Приглашаем посетить сайт
ЭКСУДАТИВНЫЙ ДИАТЕЗ
ЭКСУДАТИВНЫЙ ДИАТЕЗ, такая аномалия конституции, при к-рой организм ребенка является склонным к воспалительным заболеваниям кожи и слизистых оболочек. Термин Э. д. был введен в науку в 1905 г. проф. Черни (Czerny). Многое из этого диатеза было известно и раньше и фигурировало в литературе под именем воспалительного диатеза (Th. White, 1782 г.), громадная же заслуга Черни исключается в четкой обрисовке клин, картины, отношения к питанию и значения его для патологии детства. Постепенно это понятие расширялось, видоизменялось, обрастало наслоениями и в связи с этим видоизменялось и название. Французские авторы включили этот диатез в понятие артритизма, англичане-ли-темии, Штельцнер (Stoeltzner)-в понятие окси-патии, Геибнер, Зитлер (Heubner, Sittler) и др.-в понятие лимфатизма. Гораздо более правильным однако является обособление его в самостоятельную форму и наиболее подходящим является название эксудативно-ката-ральыый диатез. Эксудативно-катаральный диатез есть врожденная аномалия конституции. Проявления его встречаются у многих членов семьи и передаются потомству. По данным Мас-лова у родителей эксудативных детей в 43,7% отмечается наличие в детстве того же диатеза (гомологичная наследственность), довольно часто бывает вообще неблагополучная отягчающая наследственность (tbc в 13-17%, алкоголизм, невропатии и т. п.) и только в 12,7% родителей можно считать здоровыми. Передача предрасположения через мать является более частой, но несомненна передача и через отца. Б. ч. дети-эксудатики являются первыми или вторыми в своей семье. По Пфаундлеру, мальчики в два раза чаще имеют данный диатез, чем девочки; ио Маслову и др. авторам, такого явного преобладания пола не отмечается. Возраст играет большую роль. Эксудативно-катаральный диатез чаще всего выявляется в возрасте 3-6 месяцев, и бурные проявления его ..держатся первые два года. Затем детский организм постепенно десенсибилизируется и проявления диатеза в дальнейшие годы делаются все мягче и реже и могут даже совсем пройти к периоду полового созревания. Для выявления диатеза большое значение имеют соц.-бытовые условия и вскармливание. Негигиеничная обстановка, скученность, грубые погрешности ухода, перекорм и неправильный состав пищи содействуют более раннему выявлению диатеза и более тяжелому течению его проявлений. Но в общем соц.-бы-товой момент не играет решающей роли. По данным Е. Гранат, эксудатики значительно чаще, чем вся детская масса, живут в удовлетворительных жилищных условиях и том не менее дают проявления диатеза. В большинстве эксудатики-дети служащих (53%), дети рабочих составляют только 37%. Чаще всего -Э. д. встречается у детей, родившихся в зимние месяцы. Первые кожные изменения выявляются обычно в осенние и зимние месяцы, летом Э. д. впервые не появляется, а дает только вспышки.. Эта зависимость между сезоном года и проявлением диатеза, возможно, стоит в связи с сан.-гиг. особенностями ухода. Острые лихорадочные заболевания нередко дают затихание диатеза.-Эксудативно-катаральный диатез очень распространенная аномалия конституции. Камерон (Cameron, Америка) считает, что у большинства современных детей имеется в той или другой форме этот диатез. По Бартелю (Bartel), частота его в Вене-44%, по Цельвегеру (Zellweger), в Базеле-24%. По данным Маслова, среди ленинградских детей эксудативно-катаральный диатез особенно част у детей первых двух лет (31,7%), гораздо рейда у детей 2-6 лет (21,7%), а у детей 6-15 лет только 8%. Сущность Э.д. для нас еще не вполне ясна. Нек-рые склонны видеть в основе этой аномалии конституции слабость всей соединительной ткани, и всю картину объясняют нарушением биохим. и биол. свойств ее, плохой сопротивляемостью и вялостью хим. регенерации (Богомолец). Доказано своеобразие ферментативного аппарата при Э. д.иинтермедиар-ного обмена (Маслов). За последнее время многими авторами выставляется положение, что Э. д. есть аллергическое состояние, выявление гиперсенсибилизации организма к различного рода веществам, к-рые на нормального субъекта никакого эффекта не производят или дают только фармакол. действие. В пользу такого взгляда говорят результаты кожных проб с экстрактами пищевых веществ и с белками, не входящими в состав пищи (чешуйки эпидермиса, шерсть животных и т. п.). Согласно исследованиям ряда авторов (Мого, Gyorgy, Witebsky, Woringer и др.) дети-эксу-датики в большинстве случаев реагируют по-ложителыю на яичный белок и менее часто на коровье молоко. Эти т. н. трофоаллергены доминируют в течение первых 12 месяцев жизни, нневмоаллергены встречаются на 2-3-м году, другие проявления-в более позднем возрасте. Американскими авторами (Stuart, Shannon, Blackfan, Q-Keefe, Rowe и др.) были поставлены многочисленные опыты с кожными пробами для установления рода пищевого вещества, к к-рому существует повышенная чувствительность у эксудативных детей, и для выключения его из пищи и окружающей среды. Но при строго научной проверке оказалось, что в большинстве случаев пробы не обладают строгой специфичностью. Они позволяют лишь судить о повышенном состоянии готовности к раздражению эпидермиса или сосудов, и значение их для обоснования диетотерапии очень невелико (Scholtz, Corper, Noeg-gerath, Reichle и др.). Вполне возможно, что кожные проявления не вызываются протеинами, а дело идет только о парааллергической болезни. Повышенная чувствительность кожи у эксудатиков выявлена не только к белкам, но и к небелковым веществам, напр. к жиру (Гартье, Czerny, Monrad и др.), к муке (Lemaire et Lesne), к формолу, терпентину (Tachau), горчице (Рахмилевич), к механическим раздражениям. Был сделан ряд попыток подойти к патогенезу Э. д. путем изучения особенностей обмена веществ. Так, Шеер (Scheer) способность клеточных коллоидов связывать воду при Э.д. относит за счет большого накопления кислых валентностей, причем вследствие накопления их в коже в крови развивается алкалез. По Шееру, средняя цифра резервной щелочности при Э. д.-42 объемных % С02 (с колебаниями от 23,6% до 56,6%). В кале определяется повышенное содержание органических к-т и ам- миака. Проверочные данные Бурчера, Нидер-визера (Burtscher, Niederwieser) и Муравиной показали, что в большинстве случаев Э. д. цифры щелочного резерва ниже нормы, и иногда очень значительно, цифры органических к-т слегка повышены, следовательно скорее имеется ацидоз, чем алкалез. Никакой связи между сдвигами в кислотно-щелочном равновесии и тяжестью проявлений не отмечается. Установлено, что у детей с Э. д. общее количество сывороточных протеинов снижено, особенно уменьшено содержание глобулинов (Тур, Levy). Эта гипопротеинемия не обусловлена потерей белка в результате воспалительной эксудации, а является конституциональной особенностью крови, обусловливающей снижение онкотического давления белков плазмы, объясняющее и гидролябильность оксудати-ков и пониженную сопротивляемость к инфекциям. Количество небелковых веществ в сыворотке обычно в пределах нормы. Черни, Монрад (Czerny, Monrad) и др. говорят о пониженной выносливости к жирам, о понижении ассимиляции жиров. По Штейницу и Вейгерту (Steinitz, Woigert), часть вводимого жира не используется организмом. Изучение Фридманом и Шмерко липемической кривой показало, что у эксудатиков, реагирующих обострением кожных явлений на введение жирной пищи, получаются кривые с очень резким подъемом, кратковременным максимумом и стремительным падением. У части же эксудатиков, хорошо переносящих жир, кривая гкира крови дает медленное и постепенное нарастание и снижение. При Э. д. имеетдя и понижение толерантности к сахару; пищевая гликозу-рия легко получается при небольшом перехождении за границы нормы (Aschenheim и др.). По Лопатину, сахар крови в пределах нормы в скрытый период, но резко уменьшается в период кожных проявлений. Можно отметить также склонность Э. д. к задержке хлора и натрия: количество NaCl в крови и тканевых жидкостях повышено (b'reund, Opitz, Меньшиков). С солевым обменом тесно связан вопрос водного обмена. Черни считает, что Э. д. зависит от врожденного дефекта в химизме организма, гл. обр. в тканях, допускающих колебания в содержании воды (гидропатическая конституция). Довольно характерна для Э. д. нек-рая бедность крови амилазой и антитрипсином при нормальном содержании каталазы и липазы (Маелов, Морев). Особенно характерна неустойчивость ферментативного аппарата и быстрая его истощаемость. По внешнему виду и питанию дети эксуда-тики чаще всего принадлежат к двум типам- пастозному и худому. При пастозном habitus 'e вес детей обычно выше нормы, но дети рыхлы, мускулатура вялая, кожа и слизистые оболочки бледны, дети сонливы, флегматичны. Довольно часты у них голубые глаза. Весовая кривая таких детей отличается своей неровностью: наблюдаются крутые подъемы, частые падения и остановки веса, обусловленные лябиль-ностыо водного обмена. При худом, эретиче-ском habitus'е мы имеем вес ниже нормы, нежную, бледную кожу, блестящие глаза, длинные ресницы, недостаточность подкомшого жирового слоя и повышенную раздражительность. По данным Гранат, к первому типу можно отнести 44% всех эксудатиков, ко второму типу-42% и только 14% имеют нормальный вес, К самым ранним проявлениям Э. д. относится себорея новорожденного или т. н. гнейс, т. о. образование на голове вокруг большого родничка и на темени буроватых жирных чешуек с гиперемированной, а иногда мокнущей поверхностью над ними. Позднее на .этих местах может образоваться экзема всей волосистой части. Довольно рано выявляется молочный струн, т. е. ограниченное покраснение щек, с утолщением эпидермиса, покрывающееся маленькими белыми чешуйками в виде отрубей и в дальнейшем переходящее в распространенную мокнущую экзему лица. Сравнительно рано появляется склонность к опрелостям. В отличие от обычных опрелостей у эксудатиков она появляется даже при вполне правильном уходе и притом не только в пахах и подмышками, но и за ушами, на суставных сгибах, на шее в кожных складках и на конечностях. На почве опрелости развивается как вторичное явление экзема. Очень частым проявлением является strophulus, т. е. сыпь в виде красных пятен, в центре к-рых поднимается шаровидный, твердоватый узелок тёмнокрасного цвета, сопровождающийся значительным зудом, с излюбленной локализацией группами на руках, ногах, в окружности суставов. Наличие зуда обусловливает и при strophulus'е и при экземе лица появление расчесов, вторичное заражение кожи и переход в импетигинозные и крустозные формы. Кожные явления на лице и голове являются обычно наиболее частыми.- Со стороны слизистых оболочек проявления Э. д. сказывается прежде всего т. н. географическим языком (lingua geographica), т. е. появлением на языке белых, ограниченных полос и пятен, непостоянных и причудливых по форме, обусловленных набуханием и слущиванием эпителия. Это явление встречается не особенно часто. Гораздо чаще бывает склонность к повторяющимся катарам носоглотки (насморк, фарингиты, бронхиты). Эти катары могут протекать при Э. д. детей с длительной высокой t°, давать переходы в бронхиолиты и астматические бронхиты и последовательные увеличения лимф, узлов. При сочетании с лимфатизмом мы будем иметь гиперплазию миндалин и фолику-лярного аппарата носоглотки. У части детей имеет место и неустойчивость жел.-киш. тракта, легкое появление поносов, слизистого стула. К отдельных случаях к проявлениям Э. д. можно отнести и явления раздражения со стороны мочеполовых путей в виде вульвовагини-та, цистита, пиелита. Довольно постоянным и характерным явлением бывает и раздражительная слабость нервной системы. Во многих случаях нервность есть явление вторичное, в результате постоянного зуда кожи и ошибок в уходе и воспитании детей, но в ряде случаев явления повышенной возбудимости в виде пилороспазма, беспокойного сна, вскрикиваний, спастического запора, недержания мочи и т. п. предшествуют или идут параллельно. Следует отметить и ненормальное состояние у них тонуса вегетативной нервной системы. В большинстве случаев имеется нарушенное равновесие в смысле преобладания ваготонии и гипотонии симпат. системы. Это состояние связывают с нарушением белкового обмена: белок вызывает отде-деление пищеварительных соков, богатых щелочами и щелочными солями, организм беднеет кальцием, а отсюда понижение тонуса симпат. системы.-Со стороны крови можно отметить как характерное явление эозинофи-лию (до 10-20%) при наличии незначительного лейкоцитоза (особенно в период кожных проявлений).-Со стороны сердечно-сосудистого аппарата можно подчеркнуть известную лабильность, неустойчивость сердечной деятельности, незначительную степень гипертонии (повышение кровяного давления до 110-115 вместо 84-97 мм в норме, по А. Соколову) и своеобразие строения капиляров с беспорядочной сетью более извилистых и переплетающихся конечных капилярных петель (по Маслову). Частым явлением бывает увеличение печени и селезенки. Со стороны эндокринного аппарата иногда находят увеличенную зобную железу и гипофункцию щитовидной. Такова картина Э. д. в раннем возрасте. У более старших детей проявления его делаются все более и более редкими и видоизменяются по форме. Обычно кожные процессы ограничиваются крапивницей, strophulus'oM, реже lichen urticatus, pru-rigo mitis и идиосинкразией. Остается склонность к астме и ваготонии. В период 4-12 лет ребенок десенсибилизируется в отношении тро-фоаллергенов и переносит хорошо то, что прежде переносил с трудом. Течение Э. д. во многом зависит от образа жизни и условий обстановки ребенка. При хороших условиях диатез может быть долго в скрытом состоянии и давать только время от времени вспышки и обострения со стороны кожи и слизистых оболочек. При неблагоприятных условиях обстановки, ухода и вскармливания явления со стороны кожи в .виде себореи, опрелостей, мокнущих экзем, почесухи упорно держатся, дают вторично инфицирование и доводят ребенка до очень тяжелого состояния. Не редкостью в таких тяжелых формах с обширными кожными явлениями бывает бурное падение веса, развитие общей интоксикации и внезапная смерть. Возможно, что здесь дело идет об анафилактическом шоке, вызванном вдыханием различного рода аллергенов (в частности микробной пыли). В единичных случаях на секции находили экстравазаль-ные геморагии и лейкоцитарные тромбы сосудов в области нервных центров. Наличие у ребенка Э. д. обусловливает предрасположение ребенка к затяжной железистой лихорадке, затяжному течению бронхопневмоний, назо-фарингитам, пиелитам, нефритам. Многие заболевания протекают у эксудатиков с рядом фнкц. нарушений нервной системы.-На первом году жизни эксудатики в большинстве случаев дают отрицательные туберкулиновые пробы. В дальнейшем они могут инфицироваться tbc. Последний принимает у них б. ч. своеобразное течение в виде т. н. золотухи. Симптомокомплекс «золотуха» представляет ряд явлений со стороны кожи, слизистых оболочек и желез. Со стороны глаз отмечается фликтену-лезный конъюнктивит и кератит с фликтона-ми, светобоязнью, слезоотделением. Со стороны носа-упорный хрон. насморк с клейким слизистым секретом, раздражающим кожу и дающим инфильтрацию ее. Со стороны ушей- гнойный отит. Всегда увеличены лимф, железы-шейные, околоушные, спаянные в пакеты, склонные к казеизации, пагпоению, дающие долго незаживающие язвы и рубцы. Иногда у эксудатиков выявляется скрофулодерма- большие плотные узлы, заложенные в подкожной клетчатке, представляющие собой ка-зеозные фокусы, к-рые могут рассасываться, или, спаиваясь с кожей, вскрываться наружу, выделяя жидкий, хлопьевидный гной. Такая картина tbc обычно благоприятна и в дальнейшем не дает резко выраженных форм легочного tbc. Нобель и Шенберг (Nobel, Schonberg) имели возможность подробного обследования скрофулезных детей через 8-12 лет и ни в одном' случае не нашли серьезных туб. изменений в легких. Лечение кожных проявлений при Э. д. до наст, времени представляет нерешенную проблему. В основе должна лежать диетотерапия. Диета Черни, имеющая в основе ограничение дачи цельного молока и масла и усиленное введение овощей, фруктов, мяса, не всегда дает благоприятный результат. Опыт показывает, что иногда кожные явления стихают при введении богатой жиром пищи, в частности смеси Черни-Клейншмидта. Шеерсм было предложено для лечения подкисленное соляной к-той молоко (выпущено в продажу в концентрированном виде под названием Ки-tanmilch). Обоснование его шаткое и на практике оно не дает ожидаемого результата. Ва-рио (Variot) рекомендует как прикорм к грудному стерилизованное и гомогенизированное с 10% сахара молоко. В виду того, что молоко вообще является пищей, содействующей развитию экземы, была разработана безмолочная терапия (Попова). Она состоит из миндального молока (пополам с молочной сывороткой), пу-динговой пищи Мол ля (из кекса или риса), сахара, масла, яичного желтка и белка. Гамбургер составляет свою пищу из печонки, прованского .масла, мяса, мозгов, витаминов и солей. Все эти модификации диеты, давая удачные результаты в единичных случаях, не могут быть рассматриваемы как показанные во всех случаях, и сами показания к ним еще неясны и не разработаны. Есть указания, что иногда вредным является обилие углеводов: ограничение овощей, хлеба и усиление белков дает терап. эффект (Mathieu). Финкель-штейном (Finkelstein) был предложен для лечения особый экземный суп: молоко створаживается, сверток казеина отделяется от сыворотки, протирается через сито, прибавляется V»-Vio часть сыворотки и 4/s-9/ю воды или слизистого отвара. Финкедыптейн исходит из вредного влияния солей сыворотки; в нек-рых случаях его суп приносит пользу, но он опасен бедностью солями и для длительного применения не пригоден. Вполне рациональным является выключение из пищи тех веществ, к к-рым у эксудатика имеется повышенная чувствительность, но определение этих веществ путем кожных проб мало дает и приходится исходить из эксперимента на ребенке. Замена материнского молока молоком другой женщины или безмолочным режимом, коровьего козьим, замена животных жиров растительными, одних овощей другими, исключение яиц, какао и*т. п. дает в подходящих случаях хороший терап. эффект. В общем в диететике приходится итти ощупью, индивидуализируя каждый случай. Рекомендуется делать попытки десенсибилизации организма путем выключения из пищи молока и постепенного приучения к нему организма, начиная с минимальных доз. Можно попробовать дачу его за 1 час до еды в минимальных количествах (напр. по нескольку капель молока per os за час до грудного кормления). К этой же группе следует отнести по- пытки протеинотерапии разными видами молока (молока подкожно по 0,2-0,5 каждые 2-4 дня). С этой же целью применяют инъекции пептона или дачу его per os (no 0,1-0,2 за час до еды), гемотерапию, аутогемотерапию {по 1-2 см? каждые 2-3 дня). С целью десенсибилизации были предложены препараты, содержащие серу, в частности тиосульфат натрия per os, серное масло подкожно и гипосульфит внутривенно. В целях влияния на обмен веществ многими рекомендуется дача тиреоидина, панкреатина, инсулина с глюкозой. Для воздействия на вегетативную нервную систему применяется одними назначение атропина, другими адреналина. Несомненно, что в ряде случаев от них наблюдается уменьшение зуда и кожных явлений. С этой же целью широко практикуется назначение хлористого кальция внутрь в больших дозах (до 2-4 г в день). Иногда эффект дает внутривенное введение Са,С12. За последнее время нашла применение при лечении конституциональных дерматозов рентгенотерапия вилочковой железы, но теоретические предпосылки для этого сомнительны. Широко пользуются применением ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа). Гульд-чинский (Huldschinsky) рекомендует сочетать освещение кварцевой лампой со смазыванием мокнущих поверхностей 2-5%-ным раствором ляписа до потемнения и подсыхания. Из других профилактических мероприятий рекомендуется пребывание на свежем воздухе, легкая физкультура, обтирания теплой водой, хорошие гиг. условия. Во многих случаях оказывает хорошее влияние климатотерапия: пребывание на берегу моря как на севере (Балтийское), так и на юге (Черное, Средиземное); горный климат тоже дает обычно исчезновение явлений Э. д., но к сожалению при возвращении ребенка на прежнее место явления эксу-дативного диатеза рецидивируют. Местное лечение кожных проявлений проводится по общепринятым в дерматологии правилам (см. Экзема, Pruriffo и пр.).
Лит.: Гранат Б., Эксудативный диатез у детей, Вопр. пед., педол. и охр. дет., т. IV, в. 4, 1932; Соколов А., Эксудативный диатез и кровяное давление, Журн. по изуч. ран. дет. возр., т. VІII, № 2, 1928; он же, Новое в терапии конституциональных дерматозов, ibid., т. X, № 9-10, 1930; Халатов С, Учение о диатезах и местных отложениях продуктов обмена, М.-Л., 1930; К am merer, Allergische Diatbese und Allergieerkranttungen, Mimchen, 1926; Мог о Е., Eczema infantum und Dermatitis seborrhoides, В., 1932; Same-sons., Die exsudative Diathese, В., 1914; S i 111 e r P., Die exsudatiy-lymphatiscne Diathese, Wiirzburg, 1913; Stoeltzer, Oxypathie, В., 1911.
M. Маслов.