Приглашаем посетить сайт
СУБОКЦИПИТАЛЬНЫЙ ПРОКОЛ
СУБОКЦИПИТАЛЬНЫЙ ПРОКОЛ предложен в 1916 г. Вестенгефером (Westenhofer) и разработан в 1917 г. Антоном и Шмиденом (Anton, Schmieden). От операции, предложенной указанными авторами (разрез на 2 см ниже ргос. occipitalis ext. до остистого отростка Си с последующим проделыванием окна в membrana atlanto-occipitalis), в наст, время большинство перешло к собственно пункции. Техника С. п. детально разработана Вегефортом, Айером, Эс-кухеном.Гартвихом (Wegeforth.Ayer, Eskuchen, Hartwich) и другими. В настоящее время С. п. или пункция задней цистерны мозга приобрел широкое распространение, особенно среди невропатологов, хирургов, педиатров и др. При С. п. употребляются обыкновенные иглы для поясничной пункции, тонкие иглы Брауна или Квинке толщиной 0,7-2 мм. Для определения глубины прохождения иглы при пункции лучше на иглы надевать предохранители на расстоянии 5-6 см от острия или производить насечки на игле для ориентации в пройденном иглой расстоянии. Предохранители употребляются в виде пробок (Forster, Nonne) или металлических муфт на винте (Фрид, Osann). С. п. производится после обычной тщательной асептической подготовки рук, инструментария и кожи затылка больного. Положение б-ного во время С. п. может быть сидячее или лежачее (на боку). Диагностические пункции большинство авторов производит в сидячем положении. У тяжело б-ных (менингит) и у детей следует С. п. производить в лежачем положении б-ного. При С. п. в сидячем положении больной усаживается на табуретку спиной к врачу. Стоящий спереди помощник охватывает обеими руками голову с боков. Б-иой слегка сгибает голову кпереди, не сгибая спины, а напротив, выпрямляя ее. Сгибание головы книзу должно быть небольшое во избежание излишнего напряжения затылочной связки и для возможности прощупывания шейных позвонков (остистый отросток эпистрофея). При проведении пункции в лежачем положении б-ной ложится на правый или левый бок. Под голо'ву кладется валик с таким расчетом, чтобы заты- лочный бугор и шейные позвонки были на одной линии со всем позвоночником.-Кожа затылочной области, где производится С. п., толста. По средней линии от crista occipitalis cxt., заднего бугорка атланта и верхушек остистых шейных позвонков тянется треугольной формы ligamentum nuchae. Последняя соединяется с lig. interspinalia и затылочной фасцией. Мышцы затылка имеют несколько слоев: 1) т. trapezius, 2) тт. splenius, levator scapulae, rhomboideus и serratus post, sup., 3) mm. lon-gissimus cervicis и capitis, ilio-costalis и semi-spinalis capitis. Membrana atlanto-occipitalis переходит с боков в суставные связки. Между продолговатым мозгом и мозжечком находится cisterna cerebello-medullaris, пространство, на-полненноецеребро-спинальной жидкостью. Длина его от мозжечка до спинного мозга 5-6 см. Глубина cisternae cerebello-medullaris в среднем 1,5 см (Noime, Eskuchen, Hartwich и др.). Пространство между задним краем затылочной кости и задней дугой атланта и является местом С. п. Ориентировочными точками при пальпации следует считать: затылочный бугор, задний бугорок атланта и остистый отросток эпистрофея. Однако при пальпации определить остистые отростки шейных позвонков (особенно tuberculum atlantis post.) удается с трудом, особенно у упитанных людей. Ориентировочными пунктами при С. п., по Эскухену, являются затылочный бугор и задний бугорок атланта (или остистый отросток эпистрофея), по середине к-рых и производится прокол кожи. Далее игла направляется кверху и вперед к затылочной кости, под к-рой игла доводится до заднего края foramen occipit. magni и производится прокол membr. atlanto-occipitalis. По Айеру, делается прокол кожи над остистым отростком эпистрофея, игла направляется по линии наружного слухового прохода и glabel-1а до ощущения прокола membr. atlanto-occipitalis.--Лучше соединить методику Айера и Эскухена, как это сделал Вартенберг (Warten-berg), т. к. задний бугорок атланта пальпируется с большим трудом. В методике С. п., по Вар-тенбергу, использованы как punctum fixum 1) остистый отросток эпистрофея и 2) нижний край затылочной кости. Вартенберг советует производить прокол кожи над остистым отростком эпистрофея и при дальнейшем продвижении иглы использовать нижний край затылочной кости, производя прокол мембраны и оболочек под контролем последней. Кроме того Вартенберг присоединяет третий пункт для направления иглы: точку, расположенную на 2-3 см выше бровей.-Важным моментом при производстве С. п. является определение глубины прокола от кожи до membr. atlanto-occipitalis. Это расстояние колеблется в зависимости от формы шеи, жирового слоя и мускулатуры, окружности шеи, сагитального диаметра, «конституции» шеи, а также от высоты прокола и даже от формы черепа (у долихоцефалов- больше, у брахицефалов - меньше) и др. По данным авторов эта глубина колеблется от 3 до 8 см, в среднем 5 см (Нонпе), 4-5 см (Гарт-вих), 4,5-5,5 см (Эскухеп), 6 см (Айер, Pfis-ter) и др. После прокола кожи и мягких тканей получается, по большинству авторов, ощущение прохождения через membr. atlanto-occipitalis как преодоление препятствия натянутой пленки, дающей иногда отчетливое восприятие, чему способствует часто спаянная с мембраной твер- дая мозговая оболочка. Зто ощущение идентично ощущению при производстве поясничного прокола. Вслед за проколом мембраны через иглу появляется спинномозговая жидкость. В сидячем положении исследуемого больного жидкость иногда удается получить лишь путем аспирации шприцем, так как давление в цистерне либо равно нулю либо отрицательное. Аспирация жидкости посредством шприца нефизиологична и не дает иногда нужного количества жидкости (энцефалография). Поэтому для повышения внутричерепного давления пользуются другими приемами. Метод Квекепштедта (Queckenstedt): после прокола иглой membr. atlanto-occipitalis производится сжимание шеи в области яремных вен, после чего жидкость начинает течь частыми каплями. Метод «натуживания», предложенный Эмдиным и Гаркави,состоит в том,что после прокола мембраны б-ному дается приказ натужиться. При этом он делает глубокий вдох, задерживает выдох и сокращает брюшной пресс, реберную и гортанную мускулатуру. Эта манипуляция повышает внутричерепное давление и дает требуемое количество жидкости. Редко С. п. не даст возможности получения жидкости. Примесь крови при С. п. реже, чем при люмбадь-ной пункции, так как в области цистерны твердая мозговая оболочка плотно прилегает к membr. atlanto-occipitalis.-После С. п. наблюдаются головные боли, онемение и парестезии в верхних конечностях, корешковые боли. Наблюдались случаи менингита. Описаны единичные случаи ранения продолговатого мозга, кровоизлияния, остановки дыхания и ряд смертных исходов. Пункция задней цистерны употребляется как диагностическое средство при новролюеее, хотя между С. п. и люмбаль-ной пункцией нет большой разницы (RW одинаково выражена и в верхней и в нижней жидкости). Нек-рая разница получается при спи-нальных формах невролюеса. При наличии церебральных люетических процессов Геннерих (Gennerich) предложил введение неосальварсана цистернальным путем как дающим больше эффекта и меньше осложнений. По мнению Геннериха головной мозг переносит большие дозы неосальварсана, чем спинной мозг при эндолюмбальном методе. При менингитах С. п. является дополнением к поясничной пункции при лечении, особенно церебро-спинального менингита. Комбинированное лечение в таких случаях улучшает исход заболевания, заменить же целиком поясничный прокол С. п. не в состоянии. При комбинированном лечении церебро-спинального менингита жидкость одновременно выпускается посредством двух игол (цистерпально-люмбальная терапия). Введение лечебных жидкостей (уротропин, ангименинго-кокковая сыворотка) люмбально при цереброспинальном менингите едва ли достигает цели, т. к. отдаленность места прокола очевидно не дает возможности лекарственной жидкости подняться до субарахноидальных пространств головного мозга, а в положительном случае - лишь в значительном разведении. В таком случае цистернальный путь введения лечебных жидкостей лучше, а крайней мерой останется непосредственная пункция желудочков.-С. п. применяется при исследовании мозговой жидкости у б-ных с опухолями мозга. Кроме методов вентрикулографии по Денди (введение воздуха через пункцию боковых желудочков) и люмбальной пункции по Бингелю, энцефалография производится также через пункцию задней цистерны мозга (Нонне). Иногда цистер-нальный путь употребляется для миелографии путем введения 40%-ного липиодоля или 25%-ного иодипина. Для целей энцефалографии выпускается путем С. п. до 20 см3 жидкости с заменой воздухом (Нонне) или 30--40 еж3 без введения воздуха (Эмдин). Энцефалограммы в таких случаях дают хорошие изображения желудочков.
Лит.: Г а р к ави X., Пупкция задней цистерны мозга, CO., посвящ. Ющенко, Ростов-па-Дону, 1928 (лит.); Захаров М., К пункции cisterna magna, Труды I съезда хирургов Закавказья, Баку, 1926; он же, К пункции цистерна магна, Журн. теор. и практ. мед., 1927, № 5-0; Калужский Ю., О подзатылочном проколе, Труды IX съезда терапевтов, М.-л., 1928; Летник С. и Ф а й д е л ь ГЛ., Некоторые анатомо-кранно-метрические данные к вопросу о субокципитальном проколе, Журн. ушн., носи горл, б-ней, 1927, № 11-12; Н е й ц Е., О субокципитальной пункции у детей грудного возраста, Труды клиники Воронеж, гос. ун-та, 1927, № 2; Серафимов Б., Субокципитальная пункция, Журн. усов, врач., 1927, № 2; Ю ж е л е в с к и й, Применение субокципитальной пункции в амбулаторной практике, Всесоюзн. съезд невропат, и психиатр., II.-Л., 1929; Ayer J., Puncture of the cisterna magna, Arch. of neurol. a. psych., v. IV, № 5, 1920; Eskuchen K., Die Punktion der Cisterna cerebello-meduUaris, Klin. Wochenschr., 1923, № 40.
И. Данилов.