по и соседних здоровых позвонков. Такое спаивание остистых отростков как бы костным мостом прежде всего в совершенстве иммобилизует позвонки, препятствует их вертикальным (в частности дыхательным) движениям. Вместе с тем, запаивая наружные концы двуплечих рычагов и окончательно замыкая подвижные шарниры на суставных отростках, тот же костный мост может, с одной стороны, разгрузить пораженные отделы, перенося центр тяжести вышележащих позвонков на нижележащие здоровые в обход пораженных, а с другой-в известной степени препятствовать дальнейшему спадению позвонковых тел. Все многочисленные методы, предложенные для этой цели, могут быть разделены на две основных группы операций, добивающихся спайки остистых отростков или при помощи пластики самих остистых отростков или же при помощи свободной пересадки-трансплян-тации костей. Первый метод, предложенный американцем Гибсом (Hibbs, 1911), заключается в скалывании остистых отростков и их накладывании друг на друга в виде черепицы в расчете на последующее костное спаяние, к-рое подкрепляется костными мостиками, выбиваемыми из дужек и запрокидываемыми навстречу один другому (рис. 20). Многочисленные модификации этого основного метода заключаются в способе расщепления остистых отростков и их укладывания, причем во всех них имеется тот недостаток, что спайка может наступить спустя б. или м. длительный период. Поэтому большее распространение получил второй метод, предложенный в том же году и также американцем Олби (Albee),-пересадка на остистые отростки пластинки, взятой из большеберцовой кости, к-рая сразу же и окончательно фиксирует позвоночник. Многочисленные модификации этого метода касаются или 1) способа пересадки трансплянтата: интер-спинально-в продольный расщеп отростков (Albee, 1911), субспинально-под скушенные отросткина обнаженныедужки(На181еас1, 1915), параспинально,-укладывая трансплянтат по бокам (Henle, 1911), или наконец в виде стропил для косой разгрузки при поражениях'поясничных позвонков (Вреден); 2) места, откуда берется трансплянтат: из лопатки (de Quervain, 1912), из ребра (Hoessly, Шамов), гребешка подвздошной кости (Fromme), малой берцовой кости (Bachlectmer); 3) свойства самого материала: аутопластического, как во всех вышеописанных методах, гомопластического-от родителей детям, гетеропластического-из вываренной бычьей кости (Kleinberg, Турнер) и наконец аллопластического-из целлюлоидных пластинок, укладываемых сбоку от остистых отростков (Lange). Наибольшее распространение приобрел оригинальный метод Олби, при котором создаются 1) наилучшие механические условия, благодаря глубокому вдвиганию поставленной на

Рисунок 21. Методы остеопластической фиксации

позвоночника: a-Albee; б-Halstcadt-Вреден; в- «скоба» Корнева; г-образование скобы из боЛь- шеберцовой кости. ребро пластинки, связывающей все заднее плечо рычага до его конца, 2) наилучшие условия для питания и врастания трансплянтата, целиком укладываемого в костное ложе, и 3) наименьшая травматизация, т. к. весь связочно-мыщечный аппарат сохраняется. В технике операции, к-рая должна быть осторожной и щадящей, необходимо обращать внимание на точность распознавания места и числа пораженных позвонков, дабы фиксировать все пораженные и по два здоровых позвонка выше и ниже б-ных, точное продольное расщепление остистых отростков во всю их длину до самых дужек,.точное выкраивание из большого берца пластинки (с надкостницей) и ее глубокое внедрение в образованную щель с последующим сшиванием краев последней над трансплянтатом. Корнов придает особое значение пересадке крепкой и цельной (без надломов) пластинки, что при б. или м. значительных искривлениях позвоночника представляется задачей трудной и может быть облегчено выкраиванием из верхней наиболее широкой части plenum tibiae трансплянтата по мерке, в виде «скобы» (Корнев, 1928) с широкими плоскими браншами и солидным крепким срединным стержнем, выбиваемым из всей толщи гребешка болыпеберцовой кости, взятого вместе с частью наружной поверхности его (рис. 21). Показаниями для операции являются изолированные, не осложненные поражения одно-го-трех позвонков с небольшими искривлениями и общим хорошим состоянием; противопоказания - множественность и обширность поражения, плохое общее состояние, в особенности при tbc внутренних органов, законченные случаи с большими деформациями и свищи. Натечные абсцесы лучше ликвидировать до операции, но в исключительных случаях остаточные, стабильные, глубоко лежащие натеч-ники не являются абсолютным противопоказанием к операции, так же как и ограниченные медиастинальные абсцесы, если только они не имеют ползучего характера в виде определяемых на рентгеновских снимках веретенообразных восходящих теней, говорящих о значительной отслойке продольных связок и обнажении вышележащих, кажущихся здоровыми позвонков. В последнем случае операция редко приносит пользу. Параличи также лучше ликвидировать раньше, но в нек-рых упорных случаях технически хорошо выполненная оперативная фиксация быстро сдвигает процесс в благоприятную сторону. Не следует оперировать в остром периоде болезни, с неустойчивой темп., нарушением биол. равновесия (кровь, РОЭ); выгоднее консервативными мерами успокоить процесс, причем нек-рые авторы рекомендуют оперировать лишь при полном затихании процесса, рассматривая операцию как добавочное ортопедическое фиксационное пособие (Henle, Biesalski). Большинство современных хирургов-ортопедов признает ценность этих операций, причем нек-рые (Sorrel, Calve et Galland, Henle, Langenskiold) применяют ее только у взрослых, другие же считают возможным оперировать и детей, гл. обр. старшего (до 12 л.) и среднего (до 7-5 л.) возраста, а нек-рые считают вообще возраст лишь относительным противопоказанием, оперируя в зависимости от показаний в отдельных случаях даже и в раннем детстве, от 3 до 5 лет (Albee, Gorres, Johansson, Корнев, Вреден, Waldenstrom).--Наряду с приверженцами операции имеются также и противники - относительные (Biesalski, Hag-lund, Турнер, Краснобаев) и абсолютные (Бир, Лексер, Ludloif, Loffler), не признающие ценности этого метода. Во всяком случае нужно помнить, что оперативная фиксация не радикальное, а лишь лечебно-вспомогательное мероприятие, по сути консервативно-ортопедическое, но достигаемое оперативным путем. Поэтому оперативное вмешательство должно рассматриваться как одно из звеньев (б. или м. центральное) в цепи всех лечебных мероприятий-как подготовительных, направленных на поднятие общего состояния, успокоение процесса, возможную реклинацию и ликвидацию осложнений, так и последовательных, охватывающих не только ближайший послеоперационный период (8-12 недель лежания), но и длительный последующий, когда б-ной в течение 2-3 лет должен носить съемный корсет и находиться в соответствующей обстановке под наблюдением врача. Следовательно основой лечения должен быть санаторно-ортопедический консервативный метод, при к-ром оперативный метод не противополагается, а скорее его дополняет, применяясь по определенным показаниям в известные периоды б-ни как составная часть общего лечебного плана. Ближайшие результаты лечения С. в различных санаторных учреждениях дают сравнительно высокий процент благоприятных исходов--70-80%, отдаленные же-далеко не утешительны. Так, при консервативном лечении смертность при длительном наблюдении до 5 лет достигает 40% (Seemann, zur Nedden, Lan-genskiold), и с этой стороны опубликованные отдаленные результаты оперативного лечения значительно лучше, давая 50-70% благоприятных исходов и не свыше 25% смертности. Что же касается ближайших результатов оперативного лечения, то оно при правильных показаниях, хорошей технике, с проведением надлежащего подготовительного и последовательного лечения дает процент благоприятных исходов не ниже, а выше консервативного. Так, в ЛИХТ'е за 12 лет было применено оперативное вмешательство у 368 б-ных с общим процентом благоприятных исходов в 87,5 (42% улучшения и 45,5% стойкого затихания) и 4% смертности, тогда как на 332 консервативно леченных процент смертности был 17, при 62% благоприятных результатов (Корнев, Молчанова). Хотя эти исходы в значительной степени зависят и от подбора больных, но тем не менее на таком сравнительно большом материале с очевидностью выявляется, что оперативные вмешательства не влекут за собой большей опасности, чем строго консервативное лечение. Преимущества же первого очевидны, т. к., с одной стороны, несомненно оперативная фиксация более совершенным способом ведет к укреплению пораженного отдела позвоночника и тем улучшает степень излечения, а с другой-значительно сокращает сроки госпитализирования б-ных без ущерба для качества лечения. Профилактика туб. С. не может быть отделена от общей профилактики tbc вообще и должна проводиться путем широких оздоровительных мероприятий и специальных противо-туб. мер, так широко проводимых в нашем Союзе и давших уже определенные положительные результаты по снижению заболеваемости ttoc. В отношении костных форм, в частности С, центр специального внимания должен быть перенесен на выявление ранних форм, к-рые, как отмечено выше, чаще всего проявляются в раннем детстве, в возрасте 2-5 лет. Поэтому особое значение имеет знакомство микро- и макропедиатров с основами распознавания начальных, обычно скрыто текущих форм туб. С, для выявления этих форм в пунктах ОММ и 03Д и П., в детских профилактических амбулаториях, дошкольных и школьных учреждениях, чтобы при первых подозрительных симптомах дети могли бы быть направлены в специальные учреждения по костно-суставному tbc, к-рые с особой настойчивостью должны овладеть методами ранней диагностики. Само же лечение должно иметь профилактический уклон в смысле оказания преимущественной помощи ранним и свежим формам, с обращением особого внимания на выявление осложнений. Раннее лечение и своевременная ликвидация осложнений яачяются лучшей гарантией успешности борьбы с теми тяжелыми последствиями, к-рые влечет нелеченный или плохо леченный tbc позвоночника,-калечеством и переводом б-ных в разряд безнадежных хроников. Такая своевременность и полноценность помощи возможна лишь при планомерном проведении всех мероприятий, направленных к охвату всех б-ных, при объединении в одну общую систему госпи- тальной и амбулаторной помощи, при налаженности обследования и лечения этих б-ных на дому с оказанием им всех видов соц. помощи- патронированием и общей диспансеризацией этих б-ных с длительным наблюдением за ними. Необходимо озаботиться производством рентген. снимков этим б-ным (обязательно и профильных), снабжением их гипсовыми и съемными' ортопедическими аппаратами, озаботиться подготовкой квалифицированных кадров врачей по костно-суставному tbc, которых сейчас нет, так те как и развертыванием специальных учреждений, к-рых недостаточно. Борьба с туб. спондилитом есть тяжелая борьба за охрану подрастающего поколения от физического ка-лечества, к которой должно быть привлечено общественное внимание в большей степени, чем это имело место до сих пор.

Лит.: Вреден Р., Практическое руководство ^п0, ортопедии, Л., 1930; он ше, Остеопластическая разгрузка позвоночника, Журн. совр. хир., т. I, кн. 5-6, 1926; Гинзбург Н., Костная пластика позвоночника, дисс, Баку, 1925; Корнев П., Оперативное лечение туберкулезных спондилитов, Туберкулез, 1922, J* 1;. он же, Туберкулез позвоночника и его лечение, Вопр. хир. туберк., сб. 1, Л., 1925; о н ж е, Мышечный симптом «вожжей» при туберкулезном спондилите, Вестн. хир. и погр. обл., т. IX, кн. 25, 1927; о н ж е, Хирургический туберкулез (Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гир-голава и В. Шаак, т. II, стр. 36-108, М.-Л., 1928, лит.); Краснобаев Т., Костно-суставныйтуберкулез у детей, М.-Л., 1933; Тихов П., Туберкулеа суставов и костей, стр. 440-442,' Томск, 1909 (лит.); Шмиден и Леффлер, Хирургия позвоночника (Руководство по хирургии, под ред. Вульштейн и Вильмс, вып. 6, стр. 1-56, М., 1928-29); D u Ь о i s М., Beltrage zur Biologie des Knochensund zur orthopadisch-chirurgischen Therapie der Spondylitis tuberculosa, Ztschr. fur orthop. Chir.. B. XLVІII, 1927; Henle A. und H и b e r E., Die operative Versteifung der erkrankten Wirbelsiiule durcli Knochentransplantation, Erg. der Chir. und Orthop., B. XIX, 1926 (лит.); Johansson, tlber die Knochen und Gelenktuberkulose im Kindesalter, p. 122-143, Jena, 1926; Kremetf, u. Wiese O., Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke, p. 156-191, В., 1930; Lannelongue O., La tuberculose vertebrate, P., 1888; Lceltler F., Die Pathogenese und Therapie der Spondylitis tuberculosa, Erg. d. Chir. u. Orthop., B. XV, p. 391-490, 1922 (лит.); Mandelstam M., Beitrage zur pathologischen Anatomie der Spondylitis tuberculosa, Arch. f. klin. Chir., B. CLXXIV, H. 3, 1933; M e n а г d, Mai de Pott, P., 1900; Oehlecker, Tuberkulose der Knochen und Gelenke, В., 1924; Sorrel E. et j> о г г е 1-D ejetine, Tuberculose osseuse et osteo-articulaire, cap. IV-Mai de Pott, P., 1932. См. также лит. к ст. Позвоночник.

П. Корнев.