Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
БРЮШНОЙ ТИФ

БРЮШНОЙ ТИФ

БРЮШНОЙ ТИФ. Содержание: Этиология................... 160 Эпидемиология................. 164 Статистика................... 167 Патологическая анатомия........... 187 Патогенез................... 193 Клиническая картина............. 195 Осложнения.................. 201 Диагноз.................... 204 Прогноз.................... 206 Лечение.................... 206 Профилактика................. 208 Вакцинация при брюшном тифе....... 209 Брюшной тиф (от греч. typhos-дым, туман), общая острая инфекционная б-нь, характеризующаяся типичной температурной кривой, явлениями общей интоксикации и своеобразным поражением лимфатическ. аппарата, особенно кишечного тракта. Под общим, издревле существовавшим названием-«тифа», обозначавшего лихорадочное состояние с помрачением сознания («горячечное» состояние), объединялись раньше тифы: брюшной, сыпной и возвратный. Характеризующие Б. т. анат. изменения, известные еще Морганьи (Morgagni), в 1829 году были положены Луи (Louis) в основу клиники Б. т. Гильдебранду и Гризингеру (Hildebrand, Griesinger) в Германии, Джен-неру и Мерчисоиу (Jenner, Murchison) в Англии и Гергарду и Пенноку (Gerhard, Pennock) в Америке принадлежит заслуга клинического и эпидемиологического выделения Б. т. как нозологической единицы, отличной от сыпного и возвратного тифов (ок. середины XIX в.). Крупнейшие заслуги по выяснению клиники и патогенеза Б. т. должны быть признаны за Куршманом, Либермейстером, СП. Боткиным, Шотмюл-лером, Юргенсом (Curschmann, Liebermei-ster, Schottmiiller, Jurgens) и др. Причину заболевания Б. т. Мерчисон (1857 г.) усматривал в «гнилостном начале», развивающемся в разлагающихся фекалиях различного происхождения (миазматическая теория). Будд (Budd), путем ряда наблюдений и логических умозаключений, приходит к предположению о своеобразном живом заразном начале и строит теорию (контагиозную) о заражении от больного Б. т. человека через его испражнения. В противовес этой теории,

Рисунок 1. Тифозные па-

Буль и Петтенкофер (Buhl, Pettenkofer) выдвинули теорию (локалистическую), связывавшую возникновение Б. тифа с уровнем стояния почвенных вод. Эберт (Eberth) в 1880 г. обнаружением палочки Б. тифа, подробно изученной и описанной Гафки (Gaffky, 1883 г.), устанавливает бакт. природу возбудителя Б. тифх. Этиология. Возбудителем Б. т. является особая палочка, длиной 1-2 ft, растущая на обыкновенных питательных средах и обладающая движением благодаря перитри-хиально расположенным 10-12 жгутикам (см. рисунок 1). На средах палочка вырастает нередко в длинные нити. На желатине образует характерные нежные колонии с фестончатыми краями и более темным центром, покрытые извилистой исчерченностью и напоминающие виноградный лист. На картофеле дает по поверхности незаметный рост. На Ъгаре растет в виде голубоватого налета. На бульоне не образует индола, а на сахарном бульоне-пузырьков газа. На кровяной сыворотке с лакмусом дает только легкое покраснение. Среды с Neutralroth'OM не изменяет. В лакмусовом растворе нутрозы с виноградным сахаром вызывает образование к-ты лочки' со "шгутша™. и свертывание, а в лакмусовом растворе путрозы с молочным сахаром изменений не дает. Растет на желчи. Агглютинируется специфической агглютинирующей сывороткой и дает явления бактериолиза в брюшной полости иммунных животных. Перечисленные характерные свойства палочки Б.т. служат опознавательными признаками для отличия ее от тифоподоб-ных.-В ыживаемость во внешней природе. Палочка Б. т., попадая в воду и в землю, может сохраняться там неделями. Процессы гниения отзываются неблагоприятно на жизнеспособности палочки Б. т., к-рая погибает благодаря конкуренции с сапрофитными микробами. В выгребных ямах и в отхожих местах палочка Б. т. может сохраняться месяцами, особенно зимой. Свет и высыхание убивают палочку Б. т. медленнее, чем холерного вибриона. Нагревание до 60° в течение часа убивает палочку Б. т. В гниющих трупах палочка Б. т. выживает не долее месяца, в замерзших трупах-значительно дольше. Тифозная палочка, попадающая со сточными водами на поля орошения, может выживать там летом до двух недель, а зимой значительно дольше. В речной воде палочка Б. т. исчезает благодаря действию света (Бухнер) и конкуренции с водными бактериями и, особенно, с простейшими, чем объясняется самоочищение рек. Хим. воздействия (сулема 1:1.000 и карболовая к-та 5%) убивают палочку Б. т. в несколько минут, если она не защищена частицами органических веществ, находящихся в фекалиях. Палочка Б. т. может обитать в качестве сапрофита в кишечнике человека и, 161

БРЮШНОЙ ТИФ особенно, в желчном пузыре. Т. о., первоисточником заразы Б. т. является человек, в кишечнике которого находятся палочки Б. т. Тифозные палочки патогенны для животных при подкожном, интравенозном и интраперитонеальном введении культуры. Заражение per os удается у кроликов и обезьян при применении больших доз или после удаления у животных селезенки (Chantemesse, Мечников, Бардах, Безредка и др.). Тифозная палочка образует эндотоксины (Pfeiffer), которые могут быть вд освобождены благодаря различным лити-ческим процедурам, как, напр., механическое растирание и раздавливание (Buchner, Hahn), растворение щелочами (Lustig и Galeotti), растирание после замораживания жидким воздухом (Mac-Fadyen) или перевариванием пищеварительными и сывороточными ферментами (Безредка). Некоторые разводки палочки брюшного тифа способны давать токсические вещества в фильтратах (Kraus и Steinitzer), которые, однако, отличаются своей лабильностью от настоящих экзотоксинов, получаемых из культур дифтерийной палочки, столбнячной палочки и бацилла ботулизма. Техника выделения палочки Б. т. и ее диференциации от тифоподобных представляет большую важность. Со времени Лефлера (Loffler) тифоподобные бактерии разделяются на три группы: Typhaceae, Colaceae и Josarceae. Для выделения палочки Б. т. применяется обычно в начале исследования метод обогащения, благодаря к-рому достигается накопление палочек Б. т. в ущерб другим микробам. Раньше с этой целью применялся карболовый бульон (Chantemesse), картофельная желатина с йодистым калием Эльснера, в наст, время применяются желчь и бульон с малахитовой зеленью. Кровь обычно засе- вают на желчь, испражнения же-на бульон с малахитовой зеленью. Для дальнейшей изоляции и дифе-ренцировки палочки Б. т. служат цветные среды: голубая-Конради и Дригальского (Conradi-Drigal-ski), красная-Эндо (Endo), зеленая-Падлевского. На среде Конради-Дригальского тифозная палочка не изменяет среды подобно колониям Bact. coli, вызывающим покраснение среды. На средах Эндо и Падлевского палочки Б. т. дают бесцветные колонии, тогда как Bact. coli дает красные на среде Эндо с фуксином и зеленые-на среде Падлевского с малахитовой зеленью п желчью. Выделение палочки Б. т. из воды встречает большие затруднения в виду того, что она содержится в воде в малом количестве. Большинство способов ее выделения основано на посевах хлопьев органических веществ, осажденных Снижение смертности от брюшного тифа в Италии с 79,0 на 100.000 населения (в среднем в год) за период с 1886 г. по 1890 г. до 23,9 за период с 1921 г. по 1925 г. (см. табл. на ст. 168). Отмечается подъем смертности с 1915 г.-во время империалистской войны.

Рисунок 2. Смертность от Б. т. в Италии (на 100.000 нас).

сернокислым железом или глиноземом, на соответственные среды. Для осаждения палочек Б. т. применялась также и агглютиЕшрующая сыворотка. Другой ряд способов выделения основан на собирании водных бактерий путем фильтрации больших количеств воды через свечу ШамСерлана и последующих посевов па желчь и цветные среды бакт. налета, снятого со свечи. Косвенным показателем возможного загрязнения воды Рисунок 3. Смертность от Б. т. в палочками Б. т. является определение в воде титра кишечной палочки (Bart, coll) при помощи проб Эйк-мана и Булира. Для отделения палочки Б. т. от других водных микробов пользовались также более быстрым ее продвижением через песочный фильтр и по трубке, наполненной бульоном (Габричевский). Иммунитет против палочки Б. т. изучен благодаря работам Пфейфера (Pfeif-fer), Исаева, Колле (Kolle), Безредка и др. Легче всего достигается иммунизация при помощи разводок, убитых нагреванием до 58°, хлороформом или эфиром. При этом получается антибактериальный иммунитет, с образованием в крови и в органах специфи- ческих антител (агглютининов, бактериолизинов, бактериотропииов или опсонинов). Агглютинационный титр у высоко иммунных животных достигает нескольких десятков тысяч, т. е.сыворотка таких животных агглютинирует тифозную палочку в разведении Германии (на 100.000 нас). 1 : 10.000, 1 : 20.000 и более. Кроме того,. сыворотка иммунных животных обладает' бактериолитическими и бактерицидными свойствами как в организме, так и в пробирке. Будучи впрыснута свинке, сыворотка иммунных животных вызывает пассивный иммунитет и- явления бактериолиза тифозных палочек при введении их в брюшную полость свинки. Палочкр! Б. т. превращаются уже через 20-30 мин. в шары и растворяются (феномен Пфейфера). Эпидемиология. Эпидемии Б. т. развиваются чаще всего летом, хотя не исключена Снижение смертности от брюшного тифа в Германии с 17,0 на 100.000 населения в 1892 г. до 1,8 в 1926 г. Резкий подъем смертности с 1914 г.- во время империалистской войны. возможность осенних и зимних вспышек. Б. т. является б-ныо цветущего возраста (20-25 л.). Чаще всего подвергаются заболеванию переселенцы, сезонные рабочие, учащиеся и другие, живущие в ненормальных условиях. По характеру источников заболе- сителей. Наиболее опасны т. н. ранние контакты в инкубационном периоде и в начале б-ни. По статистике Клингера (Klinger), из 812 б-ных Б. т. заразилось от людей, находящихся в инкубационном периоде,-183. От б-ных на 1-й неделе заболевания-187, Снижение смертности от брюшного тифа в Англии с 17,4 на 100.000 населения (в среднем в год) за период с 1891 года по 1895 год до 1,2 за период с 1921 года по 1926 год. Отсутствие подъема смертности от В. т. во время империалистской войны.

Рисунок 4. Смертность от Б. т.

ваний эпидемии чаще всего бывают контактные, затем идут водные и пищевые. По исследованию Пригге (Prigge), из тысячи случаев заболевания 70% приходятся на контактные заражения, 14% на воду и почти столько же на молоко и другие пищевые продукты. Контактные заражения происходят как от б-ных, так и от бациллоно- в Англии (на 100.000 нас). на 2-й-158, на 3-й-116, на 4-й-59, на 5-й-34 и на 6-й-10-й-75. Чаще всего заражение происходит через руки; по Клингеру, из 1.397 заражений в 1.315 случаях зараза была перенесена руками. Чури-лина нашла на руках сиделок палочки Б. т. два раза из 23 случаев. Кроме б-ных, громадное значение при распространении Б. т. 6 играют бациллоносители, у к-рых тифозная палочка может выделяться годами. Бациллоносители являются подвижными очагами заразы и при переезде могут передать ее на далекие расстояния. Опаснее всего бациллоносители-женщины, которые имеют прямое отношение к приготовлению пищи (см. Бациллоносительство). - Пищевые продукты (молоко, салаты, овощи). Молоко является удобной средой для развития тифозных палочек, попадающих с рук при удое от бациллоносительниц или при ополаскивании зараженной водой удойни-ка. На овощи тифозные палочки могут попадать при поливании грядок клоачной водой. При приготовлении салатов и холодных блюд последние могут заражаться бациллоносителями или мухами, и палочка Б. т. дает обильный рост, так как салаты и заливные блюда обычно употребляются в пищу не сразу, а после некоторого стояния, достаточного для размножения микроба.- Водные эпидемии, многократно описанные, чаще всего вспыхивают при загрязнении воды сточными водами. При этом в источниках водоснабжения были находимы палочки Б. т. Характерной особенностью водных эпидемий является бурное нарастание кривой заболеваний (см. Водные инфекции). Улучшение водоснабжения в городах, устройство фильтров, хлорирование воды обычно сопровождаются падением кривой заболеваемости. Последние годы отмечаются повышением заболеваемости Б. т. не только у нас, но и за границей. Особенно крупные эпидемии Б. т. были в 1926-27 гг. в Ганновере, Монреале, Ростове-на-Дону, Краснодаре (см. ниже-статистика Б. т.). Источником заражения служили: в Ганновере, повидимому, Flutgrundwasser, в Монреале- заражение бациллоносителем молочных продуктов на молочно-консервной фабрике, ния и улучшения сан.-гиг. условий, гл. обр., водоснабжения и канализации, смертность от Б. т. постепенно снижается. Это можно отметить, если проследить движение Б. т. за большой период лет (см. табл. 1). Табл. 1. Смертность от Б. т. в разных странах (в среднем в год). Страны Италии Испания. Германия Голландия. Швейцария Годы Смертность на 100.000 1886-90 79,0 1896-S00 49,7 1911-15 23,5 1916-20 26,7 1921-25 23,9 1896-900 61 ,4 1911-15 25,4 1916--20 29,0 1921-25 24,5 1891-95 14,7 1896-900 11,0 1901-05 7,6 1906-10 4,8 1911-15 6,2 1916-20 6,2 1921-25 3,2 1891-95 12,4 1911-15 4,0 1916-20 5,9 1921-25 2,4 Англия и Уэльс Австралия . -9 5 -15 -20 -2 5 -75 -9 5 -15 -20 -25 -15 -20 -25 -15 -20 25

Рисунок 5. Смертность от Б. т. в Москве и Ленинграде (на 100.000 нас).

в Ростове-на-Дону-загрязнение водопровода просачивающимися канализационными водами. За последние годы взгляды на механизм развития эпидемий Б. т. испытывают некоторые изменения.

Д- Заболотный. Статиетика.-1. Смертность от Б. т. В результате повышения культуры населе- Приведенные цифры, а также прилагаемые диаграммы (см. рисунок 2, S и 4-смертность от Б. т. в Италии, Англии и Германии) дают ясное представление о снижении смертности от Б. т. в разных государствах, при чем в нек-рых из них (Италия, Испания, Германия, Голландия) можно отметить IB!) подъем смертности от Б. т. в период с 1916 по 1920 гг.-результат влияния империалистской войны. Чтобы дать представление об изменении смертности от брюшного тифа в СССР, приводятся следующие показатели смертности от брюшного тифа в Ленинграде и Москве (на 100.000 населения, средняя смертность за год): Т а С л. 2. Число умерших от В. т. в Петербурге-Ленинграде и Москве. Годы Петербург-Ленинград Москва 1888-92 ......... 58 ,0 96. 7 1893-97 .......... 69,0 ! 24,2 77,0 j 11,8 74,5 ! 15,5 5 2,9 12.9 1898-902.......... 1903-07........... 19 08-12.......... 1913-17........... 47,6 29,2 13,2 17,2 46,8 9,9 1918-22........... 1923-27........... Цифры эти (см. рисунок 5), несмотря на довольно значительные колебания по отдельным годам (эпидемические вспышки), определенно говорят о стойком снижении Б. т. в обоих этих городах, что является результатом улучшения благоустройства этих городов. В Ленинграде почти за все эти годы Б. т. дает значительно более высокую смертность, чем в Москве; объяснить это надо, главным образом, лучшими условиями водоснабжения и канализации в последней. Империалистская, а особенно гражданская войны дали значительное повышение смертности от Б. т. Особенно резко сказалось это в Москве, где в 1919-22 гг. смертность от Б. т. была даже выше, чем в Петрограде; начиная с 1924 г. Москва снова дает меньшую смертность от Б. т. При общей тенденции к снижению смертность от Б. т. продолжает в* разных странах оставаться на различной высоте, что является одним из показателей санитарного благосостояния этих стран (см. табл. 3). Табл. 3. Смертность от Б. т. в разпых странах (на 100.000 нас). Страны 1924 г. 1925т. Чили....... Испания ..... Италия ..... Япония..... Венгрия ..... Чехо-Словакия . Эстония..... Канада..... Франция..... Австрия..... Бельгия..... Незав. Ирландия Румыния .... Австралия .... Германия .... Голландия .... Швейцария . . . Дания...... Нов. Зеландия . Англия..... Шотландия . . . . 4 7,3 21,3 19,3 24,8 17,0 8,0 6,7 6,0 4,3 3,7 3,5 4,1 3,7 3,0 2,2 1,0 1 ,0 1,5 1 ,3 0,7 42,8 19,1 18,7 17,5 12,8 8,0 8,0 6,2 4,5 4,4 4,3 3,5 3,5 2,9 2.7 1,8 1,2 1S26 г. 21 ,5 15,6 14,3 8,3 6,7 5,0 3,0 4,2 3,8 3,0 1 ,8 1 ,5 1 Л i ,4 0,9 0,8 глия, Шотландия, Новая Зеландия и др.) до 15-20 (Испания, Япония) на 100.000 населения, при чем она для одной и той же страны, в общем, остается, примерно, на одинаковой высоте за последние три года, несмотря на довольно крупные вспышки в отдельных районах этих стран (например, по Германии). Приведенную здесь картину смертности от брюшного тифа по отдельным государствам значительно дополняют сведения о смертности от Б. т. в городах различных стран. Если взять группы крупных городов разных стран, то сопоставление смертности в них дает следующие цифры: В отдельных государствах смертность от Б. т. за эти гг. колеблется от 1-1,5 (Ан- Табл. 4 .Смертность от Б. т .в группах городов разных стран (на 100.000 нас). Города в тыс. 1925 г. 1926 г. 4 гор. Индии..... 29,1 33,8 2 » Египта . . . . 1 .351 32,9 32,4 21 » Японии . . . . - 26,3 49 » Испании . . . 20,9 25,4 7 » Италии . . . . 14,0 18,7 4 » Польши .... 12,8 15,4 79 » Украины . . . 16,9 15,3 8 » Белоруссии . . 14,0 - 2 » 12,7 11,3 4 » Чехо-Словаки.( 1 .176 8,2 7,1 5 » Франции . . . 5,6 5,4 59 » 3,4 2,8 48 » Германии . . . 2,0 2,8 2 » Бельгии . . . 3,5 2,0 14 » Голландии . . 2,4 1,8 30 » Швейцарии . . 1 ,4 1 ,1 16 » Шотландии . . 1,0 1 ,0 3 » Скандинавии . 1 1.300 0,8 0,8 107 » Англии . . . . 0,9 0,7 Наиболее высокая смертность отмечается в городах Индии, Египта и Японии, из европейских государств-в городах Испании, Италии и пр. Смертность от Б. т. по отдельным городам различных стран (на 100.000 нас.) за 1925 и 1926 годы выражается в таких цифрах: Табл. 5. Смертность от Б. т. в отдельных городах (на 100.000 нас). Города Ростов н/Д. Калькутта Ганновер . Каир . . . Тула . . . Токио . . . Новороссийск Днепропетр. Александрия Мадрид . . . Харьков . . Варшава . . Херсон . . . Рим..... Н.-Новгород Ленинград . Будапешт. . Полтава . . София .... Краснодар . и< р; й t, 1Л п to Города G3 - ] ~^н ~" -" 24,0 81,0 Краков . . 9,1 56,6 68,9 Киев . . . 14,0 8,5 1,4 60,9 Москва . . 11,4 8,2 41,1 38,8 Минск . . 6,7 7,9 27,0 31,0 Одесса . . 5,1 7,0 - 30,0 Париж . . 6,0 6,4 28,0 - Дублин . . 2,1 2,1 19,0 22,3 Нью-Йорк. 3,5 1,9 16,5 21,1 Брюссель . 2, 1 1,8 12,3 18,8 Гамбург . 3,5 1,3 31 ,4 18,1 Осло . . . 0,8 1,2 14,4 16,7 Эдинбург . 0,2 1,2 2 3 , 0 15,8 Чикаго . . 1,5 0,9 16,8 15,3 Копенгаген 0,7 0,9 18,3 15,1 Вена . . . 4,4 0,8 18,6 14,9 Стокгольм 1,4 0,7 6,7 13,7! Берлин . . 1,0 0,7 11,0 12,3' Лондон . . 1,1 0,6 10,2 12,21 Дрезден . . 0,3 0.3 11,5| [ Благодаря чрезвычайно крупным вспышкам Б. т., Ростов-на-Дону и Ганновер в 1926 г. заняли одно из наиболее высоких мест по смертности от Б. т. (см. карту, рис. 6). Если разбить все города по высоте смертности от Б. т. на четыре группы: с низкой смертностью-до 1,0 на 100 тыс. населения, со средней-от 1,0 до 5,0, с высокой-от 6,0 до 10,0 и с весьма высокой-свыше 10,0 на 100 тыс. населения, то из городов СССР, приведенных в табл. 5, только Киев, Москва, Минск и Одесса попадут в группу городов с высокой смертностью, остальные-в группу городов с весьма высокой смертностью от Б. т.-Смертность в городах от Б. т. дает довольно большие колебания в зависимости от населенности этих городов. По РСФСР (за 1925 г.) и Украине (за 1926 г.) для отдельных групп городов мы имеем такие показатели смертности от Б. т. (см. табл. 6): По РСФСР смертность от, Б. т. обратно пропорциональна населенности городов. Особенно высокую смертность от Б. т. дают города РСФСР с населением от 50 до 100.000. По Украине наиболее низкую смертность дают города с населением выше 100.000 жит., наиболее высокую-с населением от 30 до 50.000. Более низкую смертность от Б. т. в крупных городах должно объяснить лучшим благоустройством их (водоснабжение, канализация). Материалы по смертности от Б. т. в городах Франции (по Dopter'y; сведения относятся к периоду за 1906-13 гг.) дают обратную картину-смертность от Б. т. повышается с увеличением количества населения городов (см. рис. 7 и 8). 2. Смертность по полу и возрасту можно иллюстрировать следующими данными по Англии (см. таблицу 7). В возрасте от 5 до 14 лет смертность среди женщин за последние два периода выше, чем среди мужчин; в более старших возрастах, а также в раннем детском женщины дают более низкую смертность, чем мужчины. Наиболее высокая смертность среди обоих полов за все указанные периоды наблюдается в возрасте от 15 до 44 лет. Эта же таблица дает представление о падении смертности от брюшного тифа по отдельным возрастным группам, при чем в детском возрасте смертность падает несколько быстрее, чем в более старших возрастах.

Рисунок 6. Смертность от Б. т. в крупных городах Европы в 1926 г.

%ж»%ж^ vs/rs'Z ysssssj vsssjy,

Рисунок 8. Смертность от Б. т. в городах Франции за 1906-13 гг. (на 100.000 нас): а-в гор с нас. 100-500 тыс.; 6-30-100 тыс.; в-20-30 тыс.; г-10-20 тыс.; д-5-10 тыс.; е-менее 5 тыс.

летальность в пожилом возрасте) должно притти на основании следующих материалов по Дании (за период с 1921 г. по 1924 г.): Табл.11. Смертность по возрастным группам в Дании. Возраст 0- 4 лет . 5-14 » . 15-64 » . 65 и выше . Заболело

5. Заболеваемость Б. т. (число зарегистрированных б-ных) за период с 1919 г. по 1926 г. в отдельных странах представляется в таких абсолютных цифрах (см. табл. 12):

Табл. 12. Число з а р е г и ст р ир о в а ннъ Заметный подъем Б. т. после империалистской войны отмечается в СССР, Германии, Литве и Польше. В дальнейшем Б. т. в них постепенно снижается. Заболеваемость Б. т. за последние 3 года в отдельных государствах на 10.000 населения представляется в таких цифрах: Табл. 13. Ч ис л о Е больных Б. арегистрированных т. на 10.000 нас. Государства 1924 г. 1925 г. 1926 г 1. Италия Белоруссия . . . Украина..... Грузин ...... Узбекистан . . . Туркменистан . . Азербайджан . . Армения ..... Венгрия ..... Япония...... Эстония ...... Польша...... Болгария ..... Чехо-Словакия . . Латвия ...... 10.  Литва....... 11.  Финляндия .... 12.  Австрия ..... 13.  С.-А. С. Ш..... 14.  Югославии . . . . 15.  Румыния..... 16.  Корея....... 17.  Австралия . . . . 1 8. Германия..... 19.  Франция..... 20.  Голландия . . . . 21.  Норвегия (города) 22.   Швеция...... 23.  Бельгия ..... 24.  Швейцария . . , . 25.  Англия...... 26.  Дания ...... 6,7 12,3 15,9 12,0 14,3 8,0 7,3 2,4 8,7 9,8 9,9 6, 1 5,9 11,9 14,0 12,2 12,3 6,4 3,3 2,8 8,9 8,6 10,6 8,7 8,4 8,0 5,8 5,2 4,8 2,2 8,4 8, 1 6,1 5,8 4,1 6,8 4,9 4,8 4,9 4,9 8,5 5,6 4,6 3,7 2,9 3,8 4,8 4,4 3,7 3,2 3,9 3,5 2,9 4,4 3,5 5,3 3,5 3,2 4,7 4,3 3,0 2,8 2,8 3,3 2,3 2,6 2,3 2,0 2,0 1,6 1,7 1,9 1,6 1,6 1,7 2,0 5,1 1,6 2,3 2,4 1,4 1,4 1,2 1,2 1,1 0,8 1И 1,1 0,8 0,8 1,5 1,0 0,7 В настоящей таблице государства расположены в нисходящем порядке по высоте заболеваемости 1926 г. (ср. рис. 9). Сопоставляя показатель заболеваемости в разных государствах по отдельным годам, можно видеть, что, в общем, порядок за все эти годы остается, примерно, одинаковым: наиболее высокую заболеваемость за все годы дают СССР, Италия, Венгрия, Япония и т. д., наиболее низкую-Дания, Англия, Швейцария, Бельгия и т. д. Показатель высоты заболеваемости зависит в значительной степени от полноты регистрации Б.т.в отдельных странах. Но все же, сопоставляя эти показатели с показателями смертности (см. таблицы 3, 4, 5), можно видеть известный параллелизм между х б-ных Б. т. по отдельным странам. Страны 1919 г. 1920 г. 1921 г. 1922 г. 1923 г. 1924 г. 1925 г. 1926 г. -. Англия 3. 109 Германия - Италия . 35.22 7 Румыния Франция . 8. 114 Латвия . - Литва . . - 1 .140 Польша . Финляндия 1 .499 1. 688 Эстония . . . I"!"! и Н.| Зарегистрирован!! ая заболеваемость брюшным тифом на 10.000 населения. и-1 i ш 11-м :: i"i""i Шмм 1_1.ж_й.ж.ш Ш ф I.» ! i

10 11 12 13 Н 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Рисунок 9. Заболеваемость Б. т. в разных государствах в 1926 г. (см. табл. 13). высотой обоих показателей.-На рис. 10 приводятся показатели заболеваемости по СССР (России) за последние 37 лет (сведения за 1917-18 гг. неполные и они здесь опущены). За этот период отмечаются три подъема Б. т.: в 1892 г. в связи с голодом, в 1906-10 гг., связанный с Русско-японской войной, и в 1919-22 гг. -реакция на империалистскую и гражданскую войну. В последние годы (начиная с 1923 г.) Б. т. регистрируется ниже, чем в довоенное время.-Сравнительная заболеваемость по областям РСФСР представлена в таблице 14. В 1913 г. наиболее высокая заболеваемость Б. т. наблюдалась в Западной, Центрально-Черноземной и Уральской областях и в Крыму. В 1926 г. Б. т. по всем областям РСФСР регистрируется ниже, чем в 1913 г. (кроме Дальнего Востока); высокую заболеваемость он дает в Западной области, в Крыму и на Дальнем Востоке. Сравнение заболеваемости по отдельным губерниям за последние годы и дореволюционные представляет большие трудности вследствие изменения границ этих губерний и резкого колебания в числе жителей. На диаграмме (см. рисунок 11) приводится сопоставление коэфи- циентов заболеваемости за 1913 и 1926 гг. по тем губерниям, по которым такое сравнение представляется возможным сделать. Табл. 14. Число зарегистрированных б-ных Б. т. на 10.000 нас. по отдельным областям РСФСР. Области ;1913 Г. Северо-Восточная . » Западная . . Западная ...... Центрально-Промышленная ...... Центрально-Черноземная ...... Средне-Волжсная . Нинтае-Волжская. . Вятско-Ветлужскаи. Уральская..... 38 Башк. республика . 18 Крым........| 44 Северный Кавказ . Дагестан..... Сибирь ...... Кааакстан ..... Киргизская ресну блика ...... Якутская республика ...... Дальний Бостон . 19,6 39,2 22,0 21,0 4 2 3 4 14,2 4,1 21,8 16,4 1924 г. 1925 г. 1926г. 7,2 13,9 8,2 10,8 14,1 8,9 12,3 22,3 17,5 20,2 16,4 10,2 19,9 14,6 И,2 7,9 7,3 4,5 10,7 7,2 5,1 7,4 10,3 4,1 8,4 13,8 7,2 12,4 13,7 5,5 15,5 22,4 17,1 6,1 6,6 7,0 2,0 1 .3 1 ,2 11,3 8,8 12,4 3,7 2,6 3,4 - 5,1 5,7 7,9 16,4 9,8 19,8 27,6 18,8 Резкий подъем заболеваемости брюшным тифом в СССР в период гражданской войны и голода (темная штриховка-война, голод).

Рисунок 10. Заболеваемость Б. т. по СССР (России) за 1890-1927 гг. (на 10.000 нас).

сту и по лу (на ю.ооо нас. каждой грумы). болеваемости по СССР в 1926 г. представлена на картах (см. рисунок 12 и 13). 6. Заболеваемость Б. т. по возрасту и полу можно иллюстрировать следующими данными, относящимися к гор. Москве - за 1926 год и Московской губернии-за 1926 год и 1906-1910 годы (см. таблицу 15 и рис. 14). Наиболее часто заболевают Б.т., судя по этим цифрам, в возрасте от 15 до 19 лет. Более старшие и более'младшие возрасты дают все .убывающую заболеваемость. Меньше всего заболевают дети в возрасте до 1 года. i Гор. Москва псковская губ. j Возраст - 1926 г. 1926 г. 1906-10гг. м. т. м. ж. м. ж. 1 0-12мес. 0,8 0,8 1,7 0,7 2,0 1,0 1- 4 лет 5,1 3,4 2,7 3,0 5,0 3,8 5- 9 » 9,8 7,4 4,1 6,0 8,9 8,6 10-14 » 12,1 11,9 6,8 7,5 14,4 14,8 15-19 » 16,2 13,6 13,0 11,9 21 ,0 25,6 20-29 » 14,7 13,1 9,4 8,3 17,6 17,7 30 - 39 » 10,4 10,6 6,5 7,2 12,1 14,0 40-49 » 7,6 7,9 4,1 7,6 9,9 12,0 50-59 » 6,8 6,4 4,8 4,0 7,7 9,5 60 л. ист. 4,5 3,8 1,9 3,3 3,5

Рисунок 12. Заболеваемость Б. т. в Азиатской части СССР в 1926 г.

... Границы СССР

.тмштъ;

Мужчины

Возраст Женщины Рисунок 14. Заболеваемость Б. т. по возрасту и полу (на 10.000 нас. каждой группы) в Московской губ. за 1906-13 гг. по отношению к количеству населения городов и сельских местностей, то брюшной тиф регистрируется в городах значительно чаще, чем в сельских местностях. Так, по РСФСР на 10.000 населения зарегистрировано случаев брюшного тифа: Сельские 1 орода местности 1924  г........... 14,9

11,6 1925  г........... 16,0

9,8 1926  г........... 12,8

8,1 Бблылая заболеваемость брюшным тифом в городах объясняется, возможно, более слабым учетом этих больных в сельских местностях. 8. Заболеваемость Б. т. по месяцам года. Б. т. по СССР, как и по другим странам, регистрируется в течение всего года; наиболее высоко регистрируется он всюду в осенние месяцы, при чем максимум для каждого данного района приходится, как правило, на определенный месяц. По РСФСР, в частности, этот максимум Как показывает таблица, Б. т. наиболее низко держится с апреля по июнь; с июля он начинает подниматься, с тем, чтобы в сентябре (по Украине-в октябре) дать наиболее высокие цифры; в следующие месяцы он постепенно снижается. Правильное помесячное распределение брюшного тифа в течение года наблюдается всюду. Приводимые диаграммы (см. рисунок 15) иллюстрируют движение брюшного тифа по месяцам года в нек-рых странах, при чем видно, что кривые эти почти всюду совпадают. При суммировании числа заболеваний по триместрам можно видеть, что в большинстве стран максимум заболеваний падает на третий или четвертый триместры. Для примера приведем соответствующие цифры за 1926 год (см. таблицу 17): Табл. 17. Число заболеваний по триместрам в 1926 г. в рааных странах (абсолютные цифры). Государства Англия .... Болгария . . . Венгрия ... Германия . . Италия .... Польша .... Румыния .... Франция .... Че хо-Словакия РСФСР .... Украина .... Япония .... Корея..... Триместры 1 .254 1 .580 2. 302 1 .598 1 . 314 28.347 23.178 1 .448 1 .396 4.875 20.294 И .982: Англия, Германия, РСФСР и Япония, с одной стороны, и Болгария, Италия, Украина и Северо-Американские Соединенные Штаты-с другой, резко разнящиеся по своим климатическим условиям, дают максимальные цифры брюшного тифа в одни и те же триместры. 9. Продолжительность и движение отдельных вспышек Б. т. Приведенные кривые Б. т. для отдельных мест нередко нарушаются эпидемическими вспышками брюшного тифа; продолжительность некоторых из наблюдавшихся за последние годы эпидемий и время их развития таковы (см. табл. 18): деле болезни набухшие бляшки и фолликулы кишечника подвергаются некротизации (2-й стадий-некроза, см. рисунок 18), при чем в одних случаях некроз охватывает главную, Табл. 18. Характер некоторых эпидемий Б. т. за послед Fine годы. Годы Место вспышки 1925 1926 1926 1927 1927/28 Анилам-Германия . . . Ганновер » .... Ростов-на-Дону-РСФСР Монреаль-Канада . . . Краснодар-РСФСР . . Население (в тысячах) Начало и конец вспышки Число забол. Число умерш. 420 305 627 162 Кон. июня-нач. сентября . Май-сентябрь . Февраль-июнь . Декабрь-январь 303 2.224 1.199' 4.846 36 282 131 485 Предполагаем. причина Молоко Вода » Молоко Вода * Госпитализированы в лечебных заведениях. Движение этих вспышек Б. т. по неделям видно из приводимых диаграмм (см. рисунок 16). Длительность их зависит как от числа жителей данного города и причины, вызвавшей вспышку, так и от быстроты проведения мероприятий по устранению этой причины. Но для всех вспышек характерны быстрый подъем и значительно более медленное снижение (так называемый «хвост» эпидемии).

Лит.: Добрейцер И., Материалы по инфекционной заболеваемости в СССР, «Гигиена и Эпидемиология» и «Бюллетень Наркомздрава РСФСР» за 1923-27; Еланчик А. М., Эпидемия брюшного тифа и паратифа в Ростове-на-Дону, «Гигиена и Эпидемиология», 1927, № 1; Куркин П. И., Са-нитарно-статиетические таблицы, М., 1926; Э д е л ь-м а н И. Я., Эпидемия брюшного тифа в г. Краснодаре зимою 1927/28 г., «Гигиена и Эпидемиология», 1928, № 4; «Статистические материалы по состоянию народного здравия в СССР за 1913-23 гг.», М., 1926; то же за 1924-25 гг., М., 1927; «Матер1али про ддяльтсть установ охорони здоров'я та ешдем1чний стан республики за 1925-1926 рш», Харшв, 1927; «Естественное движение населения СССР 1923-1925», т. I, вып. 1, М., 1928; Новосельский С. А. и Паевский В., Естественное движение населения в Ленинграде, «Бюллетени Ленинградского губстатбюро», №№ 12-15, 1925, 1926; Rapports epidemiologirjues mensuels de la Section d'hygiene de la Societe des Nations pour les annees 1924, 1925, 1926, Geneve; Annuaire sanitaire international de 1924, 1925 et 1926, Geneve; Hauptergebnisse der Todesursa-chenstatistik im Deutschen Reich fur die Jahre 1924 und 1925, Reichs-Gesundheitsblatt, Jahrg. 2, Jft 25, Statistische Sonderbeilage, Ser. 1, В., 1927; Walter F., Die Grundlagen der beiden Hauptrichtungen in der epidemiologischen Forschung, Milnchen, 1926; Statistique generate de la France, v. II., P., 1924, Statistisches Jahrbuch, В., 1910-27. И. Добрейц«р. Патологическая анатомия. Основные изменения при Б. т. сосредоточены в лимф. аппарате кишечника и брыжжеечных железах. Главные изменения кишечника заключаются в воспалит, гиперемии и оживленной пролиферации лимфоцитов и рет.-энд. клеток аденоидной ткани в области соли-тарных фолликул и Пейеровых бляшек, что уже к концу первой недели б-ии влечет за собой ясное увеличение бляшек и фолликул en masse, их сочность и красноватый оттенок цвета (1-й стадий-мозговидного набухания, см. рисунок 17). Наряду с диффузным размножением клеток, отмечают и очаговую пролифе-. рацию рет.-эндотелия, что выражается в формировании микроскопических узелков- гранулем из крупных, светлых, т.н. «тифозных» клеток [см. отд. табл. (т. III, ст. 487- 488), рис. 5]. Обычно, особенно у взрослых, процесс распространяется по ходу лимф. сосудов в глубину под слизистого слоя и в мышечную оболочку, а иногда выходит и под серозный покров кишки. На второй не- имение всю центральную массу оляшки (секвестрирующая форма тифа), оставляя, как правило, нетронутой периферическую ее зону, в других случаях некротизуются беспорядочно отдельные участки бляшки (напр., отдельные гранулемы и на различной глубине), при чем процесс нередко сопровождается фибринозной эксудацией на поверхность слизистой (эксудативно-язвен-ная форма тифа). В конце второй или в начале третьей недели некротизованные участки бляшек, принявшие в силу окраски их содержимым кишечника грязножелтый оттенок, начинают отпадать, что ведет к образованию язв б. или м. правильной формы в зависимости от характера и распространения самого некроза (3-й стадий- образования язв, см. рисунок 19). Период изъязвления таит в себе двойную опасность: кровотечения, с одной стороны, и перфорации-с другой. Кровотечение часто обусловливается и тем, что сосуды некротизо-ванных участков долго не тромбозируются, особенно при эксудативно-ульцерозной форме тифа. В дальнейшем язвы постепенно очищаются от некротизованных обрывков ткани, дно и края язв становятся гладкими, ровными, через сохранившиеся остатки подслизистого слоя просвечивает мышечная оболочка (4-й стадий-очищения язв; 4-я неделя болезни, см. рисунок 20); крупные язвы чаще всего сохраняют форму бляшки, т. е. выглядят овальными, с наибольшим диаметром вдоль кишки. Нередко встречаются и неправильные изъязвления или несколько мелких язв в одной бляшке. 4-й стадий незаметно сливается с заключительной фазой регенеративных процессов, заканчивающихся очень нежным рубцеванием, как правило, не дающим сужения просвета кишки; регенерации бляшек и фолликул, т. е. их лимф. аппарата, не наступает. Даже спустя много месяцев после б-ни удается видеть указанное рубцевание и некоторую пигментацию в месте процесса. У истощенных или голодающих субъектов процессы регенерации могут протекать очень вяло; язвы остаются открытыми долгое время, и б-ные погибают от истощения или какой-либо интеркури-рующей б-ни или инфекции. Подразделение Б. т. на указанные стадии до известной степени схематично. Обычно, наряду с изменениями, соответствующими, напр., 2-му стадию, можно видеть и изменения, соответствующие 1-му стадию, иногда же отмечают брюшной тиф все три периода изменений на сравнительно небольшом отрезке кишечника. Объяснение этого явления лежит в том, что инфицирование лимф, аппарата кишок происходит разновременно, в порядке разновременного всасывания тифозных бацилл из кишечника, более мощно развит; здесь же, предполагают, происходит и первая инвазия возбудителя, чему способствует и физиологическая задержка содержимого кишки. По мере восхождения кверху, изменения принимают несколько более свежий характер, одновре- - J 1 1 I 1 1 1 * I 1 1927 Англия ч / / ~ \ \ \ 1926 /- N1 F9Z5 у ~^ > IS2S [ 1 \ \ 1 V 1 V I! I X > I. X Германия к 1 \ ₄ \ / > \ Ч" „-' / ^ 1/ \l9M IUZ7 ) II III [V V VI VII VIII IX X XI XII } \ Польша /l \ \ ч у' \ is: // \ ч ^ч ^2 't t- л / I ]| III IV V VI VII VIII IX X XI XII И 27 / Венгрия / f Ч // \ \ \| / \ \ \ V\ в / 5 - ^о // ^ / 1 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I i t I \ \ \ i t ' $ Чг ^x_v if 1 М III IV V VI VII VIII IX X XI ХП :=___ I00CO i \ 19 (925 \ / / \ \ ч ^ч_ч fjr e~ ,-3rf (9 1 11 III IV V VI VII VIII IX X XI XII Рисунок 15. Заболеваемость Б. т. по месяцам года за 1925, 1926 и 1927 гг. (абсолютные цифры). что, в свою очередь, объясняется разновременным выделением этих бактерий (вместе с желчью) в кишечник, где и происходит новая инвазия и новый, более свежий в анат. отношении процесс. Обычно наблюдают наиболее старые и наиболее интенсивные изменения в самом нижнем отрезке подвздошной кишки, перед Баугиниевой заслонкой, т. е. там, где лимф, аппарат наи- менно падая и количественно; в тощей кишке они часто уже совершенно отсутствуют. Наряду с поражением лимф, аппарата тонких кишок нередко отмечают аналогичные изменения и в солитарных фолликулах толстых кишок; случаи, где изменения последних преобладают или представлены самостоятельно, носят название colotypmis. Тифозные изменения червеобразного отростка, весьма богатого аденоидной тканью, встречаются нередко (appendicitis typhosa). Количество язв в кишечнике при Б. т. может резко колебаться: от 1-3 до многих сотен, при чем далеко не всегда можно провести параллель между тяжестью клин, картины (интоксикации) и анатом, субстратом, т. е. бывают тяжелейшие случаи с единичными язвами и обратно. Это особенно относится к детям, у к-рых анат. процесс всегда течет более доброкачественно, при чем иногда у них выпадает даже фактор изъязвления Диагр. I. нений, или они незначительны. Образование тифозных гранулем часто отмечают и в других участках рет.-энд. системы, напр., в печени, селезенке, костном мозгу, коже. При специальной обработке на бактерии в гранулемах обнаруживают тифозных бацилл; последние были обнаружены Френкелем и в отшелушивающихся массах эпидермиса на участках тифозной экзантемы, что имеет эпидемиологическое значение. Селезенка всегда увеличена в 2-3-4 раза, капсула ее напряжена, на разрезе-картина Диагр. II.

Рисунок 16. Эпидемии брюшного тифа: диаграмма I-эпидемия в Ганновере (Германия^ 1926г.;е)иагралиш II- эпидемия в Монреале (Канада) в 1927 г.; диаграмма III-эпидемия в Ростове-на-Дону в 1926 г.; диаграмма IV-эпидемия в Краснодаре в 1927-28 гг.

набухших бляшек, и последние возвращаются к норме в порядке инволюции. Наряду с указанными специальными изменениями лимф, аппарата кишечника существуют и вульгарные, диффузные изменения его в виде катарра слизистой, который и лежит в основе тифозных поносов. В лимф, железах брыжжейки отмечают явления острого лимфаденита: железы соч- ные, серо-красные; микроскопически тот же процесс, что и в кишечнике. Среди редких исходов тифозного лимфаденита может быть перфорация (с перитонитом) и окаменение, особенно при наличии обширных некрозов, аналогичных некрозам и изъязвлениям в кишечнике. Прочие лимф, железы обычно не испытывают специальных изме- редукции фолликул и гиперплазии клеток пульпы, отчего разрез органа принимает однородный темный вид малиновой пастилы; иногда отмечают инфаркты, связываемые или с образованием гранулем в стенках синусов и крупных вен с закрытием просвета их или же с тромбозом сосудов. Со стороны важнейших паренхиматозных органов (напр., сердца, печени, почек) отмечаются различные степени дегенеративных процессов (мутное набухание, дегенеративное ожирение), в более редких случаях- картина воспаления, напр., гепатит, миокардит гломерулонефрит. В прямых мышцах живота, а также в приводящих мышцах бедра иногда отмечают явления Ценкеров-ского некроза целых пучков мышечных волокон (мышцы выглядят тогда, как рыбье мясо), что обычно сопровождается кровотечением в межмышечную или забрюшинную клетчатку, иногда весьма значительным. Нагноения (напр., в мышцах, костях), связываемые с наличием тифозных бацилл,

Рисунок 17. Пейерова бляшка на 1-й неделе б-ни.

Гиперплазия клеток бляшки; тяжи и узелки а) из тифозных клеток (слабое увеличение). встречаются редко и обычно по истечении острого периода б-ни. К столь же редким, но тяжелым осложнениям относится пери-хондрит гортани. Шпильмейер (Spielmeyer) описал при Б. т. очаговые воспалит, изменения в молекулярном слое коры мозжечка. Из атипических и редких по локализации форм брюшного тифа следует указать на пора-нсение желчного пузыря (тифозный холецистит) и желчных протоков (холанго-тиф - Поссельт, Абр и ко с о в), иногда при отсутствии обычных кишечных поражений. Са-мостоятельн. существование так называемого ме-нинго-нефро-пневмотифа нельзя еще, пови-димому, считать доказанным; с другой стороны, поскольку суще-Рисунок 18. Пейеровы бляшки в ствуют случаи конце 2-й-начале 3-й недели ЧИСТОГО ТИСЬоЗ-б-ни. Некроз и изъязвление „„__ .. . .'Гйоо бляшек; периферия их еще в ^н°го изпсиса оез состоянии набухания; а-на- ВСЯКОЙ ЛОКали-бухшие и неизъязвленные со- зации ИЛИ С ати-литарные фолликулы. _пичеСкой локализацией (см. выше), постольку можно представить себе и избирательное поражение мозговых оболочек, почек, легких и других органов.

И. Давыдовский. Патогенез Б. т. до сих пор не может считаться окончательно выясненным. Результаты бакт. исследований с несомненностью показывают, что наводнение крови брюшнотифозных б-ных возбудителями Б. т.-бактериями-происходит с первых дней проявле-

Рисунок 19. Типичные тифозные язвы с чистым дном; на дне просвечивает кольцевой слой мускулатуры кишки; борт одной из нзв уже опал, у другой (большей) еще ясно утолщен; 4-5-я нед. б-ни.

ния б-ни, обнаруживаясь иногда даже в скрытом периоде ее (Conradi). В соответствии с этим фактом, первоначальное, несомненно ошибочное, представление о Б. т. как первичном заболевании стенок кишок было оставлено и вместо него была выдвинута теория, по к-рой распространение бактерий Б.т. током крови и общая интоксикация организма являются основными факторами в патогенезе Б. т., влекущими за собой последовательное поражение лимф, аппарата слизистой кишечника. По теории Шот-мюллера, так много сделавшего в области бакт. изучения Б. т., возбудитель последнего, проникнув из кишечника в лимф, сосуды брыжжейки, оседает и размножается в них. Дальнейшее распространение его идет по лимфат. путям центростремительно (в мезентериаль-ные железы и дальше в грудной проток) и центробежно, что ведет к поражению всего лимф, аппарата и, в частности, кишок. По Шотмюллеру, и розеолы Б. т. являются следствием заноса палочек по лимф. путям (ретроградно) в различные участки кожи. Подтверждение своего взгляда он видит в работах Е. Френкеля (Е. Frankel), к-рый, изучая строение розеол, нашел палочки Б. т. не в капиллярах, а в лимф, щелях, их окружающих. Получение бесспорных доказательств относительно пути распространения Б. т. в организме затрудняется невозможностью экспериментального изучения этого сложного вопроса, т. к. хотя заражение лабораторных животных брюшным тифом и ведет к заболеванию и смерти их от общей интоксикации, но обычно не вызывает процессов и изменений, характеризующих Б. т. человека. Впрочем, при введении бацилл в желчный пузырь (напр., кролику) иногда удается вызвать у животного как в пузыре, так и в брыжжеечных железах характерные изменения. Это подчеркивает значение В паТО- Рисунок 20. Группа очя- генезе Б. т. системы ставшихся тифозных желчных путей и са- ££_с перТо-нь^ МОЙ желчи, ЧТО, впро- отверстием Язвы непра-чем, вытекает И ИЗ вильных очертаний (не факта постоянной бак- ^впо^° ™™⁴!?* ⁴~ териохолии при Б. т. Следует, повидимому, считать установленным, что момент всасывания тифозных бацилл в кровь (тифозный сепсис) и момент выделения их желчью являются непременными факторами в механизме развития важнейших клинико-анат. симптомов при Б. т. Как бы то ни было, не подлежит сомнению, что Б. т. является ярким примером общей инфекционной болезни, местные проявления к-рой развиваются лишь последовательно; являясь выражением реакции тканей организма, гл. обр., рет.-энд. аппарата, на внедрившегося в них болезнетворного возбудителя и выделяемый последним яд, они могут достигнуть крайне различной степени развития вне прямой зависимости от степени общей интоксикации (см. ниже-особенности течения). Резкие микроскопические изменения лимф, аппарата кишечника, ведущие подчас и к тяжелым кли-нич. явлениям, не должны отвлекать внимание от рассеянных в различных органах и тканях изменений, связанных как с общей интоксикацией, так и с местной тканевой реакцией. Соотношение этих изменений с теми или иными клин, проявлениями Б. т. и его осложнениями во многом ждет еще своего выяснения. Не установлено до сих пор и место внедрения возбудителей Б. т. в ткани организма; наряду с предположением, что входные ворота инфекции нужно искать в кишечнике, существует мнение, что они находятся в миндалинах, доказательство чему усматривается в частоте ангин в начале заболевания, особенно при лабораторных заражениях. Выделение палочек происходит не только через систему желчных путей и кишечник (с испражнениями), но и через почки и через легкие (с мочой и мокротой). В основе патогенеза местных специфических осложнений Б. т. лежит способность палочки Б. т. вызывать в местах своего оседания местные воспалительные, дегенеративные и даже нагноительные процессы, от к-рых следует отличать процессы, связанные с присоединением вторичных инфекций. Все патогенетические процессы, определяющие развитие и течение Б. т., являются следствием определенной реакции между организмом человека и палочкой Б. т., заражение к-рой, хотя и в гораздо более редких случаях, может выражаться и в различных местных заболеваниях (острых гастроэнтеритах, холециститах и пр.). Клиническая картина типично протекающего Б. т. весьма характерна и закономерна, представляя ряд сменяющих друг друга этапов. Инкубационный период, колеблясь от нескольких дней до трех недель, в среднем принимается в две недели. Исходя из соответствия между развитием клин, проявления патогенетических процессов и температурной реакцией, все течение тифа делят на стадий нарастания болезненных явлений и t° (st. incrementi), занимающий обычно около недели, стадий наибольшего напряжения (st. acmis), длящийся, в среднем, около двух недель, но иногда сильно затягивающийся, и на стадий обратного развития (st. decrementi), длительностью от недели до двух, характеризующийся постепенным спадением t° и угасанием всех характерных для Б. т. симптомов и переходящий в период реконвалесценции, т. е. общего восстановления нормального состояния и функций организма. В основе синдрома первого и второго стадиев лежат, по преимуществу, процессы, зависящие от общей интоксикации и реакции на нее организма. Специфичности интоксикации отвечает значительное постоянство, характерность этих синдромов. К концу второго стадия выступают на первый план проявления местных процессов. Нарастанию характеризующих Б. т. явлений предшествует продромальный стадий б-ни, нередко проходящий незамеченным. Часто б-ные лишь позднее вспоминают об охватившей их перед б-нью апатии, тяжести в -голове, легкой физической и умственной утомляемости, раздражительности, расстройстве сна, потере аппетита и пр. Соответственно нарастанию t°, постепенно развивается столь характерное для тифа общее состояние б-ного (status typho-sus), выражающееся в общей слабости, вялости, падении интереса к окружающему, потере аппетита, потребности покоя и сна, в нарастающем помрачении сознания. Кожа суха, рот высыхает, губы трескаются, язык покрывается налетом, который затем может стать темным, фулигинозным; на языке, слизистой зева, щек могут образоваться крайне болезненные эрозии; б-ного томит сильная жажда. Herpes, как правило, отсутствует. Пульс несколько учащается, но значительно отстает от t°, например, при t° в 40 - 41° пульс 85 - 100 -симптом, крайне характерный для брюшного тифа,. У детей он отсутствует. Нередко уже рано пульс имеет дикротический характер. Головная боль может достичь крайних степеней. Наблюдаются носовые кровотечения. Стул в начале болезни обычно задержан, в конце жидкий. Иногда наблюдаются явления сухого бронхита. Живот обычно вздут, иногда, при ощупывании, немного болезнен в правой подвздошной области, при чем слышится и ощущается бульканье (gargouille-ment). Селезенка, как правило, прощупывается округлым краем, чувствительна, Исследование крови обнаруживает кратковременный первоначальный лейкоцитоз, быстро сменяющийся лейкопенией. Эозино-филы исчезают до выздоровления, нейтро-филы уменьшаются в числе до падения t°, число лимфоцитов бывает относительно несколько увеличено, особенно к концу б-ни. Изложенный синдром достигает наибольшей выраженности и держится в течение всего st. acmis. Помрачение сознания иногда доходит до потери его, бреда, сравнительно редко буйного. Чаще б-ные лежат в забытьи, спят спокойно или мечутся, ловя руками воздух, не заявляя никаких требований, не прося даже воды, несмотря на то, что при поднесении ее иногда жадно пьют. Часто замечается понижение слуха, зависящее от преходящего поражения слухового нерва. Количество мочи уменьшено, она насыщена, нередко содержит белок. Диазореакция в начале болезни во многих случаях положительна. Новым симптомом, появляющимся обычно с 9 - 11-го дня, является экзантема в форме розеолы: розовые пятнышки, иногда возвышенные, около 3-4 мм в диаметре, исчезающие от давления пальцем или при растяжении кожи. Их появление зависит от образования воспалительных очажков вокруг скоплений брюшнотифозных палочек в лимф, щелях. В наибольшем количестве розеолы располагаются на коже живота (от 2-3 до 20-30), груди и спины; не так редко, в меньшем количестве, они наблюдаются и на конечностях. В нек-рых случаях розеолы довольно густо покрывают все тело; в виде исключения экзантема носит папулезный или вези-кулезный характер. При соответствующем диатезе наблюдаются геморрагические вы-сыпи на коже и кровотечения из десен, миндалин и пр. Высыпь розеол происходит периодически: по мере отцветания одних (в 4-5 дней) высыпают новые. Помимо специфической экзантемы, изредка на коже, чаще всего груди и живота, наблюдается обильное высыпание мелких, с булавочную головку, пузырьков, т. н. потницы, miliaria Рисунок 21. Схематическая кривая t° л crystallina, при чем появление ее не связано непременно с обильной испариной. Т° в st. acmis, как это иллюстрируется схематической кривой Вундерлиха (Wunderlich; см. рисунок 21), носит постоянный характер (continua) на высоте 39 - 40°, с колебаниями за сутки от 0,5 до 1°. Чем выше t°, тем обычно резче выражено и поражение нервной системы. Пульс в течение первых 10-14 дней остается замедленным, дикро-тия нарастает. К концу второй недели бывшая задержка стула нередко сменяется 2-3-кратным жидким стулом, без болей. Более частый стул характерен для поражения толстых кишок. Крайне беспокоящее б-ных и грозящее тяжелыми осложнениями скопление газов (метеоризм), ведущее к вздутию живота и болям, может развиться вне зависимости от характера стула. В случае благоприятного течения б-ни, обычно с конца третьей не- дели ее, начинается угасание симптомов общей интоксикации. Сознание проясняется, б-ной становится капризным, живо реагируя на все окружающее. Быстро нарастает большой аппетит, побуждающий даже к похищению чужой или запрещенной пищи. Температура понижается, как правило, большими размахами (2-2,5°), при чем утренняя t° снижается быстрее вечерней. Соответствующий период, длящийся обычно около недели, носит название амфиболиче-ского стадия. Высыпь розеол прекращается. Селезенка сокращается, скрываясь за краем подреберья. Стул приходит к норме. Диурез Б. т. цо Бундерлиху (Wunderlicli). резко увеличивается, достигая очень высоких цифр (2-4 л), при низком удельном весе светлой мочи. К этому нее времени особенно заметно сильное исхудание б-ного, анемичная окраска кожи и слизистых, лицо покрывается морщинами, особенно при мимике, кажущейся утрированной. Резкое выпадение волос, взамен которых растет неясный сухой пушок. В случае отсутствия осложнений, при правильном питании, полное восстановление сил, веса и психики б-ного занимает от 4 до 6 недель. Выраженные в периоде выздоровления адинамия, большая лабильность сердечной деятельности, потливость и быстрое утомление психики требуют оберегания больного от увлечения работой как физической, так и умственной. Отклонения от изложенного встречаются в течение даже неосложпешгого Б. т. часто и могут быть крайне разнообразны. Помимо различий в интенсивности отдельных темпе р атург ВО

Л В

3

Н И 12 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 18 19 2021222324252627

1»9

симптомов, большим колебаниям подвержена длительность б-ни: описаны случаи Б. т., длившиеся месяцами, при чем затягиваться или сокращаться может любой стадий б-ни. Весьма нередко, после снижения t° до нормы, она еще долгое время дает повторные скачки, не находящие точного объяснения, при чем обычно эти скачки не вызывают ни знобов, ни потов. При формах с резким поражением центральной нервной системы, на долгое время могут затянуться расстройства психики. Как правило, Б. т. протекает хуже у детей до года и у стариков. В детском возрасте гораздо меньше поражается лимфатический аппарат. В противополояшость

Рисунок 22. Брюшной i -розеолы; н----st. typho

сильно токсическим формам, ведущим к смерти в коматозном состоянии уже к концу второй недели, наблюдается т. н. амбулаторный тиф, переносимый б-ными на ногах и иногда проявляющийся смертельными осложнениями (кровотечение, прободение) . Абортивным Б.т. называется форма, начинающаяся как хорошо выраженное заболевание и внезапно, критически, обрывающаяся. К особенностям течения Б. т. следует отнести т. н. возвраты, или рецидивы. Частота их весьма различна по эпидемиям: после нескольких дней норм. темп, и хорошего самочувствия, как правило не позднее двух недель, t° подымается, чаще очень быстро, до лихорадочных цифр и, соответственно повторению брюшнотифозной кривой в сокращенном виде, повто- ряется характерный синдром (см. рисунок 22). Иногда достаточно выраженная температурная волна сопровождается мало заметными субъективными и объективными явлениями. Посевы крови обнаруживают новую инвазию крови палочками Эберта. Очень редко встречаются, представляющие огромный теоретический интерес, случаи крайне тяжелого септического течения Б. т., на вскрытиях не представляющие никаких изменений лим-фатич. аппарата кишечника (typhus sine typho).-Крайне своеобразно течение Б. т. у привитых (см. ниже). Наряду с облегченными формами нормального течения болезни часто наблюдаются резкие отклонения. тиф с рецидивом. iosus; < - увеличение селезенки. Температура в течение всей болезни, иногда затяжной, не достигает лихорадочных цифр (субфебрильно-субхронические формы). Соответственно этому отсутствует st. typhosus. Иногда наблюдается пароксизмальное течение б-ни с приступами бурно нарастающих явлений, напоминающих грипп или малярию. Розеолы редки. Вместо лейкопении наблюдается лейкоцитоз. Весьма обычны боли в суставах, костях, мышцах; нередко встречаются формы, вполне аналогичные паратифозным гастроэнтеритам. Эллер (Oeller), изучивший течение б-ни у привитых, делает ряд выводов, касающихся патогенеза Б. т., полагая, что атипичность зависит от изменения как «механизма ядообра-зования, так и от изменения восприимчивости к нему под влиянием вакцинации». Л

Е

3 Н

И Осложнения Б. т. как общей инфекционной б-ни, сопровождающейся распространением специфического возбудителя по всему организму и сильно подрывающей сопротивление его тканей внедрению вторичных инфекций, захватывают различные системы и органы. Поражения кожи чаще всего выражаются в появлении множественных фурункулов. Частым, и иногда очень тяжелым, осложнением являются пролежни. Образование их может итти как с поверхности кожи, так из глубины ее, в силу некроза подкожной клетчатки. Вслед за изъязвлением кожи могут быстро образоваться очаги глубоко идущего омертвения подлежащих тканей, ведущие иногда к сепсису или ходят свое клинич. выражение; иногда увеличение и болезненность печени держатся еще в периоде выздоровления. Заболевание желчного пузыря и желчных ходов встречается много реже, чем того можно было ожидать, исходя из свойства желчи способствовать росту палочки Эберта, нередко оседающей в пузыре на долгие сроки (годами). Явления холецистита развиваются обычно у лиц, ранее перенесших то или иное поражение пузыря, чаще всего на почве желчнокаменной б-ни, встречаясь поэтому чаще у женщин. Осложнения при Б. т. со стороны тонких кишок имеют особо важное значение. Разрушение язвенным процессом сосудов темпе- ДНИ Б О Л E 3 H И ратура g 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2G 2 7 28 29 30 31 32 33 34 35 _1_ г -........- 1 _4Г 4j - ч- I^-: - _ ± : L ~й^м31"а---------------------------=tf~EF-------- ^4U "- +#Э-й к " ^:: "J" " W ~t~~-~~~- > - "iTirrrfm - -ПУН bolxTimTi] f К - 8 / J9.5 - 9 H------ о --.....- > * p в i i й i с о - f. it - i ^ tJZ ±±l- ______li_ L И j -____________________,------------------------------l-----------------EE--J3E--J-- 3 ? JL I ^a JS о _u - ^Q^Q -i ^s -n «n -1 :-_lt-tt " - L -Z f~2:fc;⁰ ~° "5t i: ^итлг1Ь _- | 1~^£ I 1 3 S " t-ciz------------j_ ^„t-j-^^-j----------------------- " i Л--------------- 3 E--------------------------------~~ z l a-___ ... з zf:______________ -_ J8.5 '"....... ------- If ..... o-- --s 8 ЛТ - t jt if a Г____~~__ _1 ft ____Z-_______ ui ----------------- КРОВОТЕЧЕНИЯ ------------------------------------- i---------------.._-1-L-------1-1--------L! t 1 . i-1-L-U-i-L.,1, ,1 < I------ _J„L _ _L.---------L_ Рисунок 23. Кривая Б. т. с кровотечением, медленно заживающие с образованием обширных рубцов. Дюге (Duguet) описал язвенную ангину: чаще всего на второй неделе на передних дужках развиваются небольшие изъязвления, не кровоточащие, на плотном основании, без налетов, с роговыми краями. Нередко наблюдающиеся воспаления околоушных желез (паротиты) возникают, пови-димому, как гематогенным путем, так и восхождением инфекции из полости рта. Частота паротитов не стоит в прямой связи с уходом за ртом. Развиваются они чаще всего на 3-4-й неделе. Наиболее разнообразные и частью очень грозные осложнения касаются пищеварительного тракта. Поражение функции желудка выражается в понижении его секреции в течение первых двух стадиев б-ни. Постоянно наблюдаемые изменения в печени сравнительно редко на- стенки кишки может вести к кишечному кровотечению, иногда профузному. Небольшие кровотечения могут протекать совершенно незаметно, выражаясь лишь в темной окраске стула, зависящей от соединения НЬ с сероводородом. Более значительные крово-потери дают ряд характерных симптомов: падение и учащение пульса, бледность покровов, внезапное снижение t° (см. рисунок 23). В испражнениях-неизмененная кровь, жидкая или сгустками; нередки тошнота, рвота.-При кровотечении в верхнем отделе кишок, кровь может появиться в испражнениях не сразу. При профузных кровотечениях наблюдаются тяжелые коллапсы, быстро приводящие к смерти. Кровотечения встречаются чаще всего на третьей-четвертой неделе, иногда и раньше, иногда внезапно нарушая начавшееся выздоровление. Грозным осложнением является i язвенное прободение кишки; не предваряясь спайкой кишок, оно ведет к общему перитониту (см.) и обычно-к смерти. Основные симптомы: резкое падение t° и пульса, учащение его, боли в животе, бледность, сишошность губ, носа, ушей, запавшие глаза,сухой язык, холодный пот, беззвучный голос, чувство смертельной тоски, чрезвычайная слабость, тошнота, рвота, вздутие живота и напряжение его стенок, исчезновение печеночной тупости; стул чаще задержан. При тяжелом поражении психики субъективные жалобы могут отсутствовать. Симптомами, заставляющими настороженно следить за проявлением первых намеков на перитонит, являются метеоризм, способствующий истончению стенки кишки, и кровотечение. По Лаумену (Lowman), кровотечения предшествуют перфорациям в 28,2%. Наступают прободения чаще всего в конце 3-й, на 4-й неделе, но встречаются и много позднее, до 110-го дня, по Маделунгу (Madelung). Частота их колеблется по эпидемиям, в среднем- 2-3% случаев. Осложнение Б. т. перитонитом может явиться и следствием прорвавшегося нагноения мезентериальных желез или абсцесса селезенки. Изменения в сердце, носящие характер острого инфекционного миокардита, могут привести, в зависимости от интенсивности и распространения их, к расширению границ сердца, учащению пульса, аритмии, появлению шумов. Не так редко наблюдаются явления острого эндокардита. Из поражений сосудов наичаще встречаются тромбофлебиты, особенно на нижних конечностях (vv. saphena, femo-ralis), выражающиеся болями в ногах и болезненной припухлостью на месте образования тромба, образованием плотных тяжей по ходу сосудов, отечностью конечностей, держащейся иногда неделями и больше, легко возобновляющейся при ходьбе. Гораздо реже наблюдается тромбоз артерий, ведущий к гангрене. Со стороны органов дыхания отмечаются язвенные поражения слизистой гортани; углубляясь, они ведут к поражению хрящей, разрушению и секвестрации их; сопровождающий эти процессы отек может вызвать стеноз гортани. Болевые ощущения и изменения голоса необязательны и зависят от расположения язв. Весьма частым осложнением Б. т. является воспаление легких. Предрасполагающим моментом к нему является сопровождающий часто Б. т. бронхит, явления ателектаза и гипостаза в нижних долях, зависящие от расстройства кровообращения и сокращения дыхательных экскурсий легких в силу положения б-ного, метеоризма, состояния психики и пр. Пневмонии, вызванные вторичными инфекциями (этиологическая роль палочки Эберта не может считаться доказанной), чаще носят характер сливных ло-булярных бронхопневмоний. Захватывая целые доли и сопровождаясь явлением резкого уплотнения ткани легкого, они протекают по типу крупозных, иногда с исходом в гангрену. Сравнительно редко наблюдаются инфаркты легких, сопровождающиеся кровянистой мокротой и внезапным появлением болей. Гораздо чаще встречается по- ражение плевры с серозными и гнойными выпотами. Органы мочевыделительной системы, несмотря на способность возбудителя брюшного тифа надолго задерживаться в них, относительно редко поражаются в степени, ведущей к резкому клиническому проявлению. Однако, в отдельных случаях поражение почек может быть очень тяжелым. Развившиеся пиэлиты и циститы могут быть очень длительны и давать повторные рецидивы. Описаны поражения половых органов: яичек, придатков, яичников, труб, вульвиты и пр. Поражения центральной нервной системы, помимо указанных изменений психики, могут носить органический характер, выражаясь в формах менинго-энцефалитов, гемиплегий, миэлитов. Наряду с часто сопровождающими Б. т. явлениями раздражения мозговых оболочек («менин-гизм»), наблюдаются и гнойные тифозные менингиты. Из периферических нервов чаще всего поражаются ветви, иннервирующие пальцы ног, что выражается в мучительнейших болях в них. Описаны и'полиневриты. Относительно редко получают свое клин. выражение специфичные для Б. т. изменения в костном мозгу, с которыми связываются осложнения в форме остеомиэлитов как длинных, так и плоских костей. Чаще наблюдаются, но нередко просматриваются, периоститы. Равным образом не уделяется должного внимания характерным для Б. т. изменениям в мышцах, особенно живота (Ценкеровское перерождение),'лишь в редких случаях доходящим до омертвения и нагноения, прорывающегося наружу. Наконец, следует отметить склонность б-ных Б. т. реагировать образованием абсцессов на различные леч. инъекции, при чем гной оказывается либо стерильным, либо содержащим палочки Эберта. Степень развития нек-рых из описанных осложнений может достигать размеров, заслоняющих характерный для Б. т. синдром, что породило термины: pneumo-, nephro- и laryngo-typhus. Принимая во внимание, что от яркости выражения того или иного осложнения сущность патогенеза Б. т., определяющего его как нозологическую единицу, не меняется- от этих терминов нужно отказаться. Диагноз Б. т., как правило, несложный, в нек-рых случаях, не говоря о вакцинированных, весьма затруднителен, подчас без помощи лаборатории невозможен. Синдром, наводящий на диагноз Б. т., изложен при описании клин, картины его развития. Ди-ференцировать приходится от ряда заболеваний. Отличительными признаками могут служить: для сыпного тифа-:-отсутствие продромального периода, более быстрое развитие б-ни, кривая t°, появление розеолезно-петехиальной высыпи на 5-6-й день б-ни по всему телу, возбужденное, раздражительное состояние больного, положительная реакция Вейль-Феликса (Weil-Felix); для возвратного тифа-внезапность заболевания, с ознобом, иногда рвотой, боли в икроножных .мышцах, резкое увеличение и болезненность селезенки, часто увеличение печени, лейкоцитоз, наличие в крови спирохет Обермейера (Obermeier); для гриппа-наличие насморка, herpes'a, зыобов и испарины и пр.; для центральной пневмонии- общий вид больного, быстрый подъем температуры с ознобом, лейкоцитоз, характерная мокрота; для менингитов- резкая ригидность затылка, симптом Кер-нига, изменение церебро-спинальной жидкости; для сепсиса-скачущая темп., зно-бы, поты, соответствующая бактериемия, септические экзантемы. Наиболее затруднительно различение Б. тифа и тифоподобной формы милиарного tbc, о чем нужно всегда помнить; за милиарный tbc говорят: бледность, цианоз и резкая одышка, не соответствующая степени упадка сердечной деятельности и изменениям в легких, частый пульс, отсутствие лейкопении, тифозной бактериемии, наличие бугорков на сетчатке при исследовании глазного дна, палочек Коха в крови. Бакт. диагноз Б. т. устанавливается путем посевов крови, фекалий, желчи и мочи. Для большей успешности посевов крови пользуются т. н. методами обогащения; кровь, извлеченная шприцом из вен локтевого сгиба, засеивается на желчь, бульон с желчью (Kaiser-Conradi) или воду (Клодницкий); засев ставится в термостат при 37° и после 12-24-48 часов с него делаются пересевы на диференциальные среды (см. выше-Этиология). Результаты получаются наилучшие при засеве 5--10 куб. см крови на 50 куб. см бульона с 10 куб. см желчи. В целях определения степени бактериемии и чтобы ограничить влияние случайного загрязнения, пользуются засевом крови путем смешения ее (без встряхивания) с распущенным в водяной бане и остуженным до 40° агаром (в отношении 1:5). Эта смесь немедленно разливается в чашки Петри. Рост колоний отмечается иногда лишь спустя 2 суток. Число колоний определит интенсивность бактериемии. Чем раньше посев производится, чем выше t° постоянного типа,-тем чаще результат посевов положителен (до 90%). Выделение возбудителя Б. т. из испражнений значительно более сложно, удается относительно редко, т. к. палочки Б. т. гибнут, не выдерживая конкуренции В. coli и другой флоры толстых кишок, наконец, оно не всегда доказательно (носительство). Более постоянные результаты дают посевы дуоденального содержимого, получаемого тонким зондом (В. А. Вальдман, Шоттер). Значение обоих методов увеличивается в поздние стадии болезни, по миновании бактериемии. Простейшим серологическим методом диагностики Б. т. является испытание способности сыворотки крови б-ного в известных разведениях агглютинировать палочку Эберта, т. н. реакция Видаля (см. Видаля реакция). Оценка этой реакции должна производиться с осторожностью. Широко распространенное мнение, что положительный результат при разведении сыворотки 1 : 50-100 определяет диагноз, нельзя признать обоснованным. Такого титра реакцию могут дать и вакцинированные, она может быть групповой. Большее значение имеют нарастание и колебания реакции при сопоставлении ее с отношением сыворотки к другим микробам тифозной группы. Реакция Видаля обычно появляется с конца первой недели. Интересно отметить, что раньше ее наблюдается способность сыворотки агглютинировать культуру т. н. paratyphi № 2 (М. Н. Фишер). Нарастание титра Видаля происходит к третьему стадию, после чего обычно реакция медленно угасает, задерживаясь иногда месяцами и вспыхивая в дальнейшем под влиянием некоторых других инфекций, особенно сыпного тифа. Прогноз Б. т. должно ставить всегда с осторожностью, т. к. смертельные осложнения могут развиться внезапно и в поздних стадиях болезни. Резко ухудшают прогноз: длительная высокая t°, постепенно нарастающее падение и учащение пульса (больше, чем кратковременные коллапсы), упорный метеоризм, возрасты старческий и до 1 года, общее истощение, геморрагический диатез, поражение толстых кишок. Смертность весьма различна по эпидемиям и обстановке, в к-рой находится б-ной. В среднем, она теперь исчисляется в 5-10%, вместо 20-25%, обычных для прошлого столетия (см. выше - Статистика). Фронтовые эпидемии дают до 40%. Среди привитых смертность очень низка, около 1%. Осложнение перфорацией, за редчайшими исключениями, ведет к смерти. Смертность от кровотечений, исчислявшаяся Либермейсте-ром в 38%, сейчас значительно меньше. Более опасны ранние кровотечения. Лечение. Специфические методы лечения Б. т. не получили широкого распространения. Попытка специфич. серотерапии, сделанная Шантмессом еще в 1901 г., не дала доказательных результатов. За последние годы применение серотерапии в виде антитоксической и бактериотропной сывороток в количестве 20-40 куб. см горячо рекомендуется Р.Краузом (R.Kraus, Вена). Шот-мюллер считает более надежным применение сыворотки от выздоравливающих. Хорошо разработана вакцинотерапия Б. т. Практически простое применение подкожного метода не дает сколько-нибудь ярких результатов. Внутривенный метод, впервые примененный Ишикава (Ishikawa) в 1914 г., дает несколько лучшие результаты. Согласно работе А. Л. Лавриновича, однократное введение 100-200 млн. бакт. тел в 25% случаев обрывает течение Б. тифа, в 18,5% наблюдается ускоренный лизис, в 47,5% влияние вакцинации не обнаружено. Сходные результаты получены Э. А. Гранстре-мом и др. Внутривенное введение вакцины не только брюшнотифозной, но и гетерогенной вызывает довольно бурную реакцию. В виду такой реакции метод имеет немало противопоказаний, особенно при слабости сердечно-сосудистой системы, и применение его может быть допущено лишь в клин. обстановке, с тщательным отбором б-ных. По Глухову, абортивное действие вакцины получается у лиц, дающих разработанную им кожную реакцию: образование ограниченного инфильтрата на месте инъекции в толщу кожи 0,1 куб. см тифозного токсина. Крупнейшими клиницистами в основу помощи б-ному Б. т. положены правильное его содержание, питание и внимательный уход, направленный на облегчение общего состояния и предупреждение возможных осложнений. Чрезмерная активность в стремлении помочь б-ному, нуждающемуся прежде всего в покое, осуждена еще Гризингером. Крайнее увлечение коснулось в свое время (Брандт) и мощного метода гидротерапии. Стремление во что бы то ни стало понизить t° до нормы породило назначение ванн с t° в 4-6°. С. П. Боткин, оценивший значение и клин, эффект гидротерапии, ввел общепринятое теперь применение прохладных ванн в 26-28°, являющихся для высоко лихорадящих б-ных наиболее полезными и приятными, особенно при постепенном охлаждении воды с 36° до 26°. Ванны с успехом могут быть заменены холодными влажными обертываниями, особенно показанными для слабых больных. Ярким примером вредного сужения задачи помощи б-ному Б. т. является обязательное и форсированное применение жаропонижающих (Либермейстер), после чего б-ные, по выражению С. П. Боткина, выглядят как «отравленные мухи». Противоположной крайностью следует считать отказ от назначения, при известных показаниях, небольших доз пирамидона для облегчения головных болей и общего самочувствия б-ных. Безнадежность применения т. н. «дезинфицирующих» средств в целях полного истребления находящегося в кишках возбудителя Б. т. отнюдь не устраняет целесообразности назначения салола, уротропина, бензонафтола и пр. для предупреждения чрезмерных процессов брожения, ведущих к метеоризму, поносам и пр., а также к поражению мочевых путей. Индивидуализация каждого случая, тщательный учет как интенсивности отдельных симптомов, так и связи их с основными патологическими процессами должны лежать в основе всех мероприятий. Особого внимания требует осложнение болезни кишечным кровотечением: требуется полный покой, подвесить лед на живот, инъекция пантопона при беспокойстве больного, желатина стерильная внутрь или под кожу (30-40 куб. см 10% раствора). Внутривенное или подкожное введение какой-либо сыворотки; внутривенное вливание 10- 15 куб. см 10% раствора NaCl, раствора хлористого кальция, наконец, переливание крови-нередко спасают, казалось бы, безнадежного б-ного. При больших кровопо-терях отнюдь не следует бояться подкожного введения физиологического раствора, показанного также при всех гипертоксических формах. Его можно применять также в виде капельных или повторных, небольших (по 200-300 з) клизм из него. Рано распознанные перфорации требуют передачи б-ного хирургам. Значение хирургической помощи нарастает к третьему периоду б-ни в связи с разнообразными осложнениями его (Маделунг). В случаях резкого поражения центральной нервной системы, мучительных головных болей, явлений повышенного внутричерепного давления, раздражения мозговых оболочек прекрасный эффект производит спинномозговой прокол по Квинке (Quincke), с выпусканием спинномозговой жидкости до истечения ее каплями. В основе ухода за б-ными лежат: расположение кро-гати, дающее возможность отовсюду подойти к б-ному, хорошая постель, свежее белье; осторожный, тщательный уход за ртом: обтирание смоченной в борном растворе марлей, смазывание языка глицерином с вином, лимонным соком и пр.; уход за кожей б-ного: обтирание камфорным спиртом, присыпка тальком; помещение на круги или водяные матрацы при угрозе пролежней; предложение питья: морса, лимонада, холодного чая с лимоном и пр. Количество вводимой в б-ного жидкости должно соразмеряться с состоянием сердца.-Д и э т а. Фиксация внимания на поражениях кишок привела к ограничению питания б-ных до пределов голодной диэты. Между тем, больному Б. т. весьма нужен подвоз горючего материала. Спор о правильной диэте длится до сих пор. Правильное решение его заключается в той же индивидуализации отдельных случаев и в назначении высококалорийной диэты, не ведущей к развитию бурных процессов брожения и не загромождающей кишечника. Помимо молока, простокваши, сливок, яичных желтков, масла, киселя, каш, компотов, желе, белых сухарей, можно давать скобленое мясо, ветчину, бульон, рыбу, икру, протертые овощи и прочие, легко усвояемые, хотя бы и не жидкие, преимущественно растительные блюда. Наибольшая осторожность должна быть проявлена на 3-4-й неделе б-ни (язвенный процесс в кишечнике). Диэта должна соответствовать задаче дать б-ному около 130- 150 г белка, 200 г углеводов и 150 з жиров. Всего около 2.500-3.000 калорий. В соответствии с весом б-ного можно исходить из необходимости подвоза, примерно, 40 калорий на кг веса (Шотмюллер). Необходимо подчеркнуть, что в вопросе питания большее значение, чем состав пищи, имеет способ ее приготовления и порядок приема. Необходимо считаться с аппетитом б-ного, возбуждая и поддерживая секрецию желудочно-кишечного тракта, что достигается, опять-таки, не столько лекарственными средствами, сколько общим правильным уходом и гидротерапией.

г. Ивашенцов. Профилактика. Основой профилактических мероприятий служит улучшение общегигиенических условий населенных мест, в первую очередь, водоснабжения и канализации. Особенно ярко это сказалось на отдельных городах (Мюнхен, Берлин, англ. и америк. города, Одесса, Москва, Ленинград), где повсюду понижение смертности от Б. т. связано с улучшением водоснабжения и устройством канализации. По данным В. И. Яковлева, в Петербурге в 70-80-х гг. XIX в. смертность от Б. т. достигала 150 и более на 100.000 населения в год, тогда как с устройством водопровода она снизилась до 50 на 100.000. Особенно резко это сказалось в Москве, где, помимо водопровода, функционирует и канализация и где прежняя смертность в 50-60 на 100.000 населения упала, начиная с 1900-х гг. (начало действия канализации), до 10-20 (см. выше - Статистика Б. т.). В Одессе смертность от Б. т. резко падаете 1880 г., когда началось ежегодное увеличение числа домов, присоединенных к водопроводной и канализационной сетям. В С.-А. С.Ш. за последнюю четверть столетия, начиная с 1900 г., смертность от Б. т. на 100.000 населения, благодаря этим сан. мерам, снизилась с 35 до 5. Другой санит. мерой, установленной после выяснения роли бациллоносителей (первые наблюдения немецкой комиссии в Эльзасе), в целях борьбы с контактным способом распространения брюшного тифа, является выделение бациллоносителей и соответственное их инструктирование. Для предупреждения пищевых инфекций Б. т. главной мерой является правильная охрана пищевых продуктов и благоустройство рынков (крытые, легко очищаемые помещения, в к-рых стойки и полы промываются водой, закрывание пищевых продуктов сеткой или марлей) и особенно молочных, доставка и хранение в к-рых молока подлежат особому санитарному регламенту.

Лит.: К у л е ш а Г. С, Брюшной тиф (глава в учебнике С. И. Златогорова «Учение о микроорганизмах»^. 3, вып. 1, П.,1918); Заболотный Д. К., Основы эпидемиологии, т. I, M.-Л., 1927; Розен-т а л ь Л. С, Иммунитет, М.-Л., 1925; К о л о д и з-н е.р А. И., Бациллоносительство и борьба с ним, Л., 1926; Френкель 3. Г., Причинам характер больших эпидемий брюшного тифа в нескольких крупных городах, «Журнал для Усовершенствования Врачей», Л., 1928, № 2; Боткин С. П., Клинические лекции, т. II, СПБ, 1899; К о lie W. u. Hetsch H., Die experimentelle Bakteriologie и. dielnfektionskrankheiten, В.-Wien, 1922; D i е и d on-пё А. и. Weichardt "W., Immunitat, Sehutz-impfung u. Serumtherapie, Lpz., 1925; F г i e d b e r-ger E. u. Pfeiffer R,, Lehrbuch der Mikrobio-logieu. Epidemlologie, Jena, 1922; Gaethgens W., Typhus abdominalis, Ergebnisse d. allgemeinen Pa-thologie, B. XVIII, 1915; Dopter Ch. et de Lavergne V., Epidemiologie, P., 1925; V а и g-han V., Epidemiology and public health, v. II, St. Louis, 1922-23; Handbuch d. pathogenen Mikro-organismen, hrsg von W. Kolle, R. Krausu P. Uhlen-huth, Jena-B.-Wien, 1927; Schottmiiller H., Die typhosen Erkrankungen (Handbuch der inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. I, T. 2, В., 1925); Jochmann G., Lehrbuch d. Infek-tionskrankheiten, В., 1924 (глава Typhus abdominalis); Jiirgens G., Typhus u. Paratyphus (Spezielle Patho-logie u. Therapie, hrsg. v. F. Kraus и. Т. Krugsch, B. II, T. 1, В.-Wien, 1919); О eller H., Das Krank-heitsbild des Typhus, Jena, 1920; WUal P., L e-m i e r r e A. et Abrami P., Fievres typholdes et paratyphoides (Nouveau traite de medecine, 6d. par G. Roger, F. Widal et P. Teissier, v.Ill, P., 1924); Grie-singer W., Infektionskrankheiten (Handbuch der speziellen Pathologie u. Therapie, red. v. R. Vircho-w, B. II, Erlangen, 1857); Murchisson Ch,, A treatise on the continued fevers of Great Britain, L., 1862 (Deutsche Ausgabe-Dietyphoiden Krankheiten, Braunschweig, 1867); Madelung O, Die Chirurgie des Abdominaltyphus, Neue deutsche Chirurgie, Band XXX, 1923.

Д. Заболотный. Вакцинация при брюшном тифе. Как профилактическая мера против развития и эпид. распространения Б. т. предохранительная вакцинация выдвинута была на видное место уже давно. Метод вакцинации разработан был Райтом (Wright) в Индии еще в 1896 г. и применен там впервые в колониальных войсках. В том же году Вол-ковичем был поставлен первый опыт вакцинации против Б. т. в русских войсках. Благоприятные результаты, .полученные Райтом, подтвердились в Англо-бурскую войну, когда англ. армия сильно страдала от Б. т. Несмотря на это, прививки в этот период не завоевали еще общего признания. Наиболее убедительные данные о влиянии вакцинации на брюшной тиф представляет военно-санитарная статистика. С 1907 года в англо-индийских войсках прививки были введены в качестве обязательной меры. Параллельно с развитием прививочного дела заболеваемость брюшным тифом заметно понизилась: Заболело на 1.000 чел. состава.. . 14,6 8,9 4,1 2,3 (Е- ]П \ \ 13-IZ- I-/ л \ '^г- II-Г0-1 „ / \ \ "У и \ \ \ 7-«-5- \ \ \ \ \ г-1- \з,13 4^1,3 лт о.ат - |!|4 1 1315 1 isit 1 >»s: ISISr Более поздний опыт вакцинации против Б. т. во франц. войсках также показал убедительные данные в ее пользу. Среди гарнизона гор.Авиньона, пораженного Б. т. (1912 г.), заболеваемости среди привитых вовсе не наблюдалось, среди непривитых она равнялась 224,0%_о. К 1913 г., благодаря поголовной вакцинации, заболеваемость в гарнизоне свелась к нулю. В это же время в континентальных франц. войсках подвергнуто было вакцинации 30.325 ч. и оставлено не-вак- цинированными

Рисунок 24. Сравнительная за-447.159 чел. Среди

болеваемость Б. т. в вой-откпиниппияннык

^CIiax Различных армий в вакцинированных

_годы империалистской вой-заболеваний не бы-

пы (на 1.000 человек соло, среди не-вакци-

става). нированных ЗабО-----------в русской армии. лело2%₀.Во франц. Z.I.Z ; £~£ Т™- же войсках В Ма- .....» американок. » рокко заболевав- х - х - » итальянск. » мость с 149,75%₀ в 1911 г. при вакцинации, начатой с 1912 г., уменьшилась в этом же году до 53,13%₀ и, постепенно падая, к 1917 г. снизилась до 0,49%_о. Благоприятное влияние вакцинации против Б. т. особенно обнаружилось в период войны 1914-18 гг. Благодаря широко и настойчиво проводившимся прививочным кампаниям во всех армиях, Б. т. не принял в войсках таких размеров, как в прежних войнах, и не носил эпид. характера даже в неблагополучных по Б. тифу областях. В англ. и америк. армиях систематическая вакцинация проводилась еще до войны. Б. т. в этих армиях играл поэтому ничтожную роль. В армиях других воевавших стран массовая вакцинация была начата только в 1915 г. С этого года заболеваемость во всех армиях сократилась до ничтожных размеров (см. рисунок 24). В большинстве армий обязательная вакцинация против Б. тифа сохранена и в мирное время. В Красной армии вакцинация против Б. т. начата была в 1919 г. С 1920 г. она распространена на весь состав армии и приняла характер ежегодной поголовной кампании. Размеры вакцинации и движение заболеваемости Б. т. в Красной армии показаны на рис. 25. Благоприятное влияние прививок на понижение заболеваемости Б. тифом приобрело ныне всеобщее признание. По наблюдениям Лейшмана (Leishman), в Индии заболеваемость вакцинированных равнялась 5,39%₀, среди не-вакцинированных-30,4%_о. По статистике Ферса (Firth), заболеваемость среди вакцинированных равнялась 4,7%₀, среди не-вакцинированных-13,9%₀. По Неттеру 9 999 999 999 99!) Ч «м,,« 10,52 г у"' 11,0 1,7 -  «о -

7М

-

GQ0

-

500 - 400

4,3 ЗВВ.6 13IV* !.7 ^1 0,94 ₀₇₀ OS? -

200

-    100 .' 1 | 1 1 " -р- 1913 1914 | 1915 | 1919 [ moj I92I №2 | Г923 F925 | гэге 1927г. Рисунок 25. Заболеваемость Б. т. и вакцинация против него в дореволюционной и Красной армии (на 1.000 ч. состава). ----------Кривая заболеваемости Б. т. ..... кривая вакцинации. (Netter), среди вакцинированных заболевало 1%₀, среди не-вакцинированных- 14,52%₀. Весьма показательны также данные, относящиеся к Красной армии-в 1924-25 г. заболело Б. тифом на 1.000 чел.: Военные округа Вакцинированных Не-вакцинированных В Украинском военном ок- 0,07 0,15 0,06 3,34 2,29 0,99 В Средне-Азиатском воен-Во всей Красной армии . . Кроме этих сравнений, в пользу вакцинации говорит также и то, что другие острозаразные кишечные б-ни (особенно дизентерия и паратифы), против к-рых прививки не получили распространения, широко развивались в армиях, вопреки применявшимся общим гиг. мерам. Под влиянием вакцинации заметно изменяется и характер течения Б. т. Легкое, иногда абортивное, течение б-ни среди вакцинированных отмечается более чем вдвое чаще, чем среди не-вакцинированных. Интересно, что в одном случае смерти после вакцинации Асканази (Askanazy) обнаружил характерную для Б. т. реакцию со стороны рет.-эндотелия селезенки и регионарных (по отношению к месту вакцинации) я-селез. Положительное влияние вакцинации против брюшного тифа на смертность от него подтверждается также Смертность от Б. т. в во (на 1.000 чел. состава). исках Армии Германская . . . Французская . . 0,77 1 3,01 8 0, 2,82 0,71 29 0, 0,20 14 0, 0,05 0,45 тифозных б-ных, подвергавшихся вакцинации, наблюдается также рейсе, чем среди не-вакцинированных. В период войны она иногда с 20-15% среди не-вакцинированных понижалась до 5-6 и даже до 2-3%- среди вакцинированных. Размеры смертности среди вакцинированных, сообщаемые различными авторами, впрочем, колеблются в значительных пределах. Наиболее употребительной вакциной как до империалистской войны, так и в период ее была вакцина Райта (английская). В период войны получили распространение вакцины (немецкая и французская)-Колле-Пфейфера и Венсана (Kolle, Pfeiffer, Vincent). Опыты массового применения их в войсках не обнаружили разницы в их предохранительной эффективности. Вакцинация, как правило, производилась двух- или трехкратными подкожными впрыскиваниями вакцины, с промежутками между отдельными впрыскиваниями от 7 до 10 дней. Ревакцинация предпринималась через 8-12мес, при чем производилась или многократными (2-3) или однократными, иногда усиленными, дозами вакцины. Вакцины применялись как простые, так и сложные. Наиболее употребительными в период империалистской войны были тифозные моновакцины; к концу кампании, однако, в Германии и во Франции распространены были тифо-паратифоз-ные дивакцины. В Красной армии в период гражданской войны применялась почти исключительно тифо-холерная дивакцина, в последние же годы-тифо-паратифозная-В дивакцина. Во Франции и Италии нек-рым распространением пользуются т. н. липо-вакцины (взвесь убитых бактерий в масле). Преимущество их заключается в возможности вакцинации однократной усиленной дозой. Предохранительное действие противотифозной липовакцины, по наблюдениям в итальянской армии, оказалось нюке, чем обычных вакцин. Стандарты и дозировка принятых в СССР вакцин следующие (в СССР образцы серий вакцин, вырабатываемых институтами, подвергаются предварительному контролю в Институте экспериментальной терапии и контроля сыворо ток и вакцин в Москве): ^Бм^вГкцин³а^НаЯ } * ^млрд- бактерий в 1 куб. см -0,5-1,0-1,0 куб. см Тифо-холерная ди- { V, млрд. брюшнотифозных и 1 млрд. холерных \__j вакцина

J бактерий в 1 куб. см. Тифо-паратифозная мвакг^та?™ той- \ ^{1 млрд} брюшнотифозных, V, млрд. гтаратифозных-В 1 вакцина? ^(ШШТрИ J и Vi млрд. паратифозных-А бактерий в 1 куб. см. / вакцина) весьма многочисленными примерами, отмеченными особенно в период империалистской войны (см. табл. на ст. 212, вверху). В Красной армии смертность к 1927 г. уменьшилась, по сравнению со смертностью 1920 г., в 22 раза. Смертность среди 2, 0-2, 0 куб. см. 0,5-1,0-1 ,0 куб. см. Стандарты тифозных вакцин, приготовляемых за границей, приблизительно те же. Размер прививочных доз-несколько больше. Для детей до 5-7 лет указанные дозы уменьшаются в 8-10 раз; до 10 лет-в 4 раза, до 15 лет-наполовину. Наблюдение показывает, что для сообщения организму невосприимчивости и сопротивляемости число прививок имеет большое значение. И та и другая способности организма уменьшаются также с увеличением промежутка вре- . мени, протекающего со времени вакцинации. Наиболее целесообразными признаются поэтому трехкратные прививки, повторяемые через каждый год, а в эпид. время-через 6-8 месяцев. Производство вакцинации противопоказано: при острых лихорадочных заболеваниях, при явном tbc, при нефритах, кахексиях, некомпенсированных сердечных пороках, при инфантилизме и так наз. st. thymico-lymphat., а также ре-конвалесцентам и переутомленным. При массовых прививках во время империалистской войны наблюдались единичные случаи внезапной смерти после вакцинации, обычно в связи с хроническими заболеваниями сердечной мышцы. (Случаи смерти, . зависящие от вакцинации, наблюдаются, по данным германских исследователей, в общем не более 1 на 100.000 вакцинированных.) Рекомендуется осторожность при беременности. Вакцинация сопровождается более или менее чувствительной общей и местной, но скоро проходящей, реакцией со стороны организма, обычно не требующей лечения. В последние годы большое распространение приобретает вакцинация против Б. тифа сухими и жидкими вакцинами (энтеровакцинами) через рот (способ, предложенный Безредкой и основанный на теории местного кишечного иммунитета) как наиболее удобная и не сопровождающаяся чувствительными местными и общими реакциями со стороны организма (если не считать легкого поноса, наступающего после приема вакцин), свойственными подкожным прививкам. Сухая (в форме таблеток) или жидкая вакцина содержит до 100 млрд. бактерийных тел в каждой дозе и дается натощак в течение трех дней подряд или через день. Сухие вакцины б. ч. соединяются с сенсибилизатором в виде желчи (биливакцина) или порошка какао, а также различных гидротропных веществ. Сравнительно небольшой еще опыт вакцинации против Б. т. этим методом (всего пока подвергнуто вакцинации 154.173 чел.) показывает все же удовлетворительные результаты. Впервые против Б. т. вакцинация энтеровакциной была применена Вайяном (Vaillant) во Франции в 1921 г., при чем среди вакцинированных заболеваемость выразилась в 1,7%₀, среди не-вакци-нированных 77,0%_о. Стажинский (Starzyn-ski) среди вакцинированных наблюдал заболеваемость в 1,5% ₀, среди не-вакцини-рованных-17,5%₀. Кантакузен (Cantacu-zene) приводит цифры соответственно- 2,7%₀ и 16,3%₀. В СССР наиболее благоприятные результаты получены были Антоновским, при чем среди вакцинированных заболеваемость равнялась 3,6%₀, среди не-вакцинированных-113,0% ₀. Сообщения других авторов не дают еще возможности составить отчетливое представление о значении и преимуществах этого нового метода вакцинации против брюшного тифа. Вопрос требует дальнейшей разработки и усовер- шенствования как техники приготовления вакцин, так и способа их употребления.

Лит.: Тарасевич Л. А., Предохранитель ные прививки против брюшного тифа и холеры, М., 1916; Бернгоф Ф., Предохранительные прививки против холеры и брюшного тифа, М., 1928 (приведен список литературы); Безредка А. М., Местная иммунизация, Париж, 1925; Линдфорс-Алексина Л. А., К вопросу действительности вакцинации per os против кишечных инфекций, «Журнал Микробиологии, Патологии и Инфекционных Бо лезней», т. IV, выпуск 4, 1927 (приведен список литературы); Askanazy, Pathologische Reaktionen nach d. Typhusschntzimptung, Krlegspathologische Tagung in Berlin, 26-27 April, 1916. Ф. Бернгоф.